Askep Halusinasi Pendengaran Nisa [PDF]

Citation preview

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Ny I DENGAN MASALAH UTAMA: HALUSINASI PENDENGARAN DIRUANG KRESNO RSJD Dr.AMINOGONDOHUTOMO PROVINSI JAWA TENGAH A. IDENTITAS PASIEN 1) Nama



: Ny. I



2) Umur



: 33 tahun



3) Jenis Kelamin



: Perempuan



4) Alamat



: Purwodadi Grobogan



5) Agama



: Islam



6) Pendidikan



: SMP



7) Pekerjaan



:-



8) Tgl. Dirawat



: 19 November 2019



9) Tgl. Pengkajian



: 3 Desember 2019



10) Ruang Rawat



: R. Kresno



11) No. Cm



: 00056319



12) Dx Medis



: Skizofrenia



13) Penanggung Jawab



: Tn. B



B. ALASAN MASUK / KELUHAN UTAMA : Klien masuk ke RSJ pada tanggal 19 November 2019, 1,5 bulan pasien setelah dirawat inap di RSJ kurang lebih 2 minggu mulai marah marah pada tetangga kemudian pergi dari rumah kurang lebih 1 minggu ditemukan di polsek Pati. Dan klien mengatakan mendengar suara suara seperti mengomentari dirinya saat klien melamun. C. FAKTOR PREDISPOSISI 1. Faktor Predisposisi Klien tinggal Bersama keluarganya. Sebelumnya klien tidak mengalami gangguan jiwa dimasa lalunya. Pengobatan klien sebelumnya kurang berhasil karena klien balik lagi ke RSJ. Klien mengatakan trauma karena



pernah diperkosa pacarnya di pantai. Keluarga klien ada yang mempunyai riwayat gangguan jiwa RPK tetapi sudah sembuh. Dan klien mempunyai riwayat penyakit DM tipe II. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan: Klien mengatakan sudah menikah punya suami tetapi ditinggal suami selingkuh dengan perempuan lain. D. PENGKAJIAN FISIK 1. Tanda-tanda vital tanggal 3 Desember 2019 TD



: 87/58 mmHg



HR



: 88 x/ menit



RR



: 18 x/menit



Suhu



: 36,8oC



2. Ukur TB: 155 cm BB: 45 kg 3. Keluhan Fisik Ny I mengatakan tidak ada keluhan penyakit apapun yang dirasakan selama klien dirawat di RSJD Amino Gondohutomo. 4. Pemeriksaan fisik (Head to toe): 1) Kepala



:Rambut rapi,warna hitam,, tidak ada jejas.



2) Mata



:Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, bola mata berwarna hitam



3) Hidung



:Bersih, simetris kanan kiri, tidak ada jejas dan pengeluaran cairan dari hidung.



4) Mulut



:Daerah mulut bersih, tidak ada jejas



5) Leher



:Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan vena jugularis



6) Dada



:Pengembangan dada simetris dan suara normal (vesikuler dan sonor)



7) Abdomen



:Cekung, timpani dan tidak ada nyeri tekan dan tidak ada masa



8) Ekstremitas atas



:Tidak terdapat kelemahan



9) Ekstremitas bawah :Tidak terdapat kelemahan E. PSIKOSOSIAL 1. Genogram Keluarga ada yang mempunyai riwayat gangguan jiwa RPK



keterangan : laki-laki : perempuan : klien : tinggal satu rumah :



2. Konsep diri 1) Citra atau gambaran tubuh Klien



mengatakan dirinya biasa saja dan menyukai semua bagian



tubuhnya klien bersyukur tidak ada satupun dari tubuhnya yang mengalami kehilangan dan penurunan fungsi, klien berharap klien tetap sehat, “ klien mengatakan klien paling suka dengan wajahnya karena menurut klien wajahnya cantik. ”sedangkan menurut klien yang tidak klien sukai yaitu klien mempunyai postur tubuh yang kecil. 2) Identitas diri klien mengatakan dia adalah seorang perempuan , klien juga mengatakan klien senang terlahir sebagai seorang perempuan. 3) Peran diri Klien mengatakan klien berperan sebagai ibu, tetapi klien belum bisa menjadi ibu yang baik karena anaknya dirawat oleh orangtuanya 4) Ideal diri Klien ingin cepat pulang agar bisa berkumpul lagi dengan keluarga Klien mengatakan tadi pagi setelah makan langsung minum obat 5) Harga diri Klien mengatakan lebih suka berkomunikasi dengan orang lain dan teman lainnya, klien merasa sedih karena sekarang tinggal dirumah sakit. 3. Hubungan sosial:. a. Orang yang berarti dihidupnya adalah orang tua dan kakaknya. b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat : Klien melakukan aktivitas sendiri c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : Tidak ada hambatan dalam berhubungan dengan orang lain karena klien berkomunikasi baik dengan orang lain dan teman lainnya



