Askep Hepatitis-Nurohmah [PDF]

Citation preview

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. A DENGAN NYERI AKUT AKIBAT HEPATITIS Diajukan untuk memenuhi salah satu tugas Profesi Ners Stase KMB



Dosen Pembimbing : Adi Nurapandi, S.Kep., Ners., M.Kep



Disusun oleh : Nurohmah Badriyah NIM. 2006277037



PROGRAM STUDI PROFESI NERS SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH CIAMIS 2021



LAPORAN KASUS Seorang perempuan berusia 34 tahun sedang dilakukan perawatan di RSUD Ciamis sejak tanggal 19 Januari 2021, saat dilakukan pengkajian pada tanggal 20 Februari 2021 pukul 18.30 klien mengatakan nyeri pada abdomen, mual muntah, nafsu makan menurun disertai dengan badan lemas. Hasil pemeriksaan fisik sklera ikterik, kulit ikterik, terdapat nyeri tekan pada abdomen kanan atas. Hasil pemeriksaan laboratorium HbsAg (+). Tanda–tanda vital , TD : 100/70 mmHg, Nadi : 90x/ menit, Suhu : 37,5°C. I. Pengkajian A. Identitas Klien dan Keluarga Nama : Ny. A Umur : 34 Tahun Jenis kelamin : Perempuan Agama : Islam Tgl pengkajian : 20 Februari 2021 Diagnosa media : Hepatitis No RM : 123456 Alamat : Ciamis, Jawa barat Identitas Penanggung jawab Nama : Tn.A Umur : 40 tahun Alamat : Ciamis, jawa barat Pekerjaan : Wiraswasta Hubungan dengan klien : Suami B. Riwayat Kesehatan 1. Keluhan Utama Klien mengeluh / mengatakan merasa mual. 2. Riwayat Kesehatan Sekarang Klien datang ke poli penyakit dalam RSUD Ciamis dengan keluhan mual. Pada saat di kaji pada tanggal 20 februari 2021 klien mengatakan nyeri pada abdomen, mual muntah, nafsu makan menurun disertai dengan badan lemas. Hasil pemeriksaan fisik sklera ikterik, kulit ikterik, terdapat nyeri tekan pada abdomen kanan atas. Hasil pemeriksaan laboratorium HbsAg (+). Tanda– tanda vital , TD : 100/70 mmHg, Nadi : 90x/ menit, Suhu : 37,5°C.



3. Riwayat kesehatan dahulu Sebelumnya pasien belum pernah menderita mual dan nyeri seperti ini. Hanya demam, batuk dan flu saja. Rasa nyeri pada epigastrium (maag) sudah diderita pasien sejak lama & sering minum obat antasida ( promaag ). 4. Riwayat Kesehata Keluarga Pasien mengatakan didalam keluarganya tidak ada yang menderita penyakit menular atau keturunan. C. Pemeriksaan fisik 1. Keadaan umum − Kesadaran : Compos mentis − TB/ BB : 170 Cm / 59 Kg 2. Vital Sign − Tekanan darah : 100/70 mmHg − Nadi : 90x/mnt − Pernafasan : 20 x/ mnt − Suhu : 37.5°C 3. Pemeriksaan fisik head to toe a. Kepala : Bentuk mesochepal, Rambut hitam beruban tampak bersih b. Mata : Konjungtiva tidak anemis , sclera ikterik , fungsi penglihatan baik. c. Hidung : Letak hidung simetris , tifak terdapat polip, tidak terdapat secret fungsi pembau baik. d. Telinga : Liang telinga bersih , tidak ada penumpukan serumen , fungsi pendengaran baik. e. Mulut : Mukosa bibir lembab, lidah kotor, tidak menggunakan gigi palsu. f. Kulit : Warna kulit ikterik g. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjara thyroid dan vena jugularis h. Dada : 1) Paru –paru : − Inspeksi : Bentuk dada simetris , tidak menggunakan otot bantu nafas. − Auskultasi : Bunyi paru vesikuler



− Palpasi : Tidak ada nyeri tekan − Perkusi : Bunyi pekak 2) Jantung : − Auskultasi : Bunyi irama jantung regular i. Abdomen : − Inspeksi : Bentuk perut normal,tidak ada lesi bekas operasi − Auskultasi : Bising usus 20 x per menit − Perkusi : Bunyi timpani − Palpasi : Terdapat nyeri tekan pada sekitar daerah perut sebelah kanan atas. j. Genetalia : Tidak terpasang kateter, genetalia bersih. k. Ekstermitas : − Atas : Terpasang infuse RL 20 tpm , masih berfungsi baik . − Bawah : tidak ada varises, masih berfungsi baik . D. Activity Daily Living No 1



