Askep Hiperbilirubin [PDF]

Citation preview

2021 GANJIL



BUKU PANDUAN PRAKTIK PROFESI NERS KEPERAWATAN ANAK T.A 2021/2022



Koordinator Profesi (Mata Ajar): ANITA APRILIAWATI, Ns., Sp.Kep.An 0724047701



PRAKTIK PROFESI NERS KEPERAWATAN ANAK TAHUN AKADEMIK 2020/ 2021



Nama Preceptee : Ratnah Khaerunnisa NPM



: 20210940100147



PROGRAM STUDI PROFESI NERS FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA Jl. Cempaka Putih Tengah I/1 Jakarta Pusat, Kode Pos 10510 Telp/Faks: 021-42802202



Praktik Profesi Keperawatan Anak | FIK-



2



PROGRAM PROFESI NERS FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA Jl. Cempaka Putih Tengah I No. I Jakarta Pusat Telp/Fax : (021) 42802202



======================================================================== PENGKAJIAN BAYI Nama Bayi



: By. NY. Yunita



Tanggal dirawat



: 16-12-21021



Jenis kelamin



: laki-laki



Alamat



: cilincing



Tgl lahir/usia



: 12 Desember 2021



Nama orang tua



: bpk eji dan ibu yunita



Pendidikan ayah/ibu : wiraswasta Pekerjaan ayah/ibu



: ibu rumah tangga



Usia ayah/ibu



: 31 tahun



Diagnosa medis



: neonatal hiperbilirubin



Riwayat bayi Apgar score



: 1” ……8……. 5” ……9……



Usia gestasi



: 34 mingggu



Berat badan



: 2400cm Panjang badan : 45cm



Komplikasi persalinan :  Tidak ada (√ )



 Ada ( )



a. Aspirasi mekonium



(-)



b. Denyut jantung janin abnormal (-) c. Masalah lain



: tidak ada



d. Prolaps tali pusat/lilitan tali pusat (-) e. Ketuban pecah dini (-) ; berapa jam : 6 jam sebelum persalinan Riwayat ibu Usia



Gravida 2



Partus 1



Abortus 0



Praktik Profesi Keperawatan Anak | FIK-UMJ 3



Jenis persalinan ●



Pervaginam



●



Sectio Cesaria (



(√) ) ; Alasan : ……………………………….



Komplikasi kehamilan ●



Tidak ada



●



Perawatan Antenatal (-)



●



Ruptur plasenta / plasenta previa (-)



●



Pre eklamsia / toxemia (-)



●



Suspect sepsis (-)



●



Persalinan premature/post matur (-)



●



Masalah lain : Tidak ada



(√ )



Ada



(



)



Pengkajian Fisik Neonatus Instruksi : Beri tanda cek (  ) pada istilah yang tepat/sesuai dengan data- data di bawah ini. Gambarkan semua temuan abnormal secara objektif, gunakan kolom data tambahan bila perlu.



1. Reflek : Moro [√]



menggenggam [√]



2. Tonus/aktifitas a. Aktif



[√]



b. Menangis keras



[√ ]



sulit menangis



[- ]



3. Kepala/leher a. Fontanel anterior lunak Datar



b. Sutura sagitalis tepat



mengisap



Letargi [ - ]



kejang



lemah [ √ ]



[√ ] [-]



[√]



[- ]



melengking



tegas



[-]



[- ]



menonjol [-]



terpisah



[√]



[-]



cekung



[- ]



menjauh [-]



c. Gambaran wajah d. Molding 4. Mata :



simeteris [ √]



caput succedaneum Bersih



[-]



[-]



asimetris [-]



Cephalohematoma [- ]



sekresi



[- ]



5. THT a. Telinga



[√]



b. Hidung



[√]



normal [√]



abnormal [- ]



6. Abdomen a. Lunak



[ ]



tegas



[-]



datar [ -]



kembung [√]



b. Lingkaran perut 25 cm c. Liver : ………. Kurang 2 cm [ √ ] lebih 2 cm [ ] 7. Toraks a. Simetris



[ √ ]



asimetris



b. Retraksi : derajat 1 [ ]



[-]



derajat 2 [ ]



c. Klavikula normal [ √ ]



abnormal



8. Paru – paru a. Suara nafas kanan kiri sama



[√ ]



derajat 3 [ ]



[-] Asimetris [-]



b. Bunyi nafas disemua lapang paru : terdengar [ √ ]



tidak terdengar [-]



menurun [-] c. Suara nafas bersih



[ √ ]



ronchi [ - ]



d. Respirasi spontan



[- ] alat bantu : tidak menggunakan alat bantu nafas



9. Jantung a. Bunyi Normal Sinus Rhythm (NSR) b. Murmur [-]



PMI



[- ]



rales [ - ]



sekresi [- ]



frekuensi : n o r m a l



[- ]



c. Waktu pengisian kapiler : k 10.Ekstremitas a. Gerakan bebas [ √ ]