4. Spiritual Ny I selalu mengatakan sakit yang dialami sekarang merupakan cobaan dari Allah dan selalu bersyukur masih diberikan pengobatan yang layak. 5. Status mental a. Penampilan: penampilan rapi, rambut tidak acak –acakan berpakain bersih dan tidak bau, klien mengatakan mandi 2 kali sehari dan menggunakan sampo 2 hari sekali, klien menggunakan pakaian seragam yang disediakan oleh RSJ. b. Pembicaraan: lancar, jika ditanya klien berinteraksi dengan baik c. Aktivitas motorik: klien tampak senang, banyak bergerak. d. Alam perasaan: klien mengatakan senang karena sudah mau pulang. e. Afek: pada saat interaksi tampak ekspresi wajahnya menunjukan senang, dan bisa mempertahankan kontak mata, klien bisa diajak bercanda dengan ekspresi wajah senang. f. Interaksi selama wawancara: klien terlihat baik dalam berinteraksi, bisa mempertahankan kontak mata dengan baik, bisa melakukan cara yang di ajarkan setelah klien mengatakan mendengar suara suara. g. Persepsi: klien mengatakan setiap saat sering mendengar suara tersebut biasanya didengar ± 4x/ hari. klien mengatakan apabila dia mendengar suara tersebut dia lebih suka menyendiri untuk menghilangkan suara tersebut. Masalah Keperawatan: Halusinasi pendengaran h. Isi pikir: klien tidak terdapat isi pikir contoh waham i. Arus pikir: Koheran, pembicaraan dapat dipahami dengan baik j. Tingkat kesadaran: jernih dan klien mampu mengorientasikan orang, waktu dan tempat dengan baik yang ditunjukkan data sebagai berikut:” klien mengatakan nama saya I, sekarang hari selasa, dan sekarang saya di RSJ semarang mbak.“



k. Memori: a) Daya ingat jangka panjang klien baik dibuktikan : klien mampu mengingat memori jangka panjang dengan baik seperti



klien



mempunyai orang tua, kakak, dan adik b) Daya ingat jangka pendek klien baik : Seperti klien kalau jam 4 pagi sudah mandi c) Daya ingat saat ini: klien mampu mengingat orang yang diajak ngobrol seperti tadi saya ngobrol dengan perawat dengan inisial S l. Tingkat konsentrasi dan berhitung: klien mampu berkonsentrasi dengan baik yang ditunjukkan ketika klien ditanya 2 + 12 – 5= 9. m. Kemampuan penilaian: tidak ada gangguan. Klien mampu membuat keputusan jangka pendek dengan baik seperti klien mengatakan “saya setelah makan mau istirahat.” n. Daya tilik diri: Klien merasa sudah sehat jasmani dan rohani dengan kondisi sekarang ini. 6. Kebutuhan persiapan pulang a. Makan: klien mampu makan dengan mandiri dengan frekuensi 3x/ hari, dan klien biasanya menghabiskan porsi makan yang telah disediakan RSJD Amino Gondho Utomo. b. Defekasi: klien mampu BAK 4x/ hari dan BAB 1x/ hari dengan mandiri. c. Mandi: klien mampu mandi 2x/ hari secara mandiri. d. Berpakaian/ berhias: klien mampu berpakaian dan berhias secara mandiri dan klien mengatakan saya ganti pakaian sehari 1x dan saya suka pakai lipstik. e. Istirahat dan tidur: klien bisa istirahat dan tidur dengan teratur f. Penggunaan obat: klien mampu minum obat dengan bantuan sesuai dengan ketentuan. g. Pemeliharaan kesehatan: klien mampu menjaga kesehatannya dengan baik.



h. Aktivitas di dalam rumah: klien saat di rumah mengatakan sering kluyuran tidak mau diam. 7. Mekanisme koping: Maladaptif, yaitu klien ketika mendengar bisikanbisikkan yang tidak nyata dia lebih suka untuk menyendiri dan melamun. 8. Masalah psikososial dan lingkungan: sosialisasi dengan lingkungan sekitar baik 9. Kurang Pengetahuan tentang: Koping dan kesehatan jiwa. 10. Aspek medis 1) Diagnosa medik: (Skizofrenia) 2) Terapi medik: a) Nisperidon 2x27 b) Trihexypenidol 2x27 c) Sertarline 1x25 d) Metaformin 3x500 mg e) Elimepirid 1x27 F. ANALISA DATA N O



