Askep Stroke [PDF]

Citation preview

LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.H DENGAN STROKE ISKEMIK DI RUANG CEMPAKA 3 BRSUD TABANAN TANGGAL 25 – 27 DESEMBER 2020



OLEH : IDA AYU WIWIN APSARI WAHYUNI 17091110060



PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN NERS STIKES ADVAITA MEDIKA TABANAN 2020



A. PENGKAJIAN 1. IDENTITAS PASIEN Nama : Tn. H Umur



: 40 tahun



Jenis kelamin



: Laki-laki



Pendidikan



: SMA



Pekerjaan



: Wirausaha



Status perkawinan



: Menikah



Agama



: Hindu



Suku



: Bali



Alamat



: Selemadeg Timur



Tanggal masuk



: 25 Desember 2020



Tanggal pengkajian



: 25 Desember 2020



Sumber informasi



: Rekam Medis, Pasien dan Keluarga



Diagnosa masuk



: Stroke Haemoragi



PENANGGUNG Nama penanggung jawab : Tn. K Hubungan dgn pasien



: Anak kandung



2. RIWAYAT KELUARGA Genogram (kalau perlu)



Keterangan genogram Klien adalah anak pertama dari 3 bersaudara, klien telah menikah dan memiliki 2 anak, ayah dan ibu klien sudah meninggal, klien tinggal bersama dengan istri dan kedua anaknya. Ayah klien memiliki penyakit yang sama dengannya yaitu hipertensi. : laki – laki : perempuan : memiliki penyakit yang sama : tinggal serumah : klien 3. STATUS KESEHATAN a. Status Kesehatan Saat Ini Keluhan utama Saat MRS : Klien mengatakan tidak bisa bangun sejak 5 hari yang lalu Saat ini : Klien mengatakan tangan sebelah kanan tidak bisa digerakkan



Alasan masuk Rumah Sakit dan perjalanan Penyakit saat ini Klien datang ke rumah sakit pada tanggal 25 Desember 2020 pukul 02.00 WITA diantar oleh keluarga dengan keluhan tidak dapat menggerakkan tangan sebelah kanan, setelah dikaji keadaan umum klien lemah, tingkat kesadaran delirium TD : 180/100 mmHg, nadi : 98x/menit, RR : 20x/menit, suhu : 36˚C, keluarga klien mengatakan bahwa klien tidak dapat bangun dan tidak dapat berbicara sejak 5 hari yang lalu, keluarga klien mengatakan bahwa klien memiliki riwayat hipertensi dan biasanya mengkonsumsi obat-obatan herbal, saat di UGD klien dipasang IVFD RL 24 tpm di tangan kiri, brainact 250 mg. Kemudian dipindahkan ke ruang penyakit dalam pada pukul 04.00 WITA dengan keadaan umum lemah, kesadaran delirium, TD : 180/100 mmHg, nadi : 98x/menit, RR:20 x/menit, suhu : 36˚C klien mendapatkan terapi brainact 1 x 250 mg vial, IVFD RL 24 tpm, alinamin F 1x50 mg tab captopril 2x25 mg tab, dipasang kateter. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya Klien biasanya mengkonsumsi obat-obatan herbal b. Status Kesehatan Masa Lalu Penyakit yang pernah dialami Klien mengatakan memiliki riwayat penyakit hipertensi. Pernah dirawat Klien mengatakan belum pernah dirawat di rumah sakit. Alergi Klien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi terhadap makanan dan obat Kebiasaan : (merokok/kopi/ alkohol/lain-lain yang merugikan kesehatan) Klien mengatakan biasanya minum kopi 1 cangkir sehari. c. Riwayat Penyakit Keluarga : Klien mengatakan di dalam keluarga yaitu ayah kandung memiliki riwayat penyakit



hipertensi dan tidak ada yang memiliki penyakit menular seperti TBC, hepatitis. d. Diagnosa Medis dan therapy Stroke Iskemik NAMA OBAT IVFD RL