ROM terbatas [ ]



tidak terkaji [ ]



b. Nadi perifer



Keras



Brakial kanan



√



Brakial kiri



√



Femoral kanan



√



Femoral kiri



√



Lemah



Tidak Ada



11. Umbilikus Normal



[√]



Jumlah pembuluh darah



[



12. Ekstremitas atas : normal



Drainase [- ] ]



[√ ]



abnormal [ ], sebutkan : ………………



13. Ekstremitas bawah normal [√ ]



abnormal [ ] tidak terkaji [ ]



14. Genital Perempuan normal



[ ]



laki-laki normal



15. Anus : Paten



[ √ ]



Imperforata



16. Spinal : normal



[√ ]



abnormal



[ √ ]



abnormal [ ] [ ]



[ ]



17. Kulit a. warna : pink [ ]



pucat [ ]



sirkumoral [ ] Periorbital



jaundice [√ ] Sianosis pad kuku [ ]



[ ] seluruh tubuh [ ]



b. Kemerahan (rash ) [ ] c. Tanda lahir :………………………………………………………………………… 18. Suhu a. Lingkungan : Penghangat radian [ ] Inkabator [ √ ] b. Suhu kulit : 37˚C



suhu ruang



[ ]



Pengaturan suhu [ ] boks terbuka



[]



RIWAYAT SOSIAL



●



Struktur keluarga ( genogram tiga generasi )



●



Antisipasi vs pengalaman nyata kelahiran: perawtan selama kehamilan persalinan dan setelah kelahiran sangat penting untuk keselamatan ibu dan bayi



●



Budaya



: Sunda



●



Suku



: Sunda



●



Agama



: Islam



●



Bahasa utama



: Sunda



●



Perencanaan makanan bayi



: hanya ASI saja sa,pai 6 bulan usia bayi



●



Masalah sosial yang penting



: masalah keuangan



●



Hubungan orang tua dan bayi



:



IBU √



TINGKAH LAKU



AYAH



√



Memeluk



√



Berbicara



√



√



Berkunjung



√



√



Memanggil nama



√



√



Kontak mata



√



Menyentuh



● Orang terdekat yang dapat dihubungi



: orang tua



● Orangtua berespon terhadap penyakit



: ya [ √ ]



tidak [ ]



Respon : sering bertanya tentang perkembangan penyakit anak



● Orangtua berespon terhadap hospitalisasi : ya [√ ]



tidak [ ]



Respon : cemas dengan kondisi anaknya



● Riwayat anak lain :



Jenis kelamin anak



Riwayat persalinan



Riwayat Imunisasi



Perempuan



Lahir spontan dibidan terdekat dengan rumah



Lima imunisasi dasar lengkap



Data Tambahan ( pemeriksaan diagnostic ) 1. Pemeriksaan Lboratorium tangga; 16 Desember 2021



Pemeriksaan Kimia Klinik Jenis Pemeriksaan (Bilirubin) BilirubinTotal Bilirubin Direk Bilirubin Indirek



Hasil



Nilai normal



18.18 mg/dL 0.69 mg/dL 17.49 mg/dL



< 12.0 mg/dL < 0.3 mg/dL < 0.75 mg/dL



analisa



Resume hasil pengkajian ( riwayat masuk hingga saat ini )



Ibu mengatakan bahwa ini adalah kelahiran anak kedua dengan jenis kelamin laki-laki. Lahir dengan berat bada 1950kg. Bayi lahir pada tanggal 12 Desember 2021 pukul 04.38 di RSUD Pademangan, Lahir secara spontan, dengan G2 P1 A0 pada usia kehamilan 34 minggu. Lalu dilakukan rujukan post rawat di perina selama 2 har di RSUD Koja pada tanggal 12 Desember 2021 sampai 14 Desember 2021 karena sesak. Setelah dilakukan pemeriksaan didapatkan hasil kesdaran umum klien stabil, akral hangat, bayi tampak kemerahan. BBL : 1950cm Nadi : 145x/mnt RR : 45x/mnt SpO2 : 99%



Web of Caution Hemoglobin



Heme



Globin



Feco



Biliverdin



Peningkatan destruksi eritrosit (gangguan konjugasi bilirubin/gangguan transpot bilirubin/peningkatan siklus enteropatik) Hb dan eritrosit abnormal



Pemecahan bilirubin berlebih/ bilirubin yang tidak diberikan dengan albumin meningkat



Suplai bilirubin melebihi kemampuan hepar



Tinja berwarna pucat



Hepar tidak mampu melakukan konjugasi



Pengeluaran meconium terlambat/ obstruksi usus



Ikterus pada sklera leher dan badan, peningkatan bilirubin inderect lebih dari 12 mg/dL



