Askep Stroke Non Hemoragik [PDF]

Citation preview

ASKEP STROKE NON HEMORAGIK DI RUANG ICU RSUD KARDINAH KOTA TEGAL



Disusun Oleh : Mahasiswa Poltekkes Kemenkes Prodi DIII Keperawatan Tegal



PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN TEGAL JURUSAN KEPERAWATAN POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG 2019



KATA PENGANTAR Segala puji syukur bagi Allah SWT, Sang Maha Pencipta dan Pengatur Semesta, Berkat Ridho-Nya kami akhirnya mampu meyelesaikan tugas makalah seminar yang berjudul “Askep Stroke Non Hemoragik di Ruang ICU RSUD KARDINAH”. Penyusunan laporan penelitian ini dimaksudkan untuk memenuhi tugas praktek klinik keperawatan. Dalam penyusunan laporan penelitian ini tidak sedikit kesulitan dan hambatan yang kami alami, namun berkat dukungan, dorongan dan semangat dari orang terdekat, sehingga kami mampu menyelesaikannya. Oleh karena itu, pada kesempatan ini kamu mengucapkan terima kasih kepada : 1. Bapak dr. Hery Susanto. SP.A selaku direktur RSUD Kardinah. 2. Bapak Sadar P, M.Kep. Sp KMB selaku dosen pembimbing Klinik 3. Bapak Suparjo, M. Kep selaku dosen pembimbing klinik 4. Dan semua rekan-rekan yang telah membantu menyelesaikan makalah seminar ini. Penulis menyadari bahwa makalah ini belumlah sempurna. Oleh karena itu, saran dan kritik yang membangun dari rekan-rekan sangat dibutuhkan untuk penyempurnaan makalah ini.



Tegal, Maret 2019 Penulis



ii



DAFTAR ISI



KATA PENGANTAR...............................................................................................................ii DAFTAR ISI.............................................................................................................................iii BAB I PENDAHULUAN..........................................................................................................1 A Konsep Stroke Non Hemoragik..................................................................................1 B Asuhan Keperawatan Stroke Non Hemoragik............................................................6 1.Pengkajian..............................................................................................................6 2.Diagnosa keperawatan............................................................................................9 3.Intervensi Keperawatan........................................................................................10 BAB II ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN VASKULARISASI PERSARAFAN ( STROKE NON HAEMORAGIC).............................18 DAFTAR PUSTAKA



iii



BAB I



PENDAHULUAN



A. Konsep Stroke Non Hemoragik 1. Definisi Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak (Smeltzer C. Suzanne, 2002). Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah gangguan neurologik mendadak yang terjadi akibat pembatasan atau terhentinya aliran darah melalui system suplai arteri otak (Sylvia A Price, 2006). Stroke non hemoragik adalah sindroma klinis yang awalnya timbul mendadak, progresi cepat berupa deficit neurologis fokal atau global yang berlangsung 24 jam atau lebih atau langsung menimbul kematian yang disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak non straumatik (Arif Mansjoer, 2000). Stroke non hemoragik merupakan proses terjadinya iskemia akibat emboli dan trombosis serebral biasanya terjadi setelah lama beristirahat, baru bangun tidur atau di pagi hari dan tidak terjadi perdarahan. Namun terjadi iskemia yang menimbulkan hipoksia dan selanjutnya dapat timbul edema sekunder. (Arif Muttaqin, 2008). 2. Klasifikasi Secara non hemoragik, stroke dapat dibagi berdasarkan manifestasi klinik dan proses patologik (kausal): a.



Berdasarkan manifestasi klinis



1) Serangan Iskemik Sepintas/Transient Ischemic Attack  (TIA) Gejala neurologik yang timbul akibat gangguan peredaran darah di otak akan menghilang dalam waktu 24 jam. 2) Defisit



Neurologik



Iskemik



Sepintas/Reversible



Ischemic



Neurological



Deficit (RIND) Gejala neurologik yang timbul akan menghilang dalam waktu lebih lama dari 24 jam, tapi tidak lebih dari seminggu. 3) Stroke Progresif (Progressive Stroke/Stroke In Evaluation) 1



Gejala neurologik makin lama makin berat.



