Askep Kritis Stroke [PDF]

Citation preview

ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS STROKE Guna Memenuhi Tugas Mata Kuliah Keperawatan Kritis Dosen Pembimbing : Ns. Ratnawati, M.Kep.Sp.Kep.Mat



Disusun oleh :



1. Herlina Mia Marizza (18.1449.S) 2. Kamilia Mardiana (18.1461.S) 3. Mu’izzul Hidayat (18.1477.S) 4. Pramesti Sindy Ariesty (18.1492.S)



PRODI SARJANA KEPERAWATAN DAN PENDIDIKAN PROFESI NERS FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PEKAJANGAN PEKALONGAN TAHUN 2023



KATA PENGANTAR



Puji syukur kita panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa yang telah memberikan rahmat dan juga karunia-Nya kepada kita sehingga dapat berhasil menyelesaikan. Tugas Makalah ini secara tepat pada waktunya yang berjudul “Asuhan Keperawatan Kritis Stroke”. Dengan dibuatnya Makalah ini penulis mengharapkan dapat memberikan informasi kepada pembaca. Kami menyadari bahwa dalam pembuatan makalah ini masih jauh dari sempurna, oleh sebab itu kritik dan saran dari semua pihak yang bersifat baik dan membangun selalu kami harapkan untuk kesempurnaan makalah ini.



Kedungwuni, 10 Oktober 2021



Kelompok 2



i



DAFTAR ISI



KATA PENGANTAR........................................................................................................................................i DAFTAR ISI...................................................................................................................................................ii BAB I PENDAHULUAN..................................................................................................................................1 A.



Latar Belakang.................................................................................................................................1



B.



Rumusan Masalah...........................................................................................................................2



C.



Tujuan Masalah...............................................................................................................................2



BAB II TINJAUAN TEORI...............................................................................................................................3 A.



Definisi Stroke..................................................................................................................................3



B.



Penyebab Stroke..............................................................................................................................3



C.



Klasifikasi Stroke..............................................................................................................................5



D.



Patofisiologi Stroke..........................................................................................................................6



E.



Manifestasi Klinis Stroke..................................................................................................................8



F.



Pemeriksaan Penunjang Stroke.......................................................................................................9



G.



Penatalaksanaan Stroke..................................................................................................................9



H.



Komplikasi Stroke..........................................................................................................................10



I.



Pathway Stroke..............................................................................................................................10



BAB III ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS PADA STROKE..............................................................................13 A.



Pengkajian Stroke...........................................................................................................................13



B.



Diagnosa Stroke.............................................................................................................................16



C.



Intervensi Stroke............................................................................................................................16



BAB IV PENUTUP.......................................................................................................................................19 A.



Simpulan........................................................................................................................................19



B.



Saran..............................................................................................................................................19



DAFTAR PUSTAKA......................................................................................................................................20



ii



BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Stroke atau Cerebro Vaskuler Ascident adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh berhentinya suplai darah keotak. Stroke adalah penyakit pada otak berupa gangguan fungsi sarafserebral yang munculnya mendadak, progresif, dan cepat. Gangguan fungsi saraf pada stroke disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak non traumatik. Gangguan saraf tersebut menimbulkan gejala antara lainkelumpuhan wajah atau anggota badan, bicara tidak lancar, bicara tidak jelas, bisa menimbulkan perubahan kesadaran, gangguan penglihatan, dan lain-lain.(Sylvia, 2012). Stroke merupakan masalah neurologik primer di Amerika Serikat dan dunia, meskipun upaya pencegahan telah menimbulkan penurunan pada insiden dalam beberapa tahun terakhir. Stroke merupakan peringkat ketiga penyebab kematian, dengan laju mortalitas 18% sampai 37% untuk stroke pertama dan sebesar 62% untuk stroke selanjutnya. Dua juta orang bertahan hidup dari stroke yang mempunyai beberapa kecacatan (Arif, 2014). Stroke merupakan salah satu masalah gangguan neurologi yang ditemukan pada data Riskesda Kemenkes RI tahun 2018 menunjukan propinsi Nusa Tenggara Timur berada pada posisi ke 12 dengan angka 12,1% per 1000 penduduk (Kemenkes, 2018). Penanganan stroke harus dilakukan dengan segera karena jika tidak segera ditangani maka dapat menyebabkan kecacatan permanen bahkan kematian. Di unit gawat darurat, pasien yang datang dengan serangan stroke penting dilakukan pengkajian dan penatalaksanaan ABCDE agar dapat segera tertangani. Penderita stroke tidak dapat disembuhkan secara total, namun apabila ditangani dengan baik maka akan meringankan beban penderita, meminimalkan kecacatan dan mengurangi ketergantungan pada orang lain dalam beraktivitas. Pasien stroke membutuhkan penanganan yang komprehensif, termasuk upaya pemulihan dan rehabilitasi dalam jangka lama untuk menghindari terjadinya serangan ulang (Haryono, 2004).



