ASKEP Keracunan [PDF]

Citation preview

Cover Kata pengantar Daftar Isi Daftar tabel Daftar gambar lampiran



BAB I PENDAHULUAN A. LATAR BELAKANG Kejadian gawat darurat dapat diartikan sebagai keadaan dimana seseorang membutuhkan pertolongan segera, karena apabila tidak mendapatkan pertolongan dengan segera maka dapat mengancam jiwanya atau menimbulkan kecacatan permanen. Salah satu kejadian gawat darurat yang juga mengancam nyawa manusia adalah keracunan makanan. Keracunan makanan adalah penyakit yang disebabkan karena makan makanan yang terkontaminasi oleh mikroorganisme atau bahan kimia, atau makanan yang memang mengandung racun. Keracunan merupakan masuknya suatu zat ke dalam tubuh kita yang dapat mengganggu kesehatan bahkan dapat menimbulkan kematian. Pada hakekatnya semua zat dapat berlaku sebagai racun, tergantung dosis dan cara pemberiannya. Hampir semua racun bekerja segra dan karena itu setiap kasus keracunan merupakan kegawatdaruratan medis, dan harus mendapat pertolongan segera (Yayasan Ambulace Gawat Darurat 118, 2018). Pertolongan terhadap keracunan yang ditimbulkan oleh zat apapun haruslah dipersiapkan dengan sebaik-baiknya. Pertolongan yang salah atau secara berlebihan justru mendatangkan bahaya baru. Identifikasi racun merupakan usaha untuk mengetahui bahan, zat, atau obat yang diduga sebagai penyebab terjadi keracunan, sehingga tindakan penanggulangannya dapat dilakukan dengan tepat dan akurat. Dalam menghadapi peristiwa keracunan, kita berhadapan dengan keadaan darurat yang dapat terjadi dimana dan kapan saja serta memerlukan kecepatan untuk bertindak dengan segera dan juga mengamati efek dan gejala keracunan yang timbul.



B. RUMUSAN MASALAH a. Bagaimana konsep dasar dari keracunan/intoksikasi? b. Bagaimanakah asuhan keperawatan gawat darurat keracunan/intoksikasi? C. TUJUAN a. Tujuan Umum Penyusunan makalah ini bertujuan untuk menyelesaikan tugas Keperawatan Klinik VIII b. Tujuan Khusus 1) Mengetahui konsep dasar keracunan 2) Mengetahui konsep dasar asuhan keperawatan keracunan 3) Mengetahui asuhan keperawatan gawat darurat pasien dengan keracunan D. MANFAAT a. Mendapatkan pengetahuan tentang keracunan. b. Mendapatkan pengetahuan tentang asuhan keperawatan keracunan c. Mendapatkan pengetahuan tentang asuhan keperawatan gawat darurat keracunan



BAB II PEMBAHASAN 2.1 Konsep Dasar Penyakit A. Definisi Racun adalah zat yang ketika tertelan, terisap, diabsorbsi, menempel pada kulit atau dihasilkan di dalam tubuh dalam jumlah yang relative kecil menyebabkan cedera dari tubuh dengan adanya reaksi kimia. Junaidi (2011) menyatakan keadaan darurat yang diakibatkan masuknya suatu zat atau makananke dalam tubuh melalui mulut yang mengakibatkan bahaya bagi tubuh disebut sebagai keracunan makanan. Keracunan merupakan masuknya suatu zat ke dalam tubuh kita yang dapat mengganggu kesehatan bahkan dapat menimbulkan kematian. Pada hakekatnya semua zat dapat berlaku sebagai racun, tergantung dosis dan cara pemberiannya. Hampir semua racun bekerja segra dan karena itu setiap kasus keracunan merupakan kegawatdaruratan medis, dan harus mendapat pertolongan segera (Yayasan Ambulace Gawat Darurat 118, 2018). Menurut WHO (2012), keracunan atau intoksikasi adalah kondisi yang mengikuti masuknya suatu zat psikoaktif yang menyebabkan gangguan kesadaran, kognisi, persepsi, afek, perlaku, fungsi, dan repon psikofisiologis. Sumber lain menyebutkan bahwa keracunan dapat diartikan sebagai masuknya suatu zat kedalam tubuh yang dapat menyebabkan ketidak normalan mekanisme dalam tubuh bahkan sampai dapat menyebabkan kematian. Keracunan dapat terjadi bila suatu zat yang masuk ke dalam tubuh manusia baik disengaja atau tidak disengaja dapat menyebabkan sakit atau mengancam nyawa. B. Klasifikasi a. Menurut cara terjadinya 1) Meracuni diri (self poisoning), penederita berusaha membunuh diri sendiri dengan tujuan menarik perhatian saja. Contohnya adalah keracunan baygon. 2) Usaha bunuh diri (attemped suicide), penderita ingin benar – benar bunuh diri dan dapat berakhir dengan kematian. 3) Keracunan akibat kecelakaan (accidental poisoning), keracunan terjadi karena ketidaksengajaan. 4) Keracunan akibat pembunuhan (homicidal poisoning), terajdi akibat tindakan kriminal



5) Keracunan akibat ketergantungan obat, terjadi akibat sifat toleransi obat sehingga memerlukan peningktan dosis. Peningkatan dosis yang tidak terukur/tidak terkendali menimbulkan overdosis yang vatal. ( Safitrih, 2015) b. Menurut cepat lambatnya proses keracunan 1) Keracunan Akut Gejala keracunan muncul dengan cepat segera setelah korban menelan atau kontak dengan zat racun musalnya keracunan makanan, sianida, dan insektisida. 2) Keracunan Kronik Gejala muncul dalam waktu realtif lama sehinnga korban sering tidak sadar mengalami keracunan. Keracunan kronis yang sering terjadi antara lain keracunan bromid, salisilat, fenitoin, dan digitalis karena tidak diawasi. c. Menurut organ yang terkena Keracunan dapat dibedakan menurut organ yang terkena yaitu neurotoksik, kardiotoksik, nefrotoksikdan hepatotoksik. C. Etiologi Penyebab keracunan ada beberapa macam dan akibatnya bisa mulai yang ringan sampai yang berat. Keracunan makanan dapat disebabkan oleh pencemaran bahan bahan kimia beracun, kontaminasi zat-zat kimia, mikroba, bakteri, virus dan jamur yang masuk ke dalam tubuh manusia (Suarjana, 2013). Secara umum yang banyak terjadi di sebabkan oleh : a. Mikroba Mikroba yang menyebabkan keracunan di antaranya : 1) Escherichia coli patogen 2) Staphilococus aureus 3) Salmonella d. Bacillus Parahemolyticus 4) Clostridium Botulisme 5) Streptokkkus b. Bahan Kimia 1) Peptisida golongan organofosfat 2) Organo Sulfat dan karbonat c. Toksin 1) Jamur 2) Keracunan Singkong 3) Tempe Bongkrek



4) Bayam beracun 5) Kerang D. Gejala Tanda dan gejala pada keracunan ringan seperti Anoreksia, nyeri kepala, rasa lemah, rasa takut, tremor pada lidah dan kelopak mata, dan Pupil miosis. Pada keracunan sedang gejala yang sering terjadi Nausea, muntah – muntah, kejang dan kram perut, hipersalifa, hiperhidrosis, fasikulasi otot, dan Bradikardi. Keracunan berat mialnya terjadi gejala diare, reaksi cahaya negatif, sesak nafas, sianosis, bahkan sampai terjadi edema paru. Gejala yang paling menonjol meliputi a. Kelainan Visus b. Hiperaktivitas kelenjar ludah dan keringat c. Gangguan Saluran pencernaan d. Kesukaran bernafas E. Patofisiologi (Etiologi, Faktor Resiko, Proses penyakit, komplikasi) Keracuanan dapat di sebabkan oleh beberapa hal di antaranya yaitu faktor bahan kimia, mikroba, toksin dll. Dari penyebab tersebut dapat mempengaruhi vaskuler sistemik sehingga terjadi penurunan fungsi organ – organ dalam tubuh. Biasanya akibat dari keracunan menimbulkan mual, muntah, diare, perut kembung, gangguan pernafasan, gangguan sirkulasi darah dan kerusakan hati (sebagai akibat keracunan obat dan bahan kimia). Terjadi mual, muntah di karenakan iritasi pada lambung sehingga HCL dalam lambung meningkat. Makanan yang telah terkontaminasi toksik atau zat racun sampai di lambung, lalu lambung akan mengadakan perlawanan sebagai adaptasi pertahanan diri terhadap benda atau zat asing yang masuk ke dalam lambung dengan gejala mual, lalu lambung akan berusaha membuang zat tersebut dengan cara memuntahkannya. Karena seringnya muntah maka tubuh akan mengalami dehidrasi akibat banyaknya cairan tubuh yang keluar bersama dengan muntahan. Karena dehidrasi yang tinggi maka lama kelamaan tubuh akan lemas dan banyak mengeluarkan keringat dingin. Banyaknya cairan yang keluar, terjadinya dehidrasi, dan keluarnya



keringat



dingin



akan



merangsang



kelenjar



hipopisis



anterior



untuk



mempertahankan homeostasis tubuh dengan terjadinya rasa haus. Apabila rasa haus tidak segera diatasi maka dehidrasi berat tidak dapat dihindari, bahkan dapat menyebabkan pingsan sampai kematian.



Keracunan dapat menyebabkan gangguan terbanyak pada sistem saraf pusat dengan akibat penurunan tingkat kesadaran dan depresi pernapasan. Fungsi kardiovaskuler mungkin juga terganggu, sebagian karena efek toksik langsung pada miokard dan pembuluh darah perifer,dan sebagian lagi karena depresi pusat kardiovaskular diotak. Hipotensi yang terjadi mungkin berat dan bila berlangsung lama dapat menyebabkan kerusakan ginjal, hipotermia terjadi bila ada depresi mekanisme pengaturan suhu tubuh. Gambaran khas syok mungkin tidak tampak karena adanya depresi sistem saraf pusat dan hipotermia, Hipotermia yang terjadi akan memperberat syok, asidemia, dan hipoksia. (Brunner and Suddarth, 2010). Pathway (terlampir) F. Pemeriksaan Diagnostik a. Elektrokardiografi EKG dapat memberikan bukti-bukti dari obat-obat yang menyebabkan penundaan disritmia atau konduksi. b. Radiologi Banyak substansi adalah radioopak, dan cara ini juga untuk menunjukkan adanya aspirasi dan edema pulmonal. c. Analisa GasDarah, elektrolit dan pemeriksaan laboratorium lain Keracunan akut dapat mengakibatkan ketidakseimbangan kadar elektrolit, termasuk natrium, kalium, klorida, magnesium dan kalsium. Tanda-tanda oksigenasi yang tidak adequat juga sering muncul, seperti sianosis, takikardia, hipoventilasi, dan perubahan status mental. d. Tes fungsi ginjal Beberapa toksik mempunyai efek nefrotoksik secara lengsung. e. Skrining toksikologi Cara ini membantu dalam mendiagnosis pasien yang Keracunan. Skrin negatif tidak berarti bahwa pasien tidak Keracunan, tapi mungkin racun yang ingin dilihat tidak ada. Adalah penting untuk mengetahui toksin apa saja yang bisa diskrin secara rutin di dalam laboratorium, sehingga pemeriksaannya bisa efektif.



G. Penatalaksanaan a. Survey Primer 1) Jalan nafas (A) Pada kasus keracunan saluran nafas harus dibersihkan dari muntah atau beberapa gangguan lain. 2) Pernafasan (B) Kaji keadekuatan ventilasi dengan observasi usaha ventilasi melalui analisa gas darah atau spirometri. Siapkan untuk ventilasi mekanik jika terjadi depresi pernapasan. Tekanan ekspirasi positif diberikan pada jalan napas, masker kantong dapat membantu menjaga alveoli tetap mengembang. Berikan oksigen pada klien yang mengalami depresi pernapasan, tidak sadar dan syock. Jaga agar pernapasan tetap dapat berlangsung dengan baik. 3) Sirkulasi (C) Jika ada gangguan sirkulasi segera tangani kemungkinan syok yang tepat, dengan memasang IV line, penderita keracunan makanan yang parah dan mengalami dehidrasi harus mendapatkan perawatan lanjutan. Cairan ini bisa menggantikan cairan tubuh yang hilang serta menjaga agar tubuh tidak terlalu lemah. Kaji TTV, kardiovaskuler dengan mengukur nadi, tekanan darah, tekanan vena sentral dan suhu. Stabilkan fungsi kardioaskuler dan pantau EKG. 4) Disability Pantau status neurologis secara cepat meliputi tingkat kesadaran dan GCS, ukuran dan reaksi pupil serta tanda-tanda vital. Penurunan kesadaran dapat terjadi pada klien keracunan alcohol dan obat-obatan. Penurunan kesadaran dapat juga disebabkan karena penurunan oksigenasi, akibat depresi pernapasan seperti pada klien keracunan baygon, botulinum b. Survey Sekunder Kaji adanya bau dari mulut dan muntahan, sakit kepala, sukar bicara, sesak nafas, tekanan darah menurun, kejang-kejang, gangguan penglihatan, hypersekresi hidung, spasme laringks, brongko kontriksi, aritmia jantung dan syhock. Setelah itu dapat dilakukan Dekomentaminasi. 1) Mata Irigasi dengan air bersih suam-suam kuku / larutan NaCl 0,9 % selama 15-20 menit, jika belum yakin bersih cuci kembali



2) Kulit, cuci (scrubbing) bagian kulit yang terkena larutan dengan air mengalir dingin atau hangat selama 10 menit 3) Gastroinstestinal Pada dekontaminasi saluran cerna dapat dilakukan dengan cara : a) Bilas Lambung Bilas lambung dilakukan untuk menghilangkan obat atau racun dalam bentuk padat dan larutan, untuk memberikan arang aktif pada pasien yang tidak bisa menelan dan untuk melarutkan dan mengeleminasi agen korosif dari perut dan mengosongkan perut untuk keperluan endoskopi. Bilas lambung dapat dilakukan bila pasien dalam keadaan sadar atau apabila nafas telah dilindungi oleh pipa endotrakeal. Hasil paling efektif bila kumbah lambung dikerjakan dalam 4 jam setelahkeracunan. Pada koma derajat sedang hingga berat tindakan kumbahlambung sebaiknya dikerjakan dengan bantuan pemasangan pipaendotrakeal berbalon untuk mencegah aspirasi pneumonia b) Arang Aktif Menurut para ahli makanan dan dokter, pertolongan pertama yang bisakita lakukan adalah dengan memberikan karbon aktif atau arang aktif kekorban. Di pasaran, ada arang aktif yang dijual. Salah satu yang terkenalnorit. Tablet berwarna hitam ini punya sifat arang aktif yang mampumenyerap apapun yang ada di sekitarnya, termasuk racun. Semakin banyakyang dimakan, semakin banyak racun yang diserap. Hanya saja, norit cumamenyerap racun yang masih di saluran pencernaan dan belum ikut beredardalam darah.Meskipun norit mampu menyerap banyak racun, norit nyatanya jugamenyerap zat gizi dan vitamin yang terdapat pada makanan. Oleh karena itu,saat menenggak norit, korban juga harus terus diberikan minum air putihuntuk menggantikan zat yang ikut terserap norit. c. Antidotum Antidotum hanya tersedia untuk beberapa obat dan racun. Antidotum yang paling sring digunakan adalah Asetilsistein untuk keracunan paracetamol dan naloxon untuk keracunan opioid. d. Penilaian Klinis



Upaya yang paling penting adalah anamnese atau aloanamnesis yangrinci. Beberapa pegangan anamnesis yang penting dalam upaya mengatasikeracunan, ialah sebagai berikut : 1) Kumpulkan informasi selengkapnya tentang seluruh obat yangdigunakan, termasuk yang sering dipakai 2) Kumpulkan informasi dari anggota keluarga, teman dan petugas tentangobat yang digunakan. 3) Tanyakan dan simpan sisa obat dan muntahan yang masih ada untuk pemeriksaan toksikologi 4) Tanyakan riwayat alergi obat atau syok anafilaktik Pada



pemeriksaan



fisik



diupayakan



untuk



menemukan



tanda/kelainan



fungsiautonom yaitu pemeriksaan tekanan darah, nadi, ukuran pupil, keringat, airliur, dan aktivitas peristaltik usus. H. Komplikasi Komplikasi yang bisa muncul pada kasus ini diantaranya adalah : a. Shock b. Henti nafas c. Henti jantung d. Kejang e. Koma 2.2 Konsep Dasar Asuhan Keperawatan A. Pengkajian a. Identitas klien meliputi nama, umur , jenis kelamin, pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam MRS, nomor register, diagnosa medis. b. Data penanggung jawab meliputi nama, umur, jenis kelamin, pekerjaan, alamat rumah, hubungan dengan pasien. c. Keluhan Utama terdiri dari keluhan atau gejala saat awal di lakukan pengkajian pertama kali. d. Triage 1) Pengkajian Primer a) Manajemen Airway



Kaji: bersihan jalan nafas, adanya / tidaknya sumbatan jalan nafas, Distres pernafasan, tanda- tanda perdarahan di jalan nafas, muntahan, edema laring. Pada kasus keracunan saluran nafas harus dibersihkan dari muntah atau beberapa gangguan lain dan, bila diperlukan, suatu alat yang mengalirkan napas melalui oral atau dengan memasukkan pipa endotrakea. Pada kebanyakan pasien, penempatan pada posisi sederhana dalam posisi dekubitus lateral cukup untuk menggerakkan lidah yang kaku (flaccid) keluar dan saluran napas. Hipoventilasi dan koma memerlukan perhatian khusus pada penatalaksanaan saluran napas. Gas darah arteri harus sering diperiksa, dan aspirasi isi lambung harus dicegah. b) Manajemen Breathing (Ventilasi) Kaji: Frekuensi nafas, usaha dan pergerakan dinding dada Suara pernafasan melalui hidung atau mulut Udara yang dikeluarkan dari jalan nafas. Pernapasan yang adekuat harus diuji dengan mengobservasi dan mengukur gas darah arteri. Pada pasien dengan insufisiensi pernapasan harus dilakukan intubasi dan ventilasi mekanik. c) Manajemen Circulation Kaji: Denyut nadi karotis, Tekanan darah, Warna kulit, kelemahan kulit. Pada kasus keracunan, sirkulasi yang cukup harus diuji dengan mengukur denyut nadi, tekanan darah, urin yang keluar, dan evaluasi perfusi perifer. Alat untuk intravena harus dipasang dan darah diambil untuk penentuan serum glukosa dan untuk pemeriksaan rutin lainnya.



Penatalaksanaan



cairan dan elektrolit mungkin kompleks. Monitoring berat badan, tekanan vena sentral, tekanan yang mendesak kapiler paru, dan gas darah arteri diperlukan untuk memastikan pemberian cairan mencukupi tetapi tidak berlebihan. d) Disability, Kaji: Tingkat kesadaran, gerakan ekstremitas, Glasgow Coma Scale (GCS), atau pada angka tentukan Alert (A), Respon Verbal (V), Respon Nyeri / pain (P), Tidak berespon/ Unresponsive (U) Gejala : lemah, letih, sulit bergerak/ berjalan, Kram otot, tonus otot menurun, gangguan istirahat/ tidur, wajah meringis dengan palpitasi.



e) Exposure, Kaji adanya jejas pada seluruh tubuh, yang perlu diperhatikan adalah cegah hipotermi. 2) Pengkajian sekunder Setelah dilakukan intervensi awal yang esensial, dapat dimulaievaluasi yang terinci untuk membuat diagnosis spesifik. Hal ini meliputi pengumpulan riwayat yang ada dan melakukan pemeriksaan fisik singkat yang berorientasi pada toksikologi. Penyebab koma lainnya atau kejangseperti trauma pada kepala, meningitis, atau kelainan metabolisme harusdicari dan diobati. Pada kasus keracunan riwayat yang perlu dikaji mendalam adalah pernyataan dengan mulut tentang jumlah dan jenis obat yang ditelan dalam kedaruratan toksik mungkin tidak dapat dipercayai. Bahkan anggota keluarga, polisi, dan pemadam kebakaran atau personil paramedis harus ditanyai tintuk menggambarkan lingkungan di mana kedaruratan toksik ditemukan dan semua alat suntik, botol-botol kosong, produk rumah tangga, atau obat-obat bebas di sekitar pasien yang kemungkinan dapat meracuni pasien harus dibawa ke ruang gawatdarurat. 3) Pemeriksaan Fisik a) Keadaan umum dan tanda- tanda vital Keadaan : berupa composmentis, apatis, somnolen, sopor, koma Penampilan : cenderung sederhana Ekspresi wajah : lihat ekspresi wajah pasien Kebersihan secara umum : lihat kebersihan diri pasien Tanda- tanda vital : evaluasi dengan teliti tanda – tanda vital merupakan hal yang esensial pada kegawatdaruraan keracunan. b) Pemeriksaan Head To Toe 1. Kepala dan rambut Inspeksi : bentuk, ukuran, distribusi, dan warna rambut Palpasi : tebal dan banyaknya rambut, hematoma 2. Mata Inspeksi : simetris, konjungtiva, sclera, Konstriksi pupil (miosis) adalah khas utituk keracunannarkotika, klonidin, fenotiazin, insektisida organofosfat dan penghambat kolinesterase lainnya, serta koma yang dalam akibatobat sedatif. Dilatasi pupil (midriasis) umumnya terdapat padaamfetamin, kokain, LSD, atropin, dan obat antirnuskarinik lain.



Nistagmus



riorizontal



dicirikan



pada



keracunan



dengan



fenitoin,alkohol, barbiturat, dan obat seclatit lain. Adanya nistagmus horizontal dan vertikal memberi kesan yang kuat keracunan fensiklidin. Ptosis dan oftalmoplegia merupakan gambaran karakteristik dari botulinum. Palpasi : tekanan bola mata, ada atau tidaknya nyeri tekan pada bola mata 3. Telinga Inspeksi : ukuran, bentuk, serumen Palpasi : kartilago telinga, ada tidaknya nyeri tekan pada bola mata 4. Hidung dan sinus Inspeksi : bentuk tulang, kesimetrisan lubang hidung, ada atau tidaknya pernapasan cuping hidung Palpasi : sinus maksilaris, ada tidaknya nyeri tekan 5. Mulut dan faring Inspeksi : amati ada tidaknya kelainan pada bibir, Mulut dapat memperlihatkan tanda-tanda luka bakar akibat zat-zat korosif atau inhalasi asap. Bau yang khas dan alkohol, pelarut hidrokarbon. Paraldehid atau amonia mungkin perlu dicatat. Keracunan dengan sianida dapat dikenali oleh beberapa pemeriksa sebagai bau seperti bitter almonds. Arsen dan organofosfat telah dilaporkan menghasilkan bau seperti bau bawang putih. Palpasi : palatum, langit- langit dan lidah 6. Leher Inspeksi : bandingkan antara leher kanan dan kiri Palpasi : ada atau tidaknya pembengkakan 7. Dada Paru- paru Inspeksi : kesimetrisan paru kanan dan kiri, bentuk, dan postur Palpasi : ada tidaknya pembesaran dan nyeri tekan, massa Perkusi: batas jantung Auskultasi : suara paru (wheezing, ronchi) Jantung



Inspeksi



dan



palpasi:



batas



jantung



dan



ada



tidaknya



ketidakseimbangan denyut jantung Perkusi



: ukuran dan bentuk jantung



Auskultasi



: suara jantung



8. Abdomen Inspeksi : bentuk dan gerakan abdomen Auskultasi : bising usus, Bunyi usus yang hiperaktif, kram perut, dan diare adalah urnum terjadi pada keracunan dengan organofosfat, besi, arsen,teofihin, dan A.phalloides. Palpasi : bentuk, ukuran, dan konsistensi organ Perkusi : ada tidaknya cairan dan massa nyeri tekan pada abdomen 9. Genetalia Inspeksi : distribusi rambut pubis, kulit, dan ukuran Palpasi : ada tidaknya nyeri tekan, benjolan, serta cairan 10. Kulit Inspeksi : warna kulit, kulit sering tampak merah, panas, dan kering pada keracunan dengan atropin dan antimuskarinik lain. Keringat yang berlebihan ditemukan pada keracunan dengan organofosfat, nikotin, dan obat-obat simpatomimetik. Sianosis dapat disebabkan oleh hipoksemia atau methemoglohinemia. Ikterus dapat memberi kesan adanya nekrosis hati akibat keracunan asetaminofen atau jamur A manila phailoides. Palpasi : temperature, adanya nyeri tekan atau benjolan 11. Ekstremitas Pemeriksaan neurologik yang teliti adalah esensial. Kejang fokal atau defisit motorik lebih menggambarkan lesistruktural (seperti perdarahan intrakranial akibat trauma) daripada ensefalopati toksik atau metabolik. Nistagmus, disartria, danataksia adalah khas pada keracunan fenitoin, alkohol, barbiturat,dan keracunan sedatif lainnya. Kekakuan dan hiperaktivitas ototumum ditemukan pada metakualon, haloperidol, fensiklidin (PCP), dan obat-obat simpatomimetik. Kejang sering disebabkan oleh takar lajak antidepresan trisiktik, teotilin, isoniazid, dan fenotiazin.Koma ringan tanpa refleks dan bahkan EEG isoelektrik



mungkinterlihat pada koma yang dalam karena obat narkotika dan sedatif-hipnotik, dan mungkin menyerupai kematian otak. B. Diagnosa Keperawatan a. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis. b. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hiperventilasi c. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan intake tidak adekuat (anoreksia, mual dan muntah), kesulitan menelan. d. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan aktif (muntah dan diare). e. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum. C. Intervensi keperawatan a. Prioritas Masalah 1) Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hiperventilasi. 2) Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan intake tidak adekuat (anoreksia, mual dan muntah), kesulitan menelan. 3) Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan aktif (muntah dan diare). 4) Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis. 5) Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik. b. Intervensi



No 1.



Masalah



Tujuan dan Kriteria



Intervensi



Hasil



Keperawatan



Keperawatan Ketidakefektifan



NOC:



NIC:



pola nafas



Status pernafasan



Airway Management



berhubungan



Status Pernafasan:



a. Kaji kepatenan jalan



dengan



ventilasi



hiperventilasi



nafas pasien b. Auskultasi suara



Setelah dilakukan tidakan



nafas, catat adanya



keperawatan selama 1x24



suara tambahan



jam, pola nafas kembali



c. Posisikan pasien



efektif



untuk



Kriteria hasil:



memaksimalkan



a. RR dalam batas normal



ventilasi



(15-20x/menit b. Irama nafas normal c. Tidak ada tanda sianosis d. Pengembangan dada simetris



d. Monitor respirasi dan status O2 e. Anjurkan klien untuk minum air hangat f. Kolaborasi dalam pemberian obat bronkodilator dan mukolitik Terapi oksigen Pertahankan kepatenan jalan nafas a. Monitor aliran oksigen b. Periksa perangkat pemberian oksigen c. Monitor efektifitas terapi oksigen d. Berikan terapi oksigen melalui O2 nasal jika sianosis klien sudah berkurang dan



2.



Ketidakseimbangan



NOC: Nutritional status



maintanance NIC:



nutrisi kurang dari Setelah dilakukan tindakan



Nutrition monitoring



kebutuhan



keperawatan 1x24 jam



1. Monitor berat badan



berhubungan



nutrisi pasien dapat



dengan intake tidak terpenuhi



pasien 2. Monitor tipe dan



adekuat (anoreksia,



jumlah aktivitas yang



mual dan muntah), Indikator:



biasa dilakukan



kesulitan menelan.



1. Mampu



3. Monitor kulit kering



mengidentifikasi



dan perubahan



kebutuhan nutrisi



pigmentasi



Tidak terdapat tandatanda malnutrisi



4. Monitor lingkungan selama makan 5. Monitor turgor kulit 6. Monitor kalori intake dan intake nutrisi Nutrition Management 1. Kaji adanya alergi makanan 2. Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi 3. Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian 4. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan



3.



Kekurangan volume



pasien NIC :



NOC: cairan Fluid balance



berhubungan



Fluid management



Hydration



1. Monitor



status



dengan kehilangan Nutritional Status : Food



hidrasi (kelembabab,



cairan



membran



mukosa,



nadi



adekuat,



aktif and Fluid Intake



(muntah dan diare). Setelah dilakukan tindakan



tekanan



keperawatan selama 1x24



ortostatik)



darah



jam defisit volume cairan



2. Monitor vital sign



teratasi



3. Kolaborasi



dengan



kriteria



hasil:



pemebrian cairan IV



1. Mempertahankan urine



4. Kolaborasi



outputsesuai



Hypovolemia



BJurine normal,



Management



suhu



tubuhdalam



batas normal



3. Pemberian cairan IV



dehidrasi,Elastisitas



4. Dorong pasien untuk



kulit



oral



lembab, tidakada rasa



5. Monitor



terhadap



waktu dantempat baik 5. Jumlah



biologis.



dan



irama



pernapasan akut NOC :



dengan agen cedera



menambah



baik,membran mukosa



4. Orientasi



berhubungan



dan output cairan



3. Tidak ada tanda tanda



haus yang berlebihan



Nyeri



1. Monitor status intake 2. Monitor tanda vital



turgor



4.



dokter



dengan usia dan BB, 2. Tekanan darah, nadi,



dengan



Pain Level, pain control, comfort level Setelah dilakukan tinfakan keperawatan selama 2x24 jam Pasien tidak mengalami nyeri, dengan kriteria hasil: 1. Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri,



tanda



intake adanya



dan



gejala



kelebihan cairan 6. Monitor tanda gagal ginjal 5. NIC : a. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi b.Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan c. Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan d.Kontrol lingkungan



mencari bantuan) 2. Melaporkan bahwa



yang dapat mempengaruhi nyeri



nyeri berkurang dengan



seperti suhu ruangan,



menggunakan



pencahayaan dan



manajemen nyeri



kebisingan



3. Mampu mengenali nyeri e. Kurangi faktor (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) 4. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang 5. Tanda vital dalam rentang normal



presipitasi nyeri f. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi g. Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas dala, relaksasi, distraksi, kompres



6. Tidak mengalami



hangat/ dingin



gangguan tidur



h.Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri i. Tingkatkan istirahat j. Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan berkurang dan antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur k.Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik



5.



Intoleransi aktivitas NOC:



pertama kali NIC:



berhubungan



Energy Management



1. Self Care: ADL’s



dengan kelemahan 2. Toleransi Aktifitas



a. Observasi adanya



umum



3. Konservasi Energi



pembatasan pasien dalam melakukan



Setelah dilakukan tindakan



aktifitas



keperawatan selama 3 x 24 jam pasien dapat bertoleransi terhadap



b. Kaji adanya faktor



aktivitas dengan



yang menyebabkan



Kriteria Hasil:



kelelahan



a. Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa



c. Monitor nutrisi dan



disertai peningkatan



sumber energi yang



tekanan darah, nadi, dan



adekuat



RR b. Mampu melakukan



d. Monitor respon



aktifitas sehari-hari



kardiovaskular



(ADLs) secara mandiri



terhadap aktivitas



c. Keseimbangan aktifitas dan istirahat



(takikardia, disritmia, sesak nafas, diaphoresis, pucat, perubahan hemodinamik) e. Monitor pola tidur dan lamanya tidur atau istirahat pasien Activity Therapy a. Kolaborasikan dengan tenaga rehabilitasi dalam merencanakan program terapi yang tepat b. Bantu pasien untuk



mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan c. Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang disukai d. Bantu pasien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang



BAB III LAPORAN KASUS dan PEMBAHASAN



3.1 ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN.......... 1. PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT/IGD/TRIAGE : 3-02-2019/ 08.00



Triage



: p1/p2/P3/P4 Diagnosis Medis



Transportasi



: Ambulan/Mobil Pribadi/ Lain-lain … …



IDENTITAS



Tgl/ Jam



No. RM



: ... : ....



Nama



: Ny. /Tn...



Jenis Kelamin



: ....



Umur



: ....



Alamat



:



Agama



: ....



Status Perkawinan:



Pendidikan



: ...



Sumber Informasi



:



Pekerjaan



: ...



Hubungan



:



Suku/ Bangsa : ...



RIWAYAT SAKIT & KESEHATAN



Triage



: ...



Keluhan Utama



: Nafas semakin dalam dan lambat



Mekanisme Cedera (Trauma)



:-



Sign/ Tanda Gejala



: sesak, sakit kepala, sulit bernapas



Allergi



: tidak ada alergi



Medication/ Pengobatan



: Insulin (berhenti terapi)



Past Medical History



: Diabetis Miletus



Last Oral Intake/Makan terakhir: bubur namun sedikit Event leading injury



:-



Penggunaan Cervikal Collar :.......... Jalan Nafas :  Paten



 Tidak Paten



Obstruksi :  Lidah



 Cairan



 Benda Asing



 Tidak Ada



AIRWAY



 Muntahan  Darah Suara Nafas : Snoring



 Oedema



Gurgling Stridor Tidak ada



Keluhan Lain: ... ...



Masalah Keperawatan:



BREATHING



Tidak ada masalah keperawatan



Nafas



:  Spontan



 Tidak Spontan



Gerakan dinding dada:  Simetris Irama Nafas :  Cepat



 Asimetris



 Dangkal  Normal



Pola Nafas :  Teratur  Tidak Teratur Jenis  Lain



:  Dispnoe  Kusmaul  Cyene Stoke



Suara Nafas :  Vesikuler  Stidor



 Wheezing



Sesak Nafas :  Ada



 TidakAda



Cuping hidung  Ada



 Tidak Ada



 Ronchi



Retraksi otot bantu nafas :  Ada



 Tidak Ada



Pernafasan :  Pernafasan Dada



 Pernafasan Perut



RR :28 x/mnt Keluhan Lain: Masalah Keperawatan:



CIRCULATION



Ketidakefektifan pola nafas



Nadi



:  Teraba



 Tidak teraba



 N: 70 x/mnt



Tekanan Darah : 130/90 mmHg Pucat



:  Ya



 Tidak



Sianosis



:  Ya



 Tidak



CRT



: < 2 detik > 2 detik



Akral



:  Hangat



 Dingin



Pendarahan :  Ya  Tidak ada Lokasi:



 S:



Jumlah :  Tidak ada Turgor



:  Elastis



Diaphoresis: Ya



 Lambat Tidak



Riwayat Kehilangan cairan berlebihan:  Diare  Muntah  Luka bakar Keluhan Lain: Masalah Keperawatan: Kekeurangan volume cairan



Kesadaran:  Composmentis  Delirium  Somnolen  Apatis 



DISABILITY



Koma GCS



:  Eye :3



 Verbal : 5



 Motorik : 5



Pupil



:  Isokor



 Unisokor



 Pinpoint



Refleks Cahaya:  Ada  Tidak Ada Refleks fisiologis:  Patela (+)  Lain-lain … … Refleks patologis :  Babinzky (+) Kernig (+)  Lain-lain … .. Kekuatan Otot :3333 Keluhan Lain : tidak ada hematoma Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawtaan



EXPOSURE



 Medriasis



Deformitas :  Ya



 Tidak



 Lokasi … …



Contusio



:  Ya



 Tidak



 Lokasi … …



Abrasi



:  Ya



 Tidak



 Lokasi … …



Penetrasi



:  Ya



 Tidak



 Lokasi … …



Laserasi



:  Ya



 Tidak



 Lokasi … …



Edema



:  Ya



 Tidak



 Lokasi … …



Luka Bakar :  Ya



 Tidak



 Lokasi … …



Grade : … … % Jika ada luka/ vulnus, kaji: Luas Luka



:



Warna dasar luka: Kedalaman : Lain-lain



:……



Masalah Keperawatan: Resiko Infeksi Tidak ada maslaah keperawtaan



Monitoring Jantung :  Sinus Bradikardi



 Sinus Takikardi



FIVE INTERVENSI



Saturasi O2: 80 % Kateter Urine :  Ada



 Tidak



Pemasangan NGT :  Ada, Warna Cairan Lambung : … …



 Tidak



Pemeriksaan Laboratorium : (terlampir) Lain-lain: … … Masalah Keperawatan:-



Nyeri :  Ada Problem



 Tidak : abdomen tegang karena mual dan muntah berlebih



GIVE COMFORT



Qualitas/ Quantitas : bersifat tumpul Regio



: di bagian abdomen kadang hilang dengan sendirinya



Skala



: 4-6 (nyeri sedang)



Timing



: saat mengalami muntah nyeri mulai timbul



Lain-lain



:



Masalah Keperawatan: Gangguan rasa nyaman nyeri



HEAD TO TOE



Pemeriksaan SAMPLE/KOMPAK (Fokus pemeriksaan pada daerah trauma/sesuai kasus non trauma) Kepala dan wajah



:



a. Kepala: Normocephal, defomitas (-) b. Wajah : bentuk wajah oval, tidak ada nyeri tekan c.



Mata



: konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-), pupil iksokor ka-ki, cahaya (+/+),



d. Hidung: tidak ada nyeri tean e. Mulut : bau aceton, f. Telinga : simetris, tidak ada lesi g. Leher : tidak ada pembeasarn kelenjar getah bening, massa (-) h. Dada : Inspeksi : simetris, retraksi (+), nafas kusmaul (+) Palpasi : stem fremitus (+) normal, iktus kordis (+) Perkusi jantung terdengar suara pekak, paru sonor Auskuultasi : BJ I-II regular, murmur (-), gallop (-) Paru: vesicular, ronkhi (-/-), wheezing (-/-) i. Abdomen dan Pinggang: Inspeksi : distensi (-), derm countour (-), darm steifung (-), jejas (- ) auskultasi : bising usus (-), perkusi



: hipertimpani diseluruh lapang abdomen , pekak hepar (+)



palpasi



: nyeri tekan di epigastrium (+)



j. Pelvis dan Perineum : k. Ekstremitas



:



Superior : edema (-/-), akral hangat Inferior : edema (-/-), akral hangat Masalah Keperawatan: gangguan rasa nyaman nyeri



INSPEKSI BACK/ POSTERIOR SU RFACE



Jejas



:



 Ada



 Tidak



Deformitas



:



 Ada



 Tidak



Tenderness



:



 Ada



 Tidak



Crepitasi



:



 Ada



 Tidak



Laserasi



:



 Ada



 Tidak



Lain-lain



:……



Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan



Data Tambahan : 1. Riwayat psikologi : Tempat tinggal : Singaraja Lingkungan rumah : lingkungan rumah bersih Hubungan antar keluarga : hubungan pasien dengan keluarga baik Pengasuh anak : pasien tidak mempunyai pengasuh anak 2. Riwayat Spiritual : Support system : selalu mndapat motivasi cepat sembuh dari keluarganya Kegiatan keagamaan : pasien selalu sembahyang 3x sehari 3. Riwayat sosioekonomi : pasien sudah berkeluarga dan sehariharinya sebagai ibu rumah tangga. 4. Riwayat penyakit dahulu : Keluarga px mengatakan bahwa px mmiliki riwayat diabetes



militus tipe 1 , namun Ny. K tidak rutin mengkonsumsi obat dan terapi insulin



Pemeriksaan Penunjang : analisa darah, elketrolit Tanggal



:



Hasil pemeriksaan : (jika memungkinkan hasil di foto atau dicantumkan) Laboratorium.....Rongten...CT Scan.....EKG.....



Terapi Medis :



2. ANALISA DATA



Nama



: Ny.



No. RM



:



Umur



:



Diagnosa medis



:



Ruang rawat



: IGD



Alamat



:



No



Data Fokus



Analisis



MASALAH



Data Subyektif dan Obyektif



Problem



dan KEPERAWATAN



etiologi (pathway) Kekurangan Insulin Ketidakefektifan pola



Ds : 1



-



Klien mengeluh sakit



nafas



kepala -



Penglihatan kabur



Pemecahan lemak



-



Susah bernafas



(lipolisis) menjadi



Dso:



asam- asam lemak



-



Lemah



-



Takikardi



-



Frekuensi



bebas dan gliserol penafasan



meningkat



Asam lemak bebas



-



Sesak



akan



-



TTV :



menjadi



RR : 28 x/menit



keton oleh hati



Asidosis Respirasi meningkat



diubah badan



Ketidakefektifan 2



pola nafas Kekurangan insulin



Ds: -



Klien mengeluh sering merasa



haus



cairan



yang



berlebih



Dipakainya



-



sering buang air kecil



jaringan



-



mual muntah yang lebih untuk dari 3 kali dalam sehari



-



lemak memenuhi



kebutuhan energi



sakit kepala



Do: -



lemah



Terbentuk



-



kulit kering



glikosuria



-



bola mata cekung



-



turgor kulit buruk



keton,



Glikosuria



akan



menyebabkan deurisis



osmotic



yang menimbulkan kehilangan air dan elektrolit



seperti



sodium, potassium, kalsium, magnesium, fosfat dan klorida



Kekurangan volume cairan 3



Kekurangan volume



3. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS MASALAH (BERDASARKAN YANG MENGANCAM) a. Ketidakefektifan



pola nafas ;berhubungan dengan asidosis dan respirasi



meningkat, ditandai dengan Ds : -



Klien mengeluh sakit kepala



-



Penglihatan kabur



-



Susah bernafas



Do: -



Lemah



-



Takikardi



-



Frekuensi penafasan meningkat



-



Sesak



-



TTV : RR : 28 x/menit



b. Kekurangan volume cairan dalam tubuh berhubungan dengan duresis osmotic akibat hiperglikemia, pengeluaran cairan berlebih , mual muntah ditandai dengan Ds: -



Klien mengeluh sering merasa haus yang berlebih



-



sering buang air kecil



-



mual muntah yang lebih dari 3 kali dalam sehari



-



sakit kepala



Do: -



lemah



-



kulit kering



-



bola mata cekung



-



turgor kulit buruk



4. INTERVENSI KEPERAWATAN Nama



No. RM



No Umur Tujuan dan Kriteria Intervensi



Diagnosa medis



Dx Ruang Hasil rawat



Alamat



1



(NOC) Setelah



: IGD dilakukan



(NIC)



1. Kaji kebutuhan



asuhan keperawatan 1 x



6



ketidakefektifan



optimal oksigen



jam



2. Berikan



pola



yang



nafas dapat membaik



posisi nyaman



bagi klien



Dengan kriteria hasil:



3. Berikan oksigen



1. Kebutuhan



sesuai indikasi



oksigen



4. Evaluasi irama,



terpenuhi



kedalaman, dan



2. Nafas spontan



frekuensi



3. Tidak sesak



pernapasan



4. Tidak



ada



retraksi 2



Setelah



dilakukan 1. Kaji riwayat duras/



tindakan keperawatan



intensitas



1x 6 jam kekurangan



muntah



volume cairan dapat



berkemih.



membaik



mual dan



2. Monitor vital sign



Dengan kriteria hasil:



dan



1. TTV dalam batas



tekanan



normal



perubahan darah



orthostatic



2. Pulse perifer dapat 3. Monitor perubahan teraba 3. Turgor



respirasi: kussmaul, kulit



membaik 4. Keseimbangan urin output



bau aceton 4. Observasi kulaitas nafas, penggunaan otot



asesori



cyanosis



dan



Paraf



5. Observasi dan



ouput kualitas



urin.Timbang BB 6. Ciptakan lingkungan



yang



nyaman, perhatikan perubahan emosional 7. Kolaborasi:  Pemberian



NS



dengan atau tanpa dextrosa  Albumin,



plasma,



dextran  Pertahankan kateter terpasang  Pantau pemeriksaan lab.



5. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN



Nama



:



No. RM



Umur



:



Diagnosa medis



Ruang rawat



: IGD



Alamat



No



Tgl/



Implementasi



Respon



jam DS DO 2 3



Paraf



6. EVALUASI KEPERAWATAN



Nama



No. RM



Umur



Diagnosa medis



Ruang rawat



Alamat



No



Tgl



/ Diagnosa Keperawatan



Catatan Perkembangan



Paraf



jam 1



S O A P



2 3



1.2.



HASIL DAN PEMABAHASAN Dijabarkan dari tahapan asuhan keperawatan kesenjangan antara Konsep teori dan Kasus Nyata...apakah ada perbedaan dan persamaan....kemudian dihubungkan dengan teori atau jurnal yang ada.



BAB IV PENUTUP 1.1 Kesimpulan 1.2 Saran



DAFTAR PUSTAKA (dibuat dalam bentuk APA dan maksimal 10 tahun terakhir)



Haritsah Ruli.laporan pendahuluan hipoglikemia. Diakses dari www.academia.edu diakses pada tanggal 3 Maret 2019 Kusuma,



Erika.



2013.



Asuhan



Kepearwatan



K-



HONK .https://www.academia.edu/12119718/Asuhan_Keperawatan_dengan_masalah_KHONK (diakses tanggal 5 Maret 2019) Putra satya.2013.laporan pendahuluan dan asuhan keperawatan pasien dengan hipoglikemia. Diakses dari www.id.scribd.com pada tanggal 4 Maret 2019 Sunita.Dr.2018.EPIDEMIOLOGI



HIPOGLIKMIA.Diakses



diakses pada tanggal 4 Maret 2019



dari



www.alomedika.com