2



4) Stroke komplet (Completed Stroke/Permanent Stroke) Kelainan neurologik sudah menetap, dan tidak berkembang lagi. b. Berdasarkan kausal 1) Stroke Trombotik Stroke trombotik terjadi karena adanya penggumpalan pada pembuluh darah di otak.Trombotik dapat terjadi pada pembuluh darah yang besar dan pembuluh darah yang kecil.Pada pembuluh darah besar trombotik terjadi akibat aterosklerosis yang diikuti oleh terbentuknya gumpalan darah yang cepat. Selain itu, trombotik juga diakibatkan oleh tingginya kadar kolesterol jahat atau Low Density Lipoprotein(LDL). Sedangkan pada pembuluh darah kecil, trombotik terjadi karena aliran darah ke pembuluh darah arteri kecil terhalang.Ini terkait dengan hipertensi dan merupakan indikator penyakit aterosklerosis. 2) Stroke Emboli/Non Trombotik Stroke emboli terjadi karena adanya gumpalan dari jantung atau lapisan lemak yang lepas.Sehingga, terjadi penyumbatan pembuluh darah yang mengakibatkan darah tidak bisa mengaliri oksigen dan nutrisi ke otak.



(http://lpkeperawatan.blogspot.com)



3



3. Etiologi Penyebab-penyebabnya antara lain: a. Trombosis ( bekuan cairan di dalam pembuluh darah otak ). Trombus yang lepas dan     menyangkut di pembuluh darah yang lebih distal disebut embolus. b. Embolisme cerebral ( bekuan darah atau material lain ) Emboli merupakan 5-15 % dari penyebab stroke. Dari penelitian epidemiologi didapatkan bahwa sekitar 50 % dari semua serangan iskmik otak, apakah yang permanen atau yang transien, diakibatkan oleh komplikasi trombotik atau embolik dari ateroma, yang merupakan kelainan dari arteri ukuran besar atau sedang, dan sekitar 25 % disebabkan oleh penyakit pembuluh darah kecil di intyrakranial dan 20 % oleh emboli jantung. Emboli dapat terbentuk dari gumpalan darah, kolesterol, lemak, fibrin trombosit, udara ,tumor, metastase, bakteri, benda asing c. Iskemia ( Penurunan aliran darah ke area otak) (Smeltzer C. Suzanne, 2002, hal 2131) 4. Patofisiologi Suplai darah ke otak dapat berubah pada gangguan fokal (thrombus, emboli, perdarahan dan spasme vaskuler) atau oleh karena gangguan umum (Hypoksia karena gangguan paru dan jantung).Arterosklerosis sering/cenderung sebagai faktor penting trhadap otak. Thrombus dapat berasal dari flak arterosklerotik atau darah dapat beku pada area yang stenosis, dimana aliran darah akan lambat atau terjadi turbulensi. Oklusi pada pembuluh darah serebral oleh embolus menyebabkan oedema dan nekrosis diikuti thrombosis dan hypertensi pembuluh darah. Jika aliran darah kesetiap bagian otak terhambat karena trombus dan embolus maka mulai terjadi kekurangan O2 kejaringan otak.Kekurangan selama 1 menit dapat menyebabkan nekrosis mikroskopis neuron-neuron area kemudian di sebut infark. Kekurangan O2 pada awalnya mungkin akibat iskemik umumnya (karena henti jantung / hipotensi ) / hipoksia karena proses anemia / kesulitan bernafas. Jika neuron hanya mengalami iskemik,maka masih ada peluang untuk menyelamatkannya. Suatu sumbatan pada arteri koroner dapat mengakibatkan suatu infark disekitar zona yang mengalami kekurangan O2. Stroke karena embolus merupakan akibat dari bekuan darah, lemak dan udara, emboli pada otak kebanyakan berasal dari jantung.



4



Sindrom neuron vaskuler yang lebih penting terjadi pada stroke trombotik dan embolik karena keterlibatan arteri serebral mediana (Hudak, G. 1996). 5. Faktor Resiko a. Hipertensi b. Penyakit kardiovaskuler: arteria koronaria, gagal jantung kongestif, fibrilasi atrium, penyakit jantung kongestif) c. Kolesterol tinggi d. Obesitas e. Peningkatan hematokrit ( resiko infark serebral) f. Diabetes Melitus ( berkaitan dengan aterogenesis terakselerasi) g. Kontrasepasi oral( khususnya dengan disertai hipertensi, merkok, dan kadar estrogen tinggi) h. Penyalahgunaan obat ( kokain) i. Konsumsi alkohol (Smeltzer C. Suzanne, 2002, hal 2131) 6. Manifestasi Klinis Tanda dan gejala dari stroke adalah (Baughman, C Diane.dkk,2000): a. Kehilangan motorik Disfungsi motorik paling umum adalah hemiplegia (paralisis pada salah satu sisi) dan hemiparesis (kelemahan salah satu sisi) dan disfagia  b. Kehilangan komunikasi Disfungsi



