Askep Seminar KDP Abses Submandibula [PDF]

Citation preview

ASUHAN KEPERAWATAN ABSES SUBMANDIBULA PADA Tn. B DI RUANG HCU RSAD DR. R. ISMOYO KENDARI



PROGRAM STUDI PROFESI NERS ANGKATAN X STIKES MANDALA WALUYA KENDARI 2019



LAPORAN PENDAHULUAN ABSES SUBMANDIBULA



A. DEFINISI Abses adalah suatu penimbunan nanah, biasanya terjadi kibat atau infeksi bakteri. Abses adalah infeksi kulit dan subkutis dengan gejala berupa kantong berisi nanah. (Siregar, 2004). Sedangkan abses mandibula adalah abses yang terjadi di mandibula. Abses dapat terbentuk di ruang submandibula atau salah satu komponennya sebagai kelanjutan infeksi dari daerah leher. (Smeltzer dan Bare, 2001). Abses submandibula di defenisikan sebagai terbentuknya abses pada ruang potensial di region submandibula yang disertai dengan nyeri tenggorok, demam dan terbatasnya gerakan membuka mulut. Abses submandibula merupakan bagian dari abses leher dalam. Abses leher dalam terbentuk di ruang potensial di antara fasia leher dalam sebagai akibat penjalaran infeksi dari berbagai sumber, seperti gigi, mulut, tenggorokan, sinus paranasal, telinga tengah dan leher. Gejala dan tanda klinik biasanya berupa nyeri dan pembengkakan di ruang leher dalam yang terlibat. Kuman



penyebab



infeksi



terbanyak



adalah



golongan



Streptococcus,



Staphylococcus, kuman anaerob Bacteroides atau kuman campur. Abses leher dalam yang lain dapat berupa abses peritonsil, abses retrofaring, abses parafaring dan angina Ludovici (Ludwig’s angina). Ruang submandibula merupakan daerah yang paling sering terlibat penyebaran infeksi dari gigi. Penyebab lain adalah infeksi kelenjar ludah, infeksi saluran nafas



1



atas, trauma, benda asing, dan 20% tidak diketahui fokus infeksinya. Komplikasi dapat diperberat karena adanya kelainan ginjal seperti uremia dan kelainan jantung seperti old MCI, dimana komplikasi yang diperberat dengan penyakit penyerta dapat menyebabkan kematian. B. ETIOLOGI Menurut Siregar (2004) suatu infeksi bakteri bisa menyebabkan abses melalui beberapa cara antara lain: 1. Bakteri masuk kebawah kuit akibat luka yang berasal dari tusukan jarum yang tidak steril. 2. Bakteri menyebar dari suatu infeksi dibagian tubuh yang lain. 3. Bakteri yang dalam keadaan normal hidup di dalam tubuh manusia dan tidak menimbulkan gangguan, kadang bisa menyebabkan terbentuknya abses. Lebih lanjut Siregar (2004) menjelaskan peluang terbentuknya suatu abses akan meningkat jika : 1. Terdapat kotoran atau benda asing di daerah tempat terjadinya infeksi 2. Darah yang terinfeksi mendapatkan aliran darah yang kurang 3. Terdapat gangguan sistem kekebalan. Menurut Hardjatmo Tjokro Negoro, PHD dan Hendra Utama, (2001), abses mandibula sering disebabkan oleh infeksi didaerah rongga mulut atau gigi.



Peradangan



ini



menyebabkan



adanya



pembengkakan



didaerah



submandibula yang pada perabaan sangat keras biasanya tidak teraba adanya fluktuasi. Sering mendorong lidah keatas dan kebelakang dapat menyebabkan