Resiko tingi Injury



Sebagian masuk kembali ke siklus hemeroshepatik



Peningkatan bilirunim unconjugned dalam darah



Indikasi fototerapi dengan intensitas sinar tinggi



Resiko tinggi kekurangannya cairan tubuh



Resiko tinggi Gangguan suhu tubuh



Analisa Data Nama Perseptee : Ratnah Khaerunnia Tanggal pengkajian : 16 Desember 2021 Ruang praktek : ruangan Perinatologi Data ( DS dan DO) Data Objektif  Warna kulit jaudice  Bilirubin total 18.18 mg/dL  Bilirubin indirek 17.49 mg/dL



Nama Klien (usia) Jenis kelamin Diagnosa Medis Masalah Keperawatan



: …………. (…..bln/thn) : Laki-laki : Hiperbilirubin Etiologi



Resiko Tinggi Kekurangan Cairan Tubuh akibat efek samping fototerafi



Pemaparan sinar dnegan intensitas tinggi



Data Objektif  Pototerafi terpasang



Resiko tinggi gangguan suhu tubuh akibat efek samping fototerafi



Efek mekanisme regulasi tubuh



Data Objektif  Pototerafi terpasang



Resiko tinggi Injury



Efek fototerafi



Praktik Profesi Keperawatan Anak | FIK-UMJ 11



DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Resiko tinggi kekurangan cairan tubuh akibat efek samping fototerafi berhubungan dengan pemaparan sinar dengan intensitas tinggi 2. Resiko tinggi gangguan suhu tubuh akibat efek samping fototerafi berhubungan dengan efek mekanisme regulasi tubuh 3. Resiko tinggi injuri berhubungan dengan efek fototerafi



Rencana Keperawatan Nama Perseptee Tanggal pengkajian Ruang praktek :



No



1.



: :



Dx. Keperawatan, Tujuan dan Kriteria Hasil



Nama Klien (usia) Jenis kelamin Diagnosa Medis Rencana Keperawatan Tanggal & Jam



Resiko tinggi kekurangan cairan tubuh 16/12/2021 akibat efek samping fototerafi berhubungan dengan pemaparan sinar dengan intensitas tinggi Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam diharapkancairan tubuh pada bayi adekuat dengan kriteria hasil :    



Turgor kulit baik Membran mukosa lembab Intake dan output cairan seimbang Nadi, respirasi dalam batas nornal



: …………. (…..bln/thn) : :



Intervensi dan Rasional 1. Pantau masukan dan keluaran cairan, timbang berat badan bayi 2x sehari. R : peningkatan kelihalangan air melalui feses dan evaporasi dapat menyebabkan dehidrasi 2. Perhatikan tanda-tanda dehidrasi R : bayi dpat tidur lama dalam hubungannya dengan fototerafi, meningkatkan resiko dehidrasi bila jadwal pemberian makan yang setring tidak dipertahankan 3. Perhatikan warna dan frekuensi defkasi dan urine R : defeksi encer, sering dan kehijauan serta urine kehijauan menandakan keefektifan fototerapi dengan pencahayaan dan ekresi bilirubin. Feses yang encer meningkatkan resiko kekurangan vol cairan akibat pengeluaran cairan berlebih 4. Tinkatkan pemasukan cairan peroral R : meeningkatkan input cairan sebagai kompensasi pengeluaran feses yang encer 5. Pantau turgor kulit R : turgor kulit yang buruk, tidak elastis merupakan indikator adanya kekurangan vol cairan dalam tubuh bayi 6. Berikan cairan per parenteral sesuai indikasi R : mungkin perlu untuk memperbaiki atau mencegah dehidrasi berat



Paraf



Rencana Keperawatan Nama Perseptee : Tanggal pengkajian : Ruang praktek :



No



2.



Dx. Keperawatan, Tujuan dan Kriteria Hasil



Nama Klien (usia) Jenis kelamin Diagnosa Medis Rencana Keperawatan Tanggal & Jam



16/12/2021 Resiko tinggi gangguan suhu tubuh akibat efek samping fototerafi berhubungan dengan efek mekanisme regulasi tubuh



Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam diharapkan ganggua suhu tubuh pada bayi adekuat dengan kriteria hasil :   



Suhu tuh=buh dalam rentan normal Nadi dan respirasi dalam batas normal Membran mukosa lembab



: …………. (…..bln/thn) : :



Intervensi dan Rasional 1. Pantau kulit neonatus dan suhu inti setiap 2 jam atau lebih sampai setabil R : fluktuasi pada suhu tubuh dapat etrjadi sebagai respon terhadap pemajanan sinar, radiasi dan konveksi 2. Memonitor nadi dan respirasi R : peningkatan suhu tubuh dapat terjadi karena dehidrasi akibat paparan sinar dengan integritas tinggi sehingga akan mempengaruhi nadi dan respirasi 3. Monitor intake dan output R : intake yang cukup dan output yang seimbang dengan intake cairan dapat membeantu mempertahankan suhu tubuh dalam batas normal 4. Pertahankan suhu tubuh, jika demam lalukan kompres axila R : suhu dalam batas normal dapat mencegah terjadinya cold/ heat stress 5. Cek tanda-tanda vital setial 2-4 jam sesuai yang dibutuhkan R : untuk mengetahui keadaan umum bayi sehingga memungkinkan pengambilan tindakan yang cepat ketika terjadi sesuatu keabnormalan dalam tanda-tanda vital 6. Kolaborasi pemberian antiseptik jika demam R : antipiretik cepat membantu menurunkan demam bayi



Paraf



No 3.



Diagnosa Keperawatan, Tujuan dan Kriteria Hasil



Resiko tinggi injuri berhubungan dengan efek fototerafi Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam diharapkan tidak terjadi gangguan injury/ trauma akibat fototerapi pada bayi adekuat dengan kriteria hasil :  



Menyelesaikan fototerapi tanpa komplikasi Menunjukan penurunan kadar bilirubin serum



Rencana Keperawatan Tanggal & Jam 16/12/2021



Intervensi dan Rasional 1. Tempatkan bayi pada jarak 45cm dari sumber cahaya R : merupakan jarak aman dan efektif untuk fototerapi 2. Biarkan bayi dalam keadaan telanjang kecuali mata dan daerah genitalia serta bokong ditutupi dengan kain yang dapat memantulkan cahaya R : mencegah kerusakan/kekeringan memberan mukosa akibat sinar dengan integritas tinggi 3. Usahakan agar penutup mata tidak menutupi hidung dan bibir R : menghindari hal-hal yang dapat mengakibatkan tidak efektifnya respirasi 4. Kaji adanya konjungtivitis setiap 8 jam R : memantau terjadinya kerusakan atau kekeringan pada membran mukosa mata yang dapat berakibat fatal.



Paraf



Catatan Perkembangan Nama Perseptee Tanggal pengkajian Ruang praktek : No Diagnosa Keperawatan



: :



Nama Klien (usia) Jenis kelamin Diagnosa Medis



: …………. (…..bln/thn) : :



Catatan Perkembangan Tanggal & Jam



1



16/12/2021



2



16/12/2021



Implementasi



Evaluasi (SOAP)



1. Memberikan masukan cairan peroral : ASI Adlib/PASI 40 S : cc O: 2. Memantau turgor kulit  Fototherapi terpasang 3. Menimbang berat badan bayi A:  Masalah belum teratasi P:  Tingkatkan masukan cairan peroral : ASI 8x40 cc  Pantau urhor kulit  Timbang berat badab bayi 2x sehari Implementasi :  Memberikan masukan cairan peroral 40 cc Respon : ASI adekuat, reflek hisap kuat  Memantauturgor kulit Respon : turhor kulit baik, membran mukosa lembab  Menimbang berat badan bayi Respon : 2340 gr Evaluasi :  Fototherapi terpasang  Intervensi dilanjutkan 1. Memantau suhu tubuh S: 2. Memantau nadi dan respirasi  3. Memantau suhu inkubator O:



Paraf



 Fototherapi terpasang A:  Masalah belum teratasi P:  Pantau suhu tubuh setiap 6 jam  Pantau nadi dan respirasi setiap 6 jam  Pantau suhu inkubator setiap 6 jam Implementasi :  Memantau suhu tubuh Respon : 36.7 C  Memantau nadi dan respirasi Respon : nadi 140x/mnt, respirasi 43x/mnt  Memantau suhu inkubtor



3



16/12/2021



1. Menempatkan bayi pada jarak 45 cm dari sumber cahaya 2. Menutup mata dan daerah genetalia serta bokong dengan kain yang dapat memantulkan cahaya 3. Menjaga agar penutup mata tidak menutupi hidung dan mulut 4. Memantau kulit bayi



Praktik Profesi Keperawatan Anak | FIK-UMJ 19



S:







-







Fototherapi terpasang



O: A:



 Masalah belum teratasi P:  Menempatkan bayi pada jarak 45 cm dari sumber cahaya  Menutup mata dan daerah genetalia serta bokong dengan kain yang dapat memantulkan cahaya  Menjaga agar penutup mata tidak menutupi hidung dan mulut  Memantau kulit bayi Implementasi :  Menempatkan bayi pada jarak 45 cm dari sumber cahaya  Menutup mata dan daerah genetalia serta bokong dengan kain yang dapat memantulkan cahaya  Menjaga agar penutup mata tidak menutupi hidung dan mulut  Memantau kulit bayi Evaluasi :  Fototherapi terpasang  Lanjutkan intervensi