![Askep (M2) KDP Kak Maida [PDF]](https://pdfs.asia/img/200x200/askep-m2-kdp-kak-maida.jpg)
6 0 2 MB
FORMAT PENGKAJIAN PRAKTIK PROFESI NERS STASE KEPERAWATAN DASAR PROFESI
NAMA PRESEPTEE : MAIDAH NIM : RUANG PERAWATAN : CEMPAKA
PROGRAM STUDI PROFESI NERS POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN KALIMANTAN TIMUR TAHUN 2019
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN POLITEKNIK KESEHATAN KALIMANTAN TIMUR Jalan Kurnia Makmur No. 64 RT. 24 Kelurahan Harapan Baru Kecamatan Loa Janan Ilir Samarinda Kalimantan Timur Telp (0541)738153, Faksimile (0541)768523 Laman:http// www.poltekkes-kaltim.ac.id Surat Elektronik: [email protected]
FORMAT PENGKAJIAN STASE KEPERAWATAN DASAR PROFESI (KDP) NAMA PRESEPTEE NIM TINGKAT/SEMESTER/JALUR RUMAH SAKIT/RUANG
: MAIDAH : ......................................................... : I / III / Profesi Ners : RSUD AWS / Cempaka
A. Identitas 1. Identitas Klien Nama
: Tn. R…………………………………………………………………………………………. L/P
Tempat/Tgl Lahir
: 10 Oktober 1996
Golongan darah Pendidikan terakhir Agama Suku Status perkawinan Pekerjaan Alamat
: A/O/B/AB : SD/SMP/SMA/DI/DII/DIII/DIV/S1/S2/S3 : Islam/Prostestan/Katolik/Hindu/Budha/Konghucu : Kutai : Kawin/Belum/Janda/Duda (Cerai : Hidup/Mati) : Mahasiswa : Jl. Teluk Lerong No. 03
Tgl/Jam Masuk RS : 16 Mei 2020 / 23.00 Wita No. Reg : 01.09.10.XX Tgl/Jam Pengkajian : 18 Mei 2020 / 08.00 Wita Diagnosa Medis : a) Apendiksitis akut (post op Laparatomi) Tanggal : 16 Mei 2020
2. Identitas Penanggungjawab Nama Umur/Tanggal Lahir
: Tn. M : 50 Tahun
Jenis kelamin
: L
Agama Suku Hubungan dgn pasien Pendidikan terakhir Pekerjaan Alamat
: Islam : Kutai : Ayah Kandung : SMA : Swasta : Jl. Teluk Lerong No.. 03
B. Status Kesehatan 1. Status kesehatan saat ini a.
Alasan masuk rumah sakit/keluhan utama : Nyeri pada luka post operasi
b. Riwayat Keluhan Utama ( PQRST): Klien merasakan mual muntah kemudian klien tidak dapat melakukan aktifitas karena nyeri perut bawah kanan yang dirasakan. Saat di rumah badan lemas, diare sebanyak 5x, dan lemas. P : Tn R mengatakan nyeri saat diam dan nyeri bertambah jika digerakkan Q : Tn R mengatakan nyut-nyut R : Tn R mengatakan di prut bagian bawah kanan S : Tn R mengatakan skala nyeri 6 T : Tn R mengatakan terus-menerus
2. Status Kesehatan Masa Lalu a.
Penyakit yang pernah dialami (kaitkan dengan penyakit sekarang) : Tn R tidak memiliki penyakit Hipertensi, Diabetes Melitus, maupun penyakit kronis lainnya
b. Kecelakaan Tn R tidak memiliki riwayat kecelakaan
3. Pernah dirawat 1); Penyakit 2) Waktu
: Tidak Pernah : Tidak Pernah
3) Riwayat operasi
: Tidak Ada
4. Riwayat Penyakit Keluarga Ya√
Tidak
Jenis : Hipertensi
GENOGRAM (Silsilah Keluarga dalam 3 Generasi ke atas) X
X
X
PERILAKU YANG MEMPENGARUHI KESEHATAN Perilaku sebelum sakit yang mempengaruhi kesehatan Alkohol Ya Keterangan : Tidak Ada Merokok Ya Keterangan : 2 tahun Obat Ya Keterangan : Tidak Ada Olahraga Ya Keterangan : Futsal OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK 1. Keadaan Umum : Posisi pasien
Tidak Tidak Tidak
Tidak
: Supine
Alat medis/ invasif yang terpasang
: Tn. R terpasang IV line di tangan kiri
Tanda klinis yang mencolok
:(
Sakit ringan
Keterangan : : Laki – laki ( Wafat ) : Perempuan : Laki – laki : Tn R : Tinggal Serumah
) sianosis (
Sakit sedang
) perdarahan
Sakit berat
2. Kesadaran : Kualitatif:
Compos Mentis
Apatis
Kuantitatif : GCS : E4M6 V5
Somnolen
Sopor
Koma
Masalah Keperawatan : Nyeri Akut 1. Pemeriksaan Tanda Tanda Vital S:
.36,5⁰C.
MAP :
N : 80x/i
TD : 110/70 mmHg
Tekanan sistolik + (2x tekanan diastolik) 3
2. Kenyamanan/ nyeri ya Nyeri : P : Provokatif dan palliatif Q : Quality dan Quantitas R : Regio S : Severity T : Time
=
83,3
RR : 18x/i
mmHg
Tidak : Nyeri dirasakan saat diam dan bertambah saat digerakkan : Nyeri dirasakan nyut-nyut-an : Nyeri di kaki kanan : Nyeri skala 6 : Nyeri dirasakan terus menerus
1. Status fungsional/ aktivitas dan mobilisasi Barthel Indeks No 1
Fungsi Mengendalikan rangsang defekasi (BAB)
2
Mengendalikan rangsang berkemih (BAK)
3
Membersihkan diri (cuci muka, sisir rambut, sikat gigi) Penggunaan jamban, masuk dan keluar (melepaskan, memakai celana, membersihkan, menyiram) Makan
4
5
6
Berubah sikap dari berbaring ke duduk
7
Berpindah/ berjalan
8
Memakai baju
9
Naik turun tangga
10
Mandi
Skor 0 1 2 0 1 2 0 1 0 1 2 0 1 2 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 0 1 2 0 1
Uraian Tak terkendali/ tak teratur (perlu pencahar) Kadang-kadang tak terkendali Mandiri Tak terkendali/ pakai kateter Kadang-kadang Tak terkendali (1x24jam) Mandiri Butuh pertolongan orang lain Mandiri Tergantung pertolongan orang lain Perlu pertolongan pada beberapa kegiatan tetapi dapat mengerjakan sendiri kegiatan yang lain Mandiri Tidak mampu Perlu ditolong memotong makanan Mandiri Tidak mampu Perlu banyak bantuan untuk bisa duduk (2 orang) Bantuan (2 orang) Mandiri Tidak mampu Bisa (pindah) dengan kursi roda Berjalan dengan bantuan 1 orang Mandiri Tidak mampu Sebagian dibantu (misalnya mengancing baju) Mandiri Tidak mampu Butuh pertolongan Mandiri Tergantung orang lain Mandiri
Total skor Kategori tingkat ketergantungan pasien: Ketergantungan Sedang Keterangan : 20= mandiri 12-19= ketergantungan ringan 9-11= ketergantungan sedang 5-8= ketergantungan berat 0-4= ketergantungan berat
Nilai Skor
2
2
1 0
2
2 1
1 0
0 11
C. Pengkajian Pola Fungsi dan Pemeriksaan Fisik 1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan a.
Persepsi tentang kesehatan diri Tn. R mengatakan harus mengatur pola hidup dengan baik agar tetap sehat
b. Pengetahuan dan persepsi pasien tentang penyakit dan perawatannya Tn. R mengetahui tentang penyakitnya (usus buntu akut) c.
Upaya yang biasa dilakukan dalam mempertahankan kesehatan
1) Kebiasaan diit yang adekuat, diit yang tidak sehat ? Makan makanan seperti : sayur-sayuran, buah-buahan dan lauk pauk
2) Pemeriksaan kesehatan berkala, perawatan kebersihan diri, imunisasi Pemeriksaan berkala : 3 bulan sekali
3) Kemampuan pasien untuk mengontrol kesehatan a) Yang dilakukan bila sakit Bila sakit Tn. R berobat
b) Kemana pasien biasa berobat bila sakit ? Jika Tn. R sakit, Tn. R berobat ke Klinik
c) Kebiasaan hidup (konsumsi jamu/alkohol/rokok/kopi/kebiasaan olahraga) : , lama : Alkohol : ,Lama : Kebiasaan olahraga, Jenis : Basket Frekuensi : Seminggu 2x No
Obat/jamu yang biasa dikonsumsi
1.
Tidak Ada
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan
Dosis
Keterangan
d. Faktor Sosioekonomi yang berhubungan dengan kesehatan : 1) Penghasilan : Dari Orang Tua
2) Asuransi/jaminan kesehatan 3) Keadaan lingkungan tempat tinggal
: BPJS : Baik
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan
2. Nutrisi, Cairan & Metabolik
a. Gejala (Subyektif) 1) Diit biasa (tipe) : TKTP Jumlah makan per hari : 3x/hari 2) Pola diit : Padat Makan terakhir : Pagi jam 08.00 3) Nafsu/selera makan : …………………..……. Mual : (√ ) tidak ada ( ) Ada, waktu …………………………………………………………..………………………..………………… 4) Muntah : (√ ) tidak ada ( ) ada, jumlah …………………………………………………………………… Karakteristik ………………………………………………………………………………………………………..
5) Nyeri ulu hati : (√ ) Tidak ada
( ) Ada, Karakter/penyebab …………………………………………………………………………………………….
6) Alergi makanan : (√ ) Tidak ada ( ) Ada ……………………………………………………… 7) Masalah mengunyak/menelan : (√ ) Tidak ada ( ) Ada, jelaskan ………………………………………………………………………………………………….. 8) Keluhan demam : (√ ) Tidak ada ( ) ada, Jelaskan ……………………………………………………………………………………………………………...
9) Pola minum/cairan : jumlah minum
: ± 1200 cc/24 jam Cairan yang biasa diminum : Air Putih 10) Penurunan BB dalam 6 bulan terakhir : (√ ) tidak ada ( ) ada, jelaskan …………………………………………………………………………………………………………………………… b. Tanda (Obyektif) : 36,5 0 C : (√ ) Tidak ada ( ) ada, Jelaskan ………………………………………………………………………...……………………………………………………………. 3) Berat badan : 52 Kg, Tinggi badan : 176 cm 4) Turgor kulit : Baik tonus otot : 5 5
1) Suhu tubuh 2) Diaphoresis
5) Edema : (√) tidak ada
2 ( ) ada,
5
Lokasi dan karakteristik ………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………..
6) Ascites : (√ ) tidak ada
( ) ada, Jelaskan …………………………………………………………………………………..…………………………………………………. 7) Integritas kulit perut : - Lingkar abdomen : ……………………...…….. cm
8) Distensi vena jugularis : (√ ) tidak ada
( ) ada, jelaskan ……………………………………………………………………………………………………………………………………….
9) Hernia/masa : (√ ) tidak ada
( ) Ada, lokasi dan karakteristik …………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
10) Bau mulut/halitosis : (√) tidak ada () ada 11) Kondisi mulut gigi/gusi/mukosa mulut dan lidah : Mukosa bibir lembab, Gigi utuh, Gusi tidak bengkak, Lidah bersih
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan
Sistem Pencernaan dan Status Nutrisi BB BB : 52Kg
TB : 176 cm
IMT :
(TB)
2
= 16,8kg m2 kategori: Berat Badan Kurang
Parameter Apakah pasien mengalami penurunan BB yang tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir? a.Tidak ada penurunan BB b.Tidak yakin.. tidak tahu/ terasa baju lebih longgar c.jika ya, berapa penurunan BB tersebut: 1-5 kg 6-10 kg 11-15 kg >15 kg Apakah asupan makan berkurang karena tidak nafsu makan a.ya b.tidak Total skor
Skor 0
0 0
Keterangan : bila skor > 2 dan atau pasein dengan diagnosis/ kndisi khusus dilakukan pengkajian lebih lanjut oleh Dietisien, Bila skor < 2, skrining ulang 7 hari
3. Pernafasan, aktivitas dan latihan pernapasan a.
Gejala (subyektif) 1) Dispnea : (√ ) tidak ada ( ) ada, jelaskan : Tidak Ada 2) Yang meningkatkan/mengurangi sesak : Tidak Ada 3) Pemajanan terhadap udara berbahaya : 4) Penggunaan alat bantu : (√ ) tidak ada ( ) ada
b. Tanda (obyektif) 1) Pernapasan : Frekwensi : 20x/i Kedalaman : Normal Simetris : Pergerakan dada simetris
2) Penggunaan alat bantu nafas : Tidak Ada Nafas cuping hidung : Tidak Ada 3) Batuk : Tidak Ada Sputum (karakteristik sputum) : Tidak Ada 4) Vokal Fremitus : Getaran Sama Bunyi nafas : Vesikuler 5) Egofoni : Tidak Ada Sianosis : Tidak Ada Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan
4. Aktivitas (termasuk kebersihan diri) dan latihan
a. Gejala (subyektif) 1) Kegiatan dalam pekerjaan : Mengurangi Aktivitas
2) Kesulitan/keluhan dalam aktivitas a) Pergerakan tubuh : Terbatas b) Kemampuan merubah posisi ( ) mandiri (√ ) perlu bantuan, jelaskan Klien perlu bantuan merubah posisi dikarenakan nyeri kaki saat bergerak c) Perawatan diri (mandi, mengenakan pakaian, bersolek, makan, dll) ( ) mandiri (√ ) perlu bantuan, jelaskan Klien perlu bantuan untuk di seka 3) Toileting (BAB/BAK) : ( ) mandiri, (√ ) perlu bantuan, Jelaskan Menggunakan Urinal, Buang Air Besar di bantu ke kamar mandi 4) Keluhan sesak nafas setelah beraktivitas : ( √) tidak ada ( ) Ada, jelaskan …………………………………………………………………………………………………………………………
5) Mudah merasa kelelahan : (√ ) tidak ada ( ) ada, jelaskan ………………………………………………………………. Toleransi terhadap aktivitas : (√ ) baik
( ) kurang, jelaskan ………….....................................................
b. Tanda (obyektif) 1) Respon terhadap aktifitas yang teramati : Tn. R hanya berbaring di tempat tidur 2) Status mental (misalnya menarik diri, letargi): Tidak Ada 3) Penampilan umum a) Tampak lemah : (√) tidak ( ) ya, jelaskan
b) Kerapian berpakaian : Tn. R berpakaian dengan rapi 4) Pengkajian neuromuskuler Masa/tonus
: Tidak ada massa
Kekuatan otot
:
Rentang gerak
: Bebas
5
5
5
5
Deformasi : Ada 5) Bau badan : Tidak Ada bau mulut : Khas 6) Kondisi kulit kepala : Bersih 7) Kebersihan kuku : Bersih Sistem muskuloskeletal dan integumen 1) Pergerakan sendi (√ ) bebas 2) Kekuatan otot
5
5
5
5
( )terbatas
3) Kelainan ekstremitas Ya tidak tidak 4) Kelainan tulang belakang ya ya 5) Fraktur tidak 6) Traksi / spalk /gips ya tidak 7) Kompartemen syndrome ya tidak 8) Kulit ikterik Sianosis kemerahan hiperpigmentasi 9) Turgor baik Kurang jelek 10) Luka ( )Tidak (√ )Ya Luas luka : Panjang : 8 Diameter : 2 cm Derajat luka : II (Luka tekelupas) Warna dasar luka: ( √)Merah ( )Kuning ( )Hitam Tipe eksudat/ Cairan luka: Tidak Ada Goa : √ Tidak ada, ukuran ..................... Tepi luka : Kemerahan Jaringan granulasi :....................... % Jaringan granulasi :....................... % Warna kulit sekitar luka: Kemerahan Edema sekitar luka: Tidak Ada Tanda tanda infeksi (√)Tidak () Ya Lokasi : beri tanda X
11) Edema ektermitas : Tidak Ada 12) Pitting edema : +/- grade : Ektermitas atas Penilaian Edema :
RU
+1 +2 +3 +4
LU
+1 +2
+3
+4 +1 : kedalaman 1-3 mm, waktu kembali 3 detik
RL
+1 +2 +3 +4
LL
+1 +2
+3
+4
LU
+1 +2
+3
+4
LL
+1 +2
+3
+4
+2 : kedalaman3-5 mm, waktu kembali 5 detik
Ektermitas bawah RU
+1 +2 +3 +4
RL +1 +2 +3 +4 Other : _____________
13) Ekskoriasis : ya √ tidak 14) Psoriasis : ya tidak 15) Urtikaria : ya √ tidak 16) Lain-lain : ...................................................................................................................... .................................... ............................................................................................................................. ............................................... Penilaian risiko decubitus : Aspek yang dinilai PERSEPSI SENSORI KELEMBABAN
KRITERIA YANG DINILAI 2 3 SANGAT KETERBATASAN TERBATAS RINGAN SANGAT LEMBAB KADANG-KADANG BASAH AKTIVITAS BEDFAST CHAIRFAST KADANG-KADANG JALAN MOBILISASI IMMOBILE SANGAT KETERBATASAN SEPENUHNYA TERBATAS RINGAN NUTRISI SANGAT BURUK KEMUNGKINAN ADEKUAT TIDAK ADEKUAT GESEKAN & BERMASALAH POTENSIAL TIDAK PERGESERAN BERMASALAH MENIMBULKAN MASALAH NOTE : Pasien dengan nilai total < 16 maka dapat dikatakan bahwa pasien beresiko mengalami dekubitus (Pressure ulcers) (15 or 16 =low risk, 13 or 14 = moderate risk, 12 or less= high risk) 1 TERBATAS SEPENUHNYA TERUS MENERUS BASAH
NILAI 4 TIDAK ADA GANGGUAN JARANG BASAH LEBIH SERING JALAN TIDAK ADA KETERBATASAN SANGAT BAIK
4 4 1 3 2
3
TOTAL NILAI
Kategori pasien :......................................... Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan
5. Istirahat a. Gejala (subyektif) 1) Kebiasaan tidur : Tidak Ada Lama tidur : ± 4 jam 2) Masalah berhubungan dengan tidur
a) Insomnia : ( ) tidak ada (√ ) ada b) Kurang puas/segar setelah bangun tidur : ( ) tidak ada (√ ) ada, Jelaskan : Klien merasa nyeri sehingga kesulitan tidur serta merasa tidak nyaman Lain-lain, sebutkan Tidak Ada
17
b. Tanda (obyektif) ( ) ada, Jelaskan ……………………………………………………................................................................................................ ................ 2) Mata merah : (√) tidak ada ( ) ada
1) Tampak mengantuk/mata sayu : (√ ) tidak ada
3) Sering menguap : (√) tidak ada ( ) ada 4) Kurang konsentrasi : (√) tidak ada ( ) ada Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan
6. Sirkulasi a. Gejala (subyektif)
1) Riwayat hipertensi dan masalah jantung’ d) Riwayat edema kaki : (√) tidak ada ( ) ada, Jelaskan ........................................................................................... 2) Flebitis ........................... (√) Tidak Ada 3) Rasa kesemutan : Tidak Ada 4) Palpitasi ...........................................................................................
b. Tanda (obyektif) ............................................................................... 1) Tekanan darah : 110/70 mmHg 2) Mean Arteri Pressure/ tekanan nadi: 93mmHg 3) Nadi/pulsasi : a) Karotis
: .......................
b) Femoralis : ....................... c) Popliteal : ....................... d) Jugularis : ....................... e) Radialis f)
: 80x/i
Dorsal pedis : ....................
g) Bunyi jantung : S1 + S2 Irama : Reguler
frekuensi : 80x/i kualitas : Kuat
4) Friksi gesek : Tidak Ada
murmur : Tidak Ada
5) Ekstremitas, suhu : 36,50 C 6) Tanda homan : Tidak Ada
warna : Merah Muda
7) Pengisian kapiler : < 2 detik Varises : Tidak Ada
phlebitis : Tidak Ada
8) Warna : membran mukosa : Normal bibir : Lembab. Konjungtiva : Tidak Anemis sklera : Tidak Ikterik punggung kuku : Merah Muda
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan
7. Eliminasi a. Gejala (subyektif) 1) Pola BAB : frekuensi : 1 kali Konsistensi : Lunak 2) Perubahan dalam kebiasaan BAB (penggunaan alat tertentu misal : terpasang kolostomi/ileostomy) : Tidak Ada 3) Kesulitasn BAB Konstipasi : Tidak Ada
4)
Diare : Tidak Ada Penggunaan laksatif : (√ ) tidak ada ( ) ada, jelaskan 4) ........................................................................................................... ................................................................................................
5) Waktu BAB terakhir : Pagi 6) Riwayat perdarahan : Tidak Ada Hemoroid : Tidak Ada 7) Riwayat inkontinensia alvi : Tidak Ada
8) Penggunaan alat-alat : misalnya pemasangan kateter : Tidak Ada 9) Riwayat penggunaan diuretik : Tidak Ada
10) Rasa nyeri/rasa terbakar saat BAK : Tidak Ada
11) Rasa nyeri/rasa terbakar saat BAK : Tidak Ada 12) Kesulitan BAK : Tidak Ada b. Tanda (obyektif)
1) Abdomen a) Inspeksi : abdomen membuncit ada/tidak, jelaskan : ....................................................................................... ............................................................................................................................. .......................................................................
b) Auskultasi : bising usus : 12 x / menit c) Perkusi (1) Bunyi tympani (√ ) tidak ada Kembung : (√ ) tidak ada (2) Bunyi abnormal (√ ) tidak ada
Bunyi abnormal (√ )Tidak ada ( ) ada, jelaskan ( ) ada ( ) ada ( ) ada
Jelaskan .........................................................................................................................................................................
2) Palpasi : a) Nyeri tekan : Ada ( luka post op ) Nyeri lepas : Tidak ada b) Konsistensi : lunak/keras Massa : (√) tidak ada
( ) ada
Jelaskan ................................................................................................................................................................. ................. c) Pola BAB : konsistensi : Lunak Warna : Kuning Abnormal : (√) tidak ada ( ) ada Jelaskan ................................................................................................................................................ .................................. d) Pola BAK : dorongan : Normal Frekuensi : ........................................................................... Retensi : Tidak Ada
e) Distensi kandung kemih : (√) tidak ada
( ) ada
Jelaskan .................................................................................................................... ............................................................... f)
Karakteristik urin : Kuning
Jumlah : ±1248/24jam Bau : Khas Amonia g) Bila terpasang colostomy atau ileustomy : Keadaan Tidak Ada
Balance cairan : Intake
Output
Minum peroral
: 1100 ml/hr Urine ( 0,5-1 ml/kg/BB/jam)
:1240 ml/hr
Cairan infus
: 1000 ml/hr
Drain
: -
Obat IV
: 50 ml/hr
IWL (10-15 ml/kg/BB/24
: 540 ml/hr
ml/hr
jam) NGT
:
-
ml/hr
Makanan (1 kalori = 0,14
: 250 ml/hr
Diare
: -
ml/hr
Muntah
: -
ml/hr
Perdarahan
: -
ml/hr
Feses (1x= 200 ml/ hari)
: 200 ml/hr
Total
: 1980 ml/hr
ml/hari)
Total
: 2.400 ml/hr
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan
8. Neurosensori dan Kognitif a. Gejala (Subyektif)
1) Adanya nyeri P = Paliatif/provokatif (yang mengurangi/meningkatkan nyeri) : nyeri saat diam dan bertambah nyeri saat digerakkan. Q = Qualitas/quantitas (frekuensi dan lamanya keluhan dirasakan serta deskripsi sifat nyeri yang dirasakan : nyut-nyutan R = Region/tempat (lokasi sumber & penyebarannya) : perut bagian bawah kanan S = Severity/tingkat berat nyeri (skala nyeri 1-10) : skala nyeri 6 T = Time (kapan keluhan dirasakan dan lamanya) : terus-menerus
2) Rasa ingin pingsan/pusing (√ ) tidak ada
( ) ada Jelaskan .................................................................................................................................................. ....................................... 3) Sakit kepala : Lokasi nyeri : Tidak ada Frekuensi .................................................................................................................................................................... .................. 4) Kesemutan/kebas/kelemahan (lokasi) 5) Kejang (√) tidak ada ( ) ada Jelaskan .................................................................................................................... .................................................................... Cara mengatasi ..................................................................................................................................................... .....................
6) Mata : penurunan penglihatan (√) tidak ada ( ) ada, jelaskan ....................................................................................................................................................................... .
7) Pendengaran : penurunan pendengaran (√ ) tidak ada ( ) ada Jelaskan ....................................................................................................................................................................................... 8) Epistaksis : (√ ) tidak ada ( ) ada Jelaskan ....................................................................................................................................................................................... b. Tanda (obyektif) 1) Status mental Kesadaran : (√) Komposmentis, ( ) Apatis. ( ) Somnolen, ( ) Spoor, ( ) Koma 2) Skala koma glasgow (GCS) : Respon membuka mata (E)
: 4 ( mata membuka spontan )
Respon motorik (M)
: 6 ( mengikuti perintah )
Respon verbal (V)
: 5 ( orientasi baik )
3) Terorientasi/disorientasi :
Waktu : Tidak ada Tempat : Tidak ada Orang : Tidak ada 4) Persepsi sensori : Ilusi : Tidak ada Halusinasi : Tidak ada Delusi : Tidak ada 5) Memori : Saat ini : Pasien mampu mengingat kejadian sekarang dan mampu mengucapkannya. Masa lalu
: Pasien mengingat masa lalu dengan baik
6) Alat bantu penglihatan/pendengaran (√ ) tidak ada
( ) ada, sebutkan ............................................
7) Reaksi pupil terhadap cahaya : Ka/Ki. : +/+ Ukuran pupil : 3mm/3mm 8) Fascial drop ................................................................... Postur ............................................................................................. Reflek ........................................................................................................................................................................................ 9) Penampilan umum tampak kesakitan : ( ) tidak ada (√ ) ada, menjaga area sakit
10) Respon Emosional : Tidak ada Penyempitan fokus : Tidak ada Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
9. Keamanan a. Gejala (Subyektif) 1) Alergi 2) Obat-obatan : Tidak ada 3) Makanan : Tidak ada 4) Faktor lingkungan : Tidak ada a) Riwayat penyakit hubungan seksual : (√ ) tidak ada ( ) ada, jelaskan
b) Riwayat transfusi darah: Tidak ada c) Riwayat adanya reaksi transfusi : Tidak ada 5) Kerusakan penglihatan, pendengaran : (√ ) tidak ada ( ) ada, sebutkan 6) Riwayat cidera (√ ) tidak ada ( ) ada, sebutkan 7) Riwayat kejang (√ ) tidak ada ( ) ada, sebutkan
b. Tanda (Objektif)
1) Suhu tubuh 36,5 2) Diaforesis : Tidak ada
0
C
2) Integritas jaringan : Baik
3) Jaringan parut ( √ ) tidak ada
( ) ada, jelaskan ...........................................................................................................................................................................................................
4) Kemerahan pucat (√ ) tidak ada
( ) ada, Jelaskan ………………………………………............................................................................................................... .................
5) Adanya luka : luas : d = 3 Drainase prulen : Tidak ada Peningkatan nyeri pada luka : Jika tergesek 6) Ekimosis/tanda perdarahan lain : Tidak ada
Kedalaman : .......................................................................
7) Faktor resiko : terpasang alat invasive ( ) tidak ada (√ ) ada, jelaskan Pada IV Line di tangan kiri
8) Gangguan keseimbangan (√ ) tidak ada
( ) ada, jelaskan ........................................................................................................................................................................................................... Tonus otot : Hanya bisa bergeser pada kaki 9) Kekuatan umum : Sedang kanan Parese atau paralisa : Tidak ada Masalah Keperawatan : Gangguan Mobilitas Fisik
10. Seksual dan Reproduksi a.
Gejala (subyektif) 1) Pemahaman terhadap fungsi seksual : Paham 2) Gangguan hubungan seksual karena berbagai kondisi ( fertilitas, libido, ereksi, menstruasi, kehamilan, pemakaian alat kontrasepsi atau kondisi sakit) Kondisi Sakit
3) Permasalahan selama aktivitas seksual (√ ) tidak ada ( ) ada, jelaskan ..............................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................ .....................................................................
4) Pengkajian pada laki-laki : raba pada penis ................................................................................................................... Gangguan prostat : Tidak ada 5) Pengkajian pada perempuan a) Riwayat menstruasi (keturunan, keluhan)
b) Riwayat kehamilan c) Riwayat pemeriksaan ginekologi misal IVA Test d) Riwayat pemeriksaan ginekologi misal Pap Smear Test b. Tanda (obyektif) 1) Pemeriksaan payudara/penis/testis Tidak ada massa, testis simetris
2) Kutil genital, lesi Tidak ada massa, Tidak pengfeluaran cairan yg berbau, Tidak ada penyakit kelamin Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
11. Persepsi diri, konsep diri dan mekanisme
koping a. Gejala (subyektif) 1) Faktor stres : Karena sakit 2) Bagaimana pasien dalam mengambil keputusan (sendiri atau dibantu) : Sendiri
3) Yang dilakukan jika menghadapi suatu masalah (misalnya memecahkan masalah, mencari
pertolongan/berbicara dengan orang lain, makan, tidur, minum obat- obatan, marah, diam, dll) Berdiskusi dengan keluarga dalam memecahkan masalah
4) Upaya klien dalam menghadapi masalahnya Sekarang : Menginginkan cepat sembuh
5) Perasaan cemas/takut : ( ) tidak ada
( √ ) ada, jelaskan
Cemas menunggu operasi
6) Perasaan ketidakberdayaan (√) tidak ada
( ) ada, jelaskan ............................................................................................................................. ................................................................................. ............................................................................................................................. ................................................................................ 7) Perasaan keputusasaan (√ ) tidak ada ( ) ada, jelaskan ............................................................................................................................. ................................................................................. ............................................................................................................................................ ................................................................. 8) Konsep diri a) Citra diri : Mampu menerima kondisi saat ini b) Ideal diri : Menerima kondisi sakit c) Harga diri : Menerima dan tidak malu dengan kondisi saat ini
e) Ada/tidak perasaan akan perubahan identitas : Menerima kondisi saat ini f) Konflik dalam peran : Tidak ada
b. Tanda (obyektif) 1) Status emosional : ( ) tenang, (√ ) gelisah, ( ) marah, ( ) takut, ( ) mudah tersinggung 2) Respon fisiologi yang terobservasi : perubahan tanda vital : ekspresi wajah Pasien kooperatif dalam menyapaikan dengan baik Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
12. Interaksi Sosial a) Gejala (subyektif) 1) Orang terdekat & lebih berpengaruh
Ibu 2) Kepada siapa pasien meminta bantuan bila mempunyai masalah Keluarga
3) Adakah kesulitan dalam keluarga hubungan dengan orang tua, saudara, pasangan, ( √ ) tidak ada ( ) ada, sebutkan .........................................................................
Kesulitan berhubungan dengan tenaga kesehata, klien lain : ( √ ) tidak ada ( ) ada Sebutkan ............................................................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................................
b) Tanda (obyektif) 1) Kemampuan berbicara : (√ ) jelas, ( ) tidak jelas Tidak dapat dimengerti .............................................................. Afasia ..............................................................................
2) Pola bicara tidak biasa/kerusakan Tidak ada
3) Penggunaan alat bantu bicara Tidak ada
4) Adanya jaringan laringaktomi/trakeostomi Tidak ada
5) Komunikasi non verbal/verbal dengan keluarga/orang lain Pasien menggunakan bahasa Jawa dalam berkomunikasi ............................................................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................................
6) Perilaku menarik diri : (√ ) tidak ada ( ) ada Sebutkan ……………………………………………………………………………………………………………………………………. ............................................................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................................
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
13. Pola Nilai Kepercayaan dan Spiritual a) Gejala (subyektif) 1) Sumber kekuatan bagi pasien : Keluarga 2) Perasaan menyalahkan tuhan : ( √ ) tidak ada ( ) ada Jelaskan .................................................................................................................... .....................................................................
3) Bagaimana klien menjalankan kegiatan agama atau kepercayaan, macam : Beribadah Frekuensi : 5x
4) Masalah berkaitan dengan aktifitasnya tsb selama dirawat : Pasien baring atau duduk Pemecahan oleh pasien : Berdoa dan beribadah sambil duduk
5) Adakah keyakinan/kebudayaan yang dianut pasien yang bertentangan dengan
kesehatan (√ ) tidak ada ( ) ada , jelaskan ............................................................................................................................. ............................................................................... .............................................................................................................................................. .............................................................. 6) Pertengtangan nilai/keyakinan/kebudayaan terhadap pengobatan yang dijalani : (√ ) tidak ada ( ) ada , jelaskan ............................................................................................................................. ............................................................................... ..................................................................................................................................... .......................................................................
b) Tanda (obyektif) 1) Perubahan perilaku : Tidak ada 2) Menolak pengobatan (√) tidak ada ( ) ada , jelaskan ............................................................................................................................. ...............................................................................
3) Berhenti menjalankan aktivitas agama : (√ ) tidak ada ( ) ada , jelaskan ............................................................................................................................. .............................................................................. 4) Menunjukan sikap permusuhan dengan tenaga kesehatan (√ ) tidak ada ( ) ada , Jelaskan..................................................................................................................... ..................................................................... Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
OBAT- OBATAN : Nama Obat
Kandungan/ Isi Obat
Bentuk/ Sediaan
Kekuatan
Dosis/ Aturan Pakai
Rute/Cara Pemberian
Ceftriaxone
Ceftriaxone sodium
Vial
1000 mg
2x1 gr
IV
Santagesik
Metamizol sodium
Ampul
500 mg
3x1 ampul
IV
Omeprazole
Omeprazole Sodium
Vial
40 mg
2x40 mg
Iv
Data penunjang :
1. Laboratorium HASIL PEMERIKSAAN
NO
JENIS PEMERIKSAAN
TGL 16/05
NILAI NORMAL TGL ..
TGL ..
TGL ..
TGL …
1.
Leukosit
11.6
4.80 – 10.80 10^3/µl
2.
Eritrosit
4.3
4.20 – 5.40 10^6/µl
3.
Hemoglobin
12.2
12.0 – 16.0 g/dl
4.
Hematrokit
37
37.0 – 54.0%
5.
MCV
77
80-100
6.
MCH
23
26-34pg
7.
Ureum
27
15-40 mg/dl
8.
Creatinin
0.7
0.5 – 0.9 mg/dl
9.
Natrium
135
135– 145 mmol/L
10.
Chloride
95
95-105 mmol/L
11.
Kalium
3.3
3.5-5.0 mmol/L
12.
Magnesium
1.4
1.3-2.1 mmol/L
2. Pemeriksaan Diagnostik (EKG, X-Ray, USG , CT-Scan, dll) PemeriP
Pemeriksaan rontgen menunjukan adanya open fraktur pada tibia dan fibula sinistra os cruris………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Data ini didapat dari rekam medic dan pengkajian langsung Hari/Tanggal / jam : Senin/ 08 Mei 2020/ 08.00 Yang Melakukan Pengkajian.
MAIDAH NIM
DATA FOKUS Data subjektif :
Klien mengeluh nyeri pada luka post operasi P : Nyeri saat disentuh dan digerakkan Q : Seperti nyut-nyut R : Perut bagian bawah kanan S : Skala 6 (NRS) T : Terus Menerus Klien mengatakan sulit tidur dan hanya tidur selama 4 jam sehari karena nyeri Klien mengatakan aktivitasnya dibantu terutama saat BAB di toilet
Data objektif Klien meringis dan selalu memegang bagian perut yang sakit Klien gelisah Terdapat luka jahitan pada bagian abdomen dengan luas 8x2 cm, tidak ada kemerahan bengkak atau tanda infeksi TD : 110/70 mmHg N: 80 x/I RR: 18x/i T:36,5 °C Mata terlihat gelap dan lelah Luka dibalut kassa dan hevavic IVFD Sinistra (+) DC (+) Hasil leukosit 11,6 Data ini didapat dari, Rekam Medik Pasien, Pasien, dan Keluarga Pasien Selasa/16 Mei 2020 / 08.00 Yang Melakukan Pengkajian.
MAIDAH
ANALISA DATA DATA
ETIOLOGI
MASALAH
1. DS : Klien mengeluh nyeri post operasi laparatomi Klien mengatakan di operasi kemarin pada tanggal 14 Mei 2020 P : Nyeri saat disentuh dan digerakkan Q : Seperti nyut-nyut R : Perut bagian bawah kanan S : Skala 6 (NRS) T : Terus Menerus Klien mengatakan sulit tidur dan hanya tidur selama 4 jam sehari karena nyeri
Agen pencidera fisik
Nyeri Akut (D.0077)
Kerusakan integritas struktur tulang
Gangguan Mobilitas Fisik (D.0054)
Faktor Risiko: Efek Prosedur invasif (luka post operasi, pemasangan infus, pemasangan DC)
Risiko Infeksi (D.0142)
DO : Klien meringis dan selalu memegang bagian perut yang sakit Klien gelisah Mata klien lebih gelap dan lelah TD : 110/70 mmHg N: 80 x/I RR: 18x/i T:36,5 °C
2. DS Klien mengatakan nyeri pada luka post operasi masih dirasakan DO Terdapat luka derajat 1 kemerahan pada abdomen 8x3cm, tidak ada tanda-tanda infeksi
3. DS
Pasien mengatakan nyeri pada luka post operasi Operasi pada tanggal 14 Mei 2020
DO
Hasil leukosit pada tanggal 16 Mei 2020 11,6 ^3/µl
Terdapat luka jahitan 8x2 cm Pasien terpasang DC Pasien terpasang IVFD tangan kiri
DIAGNOSA KEPERAWATAN MASALAH KOLABORATIF
Nama Pasien : Tn. R Dx. Medis : Fraktur
No
Jenis/Umur Ruangan/Kamar
:L/23thn :
Tgl
Paraf
Diagnosa Keperawatan/
Tgl
Paraf
Ditemukan
Nama
Masalah Kolaboratif
Teratasi
Nama
16 Mei 2020
Nyeri Akut (D.0077)
Gangguan Integritas Kulit (D.0129)
Risiko Infeksi (D.0142)
INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama Pasien:
Jenis Kelamin/Umur :
Dx. Medis :
Ruangan/Kamar
Hari Tanggal Jam
Senin, 18 Mei 2020
Diagnosa Keperawatan dan Intervensi Keperawatan
1. Nyeri Akut b.d agen pencedera fisik (D.0077) Setelah dilakukan Asuhan Keperawatan selama 1 x 8 jam diharapkan nyeri teratasi dengan kriteria hasil : a. Keluhan nyeri 1 2 3 4 5 b. Meringis 1 2 3 4 5 c. Gelisah 1 2 3 4 5 Keterangan: 1. meningkat 2. cukup meningkat 3. sedang 4. cukup menurun 5. menurun
2. Gangguan integritas kulit b.d perubahan sirkulasi (D.0129) Setelah dilakukan Asuhan Keperawatan selama 1 x 8 jam diharapkan integritas kulit membaik, dengan kriteria hasil: d. nyeri 1 2 3 4 5 e. pendarahan 1 2 3 4 5 f. kemerahan 1 2 3 4 5 Keterangan: 1. meningkat 2. cukup meningkat 3. sedang 4. cukup menurun 5. menurun
:
Rasionalisasi
1.1 Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, kualitas, intensitas nyeri. 1.2 Berikan teknik non farmakologis untuk mengurangi nyeri 1.3 Anjurkan istirahat yang adekuat 1.4 Menjelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri 1.5 Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
2.1 Identifikasi penyebab gangguan integritas kulit (misalnya: perubahan sirkulasi, perubahan status nutrisi, penurunan kelembapan, suhu lingkungan ektream, penurunan mobilitas). 2.2 ubah posisi tiap 2 jam jika tirah baring 2.3 gunakan produk berbahan petrollum atau minyak pada kulit kering 2.4 anjurkan meningkatkan nutrisi 2.5 melakukan perawatan luka
Paraf Nama
3. Resiko infeksi (D.0142) Setelah dilakukan Asuhan Keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan risiko infeksi teratasi dengan kriteria hasil 1. Demam 1 2 3 4 5 2. Kemerahan 1 2 3 4 5 3. Nyeri 1 2 3 4 5 Keterangan: 1. meningkat 2. cukup meningkat 3. sedang 4. cukup menurun 5. menurun
3.1 Monitor tanda dan gejala lokal dan sistemik 3.2 batasi jumlah pengunjung 3.3 cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan lingkungan pasien 3.4 anjurkan meningkatkan nutrisi 3.5 anjurkan meningkatkan cairan
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama Pasien:
Jenis Kelamin/Umur :
Dx. Medis :
Ruangan/Kamar
Hari Tanggal Jam
Implementasi Keperawatan
:
Evaluasi (Proses/Formatif)
Senin, 18 Mei 2020 DP 08.00
1.1 mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, kualitas dan intensitas nyeri pasien
S: Klien mengatakan nyeri pada perut bagian bawah bekas operasi, sulit tidur (4 jam) P: Nyeri saat diam dan nyeri bertambah saat digerakkan Q: Nyut-nyut R: Perut kanan bagian bawah S: Skala 6 T: Terus menerus O: -Klien meringis dan selalu memegang bagian perut -Klien gelisah -Mata klien lebih gelap dan lelah
1.2 Memberikan teknik non farmakologis untuk mengurangi nyeri
S: Klien terlihat rileks O: Klien dapat mendemonstrasikan napas dalam
1.5 Memberikan terapi analgetik
S: O: -Memberikan injeksi santagesic 1 ampul (diencerkan 10cc)
08.30
3.3 Mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan
S:O : Perawat mencuci tangan 6 langkah
08.35
2.5 Melakukan perawatan luka
S: Klien mengatakan merasa lebih nyaman O: Luka dibersihkan dengan NaCl, dibalut dengan kassa dan hepavik -Kondisi Luka Luas 8x2 cm, Grade I,
Paraf Nama
09.10
Eksudat (-), kemerahan
2.4 Menganjurkan nutrisi adekuat
S: klien mengatakan paham dengan penjelasan perawat O: Klien dapat menyebutkan kembali pentingnya nutrisi bagi kesembuhan
09.35
1.3 Menganjurkan pasien beristirahat yang adekuat
S: Klien mengatakan akan istirahat usai makan siang O: -
12.30
3.2 Membatasi jumlah pengunjung
S : pasien mengatakan hanya ditunggu oleh keluarga O:-
EVALUASI KEPERAWATAN
Nama Pasien:
Jenis Kelamin/Umur :
Dx. Medis :
Ruangan/Kamar
:
Hari Tanggal Jam
No. Dx. Kepr.
Subjektif/Objektif/Analisa/Perencanaan
Senin, 18 Nyeri Akut S: Pasien Mengatakan masih nyeri Mei 2020 (D.0077) P: nyeri saat diam dan nyeri bertambah saat digerakkan 14.30 Q: nyut- nyut dan ngilu R: kaki kiri S: skala 4 T: Hilang timbul O: Wajah lebih rileks dari sebelumnya Pasien melakukan relaksasi nafas dalam Injeksi analgesik (+) TD: 110/70 N: 76, RR:18 T:36 A: masalah nyeri akut belum teratasi P: Lanjutkan intervensi 2.1 identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, kualitas, intensitas nyeri 2.3 kolaborasi pemberian analgetik
Gangguan Integritas Kulit (D.0129)
S: Klien mengatakan luka karena menabrak trotoar O: Luka dibersihkan dengan NaCl, dibalut dengan kassa dan hepapik. Kondisi luka Luas 8x2 cm, grade I, tidak kemerahan sekitar luka, tidak ada pendarahan maupun tanda-tanda infeksi A: masalah gangguan integritas kulit belum teratasi P: Lanjutkan intervensi 3.4 anjurkan meningkatkan nutrisi 3.5 melakukan perawatan luka
Risiko Infeksi S : Pasien mengatakan nyeri berkurang dari 6 menjadi 4 (D.0142) O : pasien mengatakan lebih nyaman saat sudah diganti perban
Tidak ada kemerahan di sekitar luka, luka tidak teraba hangat, tidak ada eksudat maupun tanda infeksi lainnya A : Masalah teratasi P : Lanjutkan Intervensi 3.1 batasi jumlah pengunjung 3.2 cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan lingkungan pasien 3.3 anjurkan meningkatkan nutrisi
Paraf Nama