1



B. Rumusan Masalah 1. Bagaimana definisi dari stroke 2. Sebutkan penyebab stroke 3. Sebutkan klasifikasi stroke 4. Bagimana patofisiologi stroke 5. Sebutkan manifestasi klinis stroke 6. Sebutkan pemeriksaan penunjang stroke 7. Sebutkan penatalaksanaan stroke 8. Sebutkan komplikasi stroke 9. Bagaimana pathways stroke 10. Bagaimana asuhan keperawatan kritis stroke C. Tujuan Masalah 1. Tujuan Umum : Untuk mengetahui konsep teori serta asuhan keperawatan kritis pada pasien stroke. 2. Tujuan Khusus : a. Untuk mengetahui definisi stroke b. Untuk mengetahui penyebab stroke c. Untuk mengetahui klasifikasi stroke d. Untuk mengetahui patofisiologi stroke e. Untuk mengetahui manifestasi klinis stroke f. Untuk mengetahui pemeriksaan penunjang stroke g. Untuk mengetahui penatalaksanaan stroke h. Untuk mengetahui komplikasi stroke i. Untuk mengetahui pathways stroke j. Untuk mengetahui asuhan keperawatan kritis stroke



2



BAB II TINJAUAN TEORI A. Definisi Stroke Stroke adalah suatu sindrom yang ditandai dengan gejala dan atau tanda klinis yang berkembang dengan cepat yang berupa gangguan fungsional otak fokal maupun global yang berlangsung lebih dari 24 jam (kecuali ada intervensi bedah atau membawa kematian), yang tidak disebabkan oleh sebab lain selain penyebab vaskuler. Definisi ini mencakup stroke akibat infark otak (stroke iskemik), perdarahan intraserebral (PIS) non traumatic, perdarahan intraventrikuler dan beberapa kasus perdarahan subarachnoid (PSA) (Warlow et.al., 2007). Stroke adalah tanda-tanda klinis yang berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak baik lokal maupun menyeluruh (global) yang berlangsung selama 24 jam atau lebih menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain vaskuler (WHO,1999). Stroke adalah suatu kondisi yang terjadi ketika pasokan darah ke suatu bagian otak tiba-tiba terganggu, karena sebagian sel-sel otak mengalami kematian akibat gangguan aliran darah karena sumbatan atau pecahnya pembuluh darah otak. Dalam jaringan otak, kurangnya aliran darah menyebabkan serangkaian reaksi biokimia, yang dapat merusakkan atau mematikan sel-sel saraf di otak. Kematian jaringan otak dapat menyebabkan hilangnya fungsi yang dikendalikan oleh jaringan itu, aliran darah yang berhenti juga membuat suplai oksigen dan zat makanan ke otak juga berhenti, sehingga sebagian otak tidak bisa berfungsi sebagaimana mestinya.



B. Penyebab Stroke Stroke merupakan akibat gangguan peredaran darah otak. Penyebab stroke yang sering terjadi yaitu: 1. Penyumbatan Penyumbatan pada pembuluh darah arteri akibat endapan benda-benda darah pada dinding pembuluh. 3