DATA FOKUS



DS :Klien mengatakan jika suara itu muncul klien sering 1



merasa jengkel dan timbul perasaan marah. DO: klien sering melamun, kadang timbul perasaa marah – marah tanpa sebab. DS : Klien mengatakan sering melihat bayangan mbak



2



DO : Klien sering melamun, gelisah, kontak mata kurang, bingung, suka mondar mandir,berbicara sendiri dan kadang marah – marah sendiri.



3



MASALAH Resiko



mencederai



diri sendiri, orang lain dan lingkungan Persepsi



sensori



Halusinasi penglihatan



DS : klien mengatakan jarang bergaul dengan teman – Isolasi sosial temanya, klien jarang terlibat dalam kelompok atau kegiatan dimasyarakat seperti kumpul dengan temantemannya ataupun dengan kegiatan yang ada didesanya.



:



DO : klien sulit berkomunikasi dengan orang lain, kontak mata kurang, klien sukamelamun.



G. POHON MASALAH Resiko menciderai diri sendiri, orang lain dan lingkungan



Perubahan Persepsi Sensorik : Halusinasi Penglihatan Isolasi Sosial H. MASALAH KEPERAWATAN 1. Resiko mencederai diri sendiri, orang lain, dan lingkungan. 2. Halusinasi penglihatan 3. Isolasi sosial



AKIBAT CORE PROBLEM SEBAB



I. RENCANA DAN TINDAKAN KEPERAWATAN Nama Klien : An.F Nama Mahasiswa Ruang : UPIP NIM No.RM :00146642 Hari/Tanggal DIAGNOSA DAN TERAPI



: Maulida Af’idah : 1908060 : 3 november 2019



DIAGNOSA DAN TERAPI MEDIS



KEPERAWATAN Halusinasi penglihatan



Dx.Medis : Skizofrenia



TERAPI KEPERAWATAN



TERAPI MEDIS



SP1: Halusinasi Penglihatan 1. Membina hubungan saling percaya kepada klien: a. Memperkenalkan nama perawat b. Nama panggilan perawat c. Asal institusi d. Tujuan interaksi e. Menunjukkan



sikap



empati



kepada klien selama interaksi 2. Membuat



kontrak



waktu



untuk



interaksi 3. Membantu



pasien



mengenal



halusinasi,



frekuensi



terjadinya



halusinasi,



waktu



terjadinya



halusinasi, hal yang dilakukan klien ketika halusinasi terjadi. 4. Menjelaskan cara-cara mengontrol halusinasi 5. Mengajarkan klien untuk control halusinasi dengan cara menolak halusinasi/ menghardik. 6. Menciptakan



lingkungan



tenang untuk istirahat klien.



yang



1. Risperidone 2 mg 2x1



TTD



7. Membuat kontrak waktu yang akan datang (SP2P), tujuan interaksi, tempat interaksi. SP 2 : Halusinasi Penglihatan 1. Membina hubungan saling percaya kepada klien: a. Mengingatkan



kembali



nama



perawat b. Nama panggilan perawat c. Asal institusi d. Tujuan interaksi e. Menunjukkan



sikap



empati



kepada klien selama interaksi 2. Mengingatkan kontrak waktu untuk interaksi yang sudah dijanjikan pada SP1P dan tujuan interaksi 3. Melatih



pasien



mengontrol



halusinasi dengan cara kedua : bercakap-cakap dengan orang lain 4. Menciptakan



lingkungan



yang



tenang untuk istirahat klien 5. Membuat kontrak waktu yang akan datang (SP3P), tujuan interaksi, tempat interaksi SP 3 : Halusinasi Penglihatan 1. Memvalidasi



hubungan



saling



percaya kepada klien: a. Menanyakan



kembali



perawat b. Nama panggilan perawat



nama



c. Asal institusi d. Tujuan interaksi e. Menunjukkan



sikap



empati



kepada klien selama interaksi 2. Menanyakan



dan



mengingatkan



kontrak waktu, tempat dan tujuan untuk interaksi 3. Melatih



pasien



mengontrol



halusinasi dengan cara ketiga : melaksanakan aktivitas terjadwal 4. Menciptakan



lingkungan



yang



tenang untuk istirahat klien 5. Membuat kontrak waktu yang akan datang (SP3P), tujuan interaksi, tempat interaksi SP 4 : Halusinasi Penglihatan 1. Memvalidasi