DOSIS 24 tpm x 500



RUTE IV



ml



INDIKASI Untuk menggantikan cairan elektrolit yang hilang di dalam tubuh seperti syok, elektrolit tbuh yang tidak seimbang, kekurangn kalium, kalsium



Brainact



1 x 250 mg



IV



atau natrium daam tubuh. Untuk mempercepat rehabilitasi ekstermitas atas/lengan pada klien Hemiplegia paska Apoplexi, Paralisis ringan pada ekstermitas bawah/kaki yang terjadi dalam waktu 1 tahun dan mendapatkan terapi oral standard, mengatasi penurunan fungsi kognitif



Alinamin F



1 x 50 mg



Oral



pada usia lanjut. Untuk memenuhi asupan vitamin B kompleks



terutama



vitamin



B1



(tiamin), vitamin B2 (riboflavin dan Captopril



2 x25 mg



Oral



vitamin B6 (pirridoksin). Menangani hipertensi



4. POLA FUNGSI KESEHATAN (11 Pola Fungsional Gordon) a. Pemeliharaan dan persepsi terhadap kesehatan Sebelum sakit : keluarga klien mengatakan klien biasanya mengkonsumsi kopi dan merokok, jika sakit klien biasanya pergi ke dukun dan mengkonsumsi obat herbal. Saat sakit : keluarga klien mengatakan tidak mengetahui penyakit apa yang sedang diderita, dan bersedia mengikuti pengobatan yang diberikan di rumah sakit. b. Pola Nutrisi/metabolic Sebelum sakit : keluarga klien mengatakan klien biasanya makan 3 kali sehari dan bisa menghabiskan 1 porsi porsi nasi, lauk dan sayur dan minum ± 1500 cc sehari. Saat sakit : keluarga klien mengatakan klien hanya makan sedikit-sedikit dan minum



sedikit- sedikit, makan dan minum terakhir jam 18.00 WITA. c. Pola eliminasi Sebelum sakit : keluarga klien mengatakan klien biasanya BAB sekali pada pagi hari dengan konsistensi lembek dan BAK ± 4 kali sehari dengan warna kuning sejak 5 hari klien tidak bisa bangun. Saat sakit : keluarga klien mengatakan klien belum BAB sejak masuk rumah sakit dan BAK melalui selang kateter ± 100 cc sejak masuk rumah sakit. d. Pola aktivitas dan latihan Kemampuan perawatan diri



0



1



2



3



Makan/minum Mandi



4



√ √



Toileting



√



Berpakaian



√



Mobilisasi di tempat tidur



√



Berpindah



√



Ambulasi ROM



√



0: mandiri, 1: alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4: tergantung total. Sebelum sakit : keluarga klien mengatakan klien biasa beraktivitas dan bekerja di tokonya, dan biasa melakukan aktivitas sehari-hari di rumah. Saat sakit : keluarga klien mengatakan klien sudah 5 hari tidak bisa bangun dari tempat tidur, kegiatan sehari-hari dibantu oleh keluarga, klien tampak menggunakan selang NGT dan kateter. e. Okigenasi: Sebelum sakit : Klien mengatakan tidak memiliki gangguan pernapasan seperti asma. Saat sakit : tidak ada penggunaan otot bantu, respirasi : 20x/menit. f. Pola tidur dan istirahat Sebelum sakit : keluarga klien mengatakan klien biasanya mulai tidur jam 24.00 WITA dan bangun jam 05.00 WITA, klien biasanya tidak tidur siang karena bekerja.



Saat sakit : keluarga klien mengatakan klien hanya bisa berbaring di tempat tidur. g. Pola kognitif-perseptual Sebelum sakit : keluarga klien mengatakan klien tidak memiliki gangguan pada pengelihatan, pendengaran, penciuman, pengecapan dan perabaan. Saat sakit : keluarga klien mengatakan klien tidak memiliki gangguan pada pengelihatan, pendengaran, penciuman, pengecapan dan perabaan. .h. Pola persepsi diri/konsep diri Sebelum sakit : a) Gambaran diri Klien mengatakan klien bisa menerima dengan keadaan fisik tubuhnya. b) Harga Diri Klien mengatakan merasa biasa saja. c) Peran Klien mengatakan perannya saat ini adalah sebagai seorang kakek dan pemilik dari usahanya. d) Ideal Diri Klien mengatakan selalu ingin bersama dengan keluarganya e) Identitas Klien mengatakan menyadari identitasnya sebagai seorang bapak dan kakek. Saat sakit : a) Gambaran diri Klien mengatakan tidak nyaman karena sulit berbicara. b) Harga Diri Klien mengatakan harga dirinya semakin bertambah karena keluarganya mendukung dirinya. c) Peran Klien mengatakan perannya saat ini adalah sebagai seorang kakek dan pemilik dari usahanya. d) Ideal Diri Klien mengatakan ingin cepat pulang dan berkumpul dengan keluarganya. e) Identitas



Klien mengatakan menyadari identitasnya sebagai seorang bapak dan kakek. i. Pola seksual dan reproduksi Klien telah menikah sekali dan memiliki 2 orang anak dan 1 cucu. Klien mengatakan tidak pernah memiliki gangguan reproduksi. j. Pola peran-hubungan



Sebelum sakit : keluarga klien mengatakan klien biasa bersosialisasi dengan tetangga dan karyawannya di tempat kerja. Saat sakit : keluarga klien mengatakan klien tidak mampu bersosialisasi dengan lingkungan sekitarnya karena tidak bisa berbicara dan bangun dari tempat tidur. k. Pola manajemen koping stress Sebelum sakit : keluarga klien mengatakan jika ada masalah klien biasanya menceritakannya kepada keluarga. Saat sakit : klien terlihat cemas dan stress akan penyakit yang dideritanya. l. Pola keyakinan-nilai Sebelum sakit : keluarga klien mengatakan klien menganut Agama Hindu dan biasanya sembahyang setiap hari pada sore hari. Saat sakit : keluarga klien mengatakan klien tidak bisa sembahyang karena tidak bisa bangun dari tempat tidur. 5. PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum



: lemah



Tingkat kesadaran : komposmentis GCS



: verbal : 4 motorik : 5 eye: 2



Tanda-tanda vital : TD: 180/100 mmHg, nadi: 98x/menit, Temp : 36˚C, RR : 26x/menit Keadaan fisik (IPPA) 1) Kepala dan leher Kepala



:



I : Bentuk kepala simetris, warna rambut hitam, penyebaran rambut merata. Pa : Tidak ada benjolan ataupun nyeri tekan Muka



:



I : wajah tampak pucat, tidak ada lesi Mata



:



I : Bentuk mata simetris, skelra putih, konjungtiva merah muda, pupil isokor Pa : Tidak ada nyeri tekan Hidung



:



I : Bentuk hidung simetris, tidak ada sekret, tidak ada lesi, tampak terpasang selang NGT pada lubang hidung bagian kiri. Pa : Tidak ada benjolan ataupun nyeri tekan Mulut



:



I : Mukosa bibir kering, tidak ada lesi, tampak mulut tidak dapat digerakkan Pa : Tidak ada benjolan ataupun nyeri tekan Telinga



:



I : Bentuk telinga simetris, tidak ada serumen, tidak ada peradangan Pa : Tidak ada benjolan ataupun nyeri tekan Leher



:



I : Bentuk leher simetris, tidak ada lesi Pa : Tidak ada pembesaran kelenjar, kelenjar tiroid dan kelenjar limfa, tidak ada nyeri tekan, teraba vena jangularis 2) Dada Paru



:



I : Bentuk dada simetris, terlihat retraksi interkosta Pa : Tidak terdapat benjolan dan nyeri tekan Pe : Saat diperkusi terdapat suara sonor A : Terdapat suara vesikular Jantung



:



I dan Pa : Terlihat ictus cordis, teraba ictus cordis di ICS 2 Pe : Terdengar suara dullnes A : S1 S2 tunggal reguler Payudara dan ketiak a. Inspeksi : tidak ada lesi b. Palpasi : tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan 3) Abdomen I : Tidak ada distensi, tidak ada lesi A : Bising usus 15x/menit Pe : Tympani Pa : Tidak ada benjolan/ nyeri tekan, tidak ada pembesaran hepar 4) Genetalia dan anus



Tidak ada masalah pada sistem reproduksi, tidak ada benjolan dan nyeri tekan, tampak terpasang kateter 5) Integumen I Kulit : Tidak ada lesi, warna kulit sawo matang Pa Kulit : Tidak ada nyeri tekan, turgor elastis, CRT < 2 detik I Kuku : Kuku tampak bersih , CRT < 2 detik Pa Kuku : tidak ada nyeri tekan 6) Ekremitas a. Atas : Tidak ada edema/ nyeri tekan, tangan kanan tidak dapet digerakkan dan terpasang infus di tangan kiri b. Bawah : Tidak ada edema/ nyeri tekan c. Kekuatan otot 000



333



000



333



7) Pemeriksaan neurologis



a. Status mental dan emosi Klien mengatakan memiliki mental yang baik, klien mengatakan saat sakit menjadi sulit mengontrol emosinya b. Pengkajian saraf kranial a) Olfaktorius : Klien mampu mengenal aroma dan bau b) Optikus : Klien mampu menggerakkan bola mata ke kanan dan ke kiri, ke atas dan ke bawah c) Okulomotorius, troklearis, abdusen : Kedudukan bola mata baik, pergerakan bola mata baik, reflek pupil baik d) Trigeminus : Reflek kornea saat diusap dengan kapas baik, kemampuan klien menyatukan gigi saat mempalpasi otot-otot rahang baik e) Fasialis : Klien tidak mampu menggerakkan wajahnya f) Auditorius : Klien mampu mendengar dengan baik g) Glosofaringeus : Klien mampu mengenali sensasi rasa h) Vagus : Kemampuan menelan menurun i) Asesorius : Klien tidak mampu melawan tahanan j) Hipoglosus : Gerakan lidah baik c. Pemeriksaan Reflek Reflek bisep dan trisep positif, reflex patella dan archiles positif 6. PEMERIKSAAN PENUNJANG a. Data laboratorium yang berhubungan 1. Pemeriksaan USG, Rontgen Hari/tanggal : Jumat/25 Desember 2020 Pukul : 10.00 WITA Kesan Left Putaminal hemorrhage



B. Analisa Data



TGL/ JAM 25/12/ 20



DATA FOKUS Data Subjektif :



INTERPRETASI



MASALAH



MASALAH Stroke non hemoragik



Gangguan



- Keluarga klien



mobilitas fisik



09.00



mengatakan klien tidak



WITA



bisa menggerakan tangan



Iskemik pada arteri serebral anterior



kanannya dan aktivitas sehari hari klien di bantu



Gangguan premotor area



oleh keluarga Data Objektif :



Kerusakan neuromuskular



- Kekuatan otot 000



333



Hemiparesis



000



333



Gangguan mobilitas fisik



- Tidak mampu melawan 25/12/ 20



tahanan Data Subyektif : - Klien



mengatakan



09.00



berbicara



WITA



Data Obyektif : - Klien



sulit



Iskemik pada arteri serebral



Gangguan



medial



komunikasi verbal



tidak



Gangguan Brocha’s mampu



motorspeech



menggerakkan wajahnya Disartria, afasia



Gangguan Komunikasi 25/12/ 20



Data Subjektif :



verbal Faktor risiko stroke



- Klien mengatakan tidak



09.00



bisa mandi, ke toilet dan



WITA



makan sendiri



Defisit perawatan diri



Katup jantung rusak, miokard, infark, fibrasi



Data Objektif :