2



trismus. Hal ini sering menyebabkan sumbatan jalan napas. Bila ada tandatanda sumbatan jalan napas maka jalan napas harus segera dilakukan trakceostomi yang dilanjutkan dengan insisi digaris tengah dan eksplorasi dilakukan secara tumpul untuk mengeluarkan nanah. Bila tidak ada tanda-tanda sumbatan jalan napas dapat segera dilakukan eksplorasi tidak ditemukan nanah, kelainan ini disebutkan Angina ludoviva (Selulitis submandibula). Setelah dilakukan eksplorasi diberikan antibiotika dosis tinggi untuk kuman aerob dan anaerob. Abses bisa terbentuk diseluruh bagian tubuh, termasuk paru-paru, mulut, rektum, dan otot. Abses yang sering ditemukan didalam kulit atau tepat dibawah kulit terutama jika timbul diwajah. Infeksi pada ruang ini berasal dari gigi molar kedua dan ketiga dari mandibula, jika apeksnya ditemukan di bawah perlekatan dari musculus mylohyoid. infeksi dari gigi dapat menyebar ke ruang submandibula melalui beberapa jalan yaitu secara langsung melalui pinggir myolohioid, posterior dari ruang sublingual, periostitis dan melalui ruang mastikor. Sebagian besar abses leher dalam disebabkan oleh campuran berbagai kuman, baik kuman aerob, anaerob, maupun fakultatif anaerob. Kuman aerob yang sering ditemukan adalah Stafilokokus, Streptococcus sp, Haemofilus influenza, Streptococcus Pneumonia, Moraxtella catarrhalis, Klebsiell sp, Neisseria sp. Kuman anaerob yang sering ditemukan pada abses leher dalam adalah kelompok batang gram negatif, seperti Bacteroides, Prevotella, maupun Fusobacterium.



3



C. PATOFISIOLOGI / PATHWAY Jika bakteri menusup kedalam jaringan yang sehat, maka akan terjadi infeksi. Sebagian sel mati dan hancur, meninggalkan rongga yang berisi jaringan dan sel-sel yang terinfeksi. Sel-sel darah putih yang merupakan pertahanan tubuh dalalm melawan infeksi, bergerak kedalam rongga tersebut, dan setelah menelan bakteri. Sel darah putih akan mati, sel darah putih yang mati inilah yang membentuk nanah yang mengisi rongga tersebut. Akibat penimbunan nanah ini, maka jaringan disekitarnya akan terdorong jaringan pada akhirnya tumbuh di sekeliling abses dan menjadi dinding pembatas. Abses hal ini merupakan mekanisme tubuh mencegah penyebaran infeksi lebih lanjut jika suatu abses pecah di dalam tubuh maka infeksi bisa menyebar kedalam tubuh maupun dibawah permukaan kulit, tergantung kepada lokasi abses.



4



PATHWAY ABSES MANDIBULA Abses adalah suatu penimbunan nanah, biasanya terjadi akibat luka atau infeksi bakteri Bakteri yang dalam keadaan normal hidup di



Bakteri menyebar dari suatu infeksi



Bakteri masuk kebawah kulit akibat luka yang



dalam tubuh manusia dan tidak menimbulkan



dibagian tubuh yang lain



berasal dari tusukan jarum yang tidak steril



gangguan, kadang bisa menyebabkan terbentuknya abses bakteri



Kurang pengetahuan



Jaringan sel



ttg penyakit



terinfeksi



Kerusakan jaringan



Sel darah putih mati



cemas



Pengeluaran mediator



rubor



kimia



Jaringan menjadi



infeksi



abses dan berisi Merangsang nosiseptor



peradangan



PUS



dolor calor



PECAH Merangsang



Nyeri



nervus



tumor demam Kerusakan integritas



hipoglosus



Gangguan pola tidur



jaringan



Gangguan



hipertermi



mengunyah dan Menstimulasi RAS



menelan Ketidaknyamanan mulut



REM menurun



Klien terjaga



Nutrisi kurang dari anoreksia



kebutuhan



5



D. MANIFESTASI KLINIS Menurut Smeltzer dan Bare (2001), gejala dari abses tergantung kepada lokasi dan pengaruhnya terhadap fungsi suatu organ saraf. Gejalanya bisa berupa : 1. Nyeri 2. Nyeri tekan 3. Teraba hangat 4. Pembengakakan 5. Kemerahan 6. Demam Suatu abses yang terbentuk tepat dibawah kulit biasanya tampak sebagi benjolan. Adapun lokasi abses antara lain ketiak, telinga, dan tungkai bawah. Jika abses akan pecah, maka daerah pusat benjolan akan lebih putih karena kulit diatasnya menipis. Suatu abses di dalam tubuh, sebelum menimbulkan gejala seringkali tumbuh lebih besar. Abses dalam lebih mungkin menyebarkan infeksi keseluruh tubuh. Adapun tanda dan gejala abses mandibula adalah nyeri leher disertai pembengkakan di bawah mandibula dan di bawah lidah, mungkin berfluktuasi. E. KOMPLIKASI Proses peradangan dapat menjalar secara hematogen, limfogen atau langsung (perkontinuitatum) ke daerah sekitarnya. Infeksi dari submandibula paling sering meluas ke ruang parafaring karena pembatas antara ruangan ini cukup tipis. Perluasan ini dapat secara langsung atau melalui ruang mastikor



