Askep Ileus Obstruktif [PDF]

Citation preview

PENGKAJIAN KEPERAWATAN I. BIODATA a. Identitas Diri Pasien Nama : Ny “M” Umur : 38 Tahun Jenis Kelamin : Perempuan Agama : Islam Pendidikan : SLTP Pekerjaan : Buruh Pabrik Alamat : Pagelaran No. Reg : 114791 b. Identitas Penanggung Jawab Nama : Tn “J” Umur : 42 Tahun Hub. dg Klien : Suami Pendidikan : SD Pekerjaan : Buruh Pabrik Alamat : Pagelaran II. DIAGNOSA MEDIS Susp. Ileus Obstruktif III. KELUHAN UTAMA a. Keluhan Utama Saat MRS Klien mengatakan perutnya sakit seperti diaduk-aduk pada tanggal 16 Mei 2006 pukul 10.15 WIB. b. Keluhan Utama Saat Pengkajian Klien mengatakan perutnya mules-mules pada tanggal 16 Mei 2006 pukul 15.00 WIB. IV. RIWAYAT KESEHATAN MEDIK KLIEN a. Riwayat Penyakit Sekarang Klien mengatakan 5 hari yang lalu tiba-tiba perutnya sakit sekali seperti diaduk-aduk,kembung, dan mual muntah ketika makan, tidak bisa kentut serta BAB. Klien juga mengeluh kepalanya sangat pusing sehingga menyebabkan klien sulit tidur dan pingsan berkali-kali. Kemudian suami klien membawanya ke RSD Kabupaten Malang dan MRS pada tanggal 16 Mei 2006 pukul 10.15 WIB melalui IRD dan masuk Ruang Diponegoro pada pukul 10.45 WIB. b. Riwayat Kesehatan Yang Lalu Klien mengatakan sering berobat ke puskesmas dengan keluhan nyeri pada perutnya dan pernah dirawat di Rumah Sakit Saiful Anwar Malang dengan keluhan penyakit yang sama namun setelah dirawat selama  5 hari klien diperbolehkan pulang. c. Riwayat Kesehatan Keluarga Klien mengatakan ibunya menderita penyakit kencing manis, namun dalam keluarganya tidak ada yang menderita penyakit menular seperti AIDS, TBC, dll.



V. POLA PEMELIHARAAN KESEHATAN a. Pola Aktivitas Sehar-hari (ADL) No 1.



Pemenuhan Pola Nutrisi (Makan/ Minum)



-



-



-



2.



Pola Eliminasi (BAB/BAK)



-



-



3.



Pola IstirahatTidur



-



4.



Pola Kebersihan Diri (Personal Hygeine)



-



-



Di Rumah Klien mengatakan makan 2x /hari (siang & malam) jarang sarapan. Jenis makanan yang dimakan nasi, sayur, lauk (ikan, tempe, dan tahu) Klien minim  8 gelas/hari minum teh di pagi hari dan tidak pernah minum kopi. Klien mengatakan tidak ada keluhan ketika makan, namun kadangkadang kalau sakit perutnya kambuh klien sering mual-muntah Klien mengatakan BAB 2hari sekali dengan konsistensi semi padat, warna kuning namun selama  5hari ini klien tidak dapat BAB Klien BAK  6x/hri (1000-1500cc/hri) dengan warna kuning jernih, bau amoniakdan tidak ada keluhan apapun. Klien mengatakan tidur malam mulai pukul 21.00-04.30 (7,5 jam) tanpa ada keluhan dan jarang tidur siang, namun sejak  5hari ini klien tidak bisa tidur sebab perutnya sakit sekali. Klien mengatakan sebelum tidur selalu melihat televisi. Klien mengatakan mandi 2x/hari dengan sabun dan air dari sumur, gosok gigi setelah mandi dan keramas setiap 2 hari sekali. Klien ganti baju 2x/hari.



-



-



-



-



Di Rumah Sakit Klien dipuasakan sebab setiap diberi makanan/minuman klien selalu mual dan memuntahkanya Keluar cairan hijau dari selang NGT yang terpasang pada klien.



Klien mengatakan belum BAB sejak MRS dan tidak bisa kentut. Klien Mengatakan BAK  6x/hri (10001500cc/hri) dengan warna kuning jernih dan bau amoniak



- Klien mengatakan tidak bisa tidur akibat nyeri pada perutnya ( 5 hari)



-



Klien mengatakan belum mandi sejak MRS dan belum di seka.



5.



Pola Aktvitas /Olahraga



-



Klien mengatakan jarang olahraga, setiap berangkat kerja klien diantar dan kadangkadang jalan kaki, namun sejak klien mengeluh perutnya sakit 5 hari klien tidak dapat beraktvitas bahkan klien sering sekali pingsan.