Penyumbatan pembuluh



- Klien tampak dibantu



darah, lemak dan udara



untuk mandi Emboli serebral Stroke Kehilangan kontrol volunter Koma Hemiplegia dan hemiparesis



25/12/ 20



Data Subjektif :



Defisit perawatan diri Faktor risiko stroke



- Keluarga klien mengatakan



09.00



klien tidak bisa mengunyah



Katup jantung rusak,



WITA



dan menelan



miokard, infark, fibrasi



Data Objektif :



Penyumbatan pembuluh



- Tingkat kesadaran delirium



darah, lemak dan udara Emboli serebral Stroke Kehilangan kontrol volunter Hemiplegi dan hemiparesis Koma Gangguan menelan



Risiko aspirasi



25/12/ 20



Data Subyektif :



Risiko aspirasi Faktor peyebab ( umur, ras,



Risiko perfusi



- Keluarga klien mengatakan



jenis kelamin, genetic, gaya



serebral tidak



hidup)



efektif



09.00



klien tidak bisa bangun



WITA



sejak 5 hari yang lalu Terbentuknya thrombus Data Objektif :



arterial dan emboli



- Tekanan darah : 180/100 mmHg



Penyumbatan pembuluh



- Tingkat kesadaran



darah otak



delirium Iskemik jaringan otak Syok neurologic Resiko perfusi serebral tidak efektif C. Diagnosa Keperawatan 1. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskular ditandai dengan keluarga klien mengatakan klien tidak bisa menggerakan tangan kanannya dan aktivitas sehari hari klien dibantu oleh keluarga, kekuatan otot ekstremitas kanan 0, ekstremitas kiri 3, tidak mampu melawan tahanan. 2. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan dengan penurunan sirkulasi serebral ditandai dengan klien mengatakan sulit berbicara, klien tidak mampu menggerakkan wajahnya. 3. Defisit perawatan diri berhubungan dengan gangguan neuromuskuler ditandai dengan klien mengatakan tidak bisa mandi, ke toilet dan makan sendiri, klien tampak dibantu untuk mandi. 4. Risiko penurunan perfusi serebri tidak efektif berhubungan dengan aneurisma serebri. 5. Risiko aspirasi berhubungan dengan disfagia.



RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN



HARI/TGL Jumat, 25/12/20



NO DX 1



RENCANA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan mobilitas fisik meningkat dengan kriteria hasil :



SIKI : Dukungan Mobilisasi 1. Identifikasi adanya nyeri atau keluhan 1. Sebagai pedoman fisik lainnnya



2. Kekuatan otot meningkat



dalam memberikan tindakan selanjutnya



SLKI : Mobilitas Fisik 1. Pergerakan ekstremitas meningkat



RASIONAL



2. Identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan



2. Batasi mobilitas apabila terdapat keluhan



3. Rentang gerak ROM meningkat 3. Monitor kondisi umum selama melakukan mobilisasi



3. Untuk mencegah terjadinya perburukan kondisi



4. Fasilitasi melakukan pergerakan



4. Agar tidak terjadi kontraktur



5. Libatkan keluarga untuk membantu



5. Dukungan dari



pasien dalam meningkatkan



keluarga dapat



pergerakan



menjadi motivasi klien untuk sembuh



6. Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi



6. Agar klien bersedia mekalukan mobilisasi



Jumat, 25/12/20



2



Setelah dilakukan asuhan keperawatan SIKI : Pomosi Komunikasi : Defisit



selama 3 x 24 diharapkan komunikasi Biacara verbal meningkat dengan kriteria hasil :



1. Monitor proses kognitif, anatomis dan 1. Sebagai pedoman



SLKI : Komunikasi Verbal



fisiologis yang berkaitan dengan



dalam memberikan



1. Afasia menurun



bicara (mis, memori, pendengaran dan



tindakan selanjutnya



2. Apraksia menurun



bahasa)



