ASKEP KDP Fraktur [PDF]

Citation preview

LAMPIRAN 1:



PENGKAJIAN KEPERAWATAN DASAR PROFESI ASUHAN KEPERAWATAN PADA Sdr. I DENGAN MASALAH UNION FIBULA DEXTRA POST ORIF K-WIRE Di Ruang : Camar RSPAU dr. S. Hardjolukito



Tanggal Masuk RS



: 06 April 2021



No. Registrasi



: 214019



Tanggal Pengkajian



: 06 April 2021



Diagnosa Medis



: Union fibula dextra post orif k-wire



A. IDENTITAS PASIEN Nama



: Sdr I



Jenis |Kelamin



: Laki-laki



Umur



: 21 Tahun



Pendidikan



: SLTA



Agama



: Islam



Pekerjaan



:-



Status Perkawinan



: Belum menikah



Alamat



: Boyolali



B. KELUHAN UTAMA Pasien mengatakan nyeri pada kaki sebelah kanan C. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG



1. Provacative/Paliative : Pasien mengatakan nyeri pada area kaki sebelah kanan karena terpasang besi (K-wire) 2. Quantity/quality : Pasien mengatakan nyeri seperti tertusuk-tusuk dan pasien mengatakan nyerinya hilang timbul 3. Region : lokasi nyeri berada pada kaki sebelah kanan 4. Severrity : Pasien mengatakan nyeri dengan skala 2 5. Time : Pasien mengatakan nyerinya terasa apabila berjalan maupun tersentuh D. RIWAYAT KESEHATAN POST OP 1. Provacative/Paliative : Pasien mengatakan nyeri pada area kaki sebelah kanan karena baru di operasi 2. Quantity/quality : Pasien mengatakan nyeri seperti tertusuk-tusuk dan pasien mengatakan nyerinya hilang timbul 3. Region : lokasi nyeri berada pada kaki sebelah kanan 4. Severrity : Pasien mengatakan nyeri dengan skala 7 5. Time : Pasien mengatakan nyerinya terasa apabila berjalan maupun tersentuh 6. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU 1. Riwayat Penyakit: Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat apapun 2. Riwayat Pengobatan : tidak ada 3. Riwayat Operasi : Operasi Orif pada tanggal 21/12/20 4. Alergi : Pasien mengatakan tidak mempunyai alergi apapun 5. Imunisasi: tidak ada 7. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA Pasien mengatakan bahwa keluarga tidak mempunyai riwayat kesehatan



8. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI 1. Nutrisi



:



 Jenis makanan



: Nasi, ayam, ikan, tahu dan sayur-sayuran



 Frekuensi



: 3- 4 kali sehari



 Habis berapa porsi



: porsi penuh



 Makanan kesukaan : ayam  BB: 55



TB: 170



IMT: 19 (Normal)



 Nausea/Vomitus : tidak ada  Minum



: pasien mengatakan setiap hari minum air putih ± 8 gelas



 Jenis Minum : Air putih  Jumlah



: ± 8 gelas perhari



9. POLA KEBIASAAN POST OP 2. Nutrisi



:



 Jenis makanan



: Nasi, telur, tahu dan sayur-sayuran



 Frekuensi



: 3 kali sehari



 Habis berapa porsi



: porsi penuh



 Makanan kesukaan : Ayam  BB: 55



TB: 170



IMT: 19 (Normal)



 Nausea/Vomitus : pasien mengatakan mual muntah setelah selesai operasi  Minum



: pasien mengatakan minum air putih ± 1 botol mineral



 Jenis Minum : Air putih  Jumlah



: 1,5 liter



3. Aktivitas dan Latihan ADL Makan/Minum Toileting Berpakaian Mobilisasi dari tempat tidur Berpindah Ambulasi



0 √ √ √



1



2



√ √ √



3



4



Keterangan 0 : mandiri 1 : dengan alat bantu 2 : dibantu orang lain 3 : dibantu orang lain dengan alat 4 : tergantung total