2. Pecah pembuluh darah Pecah pembuluh darah akibat kelemahan pada dinding pembuluh darah atau kelainan pada keadaan darah sendiri. 3. Endapan Endapan pada dinding pembuluh darah atau pada dinding jantung yang terlepas dan menyumbat pembuluh darah yang lebih kecil. Endapan yang terlepas ini disebut embolus. 4. Factor resiko Faktor resiko yang paling sering ditemukan merupakan keadaan hipertensi. Keadaan Hipertensi yang tidak terkontrol menyebabkan terjadinya penebalan dinding pembuluh darah. Penebalan ini dapat menyumbat atau merusak dinding pembuluh darah yang kemudian dapat pecah. Penderita kencing manis dengan kadar gula darah yang tidak terkontrol. Pada penderita ini sering terjadi stroke jenis iskemik atau infrak karena sumbatan umumnya pada pembuluh darah kecil. 5. Usia tua Makin tua umur seseorang makin besar resiko untuk mendapat stroke. Oleh karena itu stroke digolongkan juga sebagai penyakit degeneratif. Selain itu jenis kelamin laki-laki sering terkena stroke dibandingkan dengan perempuan, tetapi pada perempuan yang telah mengalami menapouse resiko terkena stroke sama dengan laki-laki. 6. Obesitas Penambahan berat badan yang berlebih dapat memperbesar resiko untuk terkena stroke. 7. Penyakit jantung Terutama yang memberikan gejala gangguan irama jantung merupakan faktor resiko untuk kejadian stroke. 8. Kebiasaan merokok Kebiasaan merokok telah terbukti antara lain dapat menggangu kemampuan darah untuk meningkatkan oksigen dan merusak kelenturan sel darah merah. Kebiasaan ini akan menambah resiko untuk menderita stroke. 9. Factor lainnya 4



Kebiasaan makan yang mengandung kolestrol tinggi misalnya makanan yang banyak mengandung lemak hewani atau minyak goreng tertentu akan mempercepat proses kerusakan dinding pembuluh darah (Enny, 2015). C. Klasifikasi Stroke Stroke dapat diklasifikasikan menurut patologi dan gejala kliniknya, yaitu : 1. Stroke Haemorhagi Merupakan perdarahan serebral dan mungkin perdarahan subarachnoid. Disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah otak pada daerah otak tertentu. Biasanya kejadiannya saat melakukan aktivitas atau saat aktif, namun bisa juga terjadi saat istirahat. Stroke hemoragik adalah disfungsi neurologi fokal yang akut dan disebabkan oleh perdarahan primer substansi otak yang terjadi secara spontan bukan oleh karena truma kapitis, disebabkan oleh karena pecahnya pembuluh arteri, vena dan kapiler, (Widjaja, 1994). Perdarahan otak dibagi dua, yaitu : a. Perdarahan Intraserebral, yaitu pecahnya pembuluh darah (mikroaneurisma) terutama karena hypertensi mengakibatkan darah masuk ke dalam jaringan otak, membentuk massa yang menekan jaringan otak dan menimbulkan edema otak. Peningkatan TIK yang terjadi cepat, dapat mengakibatkan kematian mendadak karena herniasi otak. Perdarahan intrserebral yang disebabkan karena hypertensi sering dijumpai di daerah putamen, talamus, pons dan serebelum (Siti Rohani, 2000). b. Perdarahan Subarachnoid, yaitu perdarahan ini berasal dari pecahnya aneurisma berry atau AVM. Aneurisma yang pecah ini berasal dari pembuluh darah sirkulasi Willisi dan cabang-cabangnya yang terdapat diluar parenkim otak (Jurwono, 1993:19). Pecahnya arteri dan keluarnya ke ruang sub arachnoid menyebabkan TIK meningkat mendadak, meregangnya strukur peka nyeri dan vasospasme pembuluh darah serebral yang berakibat disfungsi otak global (nyeri kepala, penurunan kesadaran) maupun fokal (himeparese, gangguan hemi