-



Klien bed rest total sebab jika bergerak perutnya sakit.



b. Riwayat Psikologi 1. Status Emosi Klien mengatakan dirinya merasa sedih karena harus masuk rumah sakit namun klien mempunyai harapan yang kuat untuk segera sembuh agar bisa berkumpul dengan keluarganya dirumah. 2. Gaya Komunikasi Komunikasi verbal klien baikdan mudah dimengerti. Klien terbuka dalam menjawab pertanyaan yang diajuka oleh perawat. 3. Konsep Diri.     



Citra Tubuh : Klien mengatakan bangga pada seluruh anggota tubuhnya sebab merupakan pemberian dari Allah SWT yang wajib disyukuri. Identitas Diri : Klien mengatakan bahwa dirinya perempuan dan harus hidup sebagaimana layaknya perempuan. Peran : Klien adalah seorang istri yang harus melayani suami, dan seorang ibu yang harus merawat dan menyayangi anak-anaknya. Ideal Diri : Klien mengatakan ingin cepat sembuh dan segera pulang Harga Diri : Harga diri kien stabil, namun namun dia merasa sedih jika belum sembuh.



4. Pola Interaksi Interaksi klien bagus, baik dengan keluarga, pasien lain, dan perawat. Klien terbuka saat menceritakan apa yang dirasakannya saat ini. 5. Pola Pertahanan Klien tidak pernah menolak ketika akan dilakukan tindakan keperawatan. c. Riwayat Sosial 1. Sosial Ekonomi Klien mengatakan merasa bersyukur dengan kehidupa ekonominya sebab masih bisa memenuhi kebutuhanya sehari-hari dan menyekolahkan kedsua anaknya, klien juga tidak begitu bingung dengan biaya rumah sakit sebab klien mendapat tunjangan. 2. Sosial Budaya Kien mengatakan tidak punya budaya yang bertentangan dengan proses keperawatan dan terapi.



3. Sosial Masyarakat Klien mengatakan kurang aktif dalam organisasi masyarakat sebab klien sibuk bekerja di gudang tembakau. d. Riwayat Spiritual Klien mengatakan selalu mengerjakan sholat lima waktu, namun sejak MRS klien tidak pernah sholat. VI. PEMERIKSAAN FISIK A. Keadaan Umum K/U Lemah, terpasang infus RL pada tangan kiri, keluar cairan hijau pada NGT yang terpasang pada klien, klkien bed rest total, tidak ada odema dan luka pada tubuh, klien sering memegangi perutnya dan sekalikali meringis serta mual – muntah. B. Pemeriksaan Tanda-tanda Vital Suhu Tubuh : 360C Denyut Nadi : 96x/mnt Pernafasan : 26x/mnt Tekanan Darah : 110/70 mmHg



( N: 36,50C – 37,50C ) ( N: 60 – 100x/mnt ) ( N: 16 – 24x/mnt ) ( N: 100/70 – 140/90mmHg)



C. Pemeriksaan Wajah 1. Mata a. Kelopak Mata/Palpebra : Sembab, terlihat hitam diseputar kelopak mata, tidak ada lesi dan peradangan b. Konjungtiva : Tidak anemis, tidak ada lesi dan peradangan. c. Sklera : Putih, Tidak ada icterus, lesi dan peradangan. d. Bola Mata : Simetris, Kenyal, Tidak ada nyeri tekan, Tidak ada eksothalmus dan endothalmus e. Kornea : Simetris, tidak ada katarak,jernih f. Pupil : Isokor, terdapat reflek cahaya 2. Hidung a. Bentuk b. Meatus c. Mukosa d. Sekret



: Lurus, tidak ada pembengkokan : Simetris, agak kotor, tidak ada peradangan : Lembab, tidak ada lesi : tidak ditemukan



3. Mulut a. Bibir : Kering, tidak ada labio palatoskiziz, tidak ada cyanosis dan ulkus. b. Mukosa : Lembab, tidak ada stomatitis c. Orofaring : tidak ada pembesaran tonsil, tidak ada lesi dan ulkus d. Lidah : Warna merah muda dan sedikit kotor, tidak ada ulkus e. Gigi,Gusi : Tidak ada karies, tidak ada karang gigi, tidak ada gingivitis 4. Telinga a. MAE : Simetris tidak ada peradangan, sedikit kotor b. Sekret/Otore: Tidak ditemukan