6



melewati musculus pterygoid medial kemudian ke parafaring. Selanjutnya infeksi dapat menjalar ke daerah potensial lainnya. Penjalaran ke atas dapat mengakibatkan peradangan intrakranial, ke bawah menyusuri selubung karotis mencapai mediastinum menyebabkan medistinitis. Abses juga dapat menyebabkan kerusakan dinding pembuluh darah. Bila pembuluh karotis mengalami nekrosis, dapat terjadi ruptur, sehimgga terjadi perdarahan hebat, bila terjadi periflebitis atau endoflebitis, dapat timbul tromboflebitis dan septicemia. F. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK Pemeriksaan penunjang dari abses antara lain: 1. Kultur Mengidentifikasi organisme penyebab abses sensitivitas menentukan obat yang paling efektif. 2. Sel darah putih Hematokrit mungkin meningkat, Leukopenia, Leukositosis (15.000-30.000) mengindikasikan produksi sel darah putih tak matur dalam jumlah besar. 3. Elektrolit serum Berbagai ketidakseimbangan mungkin terjadi dan menyebabkan acidosis, perpindahan cairan dan perubahan fungsi ginjal 4. Pemeriksaan pembekuan Trombositopenia dapat terjadi karena agregasi trombosit, PT/PTT mungkin memanjang menunjukan koagulopati yang diasosiasikan dengan iskemia hati/sirkulasi toksin/status syok.



7



5. Laktat serum Meningkat dalam acidosis metabolic, disfungsi hati, syok. 6. Glukosa serum Hiperglikemi menunjukkan glukogenesis dan glikogenesis di dalam hati sebagai respon dari puasa/perubahan seluler dalam metabolism. 7. BUN/Kreatinin Peningkatan kadar diasosiasikan dengan dehidrasi, ketidakseimbangan/ kegagalan ginjal dan disfungsi/kegagalan hati. 8. GDA Alkalosis



respiratori



hipoksemia,tahap



lanjut



hipoksemia



asidosis



respiratorik dan metabolic terjadi karena kegagalan mekanisme kompensasi. 9. Urinalisis Adanya sel darah putih/bakteri penyebab infeksi sering muncul protein dan sel darah merah. 10. Sinar X Film abdominal dan dada bagian bawah yang mengindikasikan udara bebas di dalam abdomen/organ pelvis. 11. EKG Dapat menunjukan perubahan segmen ST dan gelombang T,dan disritmia yang menyerupai infak miokard.



8



G. PENATALAKSANAAN Terapi yang diberikan pada abses submandibula adalah : 1. Antibiotik (parenteral) Untuk mendapatkan jenis antibiotik yang sesuai dengan kuman penyebab, uji kepekaan perlu dilakukan. Namun, pemberian antibiotik secara parenteral sebaiknya diberikan secepatnya tanpa menunggu hasil kultur pus. Antibiotik kombinasi (mencakup terhadap kuman aerob dan anaerob, gram positif dan gram negatif) adalah pilihan terbaik mengingat kuman penyebabnya adalah campuran dari berbagai kuman. Secara empiris kombinasi ceftriaxone dengan metronidazole masih cukup baik. Setelah hasil uji sensistivitas kultur pus telah didapat pemberian antibiotik dapat disesuaikan. 2. Berdasarkan uji kepekaaan, kuman aerob memiliki angka sensitifitas tinggi terhadap terhadap ceforazone sulbactam, moxyfloxacine, ceforazone, ceftriaxone, yaitu lebih dari 70%. Metronidazole dan klindamisin angka sensitifitasnya masih tinggi terutama untuk kuman anaerob gram negatif. Antibiotik biasanya dilakukan selama lebih kurang 10 hari. 3. Bila abses telah terbentuk, maka evakuasi abses dapat dilakukan. Evakuasi abses dapat dilakukan dalam anestesi lokal untuk abses yang dangkal dan terlokalisasi atau eksplorasi dalam narkosis bila letak abses dalam dan luas. Insisi dibuat pada tempat yang paling berfluktuasi atau setinggi os hioid, tergantung letak dan luas abses. Bila abses belum terbentuk, dilakukan panatalaksaan secara konservatif dengan antibiotik IV, setelah abses



9



4. terbentuk (biasanya dalam



48-72 jam)



maka evakuasi abses dapat



dilakukan. 5. Mengingat adanya kemungkinan sumbatan jalan nafas, maka tindakan trakeostomi perlu dipertimbangkan.