5



sensorik, afasia, dll). (Simposium Nasional Keperawatan Perhimpunan Perawat Bedah Syaraf Indonesia, Siti Rohani, 2000). 2. Stroke Non Haemorhagic (CVA Infark) Dapat berupa iskemia atau emboli dan thrombosis serebral, biasanya terjadi saat setelah lama beristirahat, baru bangun tidur atau dipagi hari. Tidak terjadi perdarahan namun terjadi iskemia yang menimbulkan hipoksia dan selanjutnya dapat timbul edema sekunder. Kesadaran umumnya baik. Menurut perjalanan penyakit atau stadiumnya : a. TIA (Trans Iskemik Attack) Gangguan neurologis setempat yang terjadi selama beberapa menit sampai beberapa jam saja. Gejala yang timbul akan hilang dengan spontas dan sempurna dalam waktu kurang dari 24 jam. b. Stroke Involasi Stroke yang terjadi masih terus berkembang dimana gangguan neurologis terlihat semakin berat dan bertambah buruk. Proses dapat berjalan 24 jam atau beberapa hari. c. Stroke Komplit Gangguan neurologi yang timbul sudah menetap atau permanen. Sesuai dengan istilahnya stroke komplit dapat diawali oleh serangan TIA berulang.



D. Patofisiologi Stroke Otak mempunyai kecepatan metabolisme yang tinggi dengan berat hanya 2% dari berat badan, menggunakan 20% oksigen total dari 20% darah yang beredar. Pada keadaan oksigenisasi cukup terjadi metabolisme aerobik dari 1 mol glukosa dengan menghasilkan energi berupa 38 mol adenosin trifosfat (ATP) yang diantaranya digunakan untuk mempertahankan pompa ion (Na-K pump), transport neurotransmitter (glutamat dll) kedalam sel, sintesis protein, lipid dan karbohidrat, serta transfer zat-zat dalam sel, sedang menghasilkan energi 2 ATP dari 1 mol glukosa (Alireza, 2009). Keadaan normal aliran darah otak dipertahankan oleh suatu



mekanisme



otoregulasi kurang lebih 58 ml/100 gr/menit dan dominan pada daerah abu-abu, 6



dengan mean arterial blood presure (MABP) antara 50-160 mmHg. Mekanisme ini gagal bila terjadi perubahan tekanan yang berlebihan dan cepat atau pada stroke fase akut. Jika MABP kurang dari 50 mmHg akan terjadi iskemia sedang, jika lebih dari 160 mmHg akan terjadi gangguan sawar darah otak dan terjadi edema serebri atau ensefalopati hipertensif. Selain itu terdapat mekanisme otoregulasi yang peka terhadap perubahan kadar oksigen dan karbondioksida. Kenaikan kadar karbondioksida darah menyebabkan vasodilatasi pembuluh darah dan kenaikan oksigen menyebabkan vasokontriksi.



Nitrik-oksid



merupakan vasodilator lokak yang dilepaskan oleh sel



endotel vaskuler (Arbour et all, 2005) Gangguan aliran darah otak akibat oklusi mengakibatkan produksi energi menurun, yang pada gilirannya menyebabkan kegagalan pompa ion, cedera mitokondria, aktivasi leukosit (dengan pelepasan mediator inflamasi), generasi 8 radikal oksigen, dan kalsium dalam sel, stimulasi phospolipase dan protease, diikuti oleh pelepasan prostaglandin dan leukotrien kerusakan DNA dan sitoskeleton, dan akhirnya terjadi kerusakan membran sel. Perubahan komponen genetik mengatur unsur kaskade untuk mengubah tingkat cedera. AMPA (alpha amino 3 hidroksi 5 metil 4 isoxazole asam propionat) dan NMDA (N-metil d aspartat). Tujuan utama dari intervensi adalah untuk memulihkan aliran darah normal otak sesegera mungkin dan melindungi neuron karena mengganggu atau memperlambat cascade



iskemik.



Studi menggunakan Magnetic Resonance Imaging (MRI) dan



positronemission tomography (PET) menunjukkan bahwa iskemia akan \ cepat menghasilkan kerusakan jaringan otak yang permanen (ischemic core) dan dikelilingi oleh hipoksia tetapi berpotensi untuk diselamatkan (penumbra) bila segera dilakukan intervensi secepat mungkin. Otak sangat tergantung kepada oksigen dan otak tidak mempunyai cadangan oksigen apabila tidak adanya suplai oksigen maka metabolisme di otak 9 mengalami perubahan, kematian sel dan kerusakan permanen dapat terjadi dalam waktu 3 sampai 10 menit.