c. Aurikula : Simetris, tidak ada nyeri tarik, dan tidak ada peradangan/lesi. D. Pemeriksaan Kepala dan Leher 1. Kepala a. Penyebaran Rambut : Merata seluruh permukaan kepala b. Warna Rambut : Hitam dan agak kotor c. Bentuk Kepala : Brakhiochepalus d. Kelainan (benjolan/bekas luka) : tidak ditemukan 2. Leher a. Trachea : Simetris b. Vena Jugularis : Tidak nampak, tidak ada pembendungan dan pembesaran. c. Kelenjar Thiroid : Tidak teraba saat klien menelan d. Nadi Carotis : Teraba 96x/mnt E. Pemeriksaan Thoraks/dada 1. Pemeriksaan Thoraks a. Bentuk : Normal Chest b. Pernafasan : - Frekuensi : 26x/mnt - Irama : Reguler c. Tanda Kesulitan Bernafas : tidak ditemukan 2. Pemeriksaan Paru a. Palpasi Getaran Suara(Vocal Fremitus) : Getaran kanan dan kiri sama b. Perkusi : Terdengar sonor c. Auskultasi : - Suara Nafas :Vesikuler - Suara Ucapan : Intensitas suara kanan dan kiri sama. - Suara Tambahan : Tidak ditemukan 3. Pemeriksaan Jantung a. Inspeksi dan Palpasi - Pulsasi : Tidak terdapat - Ictus Cordis : Tidak terlihat b. Perkusi  Batas- batas Jantung - Batas Atas : ICS II - Batas Bawah : ICS IV - Batas Kiri : ICS V Mid Clavixula Sinistra - Batas Kanan : ICS IV Mid Sternalis Dextra c. Auskultasi - BJ I : Tunggal, Keras, Reguler - BJ II : Tunggal, Keras, Reguler - BJ Tambahan : Tidak ditemukan - Bising/Murmur: Tidak di temukan



F. Pemeriksaan Abdoment 1. Inspeksi a. Bentuk Abdoment : Cembung b. Benjolan/massa : Tidak Ditemukan c. Bayangan Pembuluh Darah : Tidak nampak 2. Auskultasi - Peristaltik Usus : 4x/mnt ( N: 5 – 35x/mnt ) 3. Palpasi - Tanda Nyeri Tekan : Terdapat nyeri tekan pada seluruh lapang abdoment ( Kuadrant 1-9 ) - Bejolan/massa : Terdapat benjolan keras ( fekal ) Pada daerah shimphysis - Tanda Acites : Tidak di temukan - Hepar : Tidak ada pembesaran, terdapat nyeri tekan - Lien : Tidak ada pembesaran, terdapat nyeri tekan - Titik Mc.Bourney : Terdapat nyeri tekan, tidak ada nyeri lepas 4. Perkusi : Suara abdoment Hyperthympani G. Pemeriksaan Genetalia dan Rektal Tidak Dikaji H. Pemeriksaan Punggung dan Tulang belakang Tidak terdapat skiliosis, kiposis, dan lordosis I. Pemeriksaan Ekstermitas/Muskuloskeletal Tidak ada odema, dan luka. Kekuatan otot 5-5/4-4 J. Pemeriksaan Fungsi Pendengaran/Penghidu/Tenggorokan Tidak ada gangguan K. Pemeriksaan Fungsi Pengelihatan Tidak ada gangguan, Visus baik L. Pemeriksaan Fungsi Neurologis 1. Tingkat Kesadaran ( secara Kwantitatif ) /GCS 4.5,6



Compos Mentis



2. Tanda-tanda rangsangan otak (Meningeal Sign) Terdapat pusing, Mual dan Muntah 3. Syaraf Otak ( Nervus Cranialis) Tidak ada masalah 4. Fungsi Motoris Ukuran oto klien simetris, tidak ada atropi, tidak ada gerakan yang tidak di sadari klien 5. Fungsi Sensoris Tidak ada ganguan 6. Reflek



a. Reflek Fisiologis b. Reflek Patoligis



: Tidak ada ganaguan : Tidak ada ganguan



M. Pemeriksaan Kulit atau Integument Turgor kulit kembali < 1detik, tidak ada odema dan jaringan parut. N. Pemeriksaan Penunjang 1. Laboratorium  Pemeriksaan Hematologi ( Tanggal 16-05-06) Hb : 14,4 gr/dl (N: L:14-18gr/dl , P: 12-16gr/dl) Leukosit : 6.800/cmm (N: 4.000-11.000/cmm) Hit. Jenis : 10/-/-/67/29/-(N: 1-2/0-1/3-5/54-62/23-33/37) Laju endap darah : 20/jam (N: L: 0-15/jam, P: 0-20/jam)  Pemeriksaa Kimia (Tanggal 16-05-06) GD Sewaktu : 97 SGOT : 30 (N: L.< 43ul, P.< 36ul) SGPT : 23 (N: L. < 43ul, P.< 36ul) Ureum : 23 (N: 20-40) Creatinin : 1,18 (N: L.0,6-1,1mg/dl, P.0,5-0,9mg/dl) Elektrolit : - Natrium : 140 (N: 136-145mmol/l) - Kalium : 3,8 (N: 3,5-5,1mmol/l) - Klorida : 108 (N: 97-111mmol/l) 2. Radiologi (USG,ECG,CT-Scan dan lain-lain) Tidak dilakukan pemeriksaan VII. PENATALAKSANAAN DAN TERAPI  Infus RL 20tts/mnt  Ampicilin 3x1 gr  Ulsikur 3x1 gr  Sposminol 3x1 Amp  Cefotaxim 3x1 Amp



Kepanjen, 16 Mei 2006 Pengkaji



Tatang Trisna Adhi 04010019



ANALISA DATA KEPERAWATAN Nama No.Reg Tanggal



: Ny. “M” : 114791 : 16 Mei 2006



No Data Penunjang 1. S : Klien mengatakan nyeri pada seluruh perutnya sperti diaduk-aduk.



2.



3.



O: - K/U Lemah - Klien Grimace - Klien selalu memegangi perutnya - Terdapat nyeri tekan pada seluruh lapang abdoment. - Skala nyeri 4-7 ( nyeri sedang ) - Perut teraba keras dan bentuk abdoment cembung ( distensi abdoment meningkat) - Suara Abdoment Hyperthympani - TTV : TD : 110/70 S : 36,8 0C N : 96x/mnt RR : 26x/mnt S : Klien mengatakan tidak bisa BAB dan flatus  5 hari yang lalu O: - K/U Lemah - Perut klien kembung - Teraba fekal pada daerah shympisis - Peristaltik usus 4x/mnt - Perut teraba keras S : Klien mengatakan tidak bisa tidur sejak 3 hari yang lalu sampai sekarang dikarenakan nyeri pada perutnya O: - K/U Lemah - Terdapat warna hitam disekitar kelopak mata - Klien sering menguap - Klien tampak lesu - Mata klien berair - Klien selalu memegangi perutnya



Umur : 38 Tahun Alamat: Pagelaran Ruang : Diponegoro Etiologi Peningkatan Tekanan Intra Abdominal



Masalah Gangguan Rasa Nyaman Nyeri ( Nyeri sedang )



Penurunan motilitas usus



Ganguan eliminasi BAB (Konstipasi)



Nyeri pada abdoment



Gangguan pemenuhan kebutuhan istirahat tidur



4.



S : Klien mengatakan belum makan dan minum sejak MRS sebab jika makan/minum klien merasa mual dan selalu muntah O: - K/U Lemah - Klien dipuasakan - Keluar cairan hijau dari selang NGT yang terpasang - Klien muntah - Susu yang dimasukan pada klien kembali/keluar lewat selang NGT



Mual dan Muntah sekunder peningkatan asam lambung



Resiko tinggi kekurangan nutrisi



DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN Nama : Ny. “M” Umur : 38 Tahun No 1. 2. 3. 4.



Tgl.Muncul Dx. Keperawatan 16-05-06 Ganaguan rasa nyaman nyeri (nyeri sedang) b/d Peningkatan Intra abdominal 16-05-06 Gangguan Eliminasi BAB (Konstipasi) b/d Penurunan Motilitas Usus 16-05-05 Gangguan pemenuhan kebutuhan istirahat tidur b/d nyeri pada abdoment 16-05-05 Resiko tinggi kekurangan nutrisi b/d mual dan muntah sekunder peningkatan asam lambung



No.Reg : 114791 Ruang : Diponegoro Tgl. Teratasi



18-05-06 18-05-06 19-05-06



TTD



CATATAN KEPERAWATAN Nama : Ny. “M” Umur : 38 Tahun



No. Reg : 114791 Ruang : Diponegoro



No 1.



Tanggal 16-05-06



No.Dx I



2.



16-05-06



II



3.



17-05-06



I



4.



17-05-06



II



5.



17-05-06



III



6.



17-05-06



IV



7.



18-05-06



I



8.



