![Askep Ima Agus New [PDF]](https://pdfs.asia/img/200x200/askep-ima-agus-new.jpg)
13 0 681 KB
LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN DIAGNOSA MEDIS INFARK MIOKARD AKUT (IMA) DI RUANG EBONI RS.CITRA MEDIKA SIDOARJO
Disusun Oleh : NAMA
: ACH.AGUS WIDODO
NIM
: 202073028
PROGRAM STUDI PROFESI NERS SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BINA SEHAT PPNI MOJOKERTO 2021 0
LEMBAR PENGESAHAN
Laporan asuhan keperawatan ini diajukan oleh : Nama
: ACH.AGUS WIDODO
NIM
: 202073028
Program Studi : Prodi Profesi NERS Judul Asuhan Keperawatan : Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dengan Diagnosa Medis Infark Miokard Akut (IMA) di ruang Eboni RS.Citra Medika Sidoarjo.
Telah diperiksa dan disetujui sebagai tugas dalam praktik klinik keperawatan Medikal Bedah.
Sidoarjo,09 Januari 2021 Pembimbing ruangan,
Pembimbing akademik,
( Nurul Hidayatun,S.Kep.Ns )
( Eny Virda .Y,S.Kep.Ns.M.Kes )
Mengetahui, Kepala Ruangan
( Ninik Nurhayati,S.Kep.Ns )
1
LAPORAN PENDAHULUAN
I. Konsep Infark Miokard Akut (IMA) 1.1 Definisi Infark miokard akut (IMA) didefinisikan sebagai nekrosis miokardium yang disebabkan oleh tidak adekuatnya pasokan darah akibat sumbatan akut pada arteri koroner.Sumbatan ini sebagian besar disebabkan oleh rupture plak ateroma pada arteri koroner yang kemudian diikuti oleh trombosis,vasokontriksi,reaksi inflamasi dan mikroembolisasi distal.Kadang – kadang sumbatan akut ini dapat pula disebabkan oleh spasme arteri koroner,emboli atau vaskulitis (PERKI:2018) 1.2 Klasifikasi Infark Miokard Akut (IMA) Menurut Rendi dan Margareth (2012) IMA dibedakan menjadi 2 berdasarkan lapisan otot yang terkena yaitu : 1. Infark Miokard Subendokardial Infark Miokard Subendokardial terjadi akibat aliran darah subendokardial yang relatif menurun dalam waktu yang lama sebagai akibat perubahan derajat penyempitan arteri koroner atau dicetuskan oleh kondisi-kondisi seperti hipotensi, perdarahan dan hipoksia. 2. Infark Miokard Transmural Pada lebih dari 90% pasien infark miokard transmural berkaitan dengan trombosis koroner. Trombosis sering terjadi di daerah yang mengalami penyempitan arteriosklerosik.Penyebab lain lebih jarang di temukan. Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik,pemeriksaan elektrokardiogram (EKG) dan pemeriksaan marka jantung.Sindrom Koroner Akut dibagi menjadi (PERKI : 2018) 1. Infark miokard dengan elevasi segmen ST (STEMI : ST segment elevation myocardial infarction) ST-segment elevation myocardial infarction merupakan infark miokard yang menyebabkan terbentuknya nekrosis miokardium akibat iskemia total. Oklusi total dari arteri koroner yang menyebabkan area infark yang lebih luas meliputi seluruh ketebalan miokardium, yang ditandai dengan adanya elevasi segmen ST pada elektrokardiografi (EKG). Infark miokard dengan elevasi
2
segmen ST akut (STEMI) merupakan indikator kejadian oklusi total pembuluh darah arteri koroner.Keadaan ini memerlukan tindakan revaskularisasi untuk mengembalikan aliran darah dan reperfusi miokard secepatnya; secara medikamentosa menggunakan agen fibrinolitik atau secara mekanis, intervensi koroner perkutan primer. Diagnosis STEMI ditegakkan jika terdapat keluhan angina pektoris akut disertai elevasi segmen ST yang persisten di dua sadapan yang bersebelahan.Inisiasi tatalaksana revaskularisasi tidak memerlukan menunggu hasil peningkatan marka jantung. ST-segment elevation myocardial infarction terjadi ketika darah menurun tiba-tiba akibat oklusi trombus di arteri koroner. Perkembangan perlahan dari stenosis koroner tidak menimbulkan STEMI karena dapat terbentuk pembuluh darah kolateral. Stsegment elevation myocardial infarction hanya terjadi jika arteri koroner tersumbat cepat. Sebagian besar kasus, infark terjadi jika plak arterosklerosis mengalami fisur, ruptur atau ulserasi dan jika kondisi lokal atau sistemik memicu trombogenesis, sehingga terjadi trombus mural pada lokasi ruptur yang mengakibatkan oklusi total arteri coroner. 2. Infark miokard dengan non elevasi segmen ST (NSTEMI: non ST segment elevation myocardial infarction) Non ST-segment elevation myocardial infarction merupakan tipe IMA tanpa elevasi segmen ST yang disebabkan oleh obstruksi koroner akibat erosi dan ruptur plak.Lumen arteri koroner mengalami oklusi sebagian dan nekrosis tidak melibatkan seluruh ketebalan miokardium, sehingga tidak ada elevasi segmen ST pada EKG.Erosi dan ruptur plak ateroma menimbulkan ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen. Non ST-segment elevation myocardial infarction dapat di sebabkan oleh penurunan suplai oksigen dan atau peningkatan kebutuhan oksigen miokard yang diperberat oleh obstruksi koroner. Non ST-segment elevation myocardial infarction terjadi karena trombosis akut atau proses vasokonstriksi koroner. 3. Angina Pektoris tidak stabil (UAP: unstable angina pectoris) Diagnosis N-STEMI dan angina pektoris tidak stabil ditegakkan jika terdapat keluhan angina pektoris akut tanpa elevasi segmen ST yang persisten di dua sadapan yang bersebelahan.Rekaman EKG saat presentasi dapat berupa
3
depresi segmen ST, inversi gelombang T, gelombang T yang datar, gelombang T pseudo-normalization, atau bahkan tanpa perubahan.Sedangkan Angina Pektoris tidak stabil dan NSTEMI dibedakan berdasarkan kejadian infark miokard yang ditandai dengan peningkatan marka jantung.Marka jantung yang lazim digunakanadalah Troponin I/T atau CK-MB. Bila hasil pemeriksaan biokimia marka jantung terjadi peningkatan bermakna, maka diagnosis menjadi Infark Miokard Akut Segmen ST Non Elevasi ( Non ST-Elevation Myocardial Infarction, NSTEMI). Pada Angina Pektoris tidak stabil marka jantung tidak meningkat secara bermakna. Pada sindroma coroner akut, nilai ambang untuk peningkatan CK-MB yang abnormal adalah beberapa unit melebihi nilai normal atas (upper limits of normal, ULN). Jika pemeriksaan EKG awal tidak menunjukkan kelainan (normal) atau menunjukkan
kelainan
yang
nondiagnostik
sementara
angina
masih
berlangsung, maka pemeriksaan diulang 10-20 menit kemudian. Jika ulangan EKG tetap menunjukkan gambaran nondiagnostik sementara keluhan angina sangat sugestif SKA, maka pasien dipantau selama 12-24 jam. EKG diulang tiap 6 jam dan setiap terjadi angina berulang. 1.3 Etiologi Infark Miokard Akuat (IMA) Berdasarkan Nurafif dan Kusuma (2015) faktor penyebab infark miokard akut (IMA) terdiri dari: 1. Suplai oksigen ke miokard berkurang yang disebabkan oleh 3 faktor: a. Faktor pembuluh darah : aterosklerosis, spasme, arteritis b. Faktor sirkulasi : hipotensi, stenosos aorta, insufisiensi c. Faktor darah : anemia, hipoksemia, polisitemia 2. Curah jantung yang meningkat : a. Aktifitas berlebihan b. Emosi c. Makan terlalu banyak d. Hipertiroidisme 3. Kebutuhan oksigen miokard meningkat pada a. Kerusakan miokard b. Hipertropimiokard
4
c. Hipertensi diastolik Faktor predisposisi 1. Faktor resiko biologis yang tidak dapat diubah a. Usia lebih dari 40 tahun b. Jenis kelamin : insiden pada pria tinggi, sedangkan pada wanita meningkat setelah menopause. c. Hereditas d. Ras : lebih tinggi insiden pada kulit hitam 2. Faktor resiko yang dapat diubah a. Mayor : hiperlipidemia, hipertensi, merokok, diabetes, obesitas, diet tinggi lemak jenuh, kalori b. Minor : inaktifitas fisik, pola kepribadian tipe A (emosional, agresif, kompetitif) stres psikologis berlebihan. 1.4 Manifestasi Klinis Infark Miokard Akut (IMA) Manifestasi klinis infark miokard akut antara lain sebagai berikut : 1. Nyeri dengan awitan yang biasanya mendadak, sering digambarkan memiliki sifat meremukkan dan parah. rasa nyeri atau rasa penuh yang sangat terasa, menetap di tengah dada dan berlangsung selama beberapa menit (biasanya lebih dari 15 menit). Nyeri menjalar sampai ke bahu, leher, lengan dan punggung, disertai keringat berlebih, mual atau sesak napas. 2. Terjadi mual dan muntah yang mungkin berkaitan dengan nyeri hebat. 3. Perasaan lemas yang berkaitan dengan penurunan aliran darah ke otot rangka. 4. Kulit yang dingin, pucat akibat vasokonstriksi simpatis. 5. Pengeluaran urin berkurang karena penurunan aliran darah ginjal serta peningkatan aldosteron dan ADH. 6. Takikardia akibat peningkatan stimulasi simpatis jantung. 7. Keadaan mental berupa perasaan sangat cemas disertai perasaan mendekati kematian sering terjadi, mungkin berhubungan dengan pelepasan hormone stress dan ADH (vasopressin).
5
1.5 Komplikasi Menurut Price dan Wilson (2005), komplikasi dari infark miokardium antara lain: 1. Gagal jantung kongestif Hal ini terjadi karena kongesti sirkulasi akibat disfungsi miokardium. Disfungsi ventrikel kiri atau gagal jantung kiri menimbulkan kongesti vena pulmonalis, sedangkan disfungsi ventrikel kanan atau gagal jantung kanan mengakibatkan kongesti vena sistemik. 2. Syok kardiogenik Diakibatkan oleh disfungsi ventrikel kiri sesudah mengalami infark yang massif, biasanya timbul mengenai lebih dari 40% ventrikel kiri. Timbul lingkaran setan akibat perubahan hemodinamik progresif hebat yang ireversibel dengan manifestasi seperti penurunan perfusi perifer, penurunan perfusi koroner, peningkatan kongesti paru-paru, hipotensi, asidosis metabolic, dan hipoksemia yang selanjutnya makin menekan fungsi miokardium. 3. Edema paru akut Edema paru adalah timbunan cairan abnormal dalam paru, baik di rongga interstisial maupun dalam alveoli. Edema paru merupakan tanda adanya kongesti paru tingkat lanjut, di mana cairan mengalami kebocoran melalui dinding kapiler, merembes keluar, dan menimbulkan dispnea yang sangat berat. Kongesti paru terjadi jika dasar vascular paru menerima darah yang berlebihan dari ventrikel kanan yang tidak mampu diakomodasi dan diambil oleh jantung kiri. Oleh karena adanya timbunan cairan, paru menjadi kaku dan tidak dapat mengembang serta udara tidak dapat masuk, akibatnya terjadi hipoksia berat. 4. Disfungsi otot papilaris Disfungsi iskemik atau rupture nekrotik otot papilaris akan mengganggu fungsi katup mitralis, sehingga memungkinkan eversi daun katup ke dalam atrium selama sistolik. Inkompetensi katup mengakibatkan aliran retrograde dari ventrikel kiri ke dalam atrium kiri dengan dua akibat yaitu pengurangan aliran ke aorta dan peningkatan kongesti pada atrium kiri dan vena pulmonalis.
6
5. Defek septum ventrikel Nekrosis septum interventrikular dapat menyebabkan rupture dinding septum sehingga terjadi defek septum ventrikel. 6. Rupture jantung Rupture dinding ventrikel yang bebas dapat terjadi pada awal perjalanan infark selama fase pembuangan jaringan nekrotik sebelum pembentukan parut. Dinding nekrotik yang tipis pecah, sehingga terjadi peradarahan massif ke dalam kantong pericardium yang relative tidak elastic dapat berkembang. Kantong pericardium yang terisi oleh darah menekan jantung, sehingga menimbulkan tamponade jantung. Tamponade jantung ini akan mengurangi aliran balik vena dan curah jantung. 7. Aneurisma ventrikel Aneurisma ini biasanya terjadi pada permukaan anterior atau apeks jantung. Aneurisma ventrikel akan mengembang bagaikan balon pada setiap sistolik dan teregang secara pasif oleh sebagian curah sekuncup. 8. Tromboembolisme Nekrosis endotel ventrikel akan membuat permukaan endotel menjadi kasar yang merupakan predisposisi pembentukan thrombus. Pecahan thrombus mural intrakardium dapat terlepas dan terjadi embolisasi sistemik. Emboli sistemik dapat berasal dari ventrikel kiri. Sumbatan vascular dapat menyebabkan stroke atau infark ginjal, juga dapat mengganggu suplai darah ke ekstremitas. 9. Perikarditis Infark transmural dapat membuat lapisan epikardium yang langsung berkontak dan menjadi kasar, sehingga merangsang permukaan pericardium dan menimbulkan reaksi peradangan. 10. Aritmia Pada aritmia, semua kerja jantung berhenti, terjadi kedutan otot yang tidak seirama (fibrilasi ventrikel), terjadi kehilangan kesadaran mendadak, tidak ada denyutan, dan bunyi jantung tidak terdengar.
7
1.6 Pemeriksaan Penunjang. Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan adalh sebagai berikut: 1. Pemeriksaan Enzim jantung a. CK (Creatini Kinase) : Isoenzim yang ditemukan pada otot jantung meningkat pada 3-6 jam memuncak dalam 12-24 jam, kembali normal dalam 36-48 jam (3-5 hari). b. CK-MB: meningkat antara 2-4 jam, memuncak pada 12-20 jam dan kembali normal pada 48-72 jam c. LDH (laktat dehidrogenase), LDH1, dan LDH2 : Meningkat dalam 24 jamdan memakan waktu lama untuk kembali normal. d. AST (Aspartat transaminase)/SGOT : Meningkat e. Troponin I/T akan meningkat.Troponin I/T mempunyai sensitivitas dan spesifisitas lebih tinggi dari CK-MB.Peningkatan marka jantung hanya menunjukkan adanya nekrosis miosit,namun tidak dapat dipakai untuk menentukan penyebab nekrosis miosit tersebut (penyebab koroner/ nonkoroner).Troponin I/T juga dapat meningkat oleh sebab kelainan kardiak nonkoroner seperti takiaritmia, trauma kardiak, gagal jantung, hipertrofi ventrikel kiri, miokarditis/perikarditis.Keadaan nonkardiak yang dapat meningkatkan kadar troponin I/T adalah sepsis, luka bakar, gagal napas, penyakit neurologik akut, emboli paru, hipertensi pulmoner, kemoterapi, dan insufisiensi ginjal. 2. EKG Perubahan EKG yang terjadi selama infark akut yaitu gelombang Q nyata, elevasi segmen ST, dan gelombang T terbalik. Perubahan- perubahan ini tampak pada hantaran yang terletak diatas daerah miokardium yang mengalami nekrosis.Selang beberapa waktu gelombang ST dan gelombang T akan kembali normal hanya gelombang Q tetap bertahan sebagai bukti elektrokardiograf adanya infark lama.
8
3. Tes Treadmill Atau Exercise Stress Testing (uji latih jantung dengan beban) Exercise testing merupakan salah satu tes yang paling sering dilakukan untuk mendiagnosis apakah seseorang terkena menderita penyakit jantung dan juga untuk menstratifikasi berat ringannya penyakit jantung.Selain itu tes treadmill juga dapat dipakai untuk mengukur kapasitas jantung, gangguan irama, dan lain-lain. 4. Echocardiography (Ekokardiografi) Ekokardiografi adalah prosedur yang menggunakan gelombang suara ultra untuk mengamati struktur jantung dan pembuluh darah, juga dapat menilai fungsi jantung. 5. Angiografi koroner Merupakan cara dengan menggunakan sinar X dan kontras yang disuntikan kedalam arteri koroner melalui kateter untuk melihat adanya penyempitan diarteri koroner 6. Multislice Computed Tomograpy Scanning (MSCT) CT menghasilkan tampilan secara tomografi (irisan) digital dari sinar X yang menembus organ. Sinar X yang menembus diterima oleh detektor yang mengubahnya menjadi data elektrik dan diteruskan ke sistem komputer untuk diolah menjadi tampilan irisan organ-organ tubuh. 7. Cardiac Magnetic Resonance Imaging (Cardiac MRI) Merupakan salah satu teknik pemeriksaan diagnostik dalam ilmu kedokteran, yang menggunakan interaksi proton-proton tubuh dengan gelombang radiofrekuensi dalam medan magnet (sekitar 0,64-3 Tesla) untuk menghasilkan tampilan penampang (irisan) tubuh. 8. Radionuclear Medicine Dengan menggunakan radio aktif dimasukan kedalamtubuh pasien, kemudian dideteksi dengan menggunakan kamera gamma atau kamera positron, sehingga pola tampilan yang terjadi berdasrkan pola organ yang memancarkan sinar gamma.
9
1.7 Penatalaksanaan Tujuan penatalaksanaan medis adalah memperkecil kerusakan jantung sehingga mengurangi kemungkinan terjadnya komplikasi (Muttaqin, 2009).Berikut beberapa penatalaksanaan yang biasa dilakukan : 1. Pemberian oksigen 2. Farmakoterapi a. Vasodilator (misal:Nitroglycerin).Efek sampingnya yaitu dapat mengurangi preload, beban kerja jantung dan after load. b. Antikoagulan (misal : Heparin) heparin bekerja memperpanjang waktu pembekuan darah, sehingga mencegah thrombus. c. Trombolitik Untuk melarutkan thrombus yang telah terbentuk di arteri koroner, memperkecil penyumbatan dan meluasnya infark, trombolitik yang biasa digunakan adalah streptokinase,aktifasi plasminogen jaringan (5-14) dan amistropletase.Streptokinase bekerja dengan melarutkan thrombus dengan merubahnya menjadi plasminogen menjadi plasmin untuk mengurai fibrin. Plasmin akan menghancurkan fibrin, fibrinogen dan protein prokoagulan lain ke dalam fragmen yang larut, efektif diluar maupun di dalam trombus/embolus. d. Analgetik e. Obat antiangina Golongan nitrat (ISDN, nitrogliserin) Nitrogliserin merupakan obat pilihan utama pada serangan angina akut. Mekanisme kerjanya sebagai dilatasi vena perifer dan pembuluh darah koroner. Efeknya langsung terhadap relaksasi otot polos vaskuler. β – blocker (propanolol) Cara kerjanya menghambat sistem adrenergenik terhadap miokard yang menyebabkan kronotropik dan inotropik positif sehingga denyut jantung dan curah jantung dikurangi. Calcium channel blocker (Nifedipine) Cara kerjanya mendilatasi arteri koroner sehingga meningkatkan suplai darah ke miokard.
10
3. Bed rest bertahap sesuai dengan kondisi 4. Tindakan pembedahan a. Percutaneus Coronary Intervensi (PCI) Primary PCI adalah suatu tindakan untuk mengalirkan kembali arteri koroner yang tersumbat trombus, yang menyebabkan infark miokard dengan ST-elevasi(STEMI),dengan menggunakan balon-kateter koroner,baik diikuti dengan pemasangan stent maupun tidak. Indikasi dilakukan PCI adalah sebagai berikut. 1) Akut ST Elevasi Myocardial Infarction (STEMI) 2) Non ST Elevasi Myocardial Ifarction (NONSTEMI) 3) Unstable Angina Pectoris 4) Gagal trombolitik b. Intra Aortic Balloon Pump (IABP) Intra Aortic Ballon Pump adalah bentuk bantuan hemodinamik yang paling sering diberikan pada pasien infark miokard akut dengan komplikasi syok kardiogenik.Intra Aortic Balloon Pump (IABP) merupakan alat bantu jantung mekanik yang bermanfaat pada pasien dengan masalah sirkulasi yang nyata atau mengancam keselamatan. Intra Aortic Balloon Pump (IABP)
dapat
mengurangi
resistensi
ejeksi
meningkatkan aliran darah koroner dan sistemik.
11
ventrikel
kiri,
serta
Kelaianan metabolisme (lemak, koagulasi darah dan keadaan biofisika/biokimia dinding arteri)
1.8 Pathway
Aterosklerosis Akumulasi/penimbunan ateroma/plak di intima arteri Sel-sel endotel menyusun lapisan dinding dalam pumbuluh darah Berkurangnya aliran darah
Mengganggu absorbsi nutrien & oksigen
Suplai darah ke jantung tidak adekuat Pembuluh darah nekrotik Iskemia Tumbuh jaringan parut INFARK Lumen sempit dan kaku Kebutuhan oksigen jantung meningkat
Kontraksi miokard menurun Aliran darah tersumbat
Cedera sel seluler CKMB m
Perubahan dari metabolisme aerobik menjadi anaerobik
LDH 1 > LDH 2
Merangsang reseptor nyeri
Vasodilatasi pembuluh darah Tekanan darah meningkat
Merangsang keluarnya asam laktat
Mk: Penurunan curah jantung
Penurunan cardiac output P↓perfusi jaringan
Merangsang pengeluaran zat kimia spt bradikinin, serotonin, histamin
P↓ kemampuan tubuh untuk menyediakan energi
Menurunnya PH sel
Gg. Perfusi organ ginjal Retensi Na & air
Kelemahan Spinal cord
Penurunan haluaran urine Merangsang aktivator simpatis
Anterolateral spinotalamikus Talamus Korteks serebri muncul respon nyeri
Mk: Intoleransi aktivitas Efek pada GIT Pergerakan makanan lambat Reflek regang lambung
Menyerap cairan interstitial Mual, muntah & anoreksia Mk: Defisit Nutrisi
Mk: Nyeri Akut
12
P↓ protein plasma P hidrostatik
Mk: Hipervolemia
II. Konsep asuhan Keperawatan 2.1 Pengkajian 2.1.1 Data Subjektif Data perawatan yang dikaji dan mesti didapatkan pada pasien mencakup hal sebagai berikut : a. Identitas pasien Pada tahap ini perawat perlu mengetahui tentang nama,umur,jenis kelamin,alamat rumah,agama,status pendidikan,status perkawinan dan pekerjaan serta Identitas penanggungjawab. b. Keluhan Utama Pasien Infark Miokard Akut mengeluh nyeri pada dada substernal, yang rasanya tajam dan menekan sangat nyeri, terus menerus dan dangkal.Nyeri dapat menyebar ke belakang sternum sampai dada kiri, lengan kiri, leher, rahang, atau bahu kiri. Nyeri miokard kadang-kadang sulit dilokalisasi dan nyeri mungkin dirasakan sampai 30 menit tidak hilang dengan istirahat atau pemberian nitrogliserin. c. Riwayat Kesehatan Riwayat penyakit sekarang Pada pasien infark miokard akut mengeluh nyeri pada bagian dada yang dirasakan lebih dari 30 menit, nyeri dapat menyebar sampai lengan kiri, punggug,rahang dan bahu yang disertai rasa mual, muntah, badan lemah dan pusing. Riwayat penyakit dahulu Pada klien infark miokard akut perlu dikaji mungkin pernah mempunyai riwayat diabetes mellitus, karena diabetes mellitus terjadi hilangnya sel endotel vaskuler berakibat berkurangnya produksi nitri oksida sehingga terjadi spasme otot polos dinding pembuluh darah. Riwayat penyakit keluarga Adakah penyakit bawaan atau turunan dari anggota keluarga.riwayat penyakit jantung keluarga, diabetes mellitus, peningkatan kolesterol darah, kegemukan, hipertensi, yang beresiko diturunkan secara genetik berdasarkan kebiasaan keluarganya..
13
d. Pola Fungsi Kesehatan (Gordon) 1. Pola nutrisi dan metabolik Kaji pola, kebiasaan, frekuesi, porsi, jenis makanan dan minuman dan berat badan kaji sebelum dan saat sakit.Pada pasien infark miokard akut biasanya kehilangan nafsu makan, mual/muntah, penambhan berat badan signifikan, pembengkakan pada ekstremitas bawah, pakaian/ sepatu terasa sesak, diet tinggi garam/makanan yang telah diproses dan penggunaan diuretic. 2. Pola eleminasi Kebiasaan BAB dan BAK, BAB sebelum sakit dan frekuensi,warna dan konsistensi BAB, terkhir kali BAB, diare atau tidak 3. Pola Istirahat Tidur Mengkaji durasi,gangguan tidur,kualitas tidur nyeyak atau sering terbangun.Pasien infark miokard akut akan mengalami keletihan atau kelelahan terus menerus sepanjang hari,insomnia,nyeri dada sehingga akan mengganggu istirahat tidurnya. 4. Pola Aktivitas dan latihan Keletihan/kelelahan terus menerus sepanjang hari, insomnia, nyeri dada dengan aktivitas, dispnea pada saat istirahat.Gelisah, perubahan status mental seperti letargi, tanda vital berubah pada aktivitas.Maka pasien akan mengalami keterbatasan aktivitas yang menyebabkan semua bentuk kegiatan pasien menjadi berkurang dan pasien membutuhkan bantuan orang lain. 5. Pola Kognitif perseptual Kemampuan pasien untuk menggunakan semua indera dalam mengenali
lingkungan
sekitar,meliputi
fungsi
kognitif
dan
memori,fungsi dan keadaan indera.biasanya pasien akan mengalami gangguan ansietas, kuatir dan takut.Stres yang berhubungan dengan penyakit.
14
6. Pola persepsi terhadap kesehatan Mengkaji persepsi pasien tentang kesehatanya dan apakah dibawa kerumah sakit saat sakit,apakah terdapat alergi makanan obat atau minuman. 7. Pola seksualitas Pola seksual dan fungsi reproduksi,pasien tidak dapat melakukan hubungan seksual karena harus menjalani rawat inap dan keterbatasan aktivitas serta nyeri yang dialami. 8. Pola koping Pola koping adaptif akan mempermudah seseorang mengatasi nyeri dan sebaliknya pola koping yang maladaptive akan menyulitkan seseorang mengatasi nyeri.Pada pasien infark miokard akut mekanisme koping yang dialami dapat menjadi tidak efektif akibat pasien ansietas, kawatir dan takut.Stres yang berhubungan dengan penyakit/keperihatinan finansial (pekerjaan/biaya perawatan medis). 9. Pola nilai dan kepercayaan Nilai kepercayaan tujuan hidup,adat istiadat dan tradisi yang berhubungan dengan kesehatan. 10. Pola Peran Hubungan Individu yang mengalami nyeri seringkali bergantung kepada anggota keluarga atau teman dekat untuk memperoleh dukungan dan perlindungan.Dan pasien akan kehilangan peran dalam keluarga dan masyarakat karena pasien harus menjalani rawat inap. 11. Pola konsep diri Mengkaji kemampuan pasien untuk mengatasi rasa sakitnya.Dampak yang timbul pada pasien yaitu ketakutan,rasa cemas,dan rasa ketidakmampuan untuk melakukan aktivitas secara optimal karena penyakitnya. 2.1.2 Data Obyektif (Pemeriksaan Fisik) a. Pemeriksaan umum Kesadaran : normal/compos mentis Keadaan umum : lemas, pucat, baik/tidak
15
BB dan TB TTV : TD, N, S, RR b. Pemeriksaan Fisik : Data Fokus B1 (Breathing) Pada Inspeksi pernapasan berapa kali dalam satu menit, apa ada rektraksi otot – otot bantu pernapasan, pada Auskultasi adakah suara nafas tambahan ronchi atau wheezing. B2 (Blood) Perlu dilakukan apakah ada penurunan kadar Hb, Ht, dan leukosit, ketidakstabilan tekanan darah, nadi, distensi vena jugularis, adanya suara jantung P2, S3, S4 menunjukkan insufisiensi mitral akibat dilatasi bilik kiri atau disfungsi otot papilaris. B3 (Brain) Kesadaran pasien biasanya composmentis,tidak didapatkan sianosis perifer.Pengkajian objektif pasien berupa adanya wajah menyeringai kesakitan,menangis merintih karena nyeri. B4 (Bladder) Kaji apakah terjadi nokturia (rasa ingin kencing di malam hari), terjadi karena perfusi ginjal dan curah jantung akan membaik saat istirahat.Kaji pula apakah perlu dilakukan pemasangan kateter terkait dengan kelelahan dan kelemahan yang dialami oleh pasien. B5 (Bowel) Kaji pola makan pasien apakah sebelumnya terdapat peningkatan konsumsi garam dan lemak.Adanya nyeri akan memberikan respon kehilangan nafsu makan, mual/muntah.Palpasi abdomen didapatkan nyeri tekan pada ulu hati.Penurunan peristaltik usus merupakan tanda kardial pada IMA. B6 (Bone / Muskuluskeletal/ekstremitas) Adakah kelainan tulang pada pasien dan adakah nyeri tekan,kekutan otot menurun/tidak.Pasien akan mengalami gangguan akivitas karena adanya keterbatasan aktivitas akibat nyeri yang timbul serta kelelahan.
16
2.2 Diagnosa Keperawatan Yang Mungkin Muncul 1. Nyeri Akut berhubungan dengan Agen pencedera fisiologis (iskemia,infark miokard) 2. Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan kelemahan. 3. Defisit Nutrisi berhubungan dengan faktor psikologis (keengganan untuk makan,stress,mual muntah).
17
2.3 Rencana Asuhan Keperawatan No 1
Diagnosa keperawatan Nyeri Akut
Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI) Setelah dilakukan asuhan keperawatan
Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI) Manajemen nyeri
selama 1x 2 jam diharapkan nyeri menurun
Observasi
dengan kriteria hasil :
1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
Tingkat nyeri 1. Melaporkan keluhan nyeri menurun dengan skala nyeri 3 (0-10)
2. Identifikasi skala nyeri 3. Identifikasi respons nyeri non verbal
2. Tidak tampak ekspresi meringis
4. Identifikasi factor yang memperberat dan memperingan nyeri
3. Tidak gelisah
5. Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
4. Tidak kesulitan tidur
6. Identifikasi pengaruh nyeri terhadap kualitas hidup
5. Frekuensi nadi normal
7. Monitor efek samping penggunaan analgesik
Kontrol nyeri
8. Monitor tanda-tanda vital dan ECG.
1. Melaporkan nyeri terkontrol
Terapeutik
2. Mampu mengenali onset nyeri
9. Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi nyeri
3. Mampu mengenali penyebab nyeri 4. Mampu menggunakan teknik nonfarmakologis (distraksi dan relaksasi)
(mis.tehnik distraksi dan relaksasi) 10. Berikan oksigen bila perlu. 11. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis. Suhu
5. Keluhan nyeri berkurang
ruangan, pencahayaan, kebisingan)
18
12. Fasilitasi istirahat dan tidur (membatasi pengunjung,mematikan lampu saat akan tidur) Edukasi 13. Jelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri 14. Jelaskan strategi meredakan nyeri Kolaborasi 15. Kolaborasi pemberian obat - obatan. 2
Intoleransi
Setelah dilakukan asuhan keperawatan
Manajemen Energi
Aktivitas
selama 3x24 jam diharapkan toleransi
Observasi
aktivitas meningkat.
1. Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang menyebabkan kelelahan.
dengan kriteria hasil :
2. Monitor kelelahan fisik dan emosional.
1. Kemudahan dalam melakukan aktivitas
3. Monitor pola dan jam tidur.
sehari – hari meningkat. 2. Kekuatan tubuh meningkat.
Terapeutik 4. Sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus (mis:
3. Keluhan lelah menurun. 4. Dyspnea saat aktivitas menurun.
cahaya,suara,kunjungan) 5. Lakukan latihan rentang gerak pasif atau aktif. 6. Berikan aktivitas distraksi yang menyenangkan. 7. Fasilitasi duduk disisi tempat tidur,jika tidak dapat berpindah atau berjalan.
19
Edukasi 8. Anjurkan tirah baring. 9. Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap. 10. Anjurkan menghubungi perawat jika tanda dan gejala kelelahan tidak berkurang. Kolaborasi 11. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan asupan makanan.
20
DAFTAR PUSTAKA
Perhimpunan Dokter Spesialis Kardiovaskuler Indonesia (2018) Pedoman Tatalaksana Sindrom Koroner Akut ,Edisi 4. Jakarta : PERKI Tim Pokja SDKI DPP PPNI (2017) Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia ,Edisi 1. Jakarta : DPP PPNI Tim Pokja SDKI DPP PPNI (2017) Standar Luaran Keperawatan Indonesia ,Edisi 1. Jakarta : DPP PPNI Tim Pokja SDKI DPP PPNI (2017) Standar Intervensi Keperawatan Indonesia ,Edisi 1. Jakarta : DPP PPNI
21
FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN PROGRAM STUDI PROFESI NERS STIKes BINA SEHAT PPNI KAB. MOJOKERTO IDENTITAS PASIEN a. Nama b. Tanggal lahir c. Status Perkawinan d. Pendidikan e. Pekerjaan f. Agama g. Alamat h. MRS Tanggal i. Dx Masuk j. Ruang k. Pengkajian tanggal l. Pukul
IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB a. Nama b. Status Perkawinan c. Pekerjaan d. Alamat Hubungan dengan klien
: Tn.S : 02 November 1968 : Kawin : SMA : Swasta : Islam : Jetis Mojokerto : 06/01/2021 : IMA : Eboni 1 : 06/01/2021 : 18.30
: Ny.M : Kawin : Swasta : Jetis Mojokerto : Istri
A. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
: Nyeri dada kiri.
2. Riwayat Kesehatan Sekarang Pasien mengatakan nyeri dada sebelah kiri,nyeri menjalar ke lengan kiri dan tembus punggung sejak 2 jam yang lalu,sebelumnya pasien mandi setelah itu makan tape dan minum kopi.kemudian pasien mengeluh nyeri dada , mual , muntah dan pasien mengatakan badan terasa lemah dan lelah bila aktivitas,pasien tampak menyeringai kesakitan.Dan pasien di bawa keluarga ke IGD RS.Citra Medika Sidoarjo untuk mendapatkan pengobatan.Dari hasil pengkajian nyeri didapatkan : P = Nyeri dirasakan bertambah bila dibuat gerak. Q = Nyeri dirasakan terasa panas dan seperti ditusuk tusuk. R = Nyeri pada dada kiri menjalar ke lengan kiri dan tembus punggung. S = Skala nyeri 6 T = Nyeri terus menerus. 3. Riwayat Kesehatan Dahulu Pasien mengatakan 2 tahun lalu MRS dengan sakit mag,pasien sebelumnya tidak pernah nyeri dada. 4. Riwayat Kesehatan Keluarga Pasien mengatakan bahwa orang tuanya ada yang menderita darah tinggi (Bapak).
22
B. POLA KESEHATAN FUNGSIONAL (GORDON)
1. POLA PERSEPSI KESEHATAN / PENANGANAN KESEHATAN Pasien mengatakan kesehatan itu sangat penting, karena jika sakit pasien tidak bisa melakukan aktifitas sehari-hari.Bila pasien sakit,selalu mendatangi tempat pelayanan kesehatan untuk berobat. 2. POLA NUTRISI Selama di RS : pasien mengatakan makan 3x sehari dengan menu yang di berikan dari rumah sakit,tapi porsi makan tidak dihabiskan karena mual dan nyeri jadi tidak enak makan,minum air putih 4 gelas perhari. 3. POLA AKTIVITAS Kemampuan perawatan diri Jenis
0
1
2
3
Makan /minum
√
Berpakaian
√
Mandi
√
Toileting
√
4
√
Mobilisasi ditempat tidur
√
Berpindah √
ROM 0 = Mampu merawat diri sendiri secara penuh. 1 = Mamerlukan penggunaan alat.
2 = Memerlukan bantuan atau pengawasan orang lain. 3 = Memerlukan bantuan,pengawasan orang lain dan peralatan. 4 = Sangat tergantung dan tidak dapat melakukan sendiri. Keterangan : Semua aktivitas pasien dibantu oleh keluarga karena nyeri dada bertambah dila dibuat gerak dan pasien merasa lelah,lemah setelah aktivitas,pasien bed rest ditempat tidur. 4. POLA ELIMINASI Selama di RS : pasien mengatakan terakhir BAB kemarin saat dirumah.BAK pasien terpasang kateter,warna urine kuning ,jernih. 5. POLA ISTIRAHAT DAN TIDUR
Selama di RS : Pasien mengatakan tidur kurang nyenyak karena nyeri pada dada kiri
23
,pasien tidur kurang lebih 4-5 jam sehari. 6. POLA PERAN
Pasien mengatakan setelah sakit pasien terbaring di RS dan peran
sebagai
pasien,sehingga saat ini pasien tidak bisa bekerja karena sakit. 7. POLA KOGNITIF DAN PERSEPSI
Daya pikir dan daya ingat pasien baik,pasien memahami keadaannya.Pasien mengatakan sakit dan rasa nyeri itu sangat tidak enak,nyeri pada dada kiri,nyeri bertambah pada saat dibuat gerak,nyeri terasa panas dan seperti ditusuk - tusuk, pasien nampak memegang dada kiri,skala nyeri 6,nyeri dirasakan terus menerus dan pasien berharap sakitnya akan segera sembuh setelah menjalani perawatan. 8. POLA KEBERSIHAN DIRI
Selama di RS: pasien hanya diseka 2x sehari pagi dan sore dengan di bantu oleh keluarganya. 9. POLA KOPING TERHADAP STRESS
Pasien nampak menerima dan pasrah dengan keadaannya dan pasien berharap sakitnya akan segera sembuh setelah menjalani perawatan. 10. POLA SEKSUALITAS DAN REPRODUKSI Pasien berjenis kelamin laki - laki. 11. KEPERCAYAAN DAN KEYAKINAN Pasien mengatakan beragama islam,selama sakit pasien selalu berdoa kepada Tuhan agar segera
diberikan kesembuhan,karena pasien yakin sehat atau sakit adalah
pemberian Tuhan. C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum
: Lemah
2. Kesadaran
: Composmentis,GCS 15 (E4 M5 V6)
3. TTV a. Tensi
: 130/90 mmhg
b. Nadi
: 104 x/menit
c. Suhu
: 36,5 C
d. Respirasi : 21 x/ menit 4. Pemeriksaan Fisik. a. B1 (Breathing) Inspeksi
: Hidung tampak bersih,pola nafas teratur,pasien tidak sesak,
24
pergerakan dada simetris,frekuensi nafas 21 x/menit,pasien memakai O2 nasal 4 Lpm. Palpasi
: Tidak ada nyeri tekan,taktil fremitus normal,tidak ada benjolan pada hidung dan dada.
Perkusi
: Sonor disemua lapang paru.
Auskultasi
: Suara nafas vesikuler.
b. B2 (Blood) Inspeksi
: Konjungtiva tidak anemis,tidak sianosis dan tidak ada pembesaran vena jugularis.
Palpasi
: Akral berkeringat,CRT < 2 detik.frekuensi Nadi 104 x/menit,irama nadi reguler.
Perkusi
: Sonor.
Auskultasi
: Bunyi jantung S1 dan S2 tunggal,tidak ada bunyi tambahan seperti mur mur.TD = 130/90mmHg.
c. B3 (Brain) Kesadaran composmentis,GCS 15 (E4 M5 V6) d. B4 (Bladder) Inspeksi
: Pasien terpasang kateter.
Palpasi
: Tidak ada distensi kandung kemih dan tidak ada nyeri tekan pada daerah kandung kemih.
e. B5 (Bowel) Inspeksi
: Keadaan mulut bersih,mukosa bibir lembab,gigi lengkap,abdomen datar,tidak ada lesi.tidak ada benjolan.
Auskultasi
: Bising usus 14 x/menit.
Palpasi
: Nyeri tekan epigastrium,tidak ada distensi abdomen, tidak teraba pembesaran hepar.
Perkusi
: Suara abdomen timpani.
f. B6 (Bone) Inspeksi Palpasi
: Tidak ada luka pada ekstremitas,pasien terpasang infus PZ pada tangan kanan. : Tidak ada nyeri tekan pada ekstremitas,tidak ada edema ekstremitas,tonus otot 5 5 5 5
25
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium. Nama Pemeriksaan
Hasil
Nilai Normal
Satuan
HGB
15,4
11,5 – 16,5
gr/dL
HCT
43,5
37,0 – 45,0
%
WBC
17.820
4,0 – 11,0
10^3/uL
PLT
292.000
150 - 400
10^3/uL
Natrium
139,3
135 – 148
mmol/L
Kalium
3,38
3,5 – 5,3
mmol/L
Chlorida
104,7
98 – 107
mmol/L
25,14
S : 10 – 50 mg/dl U : 20 35 mg/dl
mgr/dl
Hematologi
Elektrolit
Tes Fungsi Ginjal UREA Creatinin
0,6 – 1,3
0,94
mg/dl
Tes Fungsi Hati Albumin
4,56
3,8 – 5,1
SGOT
16,00
Sampai 41
U/L
SGPT
26,86
Sampai 42
U/L
Non Reaktif
Non Reaktif
116,6
< 2,0
Rapid test antibodi Anti SARS – Cov – 2 Fungsi jantung Troponim
26
Mg/L
2. Pemeriksaan Diagnostik. a. Hasil ECG Interpretasi Irama
: Reguler
HR
: 91 x/menit
Gelombang P
: Ada dan selalu diikuti QRS kompleks.
PR Interval
: Ada
QRS kompleks : Lebar Kelainan
: ST elevasi pada V2,V3,V4,V5,V6,I,aVL = Anterolateral ST elevasi pada II,III,aVF = Inferior
Kesan : IMA anterolateral dan Inferior.
3. Terapi Infus PZ 14 tpm. Inj.Ceftri 2 x 1 gr. Inj.Arixtra 1-0-0. Inj.Furosemid 1-0-0.
27
Inj.Ondancentron 3 x 4 mg. Inj.Santagesik 3 x 1 ampl. Loading Aspilet 300 mg lanjut aspilet 1x1 tablet. Loading CPG 300 mg lanjut 1x1 tablet. ISDN 5 mg 3x1 tablet. Ramipril 2,5 mg 1-0-0 Atorvastatin 20mg 0-0-1 Sucralfat syrup 3xC1. E. ANALISA DATA
No 1
Data DS : Pasien mengatakan nyeri pada dada kiri. P : Nyeri bertambah pada saat dibuat gerak. Q : Terasa panas dan seperti ditusuk tusuk. R : Nyeri pada dada kiri menjalar ke lengan kiri dan tembus punggung.
Etiologi Agen pencedera fisiologis (iskemia,infark miokard) Kebutuhan oksigen jantung meningkat cedera sel seluler CKMB meningkat, LDH 1>LDH 2 Merangsang reseptor nyeri
S : Skala nyeri 6 (0 - 10) Merangsang pengeluaran bradikinin,serotonin,histamin
T : Terus menerus. DO : Pasien tampak menyeringai kesakitan. Tidur kurang nyenyak karena nyeri pada dada kiri. Semua aktivitas pasien di bantuan keluarga. Makan tidak dihabiskan karena mual dan nyeri. Nadi = 104 x/mnt. Pasien terpasang O2 nasal 4 Lpm. Hasil ECG :IMA anterolateral,Inferior
28
Spinal cord Anterolateral spinotalamikus Thalamus Korteks serebri Nyeri Akut
Masalah Nyeri Akut
2
DS : Pasien mengatakan badan terasa lemah
Iskemia,infark miokard
dan lelah bila aktivitas.
Intoleransi Aktivitas
Kontraksi miokard menurun.
DO : Semua aktivitas pasien di bantuan
Vasodilatasi pembuluh darah
keluarga. Pasien bed rest ditempat tidur. Pasien terpasang O2 nasal 4 Lpm.
Tekanan darah meningkat.
Nadi = 104 x/mnt. Hasil ECG : IMA Anterolateral,
Penurunan cardiac output.
Inferior. Penurunan kemampuan tubuh untuk menyediakan energi
Kelemahan
Intoleransi Aktivitas
F. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri Akut berhubungan dengan Agen pencedera fisiologis (iskemia,infark miokard) 2. Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan kelemahan.
29
G. INTERVENSI KEPERAWATAN
No 1
Diagnosa keperawatan Nyeri Akut
Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI) Setelah dilakukan asuhan keperawatan
Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI) Manajemen nyeri
selama 1x 2 jam diharapkan nyeri menurun
Observasi
dengan kriteria hasil :
1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
Tingkat nyeri 1. Melaporkan keluhan nyeri menurun dengan skala nyeri 3 (0-10)
2. Identifikasi skala nyeri 3. Identifikasi respons nyeri non verbal
2. Tidak tampak ekspresi meringis
4. Identifikasi factor yang memperberat dan memperingan nyeri
3. Tidak gelisah
5. Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
4. Tidak kesulitan tidur
6. Identifikasi pengaruh nyeri terhadap kualitas hidup
5. Frekuensi nadi normal
7. Monitor efek samping penggunaan analgesik
Kontrol nyeri
8. Monitor tanda-tanda vital dan ECG.
1. Melaporkan nyeri terkontrol
Terapeutik
2. Mampu mengenali onset nyeri
9. Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi nyeri
3. Mampu mengenali penyebab nyeri 4. Mampu menggunakan teknik nonfarmakologis (distraksi dan relaksasi)
(mis.tehnik distraksi dan relaksasi) 10. Berikan oksigen bila perlu. 11. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis. Suhu
5. Keluhan nyeri berkurang
ruangan, pencahayaan, kebisingan)
30
12. Fasilitasi istirahat dan tidur (membatasi pengunjung,mematikan lampu saat akan tidur) Edukasi 13. Jelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri 14. Jelaskan strategi meredakan nyeri Kolaborasi 15. Kolaborasi pemberian obat - obatan. 2
Intoleransi
Setelah dilakukan asuhan keperawatan
Manajemen Energi
Aktivitas
selama 3x24 jam diharapkan toleransi
Observasi
aktivitas meningkat.
1. Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang menyebabkan kelelahan.
dengan kriteria hasil :
2. Monitor kelelahan fisik dan emosional.
1. Kemudahan dalam melakukan aktivitas
3. Monitor pola dan jam tidur.
sehari – hari meningkat. 2. Kekuatan tubuh meningkat.
Terapeutik 4. Sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus (mis:
3. Keluhan lelah menurun. 4. Dyspnea saat aktivitas menurun.
cahaya,suara,kunjungan) 5. Lakukan latihan rentang gerak pasif atau aktif. 6. Berikan aktivitas distraksi yang menyenangkan. 7. Fasilitasi duduk disisi tempat tidur,jika tidak dapat berpindah atau berjalan.
31
Edukasi 8. Anjurkan tirah baring. 9. Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap. 10. Anjurkan menghubungi perawat jika tanda dan gejala kelelahan tidak berkurang. Kolaborasi 11. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan asupan makanan.
32
H. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No DX 1
Waktu Tgl/Jam Rabu 06- 01- 2021 Jam.18.30
Implementasi Manajemen nyeri Observasi 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri.
2. Mengidentifikasi skala nyeri 3. Mengidentifikasi respons nyeri non verbal 4. Mengidentifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri 5. Mengidentifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri 6. Memonitor efek samping penggunaan analgesik 7. Memonitor tanda-tanda vital Terapeutik 8. Memfasilitasi istirahat dan tidur (membatasi pengunjung dan mematikan lampu saat akan tidur) 9. Memberikan oksigen sesuai kebutuhan.
Respon
1. Pasien mengatakan nyeri pada dada kiri,nyeri bertambah pada saat dibuat gerak,nyeri terasa panas dan seperti ditusuk - tusuk, pasien nampak memegang dada kiri,nyeri dirasakan terus menerus. 2. Skala nyeri 6 ( 0 – 10) 3. Pasien tampak menyeringai kesakitan. 4. Nyeri bertambah pada saat dibuat gerak. 5. Pasien mengatakan sakit dan rasa nyeri itu sangat tidak enak. 6. Pasien tidak alergi obat analgesik. 7. TD = 130/90 mmhg,N = 104x/mnt,S = 36,5 C,RR= 21 x/ menit 8. Pasien terbaring ditempat tidur,dan berharap bisa tidur,tidak sering terbangun karena nyeri. 9. Pasien terpasang O2 nasal 4 Lpm.aliran oksigen lancar.
33
Paraf
Agus
Edukasi 10. Menjelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri 11. Menjelaskan strategi meredakan nyeri 12. Menganjurkan memonitor nyeri secara mandiri 13. Mengajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri(mengatur nafas dan relaksasi) Kolaborasi 14. Melakukan kolaborasi pemberian obat – obatan.
2
Rabu 06- 01- 2021 Jam.18.30
10. Pasien mengetahui penyebab nyeri. 11. Pasien mengetahui cara mengatasi nyeri yaitu dengan cara mengurangi gerak. 12. Pasien mengerti cara memonitor nyeri dengan cara mengurangi gerak. 13. Pasien dapat melakukan tehnik relaksasi,mengatur nafasnya saat nyeri timbul.
14. Pemberian terapi injeksi santagesik 1 ampul melalui IV. Injeksi.arixtra 2,5 mg melalui SC. Loading Aspilet 300 mg. Loading CPG 300 mg. ISDN 5 mg 1 tablet.
Manajemen Energi Agus
Observasi 1. Mengidentifikasi gangguan fungsi tubuh yang menyebabkan kelelahan.
1. Pasien mengalami gangguan jantung yang Nampak dari hasil ECG : IMA anterolateral,inferior.
2. Memonitor kelelahan fisik dan emosional.
2. Pasien mengatakan kelelahan setelah melakukan aktivitas.
3. Memonitor pola dan jam tidur.
3. Pasien mengatakan tidur kurang nyenyak karena nyeri pada dada kiri ,pasien tidur kurang lebih 4-5 jam sehari.
34
Terapeutik 4. Menyediakan lingkungan nyaman dan
4. Membatasi kunjungan untuk pasien biar pasien bisa istirahat.
rendah stimulus (mematikan lampu sebelum tidur dan batasi kunjungan) 5. Melakukan latihan rentang gerak pasif atau aktif. 6. Memberikan aktivitas distraksi yang
5. Pasien hanya bisa duduk ditempat tidur dan dibantu oleh perawat. 6. Pasien menonton TV.
menyenangkan. 7. Memfasilitasi duduk disisi tempat tidur,jika
7. Pasien hanya bisa duduk ditempat tidur dengan sandaran.
tidak dapat berpindah atau berjalan. Edukasi 8. Menganjurkan tirah baring.
8. Pasien nampak duduk ditempat tidur dengan sandaran.
9. Menganjurkan melakukan aktivitas secara
9. Pasien hanya bisa duduk ditempat tidurdengan sandaran.
bertahap. 10. Anjurkan menghubungi perawat jika tanda
10. Pasien tekan bel perawat bila butuh bantuan.
dan gejala kelelahan tidak berkurang. Kolaborasi 11. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan asupan makanan.
11. Pasien diit TKTP,makan masih tidak enak dan agak mual sehingga makan tidak dihabiskan.
35
1
Kamis 07- 01- 2021 Jam.08.00
Manajemen nyeri Observasi 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
1. Pasien mengatakan nyeri pada dada kiri berkurang,nyeri masih sedikit – sedikit,nyeri dirasakan kadang – kadang hilang timbul.
2. Mengidentifikasi skala nyeri 3. Mengidentifikasi respons nyeri non verbal 4. Memonitor efek samping penggunaan analgesik 5. Memonitor tanda-tanda vital
2. Skala nyeri 4 ( 0 – 10) 3. Pasien kadang – kadang tampak menyeringai kesakitan. 4. Pasien tidak alergi obat analgetik
Terapeutik 6. Memfasilitasi istirahat dan tidur 7. Memberikan O2 sesuai kebutuhan
6. Pasien terbaring ditempat tidur dan mengatakan tidur kadang – kadang terbangun karena nyeri hilang timbul. 7. Pasien memakai oksigen nasal 4 Lpm.aliran oksigen lancar.
Edukasi 8. Mengajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri(nafas dalam dan relaksasai) Kolaborasi 9. Melakukan kolaborasi pemberian analgetik jika perlu.
5. TD = 140/90 mmhg,N = 96x/mnt,S = 36,3 c,RR= 20 x/ menit
8. Pasien dapat melakukan tehnik relaksasi,nafas dalam saat nyeri timbul.
9. Pemberian terapi injeksi santagesik 1 ampul melalui IV. Injeksi.arixtra 2,5 mg melalui SC. Loading Aspilet 75 mg 1 tablet. Loading CPG 75 mg 1 tablet. ISDN 5 mg 1 tablet.
36
Agus
2
Kamis 07- 01- 2021 Jam.08.00
Manajemen Energi Agus
Observasi 1. Memonitor kelelahan fisik dan emosional.
1. Pasien mengatakan sudah enakan bila melakukan aktivitas.
2. Memonitor pola dan jam tidur.
2. Pasien mengatakan sudah bisa tidur semalam.
Terapeutik 3. Menyediakan lingkungan nyaman dan
3. Membatasi kunjungan untuk pasien biar pasien bisa istirahat.
rendah stimulus (mematikan lampu sebelum tidur dan batasi kunjungan) 4. Melakukan latihan rentang gerak pasif atau aktif. 5. Memberikan aktivitas distraksi yang
4. Pasien sudah bisa duduk disamping tempat tidur dan dibantu oleh perawat. 5. Pasien menonton TV dan mendengarkan musik.
menyenangkan. Edukasi 6. Menganjurkan melakukan aktivitas secara
6. Pasien sudah bisa duduk disamping tempat tidur.
bertahap. 7. Anjurkan menghubungi perawat jika tanda
7. Pasien tekan bel perawat bila butuh bantuan.
dan gejala kelelahan tidak berkurang.
37
Kolaborasi 8. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara
8. Pasien diit TKTP,makan mulai enak,habis ½ porsi,tidak mual.
meningkatkan asupan makanan.
38
I. EVALUASI KEPERAWATAN
No DX 1
2
EVALUASI S-O-A-P
Tgl /jam
Rabu S: 06 - 01- 2021 Pasien mengatakan nyeri agak berkurang. Jam.22.00 P = Nyeri bertambah saat bergerak. Q = Nyeri terasa panas dan seperti ditusuk -tusuk. R = Nyeri pada dada kiri menjalar ke lengan kiri dan punggung. S = Skala nyeri 5 (0-10) T = Nyeri hilang timbul. O: Pasien tampak menyeringai kesakitan. Pasien dapat melakukan tehnik relaksasi,nafas dalam saat nyeri timbul. Tidur sering terbangun karena nyeri. Makan tidak dihabiskan karena mual dan nyeri. TD = 130/90 mmhg,N = 104 x/mnt,S = 36,5 C, RR= 21 x/ menit. Hasil ECG : IMA Anterolateral, Inferior. A : Nyeri akut. P : Lanjutkan intervensi (1,2,3,9,10,13,19,20)
Rabu S : Pasien mengatakan badan terasa lemah dan lelah bila 06 - 01- 2021 aktivitas. Jam.22.00 O: Semua aktivitas pasien di bantuan keluarga. Pasien bed rest ditempat tidur. Pasien terpasang O2 nasal 4 Lpm. Nadi = 104 x/mnt. Hasil ECG : IMA Anterolateral, Inferior. A : Intoleransi aktivitas. P : Lanjutkan intervensi (2,3,4,,5,6,7,9,10,11)
39
Paraf
Agus
Agus
1
2
Kamis S: 07– 01- 2021 Pasien mengatakan nyeri sudah berkurang. Jam.13.00 P = Nyeri kadang –kadang bertambah saat bergerak. Q = Nyeri seperti ditusuk –tusuk sedikit. R = Nyeri pada dada kiri saja. S = Skala nyeri 4 (0-10) T = Nyeri hilang timbul. O: Pasien kadang – kadang tampak menyeringai kesakitan. Pasien dapat melakukan tehnik relaksasi,nafas dalam saat nyeri timbul. Tidur kadang – kadang terbangun karena nyeri hilang timbul. Makan sudah mulai enak,tidak mual,makan habis ½ porsi. TD = 140/90 mmhg,N = 96 x/mnt,S = 36,3 C, RR= 20 x/ menit A : Nyeri akut. P : Lanjutkan intervensi (1,2,3,10,13,19,20)
Agus
Kamis S : Pasien mengatakan badan sudahenak, tidak terasa lelah Agus 07– 01- 2021 bila aktivitas. Jam.13.00 O: Pasien mulai bisa duduk disebelah tempat tidur. Pasien mulai aktivitas bertahap. Pasien terpasang O2 nasal 4 Lpm. Nadi = 96 x/mnt. Hasil ECG : IMA Anterolateral, Inferior. A : Intoleransi aktivitas. P : Lanjutkan intervensi (2,3,4,,5,6,7,9,10,11)
40