Iskemia dalam waktu lama menyebabkan sel mati permanen dan berakibat



menjadi infark otak yang disertai odem otak sedangkan bagian tubuh yang terserang stroke secara permanen akan tergantung kepada daerah otak mana yang terkena. Stroke itu sendiri disebabkan oleh adanya arteroskelorosis (Junaidi, 2011). 7



Arteroskelorosis terjadi karena adanya penimbunan lemak yang terdapat di dinding-dinding pembuluh darah sehingga menghambat aliran darah kejaringan otak. Arterosklerosis juga dapat menyebabkan suplai darah kejaringan serebral tidak adekuat sehingga menyebabkan resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak (Nurarif et all, 2013).



E. Manifestasi Klinis Stroke Pada stroke non hemoragik (iskemik), gejala utamanya adalah timbulnya defisit neurologist, secaara mendadak/subakut, di dahului gejala prodromal, terjadinya pada waktu istirahat atau bangun pagi dan biasanya kesadaran tidak menurun, kecuali bila embolus cukup besar, biasanya terjadi pada usia > 50 tahun. Menurut WHO dalam International Statistic Dessification Of Disease and Realeted Health Problem 10th revitoan, stroke hemoragik dibagi atas Pendarahan Intra Serebral (PIS) dan Pendarahan Subaraknoid (PSA). Stroke akibat PIS mempunyai gejala yang tidak jelas, kecuali nyeri kepala karena hipertensi, serangan sering kali siang hari, saat aktifitas atau emosi/marah, sifat nyeri kepala hebat sekali, mual dan muntah sering terdapat pada permulaan serangan, kesadaran biasanya menurun dan cepat masuk koma (60% terjadi kurang dari setengah jam, 23% antara setengah jam s.d dua jam, dan 12% terjadi setelah dua jam, sampai 19 hari). Pada pasien PSA gejala prodormal berupa nyeri kepala hebat dan akut, kesadaran sering terganggu dan sangat bervariasi, ada gejala/tanda rangsang maningeal, oedema pupul dapat terjadi bila ada subhialoid karena pecahnya aneurisma pada arteri komunikans anterior atau arteri karotis interna. Gejala neurologis tergantung pada berat ringannya gangguan pembuluh darah dan lokasinya. Manifestasi klinis stroke akut dapat berupa kelumpuhan wajah atau anggota badan (hemiparesis yang timbul mendadak), gangguan sensabilitas pada satu atau lebih anggota badan (gangguan hemiparesik), perubahan mendadak status mental (konfusi, delirium, letargi, stupor, atau koma), afasia (bicara tidak lancar, kurangnya ucapan, atau kesulitan memahami



ucapan),



disartria



(bicara 8



pelo/cadel),



gangguan



penglihatan



(hemianopia/monokuler, atau diplopia), ataksia (trunkal/anggota badan), vertigo, mual dan muntah, atau nyeri kepala (Rendi, Margareth, 2015). F. Pemeriksaan Penunjang Stroke Menurut Padila (2015) pemeriksaan penunjang pasien stroke terdiri atas: 1. Diagnostik: Scan kepala, angiografi serebral, EEG44, Fungsi lumbal, MRI, dan X-ray tengkorak. 2. Pemeriksaan laboratorium: Hitung darah lengkap, kimia klinik, masa protombin, dan urinalisis.



G. Penatalaksanaan Stroke 1. Stadium hiperakut Tindakan pada stadium ini dilakukan di instalasi rawat darurat dan merupakan tindakan resusitasi serebro-kardio-pulmonal bertujuan agar keruskan jaringan otak tidak meluas. Pada stadium ini, pasien diberi oksigen 2 L/menit dan cairan kristaloid/koloid;hindari pemberian cairan dekstrosa atau salin dalam H2O. Dilakukan pemeriksaan CT Scan otak, elektrokardiografi, foto toraks, darah perifer lengkap dan jumlah trombosit, protrombin time/INR, APTT, glukosa darah, kimia darah (termasuk elektrolit); jika hipoksia, dilakukan analisi gas darah. Tindakan lain di instalasi gawat darurat adalah memberikan dukungan mental kepada pasien serta memberikan penjelasan pada keluarganya agar tetap tenang. 2. Stadium Akut Pada stadium ini, dilakukan penanganan faktor-faktor etiologik maupun penyulit. Juga dilakukan tindakan terapi fisik, okupasi, wicara dan psikologis serta telaah sosial untuk membantu pemulihan pasien. Penjelasaan dan edukasi kepada keluarga pasien perlu, menyangkut dampak stroke terhadap pasien dan keluarga serta tata cara perawatan pasien yang dapat dilakukan keluarga. a. Stroke Iskemik Terapi umum : Letakkan kepala pasien pada posisi 30ᵒ, kepala dan dada pada satu bidang; ubah posisi tidur setiap 2 jam; mobilisasi dimulai bertahap bila hemodinamik sudah stabil. Selanjutnya, bebaskan jalan napas, beri oksigen 1-2 9