2



Kebutuhan Pola Nutrisi − Makan − Minum



Sebelum Sakit Klien mengatakan 3x sehari dengan porsi nasi dengan lauk pauk seadanya dan minum air putih 6-7 gelas



Pola Eliminasi



Klien mengatakan biasa BAB 1 kali sehari dengan konsistensi padat,warna kuning,BAK 4-5 x/hari dengan warna kuning jernih



Sesudah Sakit Klien hanya menghabiskan setengah porsi makan yang disediakan dari rumah sakit dan mual muntah ketika makan . minum air putih 5 gelas perhari dan minum air teh. Klien mengatakan BAB 1 kali sehari dengan konsistensi lembek, warna kuning kecoklatan, berbau khas feses. BAK 4 – 7 kali sehari dengan warna kuning keruh seperti teh.



3



Pola istirahat tidur



Klien bisa tidur 7-8 jam/hari tanpa ada gangguan jarang tidur siang



4



Personal higine



5



Aktivitas



Klien mengatakan 2x/hari dengan menggunakan sabun, selalu gosok gigi dan keramas Klien dapat melakukan kegiatan dan aktifitas tanpa bantuan orang lain



Klien mengatakan tidak bisa tidur semalaman dan juga siang tidak bisa tidur. Klien hanya diseka oleh keluarganya pagi dan sore hari Klien tidak dapat bergerak bebas karena nyeri pada perut kanan sebelah atas. Aktivitas sehari – hari seperti mandi, makan, BAB, BAK dibantu perawat dan keluarga.



E. Pemeriksaan Penunjang 1. Laboratorium No 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.



Jenis Hasil Pemeriksaan Hb 16.10 AL 10.84 Segmen 44 Limfosit 46 Total bilirubin 5.92 Direk bilirubin 5.09 SGOT 848 SGPT 1982 Alkali 179.000 2. Terapi obat • inject Primperan 1 amp • Vometa 3 x 1 • Sisterol 3 x 1 • Corliv 3 x 1



Satuan ribu



Normal 13.50 – 17.50 4.10 – 10.90 47 – 80 13 - 40 0 – 1.1 0 - 1.3 17 – 59 21 – 72 38 – 126



II. Analisa Data No 1



Data DS : − Klien mengatakan nyeri pada abdomen bagian kanan atas.



Etiologi



Masalah



Agen cedera Biologi



Nyeri akut



(Pembengkakan hepar )



DO : − Nyeri tekan pada abdomen bagian kanan atas. − Klien tampak gelisah − Ekspresi wajah menahan sakit − Skala nyeri : 4 − TD : 100/70 mmHg − Nadi : 90x/mnt − R : 20 x/ mnt − Suhu : 37.5°C 2



DS :



Mual dan muntah



Defisit Nutrisi



Invasi penyakit (Inflamasi Hepar)



Hipertermia



− Klien mengatakan apabila makan merasakan mual dan muntah DO : − Klien kelihatan lemas, dan pucat. − Nafsu makan berkurang (hbs 1/2 porsi) 3



DS : − Klien



mengatakan



suhu



badan terasa panas DO : − Suhu : 37.5°C − TD : 100/70 mmHg − Nadi : 90x/mnt − R : 20 x/ mnt III. Diagnosa Keperawatan 3. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologi ( pembengkakan hepar ) 4. Defisit nutrisi berhubungan dengan mual muntah 5. Hipertermia berhubungan dengan invasi penyakit ( inflamasi hepar ) IV. Perencanaan No 1



Diagnosa Tujuan dan Kriteria Keperawatan Hasil (SDKI) (SLKI) Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan nyeri menurun dengan Kriteria hasil: − Keluhan Nyeri dari skala 3(sedang) menjadi2 (cukup menurun) − Meringis dari skala 3 (sedang) menjadi2 (cukup menurun) (L.08066)



Intervensi (SIKI) Manajemen nyeri (I.08238) Observasi − Identifikasi lokasi karakteristik, durasi, kualitas, intensitas nyeri − Identifikasi skla nyeri − Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri Terapeutik − Berikan tekhnik nonfrmakologi untuk mengurangi rasa nyeri (mis, hypnosis, akupresur, terapi music, terapi pijat, aromaterapi, tekhnik imajinasi terbimbing, kompres hangat/dingin) − Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis, suhu ruanganan,



2



Defisit Nutrisi



Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan ketidakasupan nutrisi membaik dengan Kriteria hasil: − Nyeri abdomen dari skla 2(cukup meningkat) menjadi 4(cukup menurun) − Nafsu makan dari skala 2(cukup memburuk) menjadi 4(cukup membaik) (L.03030)



pencahayaan, kebisingan) Edukasi − Jelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri − Anjurkan tekhnik nonfarmakologi untuk mengurangi rasa nyeri Kolaborasi − Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu Manajemen Nutrisi (I.03119) Observasi − Identifikasi status nutrisi − Identifikasi alergi dan intoleran makanan − Identifikasi makanan yang disukai − Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrient − Monitor asupan makanan − Monitor berat badan − Monitor hasil pemeriksaan lab Terapeuik − Lakukan oral hygiene sebelum makan, jika perlu − Fasilitasi menentukan pedoman diet(mis. Piramida makanan) − Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang sesuai − Berikan makanan tinggi seratuntukmencegah konstipasi − Berikan makanan tinggi protein dan kalori − Berikan suplemen makan, jika perlu Edukasi − Anjurkan posisi duduk − Ajarkan diet yang



3



Hipertermia



Setelah dilakukan tidakan keperawatan diharapkan suhu klien normaldengan Kriteria hasil: − Suhu tubuh dari 2(cukup memburuk) menjadi 4(cukup membaik) (L.14134)



diprogramkan Kolaborasi − Kolaborasi pemeberiana medikasi sebelum makan − Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan jumlah nutrien yang dibutuhkan, jika perlu Manajemen Hipertermi (I.15506) Observasi − Idenifikasi penyebab hipertermi (mis, dehidrasi, terpapar lingkungan panas, penggunaan inkubator) − Monitor suhu tubuh, − Monitor kadar elektrolit − Monitor haluaran urin − Monitor komplikasi akibat hipertermi Teurapeutik − Sediakan lingkungan yang dingin − Longgarkan atau lepaskan pakaian − Berikan cairan oral − Ganti linen setiap hari − atau lebih sering jika mengalami hyperhidrosis (keringat berlebihan) − Lakukan pendingin eksternal − Berikan oksigen, jika perlu Edukasi − Anjurkan tirah baring Kolaborasi − Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit IV, jika perlu



V. Implementasi dan Evaluasi Dx Implementasi Nyeri Tanggal 21 Februari 2021, pukul akut 09.00 WIB − Mengukur TTV − Mengkaji kaateristik nyeri − Mengajarkan distraksi relaksasi − Memberikan obat analgetik sesuai indikasi − Memberikan posisi yang nyaman dengan membatasi pengunjung



Defisit nutrisi



Hipert ermia



Tanggal 21 Februari 2021, pukul 10.00 WIB − Berikan makanan sedikit dan tawarkan makanan pagi paling banyak − Berikan perawatan mulut tiap hari. − Anjurkan makan dengan porsi yang tegak. − Dorong masukan sari jeruk dan masukan karbohidrat. − Berikan makan sedikit tapi sering − Konsul dengan ahli gizi − Kolaborasi pemasangan NGT, jika perlu Tanggal 21 Februari 2021, pukul 11.00 WIB − Monitor suhu badan − Ajarkan klien pentingnya mempertahankan cairan yang adekuat (sedikitnya 2000 l/hari) untuk mencegah dehidrasi, misalnya sari buah



Evaluasi S: Klien mengatakan nyeri sedikit berkurang, nyeri terasa seperti ditusuktusuk, skala nyeri menjadi 2 dirasakan hilang timbul O: − Klien tampak masih meringis − TD : 110/70 mmHg − Nadi : 80x/mnt − R : 20 x/ mnt − Suhu : 37.5°C A: Masalah teratasi sebagian P: lanjutkan intervensi S : Klien mengatakan sudah tidak mual O : Klien makan habis setengah porsi, mulut pasien bersih kembali. A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi − Tingkatkan pola makan klien, dan perawatan mulut yang bersih yang akan meningkatkan nafsu makan.



Paraf Nuroh mah



Nuroh mah



S : Klien sudah tidak Nuroh mengeluh panas mah O: − Suhu tubuh klien turun dari 37, 5° C menjadi 37, 0° C, − Kebutuhan cairan pasien minum 5-6



2,5-3 liter/hari. − Berikan kompres hangat pada lipatan ketiak dan femur − Anjurkan klien untuk memakai pakaian yang menyerap keringat



gelas / hari A : Maslah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi − Tingkatkan monitor TTV terutama suhu tubuh klien



REFERENSI Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2016. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia Definisi dan Indikator Diagnostik Edisi 1. Jakarta. DPP PPNI. Tim Pokja SIKI DPP PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia Definisi dan Tindakan Keperawatan Edisi 1. Jakarta. DPP PPNI. Tim Pokja SLKI DPP PPNI. 2018. Standar Luaran Keperawatan Indonesia Definisi dan Kriteria Hasil Keperawatan Edisi 1.Jakarta. DPP PPNI.