10



ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN TN. B DENGAN DIAGNOSA ABSES SUBMANDIBULARIS DI RUANG HCU BAD 3 RSAD. DR.R .ISMOYO KENDARI 1. PENGKAJIAN A. Identitas Klien Nama



: Tn. B



Umur



: 55 Tahun



Jenis Kelamin



: Laki-laki



Pendidikan



: S1



Pekerjaan



: Karyawan Swasta



Agama



: Kristen



Suku/Bangsa



: Manado/Indonesia



Status Perkawinan



: Sudah Menikah



Alamat



: Gorontalo



Tanggal/ Jam Masuk RS



: 19-11-2019/ 04.55 WITA



Tanggal/ Jam Operasi



: 20-11-2019/ 09.00 WITA



Tanggal/ Jam Masuk HCU : 20-11-2019/ 12.00 WITA Diagnosa Medis



: Abses Submandibulla



Tanggal Pengkajian



: 20-11-2019



Hari Dan Waktu



: Rabu/16.00 WITA



No. Rekam Medik



: 106-92-86



Status Pembayaran



: Umum



Identitas Penanggung Jawab Nama



: Ny. G



Agama



: Kristen



Pendidikan



: S1



Pekerjaan



:-



Status Pernikahan



: Sudah Menikah



Alamat



: Gorontalo



Hubungan Dengan Klien : Istri 22



2. Keluhan Utama : Klien mengatakan badannya terasa panas pasca operasi 3. Riwayat Kesehatan a. Riwayat Penyakit Sekarang Klien mengatakan ± 2 minggu yang lalu terjadi pembengkakan pada dagu sebelah kanannya setelah memecahkan bisul yang terdapat pada dagunya. Panjang benjolan 10 cm dan lebar 9 cm disertai pus dan nyeri saat menelan. b. Riwayat Penyakit Dahulu Klien mengatakan pernah menderita DM dan operasi Katarak pada tahun 2017. c. Riwayat Penyakit Keluarga Klien mengatakan tidak ada anggota keluarganya yang menderita penyakit yang sama.



4. Genogram



?



?



?



?



?



55 thn



27t hn



?



?



26 thn



20 thn



16 thn



?



40 thn



6 thn



2 thn



?



?



Keterangan : : Laki-Laki : Perempuan : Meninggal : Klien



?



: Umur tidak diketahui 22



5. Basic Promoting physiology of Health a. Aktivitas dan Latihan 1) Pekerjaan : klien mengatakan aktivitas sehari harinya bekerja sebagai awak kapal di salah satu perusahaan nikel. 2) Olah raga rutin : klien mengatakan sering mengangkat barang Frekuensi: ± 3 kali dalam sehari. 3) Alat bantu : klien mengatakan tidak menggunakan alat bantu dalam melakukan aktivitasnya 4) Terapi : klien mengatakan tidak pernah mendapatkan terapi sebelumnya. 5) Kemampuan melakukan ROM : aktif 6) Kemampuan ambulasi dan ADL : mandiri b. Tidur dan Istirahat 1) Lama tidur : 4 jam 2) Kesulitan tidur di RS : klien mengatakan tidak mengalami susah tidur 3) Alasan



:-



4) Kesulitan tidur



:-



c. Kenyamanan dan Nyeri Palliative/Profokatif : akibat pembengkakan di dagu yang mengarah ke leher Quality : klien mengatakan nyeri seperti teriris-iris Region : supra mandibularis



Depan



Belakang



Scale : skala nyeri 5 Time : klien mengatakan nyeri dirasa hilang timbul



22



d. Nutrisi 1) Frekuensi makan : 10 sendok perhari 2) Berat badan / tinggi badan : 60 Kg / 165 CM 3) IMT : 22 4) BB dalam 1 bulan terakhir : turun 10 kg 5) LILA : 28 cm 6) Jenis makanan : bubur 7) Makanan yang disukai : makanan khas Manado 8) Makanan pantang : makanan tinggi gula 9) Nafsu makan : klien mengatakan nafsu makan berkurang karena nyeri saat menelan dan lidah terasa pahit 10) Masalah pencernaan : klien mengatakan kesulitan menelan dan merasakan mual dan muntah 11) Riwayat operasi / trauma gastrointestinal : klien mengatakan pernah operasi katarak pada tahun 2017. 12) Diit RS : tidak habis, hanya 10 sendok makan/ hari 13) Kebutuhan pemenuhan ADL makan: terpasang NGT e. Cairan, Elektrolit dan Asam Basa 1) Frekuensi minum : sering konsumsi air/hari: 1,5 liter/hari 2) Turgor kulit : Baik 3) Support IV Line : Ya, Jenis : 1. NaCL 0,9% dosis 24 Tpm 2. Paracetamol Dosis 100 mL 4) Intake



: ± 3426 CC



5) Output



: ± 2440 CC



6) Balance Cairan



: ± 986 CC



f. Oksigenasi 1) Sesak nafas : klien mengatakan tidak sesak nafas a) Frekuensi : 20 kali/menit b) Kapan terjadinya : c) Kemungkinan faktor pencetus : 22



d) Faktor yang memperberat : e) Faktor yang meringankan : 2) Batuk : klien tidak nampak batuk 3) Sputum : tidak ada 4) Nyeri dada : tidak ada 5) Hal yang dilakukan untuk meringankan nyeri dada: 6) Riwayat penyakit : klien mengatakan mempunyai riwayat penyakit Diabetes Mellitus 7) Riwayat merokok : pasif g. Eliminasi fekal/bowel 1) Frekuensi : klien mengatakan belum BAB selama 4 hari pasca operasi. 2) Waktu : 3) Warna : 4) Gangguan eliminasi bowel : 5) Kebutuhan pemenuhan ADL bowel : h. Eliminasi urin 1) Frekuensi : 2) Warna : 3) Gangguan eliminasi bladder : 4) Riwayat dahulu : 5) Penggunaan kateter : ya 6) Kebutuhan pemenuhan ADL bladder : dengan bantuan 7) Keluhan : tidak ada i. Sensori, persepsi dan kognitif 1) Gangguan penglihatan : tidak 2) Gangguan pendengaran : tidak 3) Gangguan penciuman : tidak 4) Gangguan sensasi taktil : tidak 5) Gangguan pengecapan : ya 6) Riwayat penyakit : eye surgery 6. Pengkajian Fisik 22



a. Keadaan Umum Klien : klien nampak lemah dengan tingkat kesadaran compomentis b. Vital Sign : TD : 150/90 mmHg N : 80 x/menit P : 20 x/menit S : 39o C c. Antropometri Sebelum sakit TB : 165 cm BB : 75 Kg Saat sakit TB : 165 cm BB : 60 Kg d. Kepala Inspeksi : bentuk bulat, rambut hitam lurus, kulit kepala bersih tidak ada ketombe namun sedikit berminyak Palpasi : tidak ada massa, benjolan ataupun lessi e. Kulit Warna Kulit : coklat Turgor Kulit : Baik Lesi : ada lesi Edema : adanya oedema pada punggung tangan akibat pemasangan infus Peradangan : peradangan pada area tepi luka f. Penglihatan Inspeksi : Pergerakan bola mata normal, Konjungtiva nampak tidak pucat, sclera tidak ikterik, reflex pupil terhadap cahaya baik g. Penciuman atau penghidung Inspeksi: hidung simetris tidak terdapat polip h. Pendengaran / telinga Inspeksi : daun telinga dan liang telingah tampak bersih 22



i. Mulut Inspeksi: mulut bersih, mukosa bibir kering j. Dagu Inspeksi: k. Leher Inspeksi : normal, tidak ada pembesaran kelenjar Tyroid l. Dada/pernafasan Inspeksi : bentuk normal, frekuensi pernafasan 20x permenit dengan irama teratur Palpasi : tidak ada nyeri tekan Auskultasi : suara nafas vesikuler m. Abdomen Inpeksi : warna kulit putih, tidak ada luka, tidak ada edema Palpasi : tidak ada massa ataupun nyeri tekan Perkusi : bunyi tympani n. Genitalia Klien mengatakan tidak ada keluhan dan kelainan pada system genitalianya o. Ekstremitas Atas : terpasang infus di tangan kiri, tidak ada edema ataupun nyeri tekan, tangan kanan dan kiri dapat bergerak bebas, tidak ada hambatan. Bawah: tidak ada edema ataupun nyeri tekan, kaki kanan dan kiri dapat bergerak bebas, tidak ada hambatan. 7. Pemeriksaan Penunjang Hasil pemeriksaan laboratorium Jenis Pemeriksaan Hari/Tanggal No



Jenis Pemeriksaan



1 Kimia Darah



: Kimia Darah Glukosa Darah Sewaktu : Rabu, 20 November 2019 Hasil



Nilai



Pemeriksaan



Rujukan



350



< 140



Satuan



Metode



mg/dL Fotometrik



Glukosa Darah Sewaktu 22



8. Terapi Medis No



Jenis



Pemberian



Dosis



1



IUFD NaCl



IV



24 TPM



2



Cefotaxime



IV



12 Jam



3



Omeprazole



IV



1vial/12 jam



3



Ketorolac



IV



1amp / 8 Jam



4



Ondansetron



IV



1 amp/8 jam



5



Levenir



IM



10 x usc jam 22.00 wita



6



Insulin



IM



3x10/ 12 jam



IV



100 mL



Noverapid 7



Paracetamol Infused 1 flacon



KLASIFIKASI DATA A. Data Subjektif : 1. Klien mengatakan badannya terasa panas 2. Klien mengatakan nyeri pada bagian dagu 3. Klien mengatakan nyerinya seperti teriris-iris dan hilang timbul 4. Klien mengatakan makan bubur hanya 10 sendok perhari 5. Klien mengatakan nyeri saat mengunyah dan menelan makanan



B. Data Objektif : 1. Klien tampak lemas 2. Terjadi penurunan berat badan selama sakit 3. Porsi makan tampak berkurang 4. Klien tampak meringis 5. Skala nyeri 5 22



6. Terdapat luka post op mandibulla 7. Suhu tubuh 39oC 8. Terdapat pus dan jaringan nekrotic 9. Terdapat luka berlubang dengan panjang 6cm dan lebar 5cm



ANALISA DATA Tgl/Jam 20 November 2019/ 16.00 WITA



Data Fokus DS : 



Etiologi Bakteri



Problem Hipertermi



Klien mengatakan



Jaringan sel terinfeksi



badannya terasa panas 



Peradangan



Demam DO : 



Suhu tubuh 39oC



Hipertermi



DS: 



Klien mengatakan hanya mampu



20 November



makan bubur 22



2019/16.00 WITA



10 sendok



Kerusakan jaringan



perhari



Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh



Merangsang nervus hipoglosus, gangguan DO:



mengunyah dan menelan



 



Klien tampak lemas



Ketidaknyamanan



Terjadi



mulut



penurunan berat badan selama sakit 



Anorexia



Porsi makan tampak berkurang sedikit



Nutrisi kurang dari kebutuhan



DS: 



Klien mengatakan nyerinya seperti teririsiris dan hilang timbul







Klien mengatakan nyeri saat mengunyah 22



20 November



dan menelan



2019/16.00 WITA



makanan



Bakteri Nyeri akut



DO: Jaringan sel terinfeksi 



Klien tampak meringis







Skala nyeri 5







Terdapat luka post op mandibulla



Sel darah putih mati



Jaringan menjadi abses dan berisi pus



Pembedahan DS: Luka insisi DO: 



Terdapat pus



Nyeri



dan jaringan 20 November 2019/16.00 WITA



nekrotic 



Terdapat luka



Bakteri



berlubang



kulit/ jaringan



dengan panjang 6cm



Gangguan integritas



Jaringan sel terinfeksi



dan lebar 5cm



Sel darah putih mati Jaringan menjadi abses dan berisi PUS 22



Pecah



Kerusakan integritas jaringan



2. DIAGNOSA KEPERAWATAN a. Hipertermi berhubungan dengan proses penyakit (infeksi) ditandai dengan DO : 



suhu tubuh 39oC.



b. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik ditandai dengan DS: 



Klien mengatakan nyerinya seperti teriris-iris dan hilang timbul







Klien mengatakan nyeri saat mengunyah dan menelan makanan







Klien tampak meringis







Skala nyeri 5







Terdapat luka post op mandibulla



DO:



c. Gangguan integritas kulit/jaringan berhubungan dengan perubahan sirkulasi ditandai dengan DO: 



Terdapat pus dan jaringan nekrotic







Terdapat luka berlubang dengan panjang 6cm dan lebar 5cm



22



d. Risiko defisit nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan menelan ditandai dengan DS: 



Klien mengatakan hanya mampu makan bubur 10 sendok perhari



DO: 



Klien tampak lemas







Terjadi penurunan berat badan selama sakit







Porsi makan tampak berkurang sedikit



3. INTERVENSI No



Diagnosa



Tujuan dan



Keperawatan



1.



Intervensi



Rasional



Kriteria Hasil



Hipertermi



Setelah dilakukan tindakan



1. Identifikasi



1. Membantu



berhubungan



keperawatan 3 X 24 Jam



penyebab



dalam



dengan proses



diharapkan hipertermia



hipertermia.



melaksanaka



penyakit (infeksi)



membaik dengan criteria



dibuktikan dengan



hasil:



suhu tubuh 39oC.



tubuh, 3. Berikan



 Termoregulasi Indikator



Saat



cairan oral. Target



ini Suhu Tubuh



2. Monitor suhu



1



4



4. Lakukan



n diagnosa. 2. Suhu 38,9oC41,1oC menunjukkan proses



pendinginan



penyakit



eksternal.



infeksius



5. Anjurkan tirah baring, 6. Kolaborasi



akut. Pola demam dapat membantu



pemberian



dalam



cairan dan



diagnosis,



elektrolit



miskurva



intravena



demam



jika perlu.



lanjutberakhi 22



r lebih dari 24 jam menunjukkan demam remitten (bervariasi hanya beberapa derajat pada arah tertentu. Menggigil sering mendahului puncak suhu. 3. Pemberian cairan oral dapat membantu proses penyembuha n 4. Untuk merangsang penurunan panas melalui evek kerja konduksi 5. Menurunkan kebutuhan metabolik. 22



6. Pemberian cairan sangat penting bagi pasien dengan suhu tubuh tinggi



2.



Nyeri akut



Setelah dilakukan tindskan



berhubungan



3x24 jam diharapkan nyeri



lokasi



ikan



dengan agen



akut menurun dengan



karakteristik,



kebutuhan



pencidera fisik



kriteria hasil:



durasi,



untuk



ditandai dengan



frekuensi,



intervensi



nyeri tekan, dan



kualitas,



dan juga



adanya abses.



intensitas



tanda-tanda



nyeri.



perkembanga



Indikator



Saa Target



1. Identifikasi



2. Identifikasi



t



skala nyeri



ini



3. Berikan Keluhan nyeri



2



4



teknik non



1. Mengindikas



n dari resolusi komplikasi. 2. Menjadi



farmakologis



parameter



untuk



dasar untuk



mengurangi



melihat



rasa nyeri.



sejauh mana



4. Anjurkan



rencana



teknik non



intervensi



farmakologis



yang di



untuk



perlukan dan



mengurangi



sebagai



rasa nyeri.



evaluasi



5. Kolaborasi



keberhasilan 22



pemberian



dari



analgetik jika



intervensi



perlu.



mangemen nyeri keperawata. 3. Tindakan ini memungkink an untuk mendapatkan rasa kontrol terhadap nyeri. 4. Membantu dalam penurunan persepsi/ respon nyeri. Memberikan kontrol situasi, meningkatka n perilaku positif. 5. Agen – agen ini secara sistematis menghasilka n relaksasi umum dan menurunkan inflamasi. 22



3.



Gangguan



Setelah dilakukan tindakan



integritas



3x24 jam diharapkan



karakteristik



informasi



kulit/jaringan



integritas kulit membaik



luka (Warna,



dasar tentang



berhubungan



dengan kriteria hasil:



ukuran, bau).



kebutuhan



dengan perubahan



2. Monitor



sirkulasi ditandai dengan



1. Monitor



 Integritas



kulit



dan



Indikator



Saa Target t ini



kemungkinan



infeksi.



petunjuk



1



4



jaringan Kerusakan



1



4



tentang



balutan dan



sirkulasi



plester secara



pada area



perlahan.



luka.



4. Bersihkan Kerusakan



dan



tanda-tanda



3. Lepaskan



jaringan



1. Memberikan



2. Untuk



jaringan



mengetahui



nekrotik.



tanda infeksi



5. Berikan salep



3. Mengurangi



lapisan



yang sesuai



tegangan



kulit



ke kulit/lesi,



pada luka.



jika perlu. Nyeri



3



4



Kemeraha



1



4



n Nekrosis



2



4



6. Pertahankan



4. Meningkatka n



teknik steril



penyembuha



saat



n. Mencegah



melakukan



auto



perawatan



kontaminasi.



luka. 7. Ganti balutan



5. Di gunakan dalam



sesuai jumlah



perawatan



eksudat dan



lesi kulit



drainase. 8. Jelaskan



6. Untuk mencegah



tanda dan



kontaminasi



gejala infeksi



kuman 22



9. Anjurkan



masuk ke



mengkonsum



luaka insisi



si makanan



sehingga



tinggi kalori



menyebabka



dan protein.



n resiko terjadinya infeksi 7. Menurunkan terjadinya distress fisik dan emosi sehubungan dengan pergantian balutan dan debridement. 8. Untuk mengetahui tanda dan gejala infeksi 9. Untuk mempercepat penyembuha n luka



4.



Risiko defisit



Setelah dilakukan tindakan



nutrisi



keperawatan 3 X 24 Jam



kebutuhan



dalam



berhubungan



diharapkan nutrisi terpenuhi



kalori



mengidentifi



dengan



dengan criteria hasil:



jenis



kasi mal



nutrient.



nutrisi



2. Identifikasi



protein



ketidakmampuan menelan dibuktikan dengan klien







Status nutrisi



1. Identifikasi



perlunya



dan



1. Membantu



khususnya 22



mangatakan nyeri



Indikator



saat menelan Porsi



Saat



Targe



penggunaan



apabila BB



ini



t



selang



kurang



nasogastrik.



normal



1



4



makanan yang di habiskan



3. Monitor



2. Untuk



asupan



memberikan



makanan.



nutrisi pada



4. Berikan



pasien yang



makanan



mengalami



otot



tinggi kalori



kesulitan



menelan



dan



menelan.



Kekuatan



1



4



tinggi



protein.



3. Untuk



5. Sajikan



mengetahui



makanan



riwayat



secara



makanan



menarik dan 4. Untuk suhu



yang



sesuai.



memenuhi kalori dan



6. Ajarkan diet yang



protein klien 5. Untuk



diprogramka



meningkatka



n.



n nafsu



7. Kolaborasi dengan gizi



makan.



ahli 6. Untuk untuk



memenuhi



menentukan



kebutuhan



jumlah kalori



nutrisi klien



dan



jenis 7. Dengan



nutrient yang



asupan gizi



dibutuhkan



yang sesuai



jika perlu.



akan memperbaiki 22



status nutrisinya



4. CATATAN PERKEMBANGAN No. Dx



Tgl/Jam



I



21-11-2019 16.17



Implementasi



Evaluasi S: Klien mengatakan sudah tidak



1. Mengidentifikasi penyebab hipertermia (Pembedahan) 2. Memonitor suhu tubuh (39



o



C) 3. Menganjurkan tirah baring



menggigil. O: suhu tubuh 37,6oC A: Hipertermi teratasi P: Intervensi di hentikan



4. Berkolaborasi pemberian cairan dan elektrolit intravena (PCT 200mg diguyur). II



21-11-2019 16.40



S: Klien mengatakan masih 1. Mengidentifikasi lokasi (Supra mandibularis) karakteristik (Luka Akut), durasi (hilang timbul), frekuensi (Setiap kali menelan), kualitas (Tumpul).



merasakan nyeri pada saat menelan. O: Skala nyeri 5 A: Nyeri akut P: Intervensi dilanjutkan.



2. Mengidentifikasi skala nyeri (6) 3. Memberikan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (Relaksasi nafas dalam) 4. Menganjurkan teknik non 22



farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (Relaksasi nafas dalam). 5. Berkolaborasi pemberian analgetik jika perlu (Ketorolac 1a/iv/8 jam) III



22-11-2019 08.10



S: Klien mengatakan nyeri tekan 1. Memonitor karakteristik luka (Warna Merah, ukuran P: 10, L: 9, Kedalaman: 5cm, bau). 2. Memonitor tanda-tanda infeksi (Nyeri tekan di area luka, keluar cairan merembes pada perban) 3. Melepaskan balutan dan plester secara perlahan.



di area luka O: Warna Merah, ukuran P: 10, L: 9, Kedalaman: 5cm, skala nyeri: 5, nampak cairan merembes pada perban A:Gangguan integritas kulit/jaringan P: Intervensi dilanjutkan



4. Mempertahankan teknik steril saat melakukan perawatan luka. 5. Mengganti balutan sesuai jumlah eksudat dan drainase. 6. Menjelaskan tanda dan gejala infeksi 7. Mengannjurkan mengkonsumsi makanan tinggi kalori dan protein. IV



22-11-2019 17.00



S: 1. Mengidentifikasi perlunya penggunaan selang nasogastrik (Klien dipasang



O: Klien nampak menggunakan selang nasogastrik.



selang nasogastrik) 22



2. Memonitor asupan makanan (20 cc bubur sari) 3. Mengajarkan diet yang



A: Risiko defisit nutrisi P: Intervensi dilanjutkan.



diprogramkan. 4. Ukur LILA setiap hari



22