Keterangan : Aktivitas sebagian menggunakan alat bantu tongkat kruk 4. Istirahat dan Tidur  Kebutuhan Istirahat : pasien mengatakan jika merasa lelah pasien istirahat (main HP atau hanya sekedar tiduran)



 Kebutuhan Tidur



: pasien mengatakan tidur malam ± 8 jam, kualitas tidur



nyenyak, jika siang terkadang tidur jam 13.00 selama ± 2 jam 5. Eliminasi BAB  Pola BAB



: : Pasien mengatakan biasanya dalam sehari BAB 1 kali di



pagi atau siang hari  Karakter feses



: Pasien mengatakan BAB berwarna kuning kecoklatan



atau tergantung apa yang dimakan, berbau dan sedikit padat  Riwayat Perdarahan : tidak ada  BAB terakhir



: pasien mengatakan BAB terakhir pada tanggal 5/4/21 jam



8 pagi  Diare BAK



: pasien mengatakan tidak mengalami diare :



 Pola BAK



: pasien mengatakan dalam sehari BAK ± 5 kali (600cc)



 Karakter Urine



: Urin jernih



 Nyeri/Kesulitan



: pasien mengatakan tidak merasakan nyeri



 Penggunaan Diuretik: pasien mengatakan tidak menggunakan obat 6. Eliminasi Post Op BAB



:



 Pola BAB



: Pasien mengatakan sudah BAB 1 kali di siang hari



 Karakter feses



: Pasien mengatakan BAB berwarna kuning kecoklatan



atau tergantung apa yang dimakan, berbau dan sedikit lembek  Riwayat Perdarahan : tidak ada  BAB terakhir



: pasien mengatakan BAB terakhir pada tanggal 6/4/21 jam



11 siang  Diare BAK  Pola BAK (300cc)



: pasien mengatakan tidak mengalami diare : : pasien mengatakan dalam setelah op BAK sudah 3 kali



 Karakter Urine



: Urin jernih



 Nyeri/Kesulitan



: pasien mengatakan tidak merasakan nyeri



Penggunaan Diuretik



: pasien mengatakan tidak menggunakan obat



7. Personal Hygiene /Perawatan Diri  Kebersihan Tubuh



: pasien mengatakan mandi 2 kali sehari pada pagi



dan sore hari  Kebersihan Gigi dan mulut : pasien mengatakan rutin menggosok gigi saat mandi dan sebelum tidur  Kebersihan kuku



: kuku tampak bersih



10. RIWAYAT PSIKOSOSIAL 1. Persepsi dan Pemeliharaan kesehatan  Pandangan terhadap kesehatan



: pasien mengatakan bahwa kesehatan itu



penting. Karena jika sakit pasien tidak bisa melakukan aktivitas.  Harapan terhadap penyakit



: pasien mengatakan bahwa ia ingin segera



bisa sembuh  Sikap terhadap pengobatan/perawatan : pasien mengatakan mengikuti dan patuh aturan perawat dan dokter 2. Konsep Diri  Harga diri



: pasien mengatakan mensyukuri apa yang ada pada dirinya



 Ideal diri



: pasien mengatakan dirinya biasa dan sama seperti orang-orang



pada umumnya  Peran diri



: pasien mengatakan berperan sebagai anak



 Gambaran diri : pasien mengatakan dirinya merupakan seorang laki-laki sama seperti anak pada umumnya  Identitas diri : pasien mengatakan dirinya merupakan anak laki-laki dari 2 bersaudara. 3. Peran dan Hubungan Sosial



 Tinggal bersama



: pasien mengatakan masih tinggal dengan orang tua dan



adiknya  Hubungan dengan keluarga : pasien mengatakan hubungan dengan keluarganya baik-baik saja.  Hubungan dengan tetangga/masyarakat : pasien mengatakan hubungan dengan tetangga dan masyarakat baik-baik saja.  Orang yang membantu pperawatan di RS : pasien mengatakan hubungannya dengan orang yang membantu perawatan di RS baik-baik saja  Hubungan dengan keluarga dan tetangga selama di RS : pasien mengatakan hubungan antar tetangga selama di RS baik-baik saja  Hubungan dengan teman sekamar/pasien lain : pasien mengatakan hubungan dengan teman sekamar baik-baik saja.  Hubungan dengan dokter/perawat/tim kesehatan di RS: pasien mengatakan hubungannya dengan tenaga medis baik-baik saja. 4. Spiritual  Jenis ibadah : Sholat  Frekuensi beribadah : 5 kali  Cara beribadah