3. Pelo menurun 4. Pemahaman komunikasi membaik



2. Sesuaikan gaya komunikasi dengan



2. Untuk menjaga



kebutuhan (mis. Berdiri di depan



kenyamanan saat



pasien, dengarkan dengan seksama,



berkomunikasi



tunjukkan satu gagasan atau pemikiran sekaligus, bicaralah dengan perlahan sambil menghindari teriakan, gunakan komunikasi tertulis, atau minta bantuan keluarga untuk memahami ucapan pasien) 3. Ulangi apa yang disampaikan



3. Agar informasi dapat tersampaikan dengan



4. Anjurkan berbicara perlahan



baik 4. Agar dapat memahami informasi



5. Ajarkan pasien dan keluarga proses kognitif, anatomis, dan fisiologis yang berhubungan dengan kemampuan berbicara



yang disampaikan 5. Agar klien dan keluarga memahami penyebab klien sulit



6. Rujuk ke ahli patologi bicara dan terapis, k/p



berbicara 6. Untuk mempercepat pemulihan kondisi



Jumat, 25/12/20



3



Setelah dilakukan asuhan keperawatan SIKI :Dukungan perawatan diri selama 3 x 24 diharapkan perawatan diri 1. Monitor tingkat kemandirian



dalam melakukan



meningkat dengan kriteria hasil :



tindakan



SLKI : Perawatan Diri



selanjutanya



1. Kemampuan mandi meningkat 2. Kemampuan



mengenakan



pakaian 2. Identifikasi alat bantu kebersihan diri,



meningkat



berpakaian, berhias, dan makan



4. Kemampuan ke toilet meningkat melakukan



perawatan



2. Untuk mengetahui tindakan yang tepat diberikan pada klien



3. Kemampuan makan meningkat 5. Minat



1. Sebagai pedoman



3. Dampingi melakukan perawatan diri diri



sampai mandiri



3. Agar klien mampu melakukan aktivitas secara mandiri



meningkat 4. Fasilitasi untuk menerima keadaan ketergantungan 5. Jadwalkan rutinitas perawatan diri 6. Anjurkan melakukan perawatan diri secara konsisten sesuai kemampuan



4. Agar kebutuhan dasar klien terpenuhi 5. Agar kebutuhan klien terpenuhi 6. Agar klien mampu memenuhi kebutuhannya secara mandiri



Jumat, 25/12/20



4



Setelah dilakukan asuhan keperawatan SIKI : Manajemen Peningkatan Tekanan Intrakranial selama 3 x 24 diharapkan perfusi serebrak



meningkat dengan kriteria hasil :



1. Identifikasi penyebab peningkatan TIK 1. Sebagai pedoman



SLKI : Perfusi Serebral



(mis. lesi, gangguan metabolisme,



dalam melakukan



1. Tingkat kesadaran meningkat



edema serebral)



tindakan selanjutnya



2. Kesadaran membaik 3. Tekanan darah membaik



2. Monitor tanda/gejala peningkatan TIK 2. Mencegah (mis. tekanan darah meningkat,



perburukan kondisi



tekanan nadi melebar, bradikardia, pola



klien



napas irreguler, kesadaran menurun) 3. Monitor input dan output cairan



3. Untuk memantau keseimbangan cairan klien



4. Minimalisasi stimulus dengan menyediakan lingkungan yang tenang 5. Berikan posisi semi fowler



4. Agar klien merasa nyaman 5. Untuk menjaga kepatenan jalan napas



6. Kolaborasi pemberian obat :



- Brainact 1×250 mg



6. Untuk mempercepat penyembuhan



- Alinamin F 1 x 50 mg Jumat, 25/12/20



5



- Captopril 2x25 mg Setelah dilakukan asuhan keperawatan SIKI : Pencegahan Aspirasi selama 3 x 24 diharapkan tingkat aspirasi 1. Monitor tingkat kesadaran, batuk, menurun dengan kriteria hasil :



muntah dan kemampuan menelan



dalam melakukan tindakan selanjutnya



SLKI : Tingkat Aspirasi 1. Kemampuan menelan meningkat



1. Sebagai pedoman



2. Monitor status pernapasan



2. Ketidakpatenan jalan



2. Kelemahan otot menurun



napas memungkin3. Monitor



bunyi



napas,



terutama



setelah makan/minum



kan terjadi aspirasi 3. Apabila terdengar suara napas gargling mengindikasikan adanya cairan di