bahasa



dan



komunikasi



adalah disatria (kesulitan



berbicara)



atau afasia (kehilangan berbicara). c. Gangguan persepsi Meliputi disfungsi persepsi visual humanus, heminapsia atau kehilangan penglihatan perifer dan diplopia, gangguan hubungan visual, spesial dan kehilangan sensori. d. Kerusakan fungsi kognitif parestesia (terjadi pada sisi yang berlawanan). e. Disfungsi kandung kemih meliputi: inkontinensiaurinarius transier, inkontinensia urinarius peristen  atau retensi urin (mungkin simtomatik dari kerusakan otak bilateral), Inkontinensia urinarius dan defekasiyang berlanjut (dapat mencerminkan kerusakan neurologi ekstensif).



5



Tanda dan gejala yang muncul sangat tergantung dengan daerah otak yang terkena: 1) Pengaruh terhadap status mental: tidak sadar, konfus, lupa tubuh sebelah 2) Pengaruh secara fisik: paralise, disfagia, gangguan sentuhan dan sensasi, gangguan penglihatan 3) Pengaruh terhadap komunikasi, bicara tidak jelas, kehilangan bahasa. Dilihat dari bagian hemisfer yang terkena tanda dan gejala dapat berupa: Hemisfer kiri



Hemisfer kanan







Mengalami hemiparese kanan







Hemiparese sebelah kiri tubuh







Perilaku lambat dan hati-hati







Penilaian buruk







Kelainan lapan pandang kanan







Mempunyai kerentanan terhadap







Disfagia global



sisi







Afasia



memungkinkan terjatuh ke sisi







Mudah frustasi



yang berlawanan tersebut



kontralateral



sehingga



7. Pemeriksaan Penunjang a. CT Scan Memperlihatkan adanya edema , hematoma, iskemia dan adanya infark b. Angiografi serebral Mmembantu menentukan penyebab stroke secara spesifik seperti perdarahan atau obstruksi arteri c. Pungsi Lumbal - menunjukan adanya tekanan normal - tekanan meningkat dan cairan yang mengandung darah menunjukan adanya perdarahan d. MRI : Menunjukan daerah yang mengalami infark, hemoragik. e. EEG: Memperlihatkan daerah lesi yang spesifik f. Ultrasonografi Dopler : Mengidentifikasi penyakit arteriovena g. Sinar X Tengkorak : Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal (DoengesE, Marilynn,2000 hal 292).



6



8. Penatalaksanaan a. Diuretika : untuk menurunkan edema serebral . b. Anti koagulan: Mencegah memberatnya trombosis dan embolisasi. (Smeltzer C. Suzanne, 2002, hal 2131) 9. Komplikasi Setelah mengalami stroke pasien mungkin akan mengalmi komplikasi, komplikasi ini dapat dikelompokan berdasarkan: 1. Berhubungan dengan immobilisasi    infeksi pernafasan, nyeri pada daerah tertekan, konstipasi dan thromboflebitis. 2. Berhubungan dengan paralisis       nyeri pada daerah punggung, dislokasi sendi, deformitas dan terjatuh 3. Berhubungan dengan kerusakan otak 



epilepsi dan sakit kepala.



4. Hidrocephalus Individu yang menderita stroke berat pada bagian otak yang mengontrol respon pernapasan atau kardiovaskuler dapat meninggal. (http://lpkeperawatan.blogspot.com) B. Asuhan Keperawatan Stroke Non Hemoragik 1. PENGKAJIAN a. Identitas klien Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis kelamin, pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam MRS, nomor register, diagnose medis. b. Keluhan utama Biasanya didapatkan kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo, dan tidak dapat berkomunikasi. c. Riwayat penyakit sekarang Serangan stroke seringkali berlangsung sangat mendadak, pada saat klien sedang melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual, muntah bahkan kejang sampai tidak sadar, disamping gejala kelumpuhan separoh badan atau gangguan fungsi otak yang lain.



