Askep KDP [PDF]

Citation preview

ASUHAN KEPERAWATAN DASAR PROFESI (KDP) ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. D DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN NYERI DAN KENYAMANAN DI RS ROEMANI MUHAMMADIYAH SEMARANG



Disusun oleh: Nama : Ida Farida



PROGRAM STUDI PROFESI NERS FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG 2019-2020



A. PENGKAJIAN 1. Biodata a. Tanggal pengkajian



: 10 Februari 2020 , pukul 08.00 WIB



b. Nama Pasien



: Ny. D



c. Nomer medrek



: 2002100908



d. Jenis kelamin



: Perempuan



e. Tanggal lahir/umur



: 37 tahun



f. Alamat



: Semarang



g. Status perkawinan



: Kawin



h. Agama



: Islam



i. Pekerjaan



: Ibu Rumah Tangga



j. Suku/bangsa



: Jawa



k. Diagnosa medis



: Post Operasi Seksio Caesarea



2. Keluhan utama Pasien mengeluh nyeri 3. Riwayat penyakit sekarang Pada saat pengkajian pasien mengeluh nyeri pada perut bekas operasi SC, nyeri dirasakan pasien saat di gerakan, nyeri seperti teriris benda tajam, pasien mengatak nyeri yang menganggu dengan skala 6 ( VAS 0-10 ) ringan, nyeri di rasakan hilang timbul saat bergerak dan berkurang saat istirahat dengan tidur, waktunya 5-10 menit apabila nyeri dirasakan. 4. Riwayat penyakit dahulu Pasien telah dilakukan operasi SC spinal dengan kehamilan yang pertama G1P1A0. Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat hipertensi, diabetes militus, dan penyakit jantung. Pasien mempunyai riwayat operasi post miomektomi tahun 2015



5. Pemeriksaan fisik a. Tanda vital Tekanan darah



: 121/80 mmhg



Nadi



: 86 x/m



Respirasi



: 22 x/m



Suhu



: 36,7ºC



Spo2



: 99%



b. Keadaan umum



: Compomentis ( E4M6V5)



c. Kulit, kuku : Turgor kulit baik, tidak ada kelainan. Kuku : Capilar Refill < 2detik d. Kepala



: Bentuk kepala mesocephal, rambut warna hitam



keadaan bersih, tidak ada lesi. e. Leher



: Tidak ada pembesaran tiroid



f. Thorak



:



Inspeksi : bentuk dada simetris, Rr 22 x/m Palpasi : tidak ada nyeri tekan Perkusi : sonor seluruh lapang paru Auskultasi : vesikuler g. Jantung Inspeksi : ictus cordis tidak tampak Palpasi :ictus cordis teraba Perkusi : normal Auskultasi : lub dub, normal h. Mammae Inspeksi : simetris Palpasi : tidak ada nyeri tekan dan benjolan i. Abdomen : Inspeksi : terdapat luka bekas SC Palpasi : ada nyeri tekan Auskultasi : peristaltic bising usus 5-12x/detik



j. Perianal : terpasang kateter, tidak ada hemoroid k. Ekstremitas : tidak ada edema 6. Pemeriksaan penunjang 1. Pemeriksaan Laboratorium Tanggal 10 Februari 2020



Nama test



Hasil



Ket



Satuan



Nilai rujukan



Hemoglobin



10.7



L



g/dl



11,7 – 17,5



Lekosit



10900



/mm3



3.600 11.000



–



Trombosit



380000



/mm3



150.000 440.000



–



Eritrosit



4.45



Juta/mm3



4,4 – 5,9



Hematokrit



33.9



%



35 - 47



HEMATOLOGI Darah lengkap



L



Hitung jenis (diff) Eosinofil



2.7



%



2-4



Basofil



0.3



%



0-1



Neutrofil



66.7



%



50 – 70



Limfosit



23.3



%



25 – 40



Monosit



7.0



%



2–8



Laju endap darah



-



Mm/jam



0 – 10



MCV



76.0



L



Fl



80 – 100



MCH



24.2



L



Pg



26 - 34



MCHC



31.7



%



32 – 36



RDW



14.2



%



11,5 – 14,5



KIMIA KLINIK Glukosa Sewaktu



70



Mg/dl



70-140



IMUNOLOGI HBsAg kualitif



Negatif



Negatif



7. Therapy Infuse Ringel laktat 20 Tpm Cefotaxime intravena Keterolac intravena Kaltrofen supositoria B. ANALISA DATA No Data fokus



Etilogi



Masalah



Tanda



1



Agen



Nyeri akut



tangan Ida



pencedera



( D.0077)



DS : pasien mengatakan -



Nyeri saat digerakan



-



Nyeri



seperti



teriris fisik



benda tajam -



Nyeri dibagian perut bekas operasi



-



Nyeri ringan dengan skala 6 VAS



-



Nyeri hilang timbul dan dirasa ± 10menit saat datang nyerinya



DO : - pasien terlihat meringis kesakitan saat ditekan perut



bagian bawah -



Pasien post operasi SC spinal



C. DIAGNOSA KEPERAWATAN Nyeri akut b.d agen pencedera fisik



D. INTERVENSI KEPERAWATAN No



Diagnosa



Tujuan



dan Intervensi



1



keperawatan Nyeri akut



kriteria hasil Tingkat nyeri 1. Manajemen nyeri (I.08238)



( D.0077)



(L.08066)



- Identifikasi



lokasi,



menurun Setelah



karakteristik, durasi, frekuensi,



dilakukan



kualitas, intensitas nyeri



tindakan



- Identifikasi nyeri non verbal



keperawatan



- Monitor



keberhasilan



terapi



komplementer



yang



selama 3x24 jam,



terapi



dengan



sudah diberikan



kriteria



hasil : - Keluhan



- Monitor nyeri



menurun (5) - Meringis menurun (5)



efek



samping



penggunaan analgetik - Berikan



teknik



nonfarmakologis



untuk



mengurangi nyeri - Kontrol



lingkungan



yang



memperberat rasa nyeri - Jelaskan penyebab, periode,



dan pemicu nyeri - Kolaborasi



pemberian



analgesik, jika perlu 2. Pemberian Analgesik (I.08243) -



Identifikasi



riwayat



alergi



obat -



Identifikasi kesesuaian jenis analgesik



-



Monitor tanda-tanda vital



-



Kolaborasi pemberian dosis dan jenis analgesic, jika perlu



3. Pemberian obat intravena ( I.02065) -



Jelaskan jenis obat, alasan pmberian obat, tindakan yang diharapkan, dan efek samping sebelum pemberian



E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN No



Tanggal



Kode



1



dan jam 12/08/19



diagnosa D.0077



09.00



Implementasi



Respon



- Mengdentifikasi



DS



Tanda :



tangan pasien Ida



lokasi,karakteristik, mengatakan durasi,



frekuensi, -



kualitas, intensitas nyeri - Identifikasi



Nyeri



saat



beraktifitas -



nyeri



non verbal



Nyeri



seperti



teriris



benda



tajam -



Nyeri dibagian



perut bawah -



Nyeri



ringan



dengan skala 5 VAS -



Nyeri



hilang



timbul



dan



dirasa



±



10menit



saat



datang nyerinya DO



:



-



terlihat



meringis



kesakitan



saat



ditekan 2



09.30



- Menjelaskan



pasien



perut



bagian bawah DS : pasien Ida



penyebab, periode, mengatakan nyeri dan pemicu nyeri



setelah Operasi SC DO



:



-



pasien



kooperatif



dan



paham efek 3



10.00



- Mengajarkan



mengenai setelah



operasi SC S : - pasien Ida



teknik



mengatakan sudah



nonfarmakologis



bisa



melakukan



untuk mengurangi tehnik napas dalam nyeri



dan merasa sedikit nyaman



setelah



tarik napas dalam 3x



O : - pasien bisa melakukan tehnik 4



11.00



-



napas dalam hasil S :-



Memonitor laboratorium



Ida



O : - Hb 10.7 (L), Leukosit (N),



10.900 Trombosit



380000



(N),



hematokrit



33.9



(L), eritrosit 4.45 7



13.00



-



(N) S:-



Berkolaborasi pemberian



dosis O:



Ida analgesic



dan jenis analgesic keterolac (IV) keterolac (IV)



F. EVALUASI KEPERAWATAN



Kode



Tanggal



Diagnosa



Jam



Keperawatan D.0077



11/02/20 Pukul



Catatan Perkembangan



Paraf



S : pasien mengatakan



Ida



-



14.00 WIB



Nyeri berkurang dengan skala VAS 4



-



Bisa melakukan tehnik napas dalam



-



Mau makanan



meningkatkan dan



cairan



pengobatan optimal -



Masih merasa lemas



asupan untuk



O : - pasien terlihat lemah -



Bisa melakukan tehnik napas dalam



-



Mukosa bibir terlihat pucat



-



Nadi teraba lemah



-



TD : 120/90 mmhg, S : 36,5ºC, N : 82x/m, Rr 20x/m



-



Terpasang infuseRL 20tpm



-



Hb 10.7 (L), Leukosit 10.900 (N), Trombosit



380000



(N),



hematokrit 33.9 (L), eritrosit 4.45 (N) A : Masalah belum teratasi sebagian - Keluhan nyeri menurun (2) - Meringis menurun (3) P : Lanjutkan intervensi -



Manajemen nyeri (I.08238)



-



Pemberian Analgesik (I.08243)



-



Pemberian obat intravena ( I.02065)



-



Risiko infeksi



Discharge Planing 1. Penanganan nyeri secara mandiri