: sholat menghadap kiblat dengan gerakan sesuai syariat



 Hambatan dalam beribadah : pasien mengatakan sholat dengan cara duduk, karena tidak bisa bertumpuh pada kaki sebelah kanan  Bantuan yang dibutuhkan untuk beribadah : pasien menggunakan kursi 11. PEMERIKSAAN FISIK



Kepala



Hasil Pemeriksaan Masalah Tidak ada luka, tidak ada Tidak ada nyeri tekan



Rambut



Rambut pasien bersih tidak Tidak ada ada ketombe



Wajah



Tidak ada luka maupun Tidak ada memar diwajah pasien



Mata



Pasien tidak memiliki Tidak ada masalah dalam penglihatan



Telinga



Tidak ada luka, tidak ada Tidak ada nyeri



Hidung Mulut



Simetris, tidak kotor Simetris dan tidak ada luka



Gigi



Terpasang permanen



Lidah



Tampak bersih dan tidak Tidak ada ada edema pada lidah



Tenggorokan



Tidak ada menelan



Leher



Tidak ada pembesaran tiroid Tidak ada



Dada



Dada tampak simetris, tidak Tidak ada ada pembengkakan pada bagian dada, tidak terdapat luka Tidak terpasang O2, tidak Tidak ada tampak sesak napas



Respirasi Jantung



Abdomen



gigi



Tidak ada Tidak ada



palsu Tidak ada



gangguan Tidak ada



I : Iktus cordis tidak Tidak ada terlihat, P : iktus kordis tidak kuat angkat pada ICS IV linea medio Clavikula sinistra, tidak ada nyeri tekan P : Batas jantung kanan atas : ICS II Linea Para Sternalis A : Bunyi jantung I : Lup, bunyi jantung II : Dup, tidak ada bunyi jantung tambahan I : Tampak Simetris, tidak Tidak ada terdapat pembesaran pada Abdomen, A : Bising usus 15x /menit P : Teraba tidak adanya pembekngkakan, tidak terdapat nyeri tekan pada



daerah Abdomen P : Timpani - Punggung Tidak tampak adanya kelainan pada tulang punggung, tidak teraba adanya pembengkakan, dan tidak ada perlukaan. - Pinggang Tidak terdapat luka pada pinggang, Genetalia



Anus & rectum



Inspeksi : Genetalia pasien Tidak ada bersih, tidak tedapat kelainan pada genetalia pasien, dan pasien tidak terpasang kateter Tidak ada masalah Tidak ada



Integumen



Tidak terdapat lesi, tidak Tidak ada tampak kemerahan



Ekstremitas



Kekuatan otot atas: kanan 5, Terdapat hambatan pada kiri 5. Bawah: kanan 3, kiri ekstremitas bawah dextra 5. 5 5 3 5



12. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Pemeriksaan Laboratorium Tanggal



No Jenis pemeriksaan



Hasil/satuan



Nilai normal



20/12/2 0



1



Hemoglobin Leukosit Hematokrit Eritrosit Trombosit



17.3 g/dL 14, 810 mcL 48 % 5,35 juta/mcL 183.000 mcL



12.0-16,0 3.600-11.000 35.0-47.0 3.8-5.2 150.000400.000



MCV MCH MCHC Laju endap darah



89 fL 32 pg 36 g/dL 4 mm/jam



80-100 26.0-34.0 32.0-36.0 < 20



Interpretasi hasil Tinggi Tinggi Tinggi Tinggi Normal Normal Normal Normal Normal



Eosinofil Basofil Neutrofil Batang Neutrofil segmen Limfosit Monosit



1% 0% 0% 53% 41% 5%



2-4 0-1 3-5 50-70 25-40 2-8



Rendah Normal Rendah Normal Tinggi Normal



Natrium Kalium Klorida GDS



145.95mmol/ L 3,38 mmol/L 102.32mmol/ L 125 Mg/dL



135.0-147.0 3.5-5.5 95.0-105.0 < 200



Normal Normal Normal Normal



2. Pemeriksaan Radiologi No Tanggal Jenis pemeriksaan 1 21/12/20 Radiologi



Hasil/kesan  Tampak gambaran fraktur pada os tibia dextra 1/3 tengah dan os fibula dextra 1/3 distal dan terpasang fixasi interna berupa plate dan screw di daerah tibia dan dengan letak baik. Fragmen fraktur (+), emfisema subkutis (+)  Sela sendi baik  Tak tampak soft tissue swelling



3. Terapi Medik Tanggal



No



06/04/21 1



Nama Obat Cefotaxim



Dosis 2x1 (200mg)



Cara Indikasi Pemberian IV Infeksi kulit, tulang atau sendi



2



Ketorolac



3x1 (30mg)



IV



3



Ranitidin



2x1 dalam IV 50mg



Untuk mengatasi rasa sakit atau nyeri sedang hingga berat serta peradangan Untuk infeksi H. Pylori, tukak lambung dan duodenal,



dyspepsia.



DATA FOKUS No 1



Tgl/Jam 06/04/21 10.00



Data Subjektif (DS)  Pasien mengatakan nyeri pada kaki sebelah kanan  PQRST sebelum op P : Pasien mengatakan nyeri pada area kaki sebelah kanan karena terpasang besi (K-wire) Q : Pasien mengatakan nyeri seperti tertusuk-tusuk dan pasien mengatakan nyerinya hilang timbul R : lokasi nyeri berada pada kaki sebelah kanan S : Pasien mengatakan nyeri dengan skala 2 T : Pasien mengatakan nyerinya terasa apabila berjalan maupun tersentuh



2



07/04/21 08.00



 Pasien mengatakan nyeri pada kaki sebelah kanan karena habis operasi  PQRST setelah post op P : Pasien mengatakan nyeri pada area kaki sebelah kanan karena baru di operasi Q : Pasien mengatakan nyeri seperti tertusuk-tusuk dan pasien mengatakan nyerinya hilang timbul R : lokasi nyeri berada pada kaki sebelah kanan S : Pasien mengatakan nyeri dengan skala 7 T : Pasien mengatakan nyerinya terasa apabila berjalan maupun



   



   



Data Objektif (DO) Pasien terlihat menahan nyeri Skala nyeri 2 KU sedang TTV : TD : 121/75 mmHg N : 78 x/ menit S : 36oc RR : 21 x/menit



Pasien tampak menahan nyeri Skala nyeri 7 KU sedang TTV: TD: 124/70 mmHg N: 73 x/menit S: 36oc RR : 20 x/menit



tersentuh



ANALISA DATA No 1



Tgl/Jam 06/04/21 10.00



Data (Subjektif & Objektif)



Etiologi



DS :  Pasien mengatakan nyeri pada Hambatan kaki sebelah kanan mobilitas fisik



Problem Nyeri



 PQRST sebelum op P : Pasien mengatakan nyeri pada area kaki sebelah kanan karena terpasang besi (K-wire) Q : Pasien mengatakan nyeri seperti tertusuk-tusuk dan pasien mengatakan nyerinya hilang timbul R : lokasi nyeri berada pada kaki sebelah kanan S : Pasien mengatakan nyeri dengan skala 2 T : Pasien mengatakan nyerinya terasa apabila berjalan maupun tersentuh DO:    



2



07/04/21 08.00



Pasien terlihat menahan nyeri Skala nyeri 2 KU sedang TTV : TD : 121/75 mmHg N : 78 x/ menit S : 36oc RR : 21 x/menit



DS: Nyeri akut  Pasien mengatakan nyeri pada kaki sebelah kanan karena habis operasi



Agen cedera fisik



 PQRST setelah post op P : Pasien mengatakan nyeri pada area kaki sebelah kanan karena baru di operasi Q : Pasien mengatakan nyeri seperti tertusuk-tusuk dan pasien mengatakan nyerinya hilang timbul R : lokasi nyeri berada pada kaki sebelah kanan S : Pasien mengatakan nyeri dengan skala 7 T : Pasien mengatakan nyerinya terasa apabila berjalan maupun tersentuh DO:    



Pasien tampak menahan nyeri Skala nyeri 7 KU sedang TTV: TD: 124/70 mmHg N: 73 x/menit S: 36oc RR : 20 x/menit



DIAGNOSA KEPERAWATAN No 1



Tgl/Jam 06/04/21 10.00



Diagnosa Keperawatan Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri ditandai dengan DS :  Pasien mengatakan nyeri pada kaki sebelah kanan



Prioritas



1  PQRST sebelum op P : Pasien mengatakan nyeri pada area kaki sebelah kanan karena terpasang besi (K-wire) Q : Pasien mengatakan nyeri seperti tertusuk-tusuk dan pasien mengatakan nyerinya hilang timbul R : lokasi nyeri berada pada kaki sebelah kanan S : Pasien mengatakan nyeri dengan skala 2 T : Pasien mengatakan nyerinya terasa apabila berjalan maupun tersentuh DO:    



2



07/04/21 08.00



Pasien terlihat menahan nyeri Skala nyeri 2 KU sedang TTV : TD : 121/75 mmHg N : 78 x/ menit S : 36oc RR : 21 x/menit



Nyeri akut berhubungan dengan Agen cedera fisik ditandai dengan DS:  Pasien mengatakan nyeri pada kaki sebelah kanan karena habis operasi  PQRST setelah post op P : Pasien mengatakan nyeri pada area kaki sebelah kanan karena baru di operasi Q : Pasien mengatakan nyeri seperti tertusuk-tusuk dan



pasien mengatakan nyerinya hilang timbul R : lokasi nyeri berada pada kaki sebelah kanan S : Pasien mengatakan nyeri dengan skala 7 T : Pasien mengatakan nyerinya terasa apabila berjalan maupun tersentuh DO:    



Pasien tampak menahan nyeri Skala nyeri 7 KU sedang TTV: TD: 124/70 mmHg N: 73 x/menit S: 36oc RR : 20 x/menit



2



PERENCANAAN KEPERAWATAN No



Tgl/Jam



Dx.Kep



NOC



NIC



1



06/04/21 10.00



Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri ditandai dengan DS :  Pasien mengatakan nyeri pada kaki sebelah kanan



Tingkat Nyeri ( 2102)



Manajemen nyeri (1400)



 PQRST sebelum op P : Pasien mengatakan nyeri pada area kaki sebelah kanan karena terpasang besi (Kwire) Q : Pasien mengatakan nyeri seperti tertusuk-tusuk dan pasien mengatakan nyerinya hilang timbul R : lokasi nyeri berada pada kaki sebelah kanan S : Pasien mengatakan nyeri dengan skala 2



Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan tingkat nyeri dapat berkurang dengan kriteria hasil : - 210201 nyeri yang dilaporkan (4 ke-5) - 2102204 panjangnya episode nyeri (4 ke-5) - 210206 ekspresi nyeri wajah (4 ke-5)



O : lakukan pengkajian nyeri, komprehensif yang meliputi lokasi, karakteristik nyeri, frekuensi dan factor penyebab nyeri N : berikan tindakan yang beragam (farmakologi, non farmakologi) untuk memfasilitasi penurunan nyeri, sesuai dengan kebutuhan E : Ajarkan penggunaan teknik non farmakologi untuk meningkatkan aktivitas fisik yang tepat (ROM) C : berkolaborasi dengan pasien, orang terdekat dan tim kesehatan lainnya untuk memilih dan menginplementasikan tindakan penurunan nyeri non farmakologi sesuai kebutuhan



Tanda Tangan



T: Pasien mengatakan nyerinya terasa apabila berjalan maupun tersentuh DO:  Pasien terlihat menahan nyeri  Skala nyeri 2  KU sedang  TTV : TD : 121/75 mmHg N : 78 x/ menit S : 36oc RR : 21 x/menit 2



07/04/21 08.00



Nyeri akut berhubungan dengan Agen cedera fisik ditandai dengan DS:  Pasien mengatakan nyeri pada kaki sebelah kanan karena habis operasi  PQRST setelah post op P : Pasien mengatakan nyeri pada area kaki



Kontrol nyeri (1605)



Pemberian analgesic (2210)



Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan nyeri dapat berkurang dengan criteria hasil : - 160502 mengenali kapan nyeri terjadi (4 ke-1) - 160504 menggunakan tindakan pengurangan nyeri tanpa analgesic (4 ke1) - 160505 menggunakan analgesic yang direkomendasikan (4 ke1) - 160511 melaporkan nyeri yang terkontrol



O : lakukan tindakan untuk menurunkan efek samping analgesic (konstipasi atau iritasi lambung) N : berian kebutuhan kenyamanan dan aktivitas lain yang dapat membantu relaksasi untuk memfasilitasi penurunan nyeri E : Ajarkan penggunaan teknik non farmakologi C : kolaborasi dengan dokter jika tindakan tidak berhasil



sebelah kanan karena baru di operasi Q : Pasien mengatakan nyeri seperti tertusuk-tusuk dan pasien mengatakan nyerinya hilang timbul R : lokasi nyeri berada pada kaki sebelah kanan S : Pasien mengatakan nyeri dengan skala 7 T : Pasien mengatakan nyerinya terasa apabila berjalan maupun tersentuh DO:  Pasien tampak menahan nyeri  Skala nyeri 7  KU sedang  TTV: TD: 124/70 mmHg N: 73 x/menit S: 36oc RR : 20 x/menit



IMPLEMENTASI DAN EVALUASI No 1



Diagnosa



Tgl/jam



Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri



06/04/21 10.00 10.30 11.40



Implementasi



Evaluasi jam



 Melakukan pengkajian nyeri, komprehensif Evaluasi, jam 12.00 yang meliputi lokasi, karakteristik nyeri, frekuensi dan factor penyebab nyeri S:  Memberikan tindakan yang beragam  Pasien mengatakan nyeri pada kaki sebelah (farmakologi, non farmakologi) untuk kanan memfasilitasi penurunan nyeri, sesuai dengan kebutuhan  PQRST sebelum op  Mengajarkan penggunaan teknik non P : Pasien mengatakan nyeri pada area kaki farmakologi untuk meningkatkan aktivitas fisik sebelah kanan karena terpasang besi (K-wire) yang tepat (ROM) Q : Pasien mengatakan nyeri seperti tertusuk Memberikan kolaborasi dengan pasien, orang tusuk dan pasien mengatakan nyerinya hilang terdekat dan tim kesehatan lainnya untuk timbul memilih dan menginplementasikan tindakan R : lokasi nyeri berada pada kaki sebelah kanan penurunan nyeri non farmakologi sesuai S : Pasien mengatakan nyeri dengan skala 2 kebutuhan T: Pasien mengatakan nyerinya terasa apabila berjalan maupun tersentuh O:    



Pasien terlihat menahan nyeri Skala nyeri 2 KU sedang TTV : TD : 121/75 mmHg N : 78 x/ menit S : 36oc RR : 21 x/menit A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi



 Pantau ttv  Pantau skala nyeri  Berikan analgesic ketorolac 2



Nyeri akut berhubungan dengan Agen cedera fisik



07/04/21 08.00 09.30 11.15



 Melakukan tindakan untuk menurunkan efek samping analgesic (konstipasi atau iritasi lambung)  Memberian kebutuhan kenyamanan dan aktivitas lain yang dapat membantu relaksasi untuk memfasilitasi penurunan nyeri  Mengajarkan penggunaan teknik non farmakologi  Melakukan kolaborasi dengan dokter jika tindakan tidak berhasil



Evaluasi jam 11.20 S:  Pasien mengatakan nyeri pada kaki sebelah kanan karena habis operasi  PQRST setelah post op P : Pasien mengatakan nyeri pada area kaki sebelah kanan karena baru di operasi Q : Pasien mengatakan nyeri seperti tertusuktusuk dan pasien mengatakan nyerinya hilang timbul R : lokasi nyeri berada pada kaki sebelah kanan S : Pasien mengatakan nyeri dengan skala 7 T : Pasien mengatakan nyerinya terasa apabila berjalan maupun tersentuh O:    



Pasien tampak menahan nyeri Skala nyeri 7 KU sedang TTV: TD: 124/70 mmHg N: 73 x/menit S: 36oc RR : 20 x/menit A: Masalah belum teratasi P: Lanjutkan intervensi



 Pantau ttv  Pantau skala nyeri  Berikan analgesic ketorolac IMPLEMENTASI DAN EVALUASI No 1



Diagnosa



Tgl/jam



Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri



07/04/21 08.00 08.30 10.40



Implementasi  Melakukan pengkajian nyeri, komprehensif yang meliputi lokasi, karakteristik nyeri, frekuensi dan factor penyebab nyeri  Memberikan tindakan yang beragam (farmakologi, non farmakologi) untuk memfasilitasi penurunan nyeri, sesuai dengan kebutuhan  Memberikan kolaborasi dengan pasien, orang terdekat dan tim kesehatan lainnya untuk memilih dan menginplementasikan tindakan penurunan nyeri non farmakologi sesuai kebutuhan



Evaluasi jam Evaluasi, jam 12.00 S:  Pasien mengatakan masih merasakan nyeri pada kaki sebelah kanan meski sudah berkurang  PQRST sebelum op P : Pasien mengatakan nyeri pada area kaki sebelah kanan karena terpasang besi (K-wire) Q : Pasien mengatakan nyeri seperti tertusuktusuk dan pasien mengatakan nyerinya hilang timbul R : lokasi nyeri berada pada kaki sebelah kanan S : Pasien mengatakan nyeri dengan skala 1 T: Pasien mengatakan nyerinya terasa apabila berjalan maupun tersentuh O:    



Pasien terlihat menahan nyeri Skala nyeri 1 KU sedang TTV : TD : 121/70 mmHg



N : 58 x/ menit S : 36oc RR : 20 x/menit A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi  Pantau ttv  Pantau skala nyeri  Berikan analgesic ketorolac 2



Nyeri akut berhubungan dengan Agen cedera fisik



08/04/21 08.15 09.30 11.15



 Melakukan tindakan untuk menurunkan efek samping analgesic (konstipasi atau iritasi lambung)  Memberian kebutuhan kenyamanan dan aktivitas lain yang dapat membantu relaksasi untuk memfasilitasi penurunan nyeri  Mengajarkan penggunaan teknik non farmakologi  Melakukan kolaborasi dengan dokter jika tindakan tidak berhasil



Evaluasi, jam 11.20 S:  Pasien mengatakan sudah tidak merasakan nyeri  PQRST setelah post op P : Pasien mengatakan nyeri pada area kaki sebelah kanan karena baru di operasi Q : Pasien mengatakan nyeri seperti tertusuktusuk dan pasien mengatakan nyerinya hilang timbul R : lokasi nyeri berada pada kaki sebelah kanan S : Pasien mengatakan nyeri dengan skala 7 T : Pasien mengatakan nyerinya terasa apabila berjalan maupun tersentuh O:  Pasien tampak sudah tidak merasakan nyeri saat di sentuh  Skala nyeri 0  KU sedang  TTV:



TD: 120/80 mmHg N: 73 x/menit S: 36oc RR : 20 x/menit A: Masalah teratasi P: Intervensi di hentikan