7



d. Riwayat penyakit dahulu Adanya riwayat hipertensi, diabetes militus, penyakit jantung, anemia, riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat-obat anti koagulan, aspirin, vasodilator, obat-obat adiktif, kegemukan. e. Riwayat penyakit keluarga Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi ataupun diabetes militus. f. Pengkajian Fokus: 1) Aktivitas dan istirahat Data Subyektif: - kesulitan dalam beraktivitas ; kelemahan, kehilangan sensasi atau paralysis. - mudah lelah, kesulitan istirahat ( nyeri atau kejang otot ) Data obyektif: - Perubahan tingkat kesadaran - Perubahan tonus otot ( flaksid atau spastic),



paraliysis ( hemiplegia ) ,



kelemahan umum. - gangguan penglihatan 2) Sirkulasi Data Subyektif: - Riwayat penyakit jantung ( penyakit katup jantung, disritmia, gagal jantung , endokarditis bacterial ), polisitemia. Data obyektif: - Hipertensi arterial - Disritmia, perubahan EKG - Pulsasi : kemungkinan bervariasi - Denyut karotis, femoral dan arteri iliaka atau aorta abdominal 3) Integritas ego Data Subyektif: - Perasaan tidak berdaya, hilang harapan Data obyektif: - Emosi yang labil dan marah yang tidak tepat, kesediahan , kegembiraan - kesulitan berekspresi diri



8



4) Eliminasi Data Subyektif: - Inkontinensia, anuria - distensi abdomen ( kandung kemih sangat penuh ),



tidak adanya suara



usus( ileus paralitik ) 5) Makan/ minum Data Subyektif: - Nafsu makan hilang - Nausea / vomitus menandakan adanya PTIK - Kehilangan sensasi lidah , pipi , tenggorokan, disfagia - Riwayat DM, Peningkatan lemak dalam darah Data obyektif: - Problem dalam mengunyah ( menurunnya reflek palatum dan faring ) - Obesitas ( factor resiko ) 6) Sensori neural Data Subyektif: - Pusing / syncope ( sebelum CVA / sementara selama TIA ) - nyeri kepala : pada perdarahan intra serebral atau perdarahan sub arachnoid. - Kelemahan, kesemutan/kebas, sisi yang terkena terlihat seperti lumpuh/mati - Penglihatan berkurang - Sentuhan : kehilangan sensor pada sisi kolateral pada ekstremitas dan pada muka ipsilateral ( sisi yang sama ) - Gangguan rasa pengecapan dan penciuman Data obyektif: - Status mental ; koma biasanya menandai stadium perdarahan , gangguan tingkah laku (seperti: letergi, apatis, menyerang) dan gangguan fungsi kognitif - Ekstremitas : kelemahan / paraliysis ( kontralateral pada semua jenis stroke, genggaman tangan tidak imbang, berkurangnya reflek tendon dalam ( kontralateral ) - Wajah: paralisis / parese ( ipsilateral ) - Afasia ( kerusakan atau kehilangan fungsi bahasa, kemungkinan ekspresif/ kesulitan berkata kata, reseptif / kesulitan berkata kata komprehensif, global / kombinasi dari keduanya. - Kehilangan kemampuan mengenal atau melihat, pendengaran, stimuli taktil 9



- Apraksia : kehilangan kemampuan menggunakan motorik - Reaksi dan ukuran pupil : tidak sama dilatasi dan tak bereaksi pada sisi ipsi lateral 7) Nyeri / kenyamanan Data Subyektif: - Sakit kepala yang bervariasi intensitasnya Data obyektif: - Tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan otot / fasial 8) Respirasi Data Subyektif: - Perokok ( factor resiko ) 9) Keamanan Data obyektif: - Motorik/sensorik : masalah dengan penglihatan - Perubahan persepsi terhadap tubuh, kesulitan untuk melihat objek, hilang kewasadaan terhadap bagian tubuh yang sakit - Tidak mampu mengenali objek, warna, kata, dan wajah yang pernah dikenali - Gangguan berespon terhadap panas, dan dingin/gangguan regulasi suhu tubuh - Gangguan dalam memutuskan, perhatian sedikit terhadap keamanan, berkