![Askep Ke 2 Wiku (Nyeri) [PDF]](https://pdfs.asia/img/200x200/askep-ke-2-wiku-nyeri.jpg)
11 0 2 MB
LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN NYERI AKUT PADA PASIEN DENGAN POST OP DI RUANG WIJAYAKUSUMA RSUD Prof. Dr. MARGONO SOEKARJO PURWOKETO Disusun Guna untuk Memenuhi Tugas Stase Keperawatan Medikal Bedah Pada Program Studi Pendidikan Profesi Ners
Disusun Oleh : Ismail Aji
FAKULTAS ILMU KESEHATAN PENDIDIKAN PROFESI NERS UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GOMBONG 2021/2022
LEMBAR PENGESAHAN Laporan Pendahuluan dan Asuhan Keperawatan Nyeri Akut pada Pasien dengan Post Op Di Ruang Wijayakusuma Rsud Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwoketo sebagai Syarat Pemenuhan Tugas Stase Keperawatan Medikal Bedah Pendidikan Profesi Ners STIKes Muhammadiyah Gombong oleh : Nama : Ismail Aji NIM : Prodi : Program Studi Pendidikan Profesi Ners Telah disetujui dan disahkan pada Hari : Tanggal : Purwokerto,… September 2021
Pembimbing Lahan Praktik
Graytika, S. Kep., Ns.
i
Daftar Isi HALAMAN PENGESAHAN...........................................................................................i BAB I................................................................................................................................1 LAPORAN PENDAHULUAN........................................................................................1 A.
Pengertian.............................................................................................................1
B.
Etiologi..................................................................................................................1
C.
Batasan Karakteristik..........................................................................................1
D.
Kondisi Klinis Terkait..........................................................................................2
E. Manifestasi Klinis Pola Napas Tidak Efektif.........................................................3 F. Fokus Pengkajian.....................................................................................................3 G. Patofisiologi dan Pathway......................................................................................9 H. Masalah Keperawatan Lain yang Mungkin Muncul..........................................10 I. Pemeriksaan Penunjang.........................................................................................11 E.
Fokus Intervensi Keperawatan.........................................................................11
BAB II.............................................................................................................................12 TINJAUAN KASUS.......................................................................................................12 A.
Pengkajian (terlampir)........................................................................................12
B. Pemeriksaan penunjang........................................................................................16 C. ANALISA DATA...................................................................................................17 D. INTERVENSI KEPERAWATAN.......................................................................19 E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN.................................................................20 F. EVALUASI KEPERAWATAN............................................................................22 BAB III...........................................................................................................................23 PEMBAHASAN.............................................................................................................23 DAFTAR PUSTAKA.....................................................................................................25
ii
BAB I PENDAHULUAN A. Pengertian Nyeri Akut pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan jaringan actual atau fungsional dengan onset mendadak atau lambat dn berintensitas ringan hingga berat dan constant yang berlangsung kurang dari 3 bulan (TIM Pokja SDKI DPP PPNI, 2018). Nyeri Akut didefinisikan sebagai pengalaman ssensori dan emosional tidak menyenangkan yang muncul akibat kerusakan jaringan actual atau potensial yang digambarkan sebagaikerusakan, awitan tiba-tiba atau lambat dari intensitas ringan hingga berat, terjadi constant atau berulang tanpa akhir yang dapat diantisipasi atau diprediksi dan berlangsung kurang dari 3 bulan (Nanda Internasional, 2017). Nyeri Akut merupakan keadaan atau kondisi yang mengganggu kenyamanan dan keamanan seseorang kurang dari 3 bulan. Nyeri Akut merupakan perasaan tidak nyaman dan aman pada seseorang yang mengganggu aktivitas, fisik, psikis. B. Etiologi Etiologi dalam SDKI (2018), antara lain : 1. Agen pencedera fisiologis (misalnya : inflamasi, iskemia, neoplasma) 2. Agen pencedera kimiawi (misalnya : terbakar, bahan kimia iritan) 3. Agen pencedera fisik (misalnya : abses, amputasi, terbakar, terpotong, mengangkat berat, prosedur operasi, trauma, latihan fisik berlebihan)
1
C. Batasan Karakteristik Batasan Karakteristik dalam SDKI (2017), yaitu : No 1
2
Gejala Mayor
Gejala Minor
Subjektif
a. Mengeluh nyeri
Tidak tersedia
Objektif
a. Tampak meringis b. Bersikap protektif misal waspada dan posisi menghindar nyeri c. Gelisah d. Frekuensi nadi meningkat e. Sulit tidur.
a. Tekanan darah meningkat b. Pola nafas berubah c. Nafsu makan berubah d. Proses berpikir terganggu e. Menarik diri f. Berfokus pada diri sendiri g. Diaforesis
D. Fokus Pengkajian 1. Pengkajian yang dapat dilakukan pada klien meliputi beberapa hal, yaitu: a) Biodata Tanyakan identitas klien meliputi nama lengkap, tanggal lahir, alamat dan sebagainya lalu cocokkan dengan label nama untuk memastikan bahwa setiap rekam medis, catatan, hasil tes dan sebagainya memang milik klien. b) Keluhan utama Klien mengeluh nyeri, aktivitas terhambat. c) Riwayat kesehatan sekarang Klien akan mengeluhkan mengalami ketidaknyamanan, nyeri, aktivitas terhambat. d) Riwayat penyakit dahulu Klien mengalami pola hidup yang kurang sehat, pola makan yang tidak sehat. 2
2. Kebutuhan dasar manusia meliputi: a) Neurosensori Gejala: Pusing, sakit kepala, kelemahan, hilangnya rangsangan sensorik kontralateral, gangguan rasa pengecapan, penciuman dan penglihatan, penurunan kesadaran sampai dengan koma. b) Sirkulasi Gejala: Nyeri dada (angina) Tanda: Distritmia (Vibrilasi Atrium), irama gallop, mur-mur, peningkatan darah dengan tekanan nada yang kuat, takikardimsaat istirahat, sirkulasi kolaps (krisis tirotoksikosi) c) Pernafasan Gejala: Frekuensi pernafasan meningkat, takipnea, dispnea, edema paru (pada krisis tirotoksikosis). d) Nyeri/Ketidaknyamanan. Gejala: Adanya nyeri derajat bervariasi, misalnya ketidaknyamanan ringan sampai nyeri hebat (dihubungkan dengan proses penyakit). e) Makanan/cairan Gejala: Kesulitan menelan (gangguan pada refleks palatum dan Faringeal), nafsu makan hilang, kehilangan sensasi pada lidah, pipi dan tenggorokan, kehilangan berat badan yang mendadak, kehausan, mual, muntah, kebiasaan diet buruk (misalnya rendah serat, tinggi lemak, adiktif, bahan pengawet rasa). f) Eliminasi Gejala:
Perubahan
pola
berkemih
dan
buang
(Inkontinensia) misalnya nyeri, bising usus negatif. g) Seksualitas
3
air
besar
Gejala:
Adanya
gangguan
seksualitas
dan
penyimpangan
seksualitas, Pengaruh/hubungan penyakit terhadap seksualitas. Tanda: Perubahan pola respons seksual. h) Aktivitas / Istirahat Gejala: Perubahan pola istirahat dan kebiasaan tidur pada malam hari, adanya faktor-faktor yang mempengaruhi tidur seperti nyeri, ansietas, dan keringat malam. i) Integritas Ego Gejala: Faktor stress, merokok, minum alcohol, menunda mencari pengobatan, keyakinan religious, atau spiritual, masalah tentang lesi cacat, pembedahan, menyangkal diagnosa, dan perasaan putus asal. j) Interaksi Sosial Gejala : Menarik diri, tidak percaya diri, menyendiri. k) Penyuluhan/Pembelajaran Gejala: Riwayat tumor pada keluarga, sisi prime, penyakit primer, riwayat pengobatan sebelumnya. l) Keamanan Gejala: Tidak toleransi terhadap aktifitas, keringat berlebihan, alergi, (mungkin digunakan pada pemeriksaan). Tanda: Suhu meningkat 37,4 derajat Celcius, diaphoresis kulit halus, hangat dan kemerahan. m) Perencanaan Pulang Gejala: Mungkin membutuhkan bantuan untuk perawatan diri dan aktivitas. 3. Pemeriksaan Fisik (Head To Toe) Pemeriksaan pertama yang harus dilakukan sebelum melakukan pemeriksaan fisik meliputi:
4
a) Keadaan umum, klien terlihat lemah, letih dengan wajah menyengir kesakitan, asites, dan sesak napas. b) TTV : 1) TD : lebih/kurang dari 120/80mmhg 2) Nadi : lebih/kurang dari 100x/menit 3) RR : lebih/kurang dari16x/menit 4) Suhu : 37,5-38,50C c) Kepala 1) Inspeksi: Pada klien kaji adanya rambut tampak tipis dan kering, berubah warna dan mudah rontok, wajah akan tampak pucat, kulit tampak kering dan kusam (Williams & Wilkins, 2011; Debora 2017). 2) Palpasi: Kaji adanya ambut akan terasa kasar, kulit terasa kasar (Haryono, 2013). d) Telinga 1) Inspeksi: Periksa kesimetrisan dan posisi kedua telinga, produksi serumen, warna, kebersihan dan kemampuam mendengar. 2) Palpasi: Periksa ada tidaknya massa, elastisitas atau nyeri tekan pada tragus. e) Mata Inspeksi: Klien mengalami konjungtiva akan terlihat pucat jika ada yang mengalami anemia berat. f) Hidung 1) Inspreksi:
5
Periksa adanya produksi sekret, ada atau tidak pernapasan cuping hidung, kesimetrisan kedua lubang hidung, pada kulit akan telihat kering dan kusam. 2) Palpasi: Periksa ada massa dan nyeri tekan pada sinus atau tidak, ada dislokasi tulang hidung atau tidak, akan terasa kasar. g) Mulut Inspeksi: Periksa adanya ulserasi pada gusi, bibir tampak kering, mulut terasa asam, pahit. h) Leher 1) Inspeksi: Periksa ada massa atau tidak, pembengkakan atau kekakuan leher, kulit kering, pucat, kusam. 2) Palpasi: Periksa adanya pembesaran kelenjar limfe, massa atau tidak. Periksa posisi trakea ada pergeseran atau tidak, kulit terasa kasar. i) Paru 1) Inspeksi: Pada klien bila ada kelainan pergerakan dada akan cepat karena pola napas juga cepat dan dalam (kusmaul), batuk dengan ada tidaknya sputum kental dan banyak apabila ada edema paru batuk akan produktif menghasilkan sputum merah muda dan encer, pada kulit akan ditemukan kulit kering, uremic frost, pucat atau perubahan warna kulit dan bersisik. 2) Palpasi: Periksa pergerakan dinding dada teraba sama atau tidak, terdapat nyeri dan edema atau tidak, kulit terasa kasar dan permukaan tidak rata. 3) Perkusi:
6
Perkusi pada seluruh lapang paru normalnya resonan. 4) Auskultasi: Dengarkan apa ada suara napas tambahan seperti ronchi, wheezing, pleural friction rub dan stridor.
j) Jantung 1) Inspeksi: Normalnya akan tampak pulsasi pada ICS 5 midklavikula kiri katup mitrialis pada beberapa orang dengan diameter normal 1-2 cm. 2) Palpasi: Normalnya akan teraba pulsasi pada ICS 5 midkalvikula kiri katup mitrialis 3)
Perkusi: Normalnya pada area jantung akan terdengar pekak pada ICS 3-5 di sebelah kiri sternum.
4)
Auskultasi: Pada klien fraktur bisa atau tidak terjadi disritmia jantung dan akan terdengar bunyi jantung murmur (biasanya pada lansia).
k) Abdomen 1)
Inspeksi: Kulit abdomen tidak tampak mengkilap karena asites dan kulit kering, pucat, bersisik, warna cokelat kekuningan, akan muncul pruritus.
2)
Auskultasi: Dengarkan bising usus di keempat kuadran abdomen.
3)
Perkusi:
7
Klien dengan fraktur kaji ada keluhan nyeri pada bagian bawah perut atau tidak. 4) Palpasi: Lakukan palpasi pada daerah terakhir diperiksa yang terasa nyeri, teraba ada massa. l) Ekstermitas 1) Inspeksi: Pada klien akan terlihat kelemahan, karna lemas. 2) Palpasi: Pada klien coba lakukan penekanan apabila ada nyeri, ada krepitasi, atau deformitas. E. Patofisiologi dan Pathway Keperawatan Patofisiologi Hemangioma merupakan penyakit tumor pembuluh darah yang berproliferasi cepat segera setelah lahir dan akan mengalami regresi lambat saat masa anak-anak. Hemangioma infantil merupakan bentuk tumor vaskular yang paling sering ditemukan pada anak-anak. Tumor ini bersifat jinak namun dapat mendesak struktur di sekitarnya. Hemangioma terbentuk dari proliferasi sel endotel pembuluh darah yang abnormal pada kulit dan jaringan subkutan. Hemangioma berbeda dengan malformasi vaskular yang disebabkan karena kelainan struktural akibat gangguan morfogenik pembuluh darah yang ada sejak lahir. Hemangioma sendiri berdasarkan International Society for The Study of Vascular Anomalies (ISSVA) diklasifikasikan ke dalam kelompok tumor jinak vaskular dan terbagi atas hemangioma infantil, hemangioma kongenital (rapidly involuting, non-involuting, partially involuting), spindle-cell hemangioma, tufted angioma, epithelioid hemangioma, lobular capillary hemangioma. Bentuk hemangioma ekstrakutan dapat ditemukan pada berbagai organ, misalnya hati, saluran pencernaan, pankreas, kantung empedu, laring, kandung kemih. Artikel ini akan lebih khusus membahas mengenai hemangioma infantil.
8
Patofisiologi hemangioma infantil sampai saat ini diduga diawali oleh defek angiogenesis. Secara garis besar, patofisiologi hemangioma dapat dibagi menjadi fase proliferasi dan fase involusi. Fase Proliferasi Fase proliferasi ditandai dengan pembelahan sel endotel dan sel perisit yang cepat membuat sinusoid yang rapat. Terjadi peningkatan angiogenesis yang diperantarai oleh basic fibroblast
growth
factor (bFGF)
dan vascular
endothelial
growth
factor (VEGF).
Proses remodelling matriks ekstraselular yang memecah kolagen akan menciptakan ruang untuk bertumbuhnya kapiler. Penelitian menunjukkan bahwa sel endotel pada hemangioma mengekspresikan protein glucose transporter-1 (GLUT-1) secara konsisten. GLUT-1 tidak diekspresikan oleh pembuluh darah normal pada kulit, melainkan dapat ditemukan pada pembuluh darah plasenta dan sawar darah otak. GLUT-1 sekarang dijadikan penanda spesifik untuk membedakan hemangioma dengan malformasi vaskular. Penelitian terbaru telah menemukan adanya hemangioma endothelial cells (HemECs) dan hemangioma stem cells (HemSC) pada hemangioma. HemECS memiliki kemiripan bentuk dengan sel endotel pembuluh darah pada tali pusat. HemECs mengekspresikan gen yang mirip dengan yang diekspresikan oleh plasenta, tali pusat, dan sel punca sumsum tulang belakang. Pada HemECs ditemukan penurunan ekspresi VEGF receptor-1 (VEGFR-1). Fungsi dari VEGFR-1 belum diketahui jelas, diduga berfungsi sebagai VEGF trap yang memiliki afinitas yang tinggi terhadap VEGF-A. Penurunan ekspresi VEGFR-1 menyebabkan VEGFA lebih banyak berikatan dengan VEGFR-2 yang direspon dengan angiogenesis. HemSC yang dimasukkan ke dalam hewan percobaan tikus menghasilkan pembentukan pembuluh darah dengan ekspresi GLUT-1 positif dalam waktu 7-14 hari. HemSC tersebut berdiferensiasi menjadi sel endotel, sel adiposa, dan sel perisit pada hewan percobaan.
9
Pathway
Kelainan pembuluh darah
Trauma saat lahir
Vaskulogenesis
Hemangioma
Pelepasan mediator nyeri
Prosedur pembedahan
Ditangakap reseptor nyeri perifer
Implus ke otak
Luka
Part de entry kuman
Risiko infeksi
Persepsi nyeri
Nyeri akut
10
Belum diketahui
F. Masalah Keperawatan Lain yang Muncul 1. Nyeri Akut D.0077 2. Gangguan Mobilitas Fisik D.0054 3. Gangguan integritas kulit atau jaringan D.0129 4. Risiko infeksi D.0142 G. Intervensi Keperawatan 1. Nyeri Akut a. Kriteria hasil yang di inginkan : Tingkat Nyeri (L.08066) 1) Keluhan nyeri cukup menurun 2) Sikap protrktif cukup menurun 3) Kesulitan tidur cukup menurun 4) Berfokus pada diri sendiri cukup menurun 5) Frekuensi nadi cukup membaik Kontrol Nyeri (L.08063) 1) Kemampuan
mengunakan
teknik
non-farmakologi
cukup
mengingkat. b. Intervensi Manajemen Nyeri (L.08238) 1) Observasi a) Identifikasi skala nyeri b) Identifikasi yang memperberat nyeri 2) Terapeutik a) Berikan terapi nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri b) Fasilitasi istirahat dan tidur. 3) Edukasi Ajarkan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri. Terapi relaksasi (L.09326) 1) Observasi
11
Identifikasi teknik relaksasi yang pernah efektif digunakan 2) Edukasi a) Anjurkan mengambil posisi nyaman b) Anjurkan rileks dan merasakan sensasi relaksasi c) Demonstrasikan dan latih teknik relaksasi Pemberian analgesic (L.08243) 1) Observasi a) Identifikasi riwayat alergi b) Identifikasi kesesuaian jeis analgesic. 2) Edukasi Jelaskan efek terapi dan efeksamping obat. 2. Gangguan Mobilitas Fisik D.0054 a. Kriteria hasil yang diinginkan : Mobilitas fisik (L.05042) 1. Pergerekan ekstremitas meningkat 2. Kaku sendi cukup menurun 3. Nyeri cukup menurun 4. Gerak terbatas cukup menurun b. Intervensi Pengaturan Posisi (L.01019) 1) Hindari
menempatkan
pasien
pada
posisi
yang
dapat
meningkatkan nyeri 2) Hindari posisi yang menimbulkan pada luka 3) Ubah posisi setiap 2 jam sekali 4) Ajarkan cara menggunakan postur yang baik dan mekanika tubuh yang baik selama melakukan perubahan posisi. 3. Gangguan integritas kulit atau jaringan D.0129 a. Kriteria hasil Pemulihan pasca bedah (L.14129) 1) Kenyamanan cukup meningkat
12
2) Mobilitas cukup meningkat 3) Area luka operasi cukup membaik b. Intervensi Perawatan integritas kulit (L.11353) Ubah posisi 2 jam sekali kalau tirah baring Perawatan luka (L.14564) 1) Monitor tanda-tanda infeksi 2) Perawatan luka (Ganti balut) 3) Pemberian antibiotik 4. Risiko Infeksi a. Kriteria hasil Tingkat infeksi (L.14137) 1) Kadar sel darah putih cukup membaik 2) Nyeri cukup menurun 3) Kultur darah cukup membaik b. Intervensi Perawatan area insisi (L.14558) 1) Monitor tanda gejala infeksi 2) Bersihkan area insisi dengan pembersih yang tepat 3) Ganti balutan luka sesuai jadwal. Pemberian obat intravena (L.02065) 1) Pemberian obat yang tepat.
13
BAB II TINJAUAN KASUS A. Pengkajian 1. Identitas a. Identitas Klien Nama
: Tn.F
Umur
: 31 tahun
Jenis kelamin
: Laki-laki
Alamat
: Dk. Bukateja Rtxx/Rwxx
Status
: Kawin
Agama
: Islam
Suku
: Jawa
Pendidikan
: SLTA
Pekerjaan
:-
Diagnose medis : Hemangioma rongga mulut b. Identitas Penanggung Jawab Nama
: Ny. X
Umur
: 59 tahun
Jenis kelamin
: Perempuan
Alamat
: Dk. Bukateja Rtxx/Rwxx
Pendidikan
: SLTA
14
Pekerjaan
:-
Hubungan pasien : Orang tua
2. Riwayat Kesehatan a. Keluhan Utama Klien mengatakan nyeri di rongga mulut. b. Riwayat Kesehatan Sekarang Klien mengatakan nyeri pada rongga mulut, susah menelan mulut terasa kaku, nyeri ketika menelan, skala nyeri 6, nyeri hilang timbul seperti tertusuk-tusuk, post operasi 3 jam lalu. c. Riwayat Kesehatan Dahulu Klien mengatakan sejak kecil mengalami bejolan seperti kutil di dalm rongga mulut tanpa adanya keluhan namun semakin membesar, pernah dilakukan pemeriksaan PA di rumah sakit di banyumas 4 bulan yang lalu dengan hasil hemangima. d. Riwayat Kesehatan Keluarga Klien mengatakan keluarga tidak ada yang memiliki penyakit serupa seperti benjolan di bagian tubuh dan tidak ada yang memiliki penyakit menular atau tidak menular.
15
3.
Pengkajian awal pasien masuk
16
17
18
19
20
21
B. Data penunjang Tanggal 22 September 2021 Hasil Laboratorium darah lengkap Darah lengkap granulosit Hemoglobin
Hasil LL
Satuan g/dl
Nilai normal 13,2-17,3
9,0
Leukosit
12290
H
/uL
3.800-10.800
Hematokrit
28
L
%
40-52
Eritrosit
3.68
106/uL
4.40-5.90
Trombosit
184000
/uL
150.000-440000
Basophil
0,4
%
0-1
Batang
2,1
L
%
3-5
Eosinophil
5.2
H
%
2-4
Limfosit
49.6
H
%
25-40
Monosit
9.4
H
%
2-8
Neutrophil
34.1
L
%
50-70
Segmen
33.8
L
%
50-70
Tanggal 18 September 2021 Hasil laborat patologi klinik Total limfosit count : 1330 Neutrophil limfosit ratio : 4.78 PT : 10.5 detik APTT : 28.5 detik Golongan darah : O SGOT : 16 U/L SGPT : 17 U/L Ureum darah : 26.76 mg/dL Kreatinin darah : 0.80 mg/dL Glukosa sewaktu : 80 mg/dL Natrium : 138 mEq/L
22
Kalium : 3.9 mEq/L HBSAG : Non reaktif
Hasil Pemeriksaan Histopatologi 14 September Diagnosa klinis : Hemangioma DD SCC Lokasi: Mandibula dextra Terapi obat No
Nama Obat
1
NaCl
2
Ceftriaxone
3
Ketorolac
4
Kalnex
Dosis/hari
Indikasi
20 tpm
Cairan kristaloid, meningkatkan intake cairan
1 gram/24 jam 30 mg/8 jam 500mg/8 jam
Antibiotic (anti peradangan) Anti nyeri Menghentikan perdarahan
C. Analisa Data No 1
Data Fokus Tanggal 20/09/21 Ds :
Etiologi
Mechanism
Problem
Agen pencedera fisik (prosedur operasi)
Kelainan pembuluh darah
Nyeri Akut
- Klien
mengatakan dirinya merasa nyeri pada bagian dalam mulut - P : nyeri ketika mengunyah dan menelan - Q : nyeri seperti
Hemangioma semakin membesar Operasi
insisi di dalam rongga mulut Pelepasan mediator
23
(D.0077)
-
nyeri
tertusuk tusuk R : nyeri di bagian dalam mulut S : nyeri skala 6 T : nyeri hilang timbul. Klien mengatakan nyeri selesai post operasi.
Ditangkap reseptor nyeri perifer Implus ke otak Persepsi nyeri Nyeri akut
Do :
-
TD : 110/70mmhg Nadi 88x/menit S : 36,70C RR : 20x/menit Klien menunjukan area nyeri (di bagian dalam mulut) - Terpasang tampon dan terdapat luka (Post OP) 2
Tanggal 20/09/21 Ds : -
Efek prosedur invasif
Op hemangioma
Risiko infeksi (D.0142)
Luka insisi
Do :
merusak jaringan sekitar
- TD : 110/70mmhg - Nadi 88x/menit - S : 36,70C - RR : 20x/menit - Leukosit: 12290
luka Terbukanya jalan masuk mikroorganisme
- Post operasi
Risiko infeksi
hemaingioma - Terdapat luka di rongga mulut
Prioritas Diagnosis Keperawatan 1. Nyeri akur berhubungan dengan agen pencedera fisik dibuktikan dengan mengeluh nyeri 2. Risiko infeksi dibuktikan dengan efek prosedur invasif
24
D. Intervensi Tgl 20/09/21
No Dx D.0077
SLKI
Intervensi
Setelah dilakukan intervensi 2x24 jam maka Tingkat Nyeri L.08066 dapat terkendali : 1. Keluhan nyeri cukup menurun 2. Sikap protrktif cukup menurun 3. Kesulitan tidur cukup menurun 4. Berfokus pada diri sendiri cukup menurun 5. Frekuensi nadi cukup membaik Kontrol Nyeri L.08063 terkendali : 1. Kemampuan mengunakan teknik nonfarmakologi cukup mengingkat.
Manajemen Nyeri I.08238 Observasi 1. Identifikasi skala nyeri 2. Identifikasi yang memperberat nyeri Terapeutik 1. Berikan terapi nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri 2. Motivasi istirahat dan tidur. Edukasi
25
Rasional
- Mengetahui -
-
Ajarkan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri. Terapi relaksasi I.09326 Observasi 1. Identifikasi teknik relaksasi yang pernah efektif digunakan Edukasi 1. Anjurkan mengambil posisi nyaman 2. Anjurkan rileks dan merasakan sensasi relaksasi.
skala nyeri klien. Mengetahui penyebab yang memperberat nyeri. Mengurangi rasa nyeri berlebih. Mengalihkan focus bukan pada nyeri. Memberikan suasana nyaman, perasaan relaks. Mengurangi rasa nyeri berlebihan.
20/09/21
D.0142
Setelah dilakukan intervensi 2x24 jam maka tingkat infeksi dapat terkendali : (L.14137) 1. Kadar sel darah putih cukup membaik 2. Nyeri cukup menurun 3. Kultur darah cukup membaik
Perawatan area insisi - Mengetahui I.14558 kondisi luka 1. Monitor tanda gejala dari insisi infeksi - Meminimalisir 2. Bersihkan area insisi terjadinya dengan pembersih infeksi. yang tepat - Membantu 3. Ganti balutan luka mengurangi sesuai jadwal. risiko infeksi. Pemberian obat I.02062 Observasi
- Monitor
tanda-tanda vital (jika perlu)
Edukasi
- Jelaskan jenis obat, alas an pemberian, Tindakan yang diharapkan dan efek samping
E. Implementasi Tgl/Jam
Tindakan
Respon
20/09/21 Melakukan pengkajian pada S: 14.00 pasien mengenai sakitnya. - Pasien kooperatif saat dilakukan pengkajian. - Pasien kesulitan saat bicara karena adanya tampon dirongga mulut. - Keluarga bersedia memberikan informasi mengenai riwayat penyakit dahulu. O:-
26
Ttd
20/09/21 1. Mengidentifikasi skala nyeri. 14.00
2. Mengidentifikasi yang memperberat nyeri. 3. Mengidentifikasi teknik relaksasi yang pernah efektif digunakan.
S:
- Klien -
mengatakan dengan isyarat dirinya merasa nyeri pada rongga mulut P : nyeri ketika makan, minum dan bicara Q : nyeri seperti tertusuk tusuk R : nyeri di bagian rongga mulut dan pipi kanan S : nyeri skala 6 T : nyeri hilang timbul. Klien mengatakan nyeri selesai post operasi.
O:
- Klien menunjukan area nyerinya. - Terpasang tampon dirongga mulut, terdapat luka dipipi kanan
20/09/21 1. Mengajarkan teknik relaksasi S : napas dalam - Klien 14.00
mengatakan sedikit 2. Menganjurkan untuk selalu merasa rileks rileks 3. Mengajarkan teknik distraksi O : Klien tampak lebih lebih rileks
20/9/21 14.15
Mengkaji luka invasive (rongga S: mulut dan pipi) - Klien mengatakan diganti balut
belum
O: - Luka tampak dibalut dibagian pipi, terdapat tampon di rongga mulut
21/09/21 Melakukan pengkajian pada S: 09.10 pasien mengenai sakitnya. - Klien kooperatif saat dilakukan pengkajian. - Klien sudah dapat bicara normal - Klien bersedia memberikan informasi mengenai sakitnya.
27
O:21/09/21 1. Mengidentifikasi skala nyeri. S : 2. Mengidentifikasi yang 09.20 memperberat nyeri. - Klien -
mengatakan dirinya merasa nyeri pada luka operasi sudah menurun P : nyeri ketika ditekan dan dilakukan perawatan Q : nyeri seperti tertusuk tusuk R : nyeri di bagian pipi. S : nyeri skala 2 T : nyeri hilang timbul. Klien mengatakan nyeri selesai post operasi.
O:
- Klien
menunjukan
area
nyerinya.
21/09/21 Mengkaji teknik relaksasi napas S : dalam dilakukan atau tidak. - Klien 09.25
mengatakan bersedia untuk dilakukan tindakan.
O : Klien mampu melakukan teknik nafas dalam dan distraksi
21/09/21 - Melakukan ganti balut luka S : O: post operasi 10.05 - Luka
tidak terdapat pus kekuningan. - Luka berwarna pink kemerahan dan sebagian kering. - Tidak ada pembengkakan
F. Evaluasi 28
Tgl/Jam 21/09/21 14.30
No Dx D.0077
Evaluasi S:
- RR:20x/menit - TD : 140/90mmhg Nadi 98x/menit
- GCS 15 - Suhu 37,300C - Klien mengatakan dirinya merasa nyeri pada -
leher P : nyeri ketika dilakukan perawatan luka Q : nyeri seperti tertusuk tusuk R : nyeri di bagian pipi kanan S : nyeri skala 2 T : nyeri hilang timbul. Klien mengatakan nyeri sudah hampir menghilang
O: -
Klien menunjukan area nyerinya.
A:
-
Masalah Nyeri teratasi
-
Anjurkan menerapkan teknik non farmakologi (relaksasi napas dalam bensone) Mengurangi aktivitas
P:
21/09/21 14.30
D.0142
S:O:
-
Luka masih terbalut kasa, tampon sudah dilepas
A:
-
Risiko infeksi terkendali
-
Ganti balut Diet TKTP
P:
29
Ttd
BAB III PEMBAHASAN A. Pembahasan Hemangioma biasanya tidak memerlukan pengobatan karena bisa menyusut seiring waktu. Namun, hemangioma yang semakin membesar dan menimbulkan gejala yang mengganggu memerlukan pengobatan. Di antaranya dengan pemberian obat-obatan seperti antibiotik, parasetamol (pereda rasa sakit), kortikosteroid, obat penghambat beta (beta-blocker), atau vincristine. Tindakan operasi dilakukan jika pertumbuhan hemangioma terlalu cepat, terbentuknya hemangioma raksasa yang disertai penurunan trombosit, hemangioma tidak mengecil setelah usia 6 - 7 tahun dan hemangioma yang terletak di wajah, leher, tangan, dan vulva tumbuh cepat. Prosedur laser bertujuan menghentikan pertumbuhan hemangioma, mengatasi rasa sakit, dan mengurangi perubahan warna kulit setelah benjolan menghilang. Kasus Tn.F dengan Post Op Hemangioma rongga mulut atas. Klien mengeluh nyeri seperti tertusuk tusuk, tersayat sayat pada bagian leher, dengan skala 6, nyeri terasa ketika berbicara dan minum. Klien 30
mendapatkan terapi farmakologi ketorolac 30 mg/8 jam, selain terapai farmakologi klien mendapatkan terapi non farmakologi teknik relaksasi napas dalam dan distraksi. Namun pasien terkadang lupa untuk melakukan teknik tersebut ketika nyeri. Pasien dengan post op hemangioma juga mengalami gangguan rasa aman nyeri karena adanya tindakan pembedahan atau operasi. Mahasiswa perawat memberikan terapi non farmakologi untuk mengurangi nyeri post operasi yaitu Teknik relaksasi nafas dalam dan distraksi. Menurut penelitian yang dilakukan oleh Bukola at al, (2019) menyimpulkan bahwa teknik relaksasi distraksi dapat menurunkan skala nyeri pada pasien post operasi apendiksitis. Selain itu, teknik distraksi dapat digunakan dimana saja tanpa mengganggu aktivitas yang lainnya dan dapat diterapkan saat perawatan luka (Wulansari, 2015). Akibat dari pembedahan hemangioma, luka operasi pada rongga mulut diberi tampon. Tampon bertujuan untuk membantu menghentikan dan menyerap darah setelah dilakukannya operasi. Tampon ini biasanya disarankan untuk dipasang beberapa jam atau semalaman saja, dan setelahnya pasien sudah boleh melepaskannya. (Kurnia, A., et al, 2016). Pada kasus Tn. F, tampon dilepas dini post operasi 1 hari. Menurut Vos, Hanne., et al, (2018) menerangkan bahwa melepas tampon dini dapat menigkatkan kualitas hidup dan mengurangi kebutuhan untuk rawatan home care. Dengan melepas tampon di rongga mulut dapat mempermudah pasien untuk memenuhi kebutuhan makan dan minum.
31
DAFTAR PUSTAKA
Herdman, H., Kamitsuru, S. (2018). Nanda-1 Diagnosis Keperawatan Definisi dan Klasifikasi 2018-2020. Jakarta: Buku Kedokteran. Kurnia, A., Suhandi, A., & Budiningsih, S. (2016). Correlation between Obesity and Seroma Following Modified Radical Mastectomy.The New Ropanasuri Journal of Surgery,1(1), 3-6. Nurarif. A.H. dan Kusuma. H. (2015). APLIKASI Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis & NANDA NIC-NOC. Jogjakarta: MediAction.
32
Oktaviani, I. R. (2014). Refrat Tumor Tiroid. Bandung: Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggoroka Bedah Kepala dan Leher FK UNPAD. Rosdahl, C. B., & Kowalski, M. T. (2017). Buku Ajar Keperawatan Dasar. Jakarta: EGC. TIM Pokja SDKI DPP PPNI. 2018. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia Definisi dan Indikator Diagnostik. Dewan PengurusnPusat PersatuannPerawat Nasional Indonesia. Edisi 1 Cetakan III Revisi. TIM Pokja SDKI DPP PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia Definisimdan Tindakan Keperawatan. Dewan PengurusnPusat PersatuannPerawat Nasional Indonesia. Edisi 1 Cetakan II. TIM Pokja SDKI DPP PPNI. 2018. Standar Luaran Keperawatan Indonesia Definisi dan Kriteria Hasil Keperawatan. Dewan PengurusnPusat PersatuannPerawat Nasional Indonesia. Edisi 1 Cetakan II.
33
34
35
36