hubungan



saling



percaya kepada klien a. Menanyakan



kembali



nama



perawat b. Nama panggilan perawat c. Asal institusi d. Tujuan interaksi e. Menunjukkan



sikap



empati



kepada klien selama interaksi 2. Menanyakan



dan



mengingatkan



kontrak waktu, tempat dan tujuan untuk interaksi 3. Melatih pasien menggunakan obat secara teratur 4. Menciptakan



lingkungan



yang



tenang untuk istirahat klien



J. CATATAN PERKEMBANGAN Nama Klien : An.F Nama Mahasiswa Ruang : UPIP NIM No.RM : 00146642 Hari/Tanggal IMPLEMENTASI



: Maulida Af’idah : 1908060 : 03/11/2019



EVALUASI



1.Analisa Data S: Maulida DS : klien mengatakan klien mengatakan perasaanya sering,melihat bayangan senang, ”nama saya An.F, banyak saya senang dipanggil Ny.F,



DO : Klien sering melamun, gelisah, kontak mata kurang, bingung, suka mondar mandir, tertawa sendiri,berbicara sendiri dan kadang marah – marah sendiri.



2. Diagnosa Keperawatan Halusinasi Penglihatan



alamat sayamangkang” saya dibawa kesini karena sering melihat bayangan hitam terus menerus, dan kadang – kadang melihat seperti ada yang mengajak saya berbicara, saya menlihatbayangan tersebut pada malam hari saat saya tidur dan bayangan itu muncul 2x dalam sehari. Pada saat saya melihat bayangan itu tersebut perasaan saya sedih dan pengen marah – marah. “Iya mbak saya mau melakukan cara yang mbak ajarkan tadi yaitu dengan cara menghardik.”



3. Tindakan Keperawatan a. Membina hubungan saling percaya b. Mengidentifikasi isi halusinasi c. Mengidentifikasi waktu halusinasi O: d. Mengidentifikasi Ekspresi wajah tenang frekuensi halusinasi berjabat tangan dan berbicara, pasien menjawab salam, tampak e. Mengidentifikasi latihan menghardik, duduk situasi yang berhadapan dengan perawat menimbulkan A: halusinasi klien mampu BHSP dan f. Mengidentifikasi mengenal halusinasi dan juga respon pasien cara mengatasi dengan terhadap halusinasi menghardik. g. Melatih pasien cara P : P : lanjutkan SP2 mengontrol halusinasi



TTD



dengan menghardik K: latihan menghardik 2x h. Menganjurkan sehari Anjurkan pasien memasukkan cara menghardik dalam jadwal kegiatan harian 4. RTL (Rencana Tindak Lanjut) Sebelumnya melakukan review SP 1 dan setelah itu melakukan SP 2 yaitu pasien melakukan latihan menghardik 2 kali sehari 1. Analisa data Do : klien mengatakan masih melihat baying itu Ds : pasie sudah bisa mengtrol halusinasi dengan menghardik



2. Diagnosa : Halusinasi penglihatan Implementasi Evaluasi sp1



-



-



S : - klien berkata cara mengusir saat melihat bayangan lalu bilang pergi kamu ,, kamu tidak nyata . peri pergi sambil tutup telinga - Klien berkata ‘ oh yang kedua itu ngbrol sama orang lain ya mbak. Oh ya saya ingat - Klien berkata ‘ ketika melihat bayangan saya minta tolong sama orang lain untuk mengajak ngbrol saya. - O :-Klien maumempraktekan



Mengevaluasi klien cara-cara mengontrol dan cara pertama untuk mengontrol halusinasi : menghardik Mengajarkan klien cara mengtrol halusinasi dengan cara ke 2 bercakap cakap dengan orang lain



cara menghardik. Klien



mau



mengontrol



halusinasi



dengan



berbincang-bincang dengan orang lain.



-



Klien kegiatan



mau



memutuskan yang



dilakukan dalam sehari



akan



A:



-



Klien mampu mempraktekan cara menghardik.