4. Posisikan semi fowler (30-45 derajat)



saluran napas



30 menit sebelum memberi asupan 4. Mencegah makanan oral



masuk ke jalan napas



5. Pertahankan posisi semi fowler pada pasien tidak sadar



5. Untuk menjaga kepatenan jalan napas



6. Lakukan penghisapan jalan napas, 6. Untuk mencegah jika produksi sekret meningkat



terjadinya obstruksi jalan napas



7. Berikan makanan dengan ukuran 7. Untuk kecil atau lunak



mempermudah klien menelan makanan



8. Anjurkan makan secara perlahan



8. Agar klien mampu mampu mencerna makanan dengan baik



9. Ajarkan strategi mencegah aspirasi



9. Mencegah terjadinya



aspirasi saat di rumah



TINDAKAN KEPERAWATAN



Hari/Tgl Jumat,



Jam 10.00



No Dx 4



Tindakan Keperawatan Memonitor tanda/gejala peningkatan TIK



25/12/20



Respon Klien S:O : TTV klien - TD : 180/100mmHg - S: 36℃ - N: 98x/menit - RR: 20x/menit - Kesadaran klien delirium



10.10



1



Mengidentifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya



S : Keluarga klien mengatakan klien tidak bisa bangun sejak 5 hari dan semua aktivitas klien dibantu O : ADL klien dibantu keluarga



10.15



2



Memonitor proses kognitif, anatomis dan fisiologis yang berkaitan dengan bicara



S : Keluarga klien mengatakan klien kesulitan bicara dan hanya bisa mengerang, namun klien bisa mengangguk atau menggeleng saat ditanya O : Klien tampak pelo



10.20



3



Memonitor tingkat kemandirian



S : Keluarga klien mengatakan



Ttd Wiwin



sejak 5 hari lalu semua kebutuhan klien dibantu keluarga O : klien tampak lemas 10.15



2



Memonitor karakteristik luka



S : klien mengatakan lukanya sudah lama tidak sembuh O : tampak ada nanah pada luka,kemerahan dan sedikit kemerahan, bau khas gangren



12.00



5



Memposisikan semi fowler sebelum memberikan



S : klien mengatakan bersedia di ganti posisinya



asupan oral



O : klien tampak kooperatif 12.05



5



Memberikan makanan melalui NGT/personde



S : klien mengatakan bersedia diberikan makan melalui selang O : memberikan diet susu 20ml melalui personde



12.35



4



Meminimalisasi stimulus dengan menyediakan



S : klien mengatakan merasa lebih nyaman



lingkungan yang tenang



O : klien tampak beristirahat di tempat tidur



Sabtu,



08.00



4



Memonitor tanda/gejala peningkatan TIK



S:-



Wiwin



26/12/20



O : TTV klien TD: 160/100 mmHg S: 36℃ N: 70x/menit RR: 20x/menit - Keadaan umum klien lemah 08.05



4



Memonitor intake dan output cairan



S : Keluarga klien mengatakan klien hanya makan makanan dari rs melalui selang, tetapi sudah bisa minum dengan pipet dan BAK ± 200 cc di kantung kateter, belum BAB O : Klien tampak makan melalui NGT dan kencing dengan kateter