18-05-06



IV



Implementasi 1. Mendorong pasien untuk melaporkan nyeri 2. Mengkaji laporan kran abdoment atau nyeri 3. Memberikan kompres hangat pada abdoment 4. Mengizinkan pasien untuk memulai posisi yang nyaman mis, lutut ditekuk 5. Mencatat petunjuk non verbal 1. Mengobservasi gerakan usus 2. Menyelidiki keluhan nyeri abdoment 1. Memberikan tindakan nyaman ke klien , seperti kompres air hangat air hangat pada abdoment, dan mengubah posisi semi fowler 2. Menganjurkan kepada kelurga klien untuk memasase pungung klien dan ekstermitas 1. Mengobservasi gerakan usus, memperhatikan konsistensi dan jumlah 1. Memberikan Tempat tidur yang nyaman 2. Menagnjurkan kepada keluarga klien dalam memberikan kompres/seka air hangat sebelum tidur terutama pada daerah abdoment. 3. Mengintruksikan gerakan relaksasi 4. Menganjurkan kepada keluarga klien untuk tidak mengganggujika klien tertidur 5. Menganjurkan kepada klien atau keluarganya untuk memberikan susu hangat kepada klien sebelum tidur jika klien sudah mentolelir masukan. 1. Menganjurkan kepada klien untuk puasa terlibeh dahului sebab klien belum bisa mentolelir masukan dan jelaskan mengapa klien dipuasakan. 1. Memberikan tindakan nyaman kepada klien , sperti kompres air hangat pada abdoment, masase punggung dan mengubah posisi. 2. Menganjurkan klien untuk menekuk lutunya jika nyeri terasa 1. Menganjurkan kepada klien untuk makan sedikit tapi sering 2. Memberi tau klien untuk duduk ketika makan /minum 3. Menekankan kepada klien untuk menyadari kenyang dan menghentikan masukan 4. Kolaborasi dalam pemberian Diit



TTD



CATATAN PERKEMBANGAN Nama : Ny. “M” Umur : 38 Tahun No 1.



2.



3.



Tanggal 17-05-06



18-05-06



18-05-06



No.Reg : 114791 Ruang : Diponegoro No.Dx I



I



II



Evaluasi S : Klien mengatakan masih terasa nyeri pada perutnya namun agak berkurang O: - K/U Lemah - Klien gelisah - Klien tampak berhati – hati dengan perutnya - Skaln nyeri 4 - TTV : TD : 100/70mmHg N : 88x/mnt RR : 22x/mnt S : 36,5 0C A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi 2,4,5,6,7 S : Klien mengatakan nyeri pada perutnya agak berkurang O: - K/U Cukup - Klien masih sering memegangi perutnya - Expresi wajah sedikit rileks - Skala Nyeri 3 - Abdoment Lunak - TTV TD : 110/80mmHg N : 88x/mnt RR : 20x/mnt S : 36,5 0C A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi 2,4,5,6 S : Klien mengatakan sudah buang air besar O: - K/U Cukup - Perut klien tidak kembung (Thympani) - Nyeri tekan berkurang - Klien tampak sedikit rilrks - Fekal sudan tibdak teraba - Klien sudah dapat mentolelir masukan - Peristaltik usus 7x/mnt A : Masalah Teratasi P : Hentikan intervensi



TTD



4.



5.



18-05-06



18-05-06



III



IV



S : Klien mengatakan Selama  5jam dengan nyenyan tanpa ada gangguan. O: - K/U Cukup - Klien tampak sedikit rileks - Klien tidak sering menguap - Nyeri tekan pada abdoment berkurang - Klien sudah dapat mentolelir masukan A : Masalah Teratasi P : Hentikan intervensi S : Klien mengatakan mual dan muntahnya berkurang dan menghabiskan diit yang diberikan RS hanya separo dari porsi yang telah diberikan O: - K/U Cukup - Cairan hijau yang keluar pada NGT Berkurang - Klien tampak rileks - Klien makan dengan perlahan - Klien kadang-kadang muntah



6



19-05-06



I



A : Masalah Teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi 3,4 S : Klien mengatakan Nyeri hampir tidak terasa O: - K/U Baik - Klien sudah dapat beraktifitas dan pergi ketoilet sendiri - Nyeri tekan berkurang pada abdoment - Klen tampak rileks - Skala Nyeri 1 - Abdoment teraba lunak - Suara abdoment thympani - TTV : TD : 110/80mmHg N : 80x/mnt RR : 20x/mnt S : 36,8 0C



7.



19-05-06



IV



A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi 4,6,7 S : Klien mengatakan menghabiskan diit yang diberikan dari RS O: - K/U Baik - Klien tampak rileks - Klien menghabiskan 1 porsi makanan



yang diberikan Klien tidak mual dan muntah NGT yang terpasang pada klien sudah dilepas - Produksi asam lambung menurun - Klien makan dengan lahap A : Masalah Teratasi P : Hentikan Intervensi Klien KRS -



8.



19-05-06