-



Klien mampu mengontrol halusinasi



dengan



berbincang-bincang dengan orang lain. Klien mampu memutuskan kegiatan yang akan dilakukan dalam sehari - P : Lanjutkan SP 4 Halusiansi : Ajarkan cara mengontrol halusinasi dengan cara ke-4 : minum obat secara teratur Pasien : motivasi klien untuk mengontrol halusinasi dengan cara kedua : bercakap cakap 2x sehari -



S:



Analisa data



Ds : klien mengatakan hari ini perasaanya biasa saja Do : pasien sudah mengontrol halusinasi dengan menghardik dan bercakap dengan orang lain.



-



Diagnosa : halusinasi penglihatan



Evaluasi sp2 Melakukan sp3



-



Pergi-pergi,



kamu



tidak



nyata, kamu suara palsu. Gitu



mba



sambil



tutup



telinga” Klien berkata “Saya kemarin ngajak



an.F



untuk



menemani saya mbak, jadi



Mengevaluasi cara-cara



-



Klien berkata “ bisa mba.



klien



mengontrol



saya gak melihat bayangan itu ”



-



halusinasi dengan cara -



Klien



menghardik dan dengan



rumah sakit berarti ya mulai



cara



dari pagi ya mbak. Shubuh,



bercakap-cakap



berkata



“Kalau



di



dengan orang lain.



sebelum shubuh udah mandi,



Mengajarkan klien cara



siap-siap



mengontrol halusinasi :



terus habis sarapan olah



Melakukan



raga, terus nanti ngobrol-



kegiatan



terjadwal



nunggu



sarapan



ngobrol sama yang lain atau sama



-



perawat



ya



mbak,



Siang makan, setelah itu sholat dzuhur terus tidur siang



mbak.



Sore



ya



ngobrol-ngobrol sama yang lain sambil nunggu makan, terus tidur deh mbak” O: -



Klien



maumempraktekan



cara menghardik. -



Klien



mau



mengontrol



halusinasi



dengan



berbincang-bincang dengan orang lain. -



Klien



mau



kegiatan



memutuskan yang



akan



dilakukan dalam sehari -



A



:Klien



mampu



mempraktekan



cara



menghardik. -



Klien mampu mengontrol halusinasi



dengan



berbincang-bincang dengan



orang lain. -



Klien mampu memutuskan kegiatan



yang



dilakukan dalam sehari



akan



P: Perawat : -



Lanjutkan SP 4 Halusiansi : Ajarkan cara mengontrol halusinasi dengan cara ke-4 : minum obat secara teratur



Pasien : Motivasi klien untuk melakukan kegiatan untuk mengontrol halusinasi 2x sehari



1. Analisa Data S: Maulida DS : An.F mengatakan Klien mengatakan : iya mbk, ada yang bayangan saya masih ingat, namanya hitaam sumbernya mbk M, Perasaan saya didepan mata saya sekarang masih seperti kemarin biasa – biasa saja DO : Klien sering mbak, saya masih ingat melamun, kontak mata kemarin saya diajarkan cara kurang, bingung, mengontrol halusinasi yaitu menyendiri,. dengan cara menghardik “ pergi – pergi saya tidak mau 2. Diagnosa Keperawatan melihat bayangan kamu lagi, Halusinasi Penglihatan kamu itu tidak nyata’’ “.hari ini saya mau diajarkan 3. Tindakan Keperawatan cara mengontrol halusinasi a. Membina hubungan yang kedua” saling percaya O: b. Memvalidasi masalah berjabat tangan dan berbicara, dan latihan menjawab salam, Masih ingat sebelumnya dengan latihan sebelumnya c. Melatih pasien cara yaitu dengan menghardik, mengontrol halusinasi duduk berhadapan dengan dengan berbincang perawat, klien mengikuti apa bincang dengan orang yang ajarkan oleh perawat lain dengan cara jika klien d. Membimbing pasien mendengar suara klien akan memasukkan dalam bertanya sama orang jadwal kegiatan disekeliling klien apakah harian orang disekeliling klien e. Memberikan mendengarkan apa yang klien reinforcement positif dengar. atas keberhasilan pasien A: 4. RTL (Rencana Tindak klien mampu mengulang cara Lanjut) latihan sebelumnya dan cara Sebelumnya melakukan mengontrol halusinasi review SP 1 dan SP 2 dengan menanyakan pada setelah itu melakukan SP orang lain. 3 yaitu Memvalidasi P : P : lanjut SP 3 hubungan saling percaya K : ulangi latihan menghardik



kepada klien



dan cara yang kedua menanyakan pada rang orang lain jika mendengarkan suara – suara.latihan dilakukan 2 kali sehari.