08.10



5



Memberikan makanan melalui personde



S : klien mengatakan bersedia makan melalui selang O : diberikan susu 20ml



10.00



3



Membantu klien mandi



S : klien mengatakan ingin dibantu mandi O : klien tampak kooperatif



10.15



1



Memonitor kondisi umum selama melakukan pergerakan



S : klien mengatakan baik-baik saja



O : klien tampak kooperatif 11.00



2



Mengajarkan pasien dan keluarga proses kognitif,



S : klien dan keluarga



anatomis, dan fisiologis yang berhubungan dengan



mengatakan mengerti dengan



kemampuan berbicara



apa yang diajarkan O : keluarga mampu mengulang apa yang diajarkan



11.30



5



Memberikan makanan melalui personde



S : klien mengatakan bersedia makan melalui selang O : diberikan susu 20ml



12.00



5



Memonitor intake dan output



S : keluarga klien mengatakan klien sudah bisa minum dengan selang sekitar 1 gelas dan makan makanan dari selang yang diberikan



Minggu,



14.00



4



Memonitor tanda/gejala peningkatan TIK



28/12/20



O : BAK ± 200 cc S:O : TTV klien TD : 140/80 mmHg S: 36℃ N: 75x/menit RR: 20x/menit Keadaan umum pasien lemah



14.05



4



Memonitor input dan uotput cairan



S : Keluarga klien mengatakan sudah diberikan makan



sendiri oleh dokter, dan sudah makan bubur habis ½ porsi, minum ½ gelas dan sudah BAB 1 kali O : BAK ± 200cc 14.10



1



Mengidentifikasi toleransi fisik melakukan gerakan



S : Keluarga klien mengatakan klien hanya bisa sedikit menggerakkan tubuhnya tetapi tidak berpindah O : kelemahan pada ekstremitas dextra



14.15



1



Memfasilitasi melakukan pergerakan (latihan rentang S : klien mengatakan bersedia gerak)



melakukan latihan O : klien tampak kooperatif



14.30



2



Mengajarkan bicara perlahan



S : klien mengatakan bersedia O : klien tampak kooperatif



16.00



3



Membantu mandi



S : klien mengatakan ingin mandi O : klien tampak kooperatif



17.00



5



Memposisikan pasien semi fowler 30 menit sebelum S : klien mengatakan bersedia makan



diubah posisinya O : klien tampak kooperatif



17.30



5



Memberikan makanan ukuran kecil dan lunak (bubur)



S : klien mengatakan bersedia makan dengan perlahan O : klien dibantu makan, bubur



habis ½ porsi, minum ½ gelas 18.00



4



Delegatif pemberian Alinamin F 50 mg, captopril 25 S : klien mengatakan bersedia mg



minum obat O : obat diberikan secara oral



CATATAN PERKEMBANGAN



No 1



Hari/Tgl Minggu,



S Klien mengatakan masih sulit



O ADL klien tampak dibantu



A Gangguan mobilitas



P Lanjutkan intervensi:



28/12/20



bergerak



keluarga



fisik



- Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam melakukan pergerakan - Jelaskan tujuan dan prosedur



2



Minggu,



Keluarga mengatakan klien



28/12/20



sudah bisa membentuk kata



Klien tampak pelo



mobilisasi Gangguan komunikasi Lanjutkan intervensi: verbal



namun belum bisa banyak 3



4



Minggu,



memahami maksud klien Keluarga klien mengatakan



28/12/20



klien hanya bisa menggunakan



Minggu, 28/12/20



- Anjurkan biacara perlahan



ADL klien dibantu keluarga



Defisit perawatan diri Lanjutkan intervensi: - Fasilitasi untuk



tangan kiri untuk mencuci



menerima keadaan



wajah



ketergantungan



Klien mengatakan lemas



TD : 140/80 mmHg



Risiko perfusi serebral Lanjutkan intervensi:



S: 36℃



tidak efektif



N: 75x/menit



- Kolaborasi pemberian obat :



RR: 20x/menit Keadaan 5



umum



Captopril 2x25mg klien



Minggu,



Klien mengatakan masih sulit



lemah Klien tampak makan dengan



28/12/20



menelan



perlahan



Risiko aspirasi



Lanjutkan intervensi: - Ajarkan strategi mencegah aspirasi