liter/menit sampai didapatkan hasil analisis gas darah. Jika perlu, dilakukan intubasi. Demam diatasi dengan kompres dan antipiretik, kemudian dicari penyebabnya; jika kandung kemih penuh, dikosongkan (sebaiknya dengan kateter intermiten). Pemberian nutrisi peroral hanya jika fungsi menelannya baik; jika didapatkan gangguan menelan atau kesadaran menurun, dianjurkan melalui selang nasogastrik. Nyeri kepala atau mual dan muntah diatasi dengan pemberian obat-obatan sesuai gejala. b. Stroke Hemoragik Terapi umum : pasien stroke hemoragik harus dirawat di ICU jika volume hematoma >30 Ml, perdarahan intraventrikuler dengan hidrocefalus, dan keadaan klinis cenderung memburuk. 3. Stadium subakut a. Melanjutkan terapi sesuai kondisi akut sebelumnya b. Penatalaksanan komplikasi c. Restorasi/rehabilitasi (sesuai kebutuhan pasien) yaitu fisioterapi, terapi wicara, terapi kognitif, dan terapi okupasi d. Prevensi sekunder e. Edukasi keluarga dan discharge planning



H. Komplikasi Stroke Setelah mengalami stroke pasien mungkin akan mengalmi komplikasi, komplikasi ini dapat dikelompokan berdasarkan: 1. Berhubungan dengan immobilisasi; infeksi pernafasan, nyeri pada daerah tertekan, konstipasi dan thromboflebitis. 2. Berhubungan dengan paralisis: nyeri pada daerah punggung, dislokasi sendi, deformitas dan terjatuh. 3. Berhubungan dengan kerusakan otak: epilepsi dan sakit kepala. 4. Hidrocephalus.



10



I. Pathway Stroke



11



BAB III ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS PADA STROKE A. Pengkajian Stroke 1. Identitas klien Meliputi nama, umur, jenis kelamin, pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa. 2. Keluhan utama Menjelaskan keluhan saat ini seperti, kelemahan anggota gerak. 3. Riwayat penyakit dahulu Meliputi apakah klien sebelumnya pernah di rawat di RS, bagaimana riwayat alerginya, riwayat penyakit sebelumnya seperti, hipertensi, diabetes militus, riwayat trauma kepala, penggunaan obat-obatananti koagulan atu obat-obatan lainnya. 4. Riwayat penyakit sekarang Menejelaskan mengenai bagaiman stroke ini terjadi, gejala-gajala yang dialami klien. 5. Pengkajian Primer a. Neurological 1) Status kesadaran : bagaimana tingkat kesadaran klien apakah koma, semi koma ataupun deilrium. 2) GCS



: E 2 M 1 V 1 karena pasien stroke kritis mengalami



kelemahan nilai GCS. 3) Restrain



: tidak dilakukan restrain



4) Nyeri



: tidak ada rasa nyeri karena pasien tidak dapat merasakan



apapun. 5) Gag reflek : tidak ada b. Respiratory 1) Airway



: Apakah pasien dalam keadaan sadar atau tidak, ada



tidaknya cidera cedera servikal, bagaimana bunyi nafas klien. 2) Mucosa Oral : mukosa mulut kering 12



3) Batuk



: kehilangan refleks batuk atau absen.



4) Respirasi : mengalami sesak nafas atau dispnea karena kelemahan otot pernafasan. 5) Ekspansi Dada 6) Trakhea



: asimetris



: deviasi ke arah anggota tubuh yang mengalami



kelemahan. 7) Chest Tube : tidak ada. c. Cardiovaskular 1) EKG



: - rate : kurang lebih 350 bpm



a) Rate : kurang lebih 350 bpm b) Ventrikular bervariasi c) Rhythm : irregular d) P waves : chaos atau tidak beraturan e) PR interval : tidak dapat ditentukan f) QRS : normal (0,06 – 0,10 sec) 2) Kulit (perifer) : kulit klien stroke adalah pucat dan kering 3) Oedema : anasarka d. Gastrointestinal 1) Abdomen : guarding karena terdapat kelemahan otot perut 2) Bowel sound : decreased 3) Diet : diet rendah garam 4) Feeding Tube : tidak ada 5) Fesse : keras, warna coklat kehitaman, dan terjadi konstipasi. 6) Ostomy : tidak terpasang 7) Abdominal Drain : tidak ada 8) Drainage (deskripsikan) : tidak ada e. Genitourinary 1) Gangguan : inkontinensia urine sementara 2) Inkontinensia : bladder 3) Catheter : terpasang 4) Urine : jernih, kekuningan. 13



5) Urethral / vaginal discharge : tidak ada f. Integumen dan Muskuloskeletal 1) Mengalami hemiplegia. 2) Kondisi Kulit : pucat, turgor kulit tidak kembali cepat atau menurun 3) Temp (hangat / dingin) : dingin 4) Kekuatan otot : mengalami kelemahan atau hemiparese 5) Edema : oedem anasarka 6) CRT : >3 detik 7) Sensasi : Kesulitan dalam mengintepretasikan stimuli visual, taktil dan auditorius. g. Syaraf 1) Pengkajian tingkat kesadaran: berkisar antara tingkat letargi, stupor dan semikomatosa. 2) Pengkajian fungsi serebral: meliputi status mental, fungsi intelektual, kemampuan bahasa, lobus frontal dan hemisfer. 3) Lobus Frontal: kerusakan fungsi kognitif dan efek psikologis. Lapang perhatian terbatas, kesulitan dalam pemahaman, lupa, dan kurang motivasi. Emosi labil, depresi. 4) Hemisfer: stroke hemisfer kanan didapatkan hemiparese kiri, dan stroke hemisfer kiri didapatkan hemiparese kanan perilaku lambat dan sangat hati-hati, kelainan lapang pandang, disfagia global, afasia dan mudah frustasi. 5) Pengkajian Syaraf kranial 



Nervus II: disfungsi persepsi visual







Nervus III,IV dan VI. Jika stroke mengakibatkan paralisis satu sisi otot-otot okularis didapatkan kemampuan gerakan konjugat disisi yang sakit







Nervus V: penurunan kemampuan koordinasi



mengunyah,



penyimpangan rahang bawah kesisi ipsilateral dan kelumpuhan satu sisi



14







Nervus IX dan X: kemampuan menelan kurang baik dan kesulitan membuka mulut.



h. Hasil laborat 1) Lumbal fungsi : pemeriksaan liqour merah pada perdarahan yang masif. 2) Pemeriksaan darah rutin. 3) Pemeriksaan kimia darah. 4) Pemeriksaan darah lengkap. i. Riwayat penggunaan obat Menggunakan obat penurun tekanan darah j. Pemantauan cairan dan nutrisi 1. Pemenuhan kebutuhan cairan mengalami hipovolemia 2. Pemenuhan kebutuhan nutrisi tidak seimbang atau kebutuhan nnutrisi kurang dari kebutuhan tubuh. B. Diagnosa Stroke 1. Resiko Ketidak efektifan perfusi jaringan otak berhubungan dengan penurunan aliran darah ke otak. 2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparesis, kehilangan keseimbangan dan koordinasi, spastisitas dan cedera otak. 3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan otot. C. Intervensi Stroke 1. Resiko Ketidak efektifan perfusi jaringan otak berhubungan dengan penurunan aliran darah ke otak. Tujuan : setelah



dilakukan tindakan keperawatan diharapkan masalah



keperawatan Resiko Ketidak efektifan perfusi jaringan otak dapat teratasi dengan Kriteria hasil : 



Perfusi jaringan baik (normal)







TTV dalam batas normal







Status neurologi baik (normal)







Kontrol resiko : stroke



Intervensi : 15







Monitor tekanan intrakranial, monitor neurologi, monitor TTV.



R / untuk mengetahui TTV klien, tekanan intrakranial dan masalah neurologi. 



Management terapi trombolitik



R/ untuk mengurangi penurunan aliran darah ke otak 



Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian medikasi (obat).



R/ untuk mempercepat proses penyembuhan. 2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparesis, kehilangan keseimbangan dan koordinasi, spastisitas dan cedera otak. Tujuan : setelah



dilakukan tindakan keperawatan diharapkan masalah



keperawatan hambatan mobilitas fisik dapat teratasi dengan Kriteria hasil : 



Adaptasi terhadap disabilitas fisik







Pergerakan sendi : pasif







Partisipasi latihan konservasi energi







Motivasi meningkat



Intervensi : 



Monitor neurologi



R/ untuk mengetahui masalah neurologi pada klien. 



Perawatan tirah baring



R/ untuk mengurangi resiko dekubitus. 



Ajarkan terapi latihan pergerakan sendi



R/ untuk membantu melakukan latihan mobilisasi sedikit demi sedikit 



Kolaborasi dengan tenaga medis lain untuk proses penyembuhan.



R/ untuk mempercepat proses penyembuhan. 3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan otot. Tujuan : setelah



dilakukan tindakan keperawatan diharapkan masalah



keperawatan intoleransi aktivitas dapat teratasi dengan Kriteria hasil : 



Klien dapat melakukan pergerakan ringan 16







Penurunan otot dapat berkurang.







Mengurangi tingkat ketergantungan klien.



Intervensi : 



Pantau tingkat kelemahan klien



R/ untuk mengetahui bagaimana tingkat kelemahan klien 



Melakukan management energi



R/ untuk memperbaiki manajemen energi klien. 



Melatih dan membantu perawatan diri



R/ untuk membantu klien melakukan perawatan diri. 



Kolaborasi dengan tenaga medis lain untuk proses penyembuhan.



R/ untuk mempercepat proses penyembuhan.



17



BAB IV PENUTUP A. Simpulan Stroke adalah suatu sindrom yang ditandai dengan gejala dan atau tanda klinis yang berkembang dengan cepat yang berupa gangguan fungsional otak fokal maupun global yang berlangsung lebih dari 24 jam (kecuali ada intervensi bedah atau membawa kematian), yang tidak disebabkan oleh sebab lain selain penyebab vaskuler. Dalam jaringan otak, kurangnya aliran darah menyebabkan serangkaian reaksi biokimia, yang dapat merusakkan atau mematikan sel-sel saraf di otak. Kematian jaringan otak dapat menyebabkan hilangnya fungsi yang dikendalikan oleh jaringan itu, aliran darah yang berhenti juga membuat suplai oksigen dan zat makanan ke otak juga berhenti, sehingga sebagian otak tidak bisa berfungsi sebagaimana mestinya. B. Saran Sebagai tenaga kesehatan yang lebih tahu tentang kesehatan, kita dapat menerapakan hidup sehat dengan menjaga kesehatan tubuh kita. Perawat harus melakukan



tindakan



asuhan



keperawatan



dengan



baik



pada



pasien



penderita stroke sehingga kesembuhan pasien dapat tercapai dengan baik. Perawat maupun calon perawat harus memahami konsep dasar dari stroke dan ruang lingkupnya sehingga dalam proses memberikan asuhan keperawatan pada pasien penderita stroke dapat terlaksana dengan baik.



18



DAFTAR PUSTAKA



Haryono R. & Utami Maria, P.S. 2019. Keperawatan Medikal Bedah 2. Yogyakarta: Pustaka Baru Pres Rendy C. & TH. Margareth. 2019. Asuhan Keperawatan Medikal Bedah Penyakit Dalam. Yogyakarta: Nuha Medika Wijaya A.S & Putri Y.M. 2017. KMB 2 Keperawatan Medikal Bedahh (Keperawatan Dewasa). Yogyakarta: Nuha Medika S. Alchuriyah. (2016). Faktor Resiko Kejadian Stroke Usia Muda Pada.Surabaya. jurnal berkala epidemiologi, 4(1) Departemen korespondensi FKM UA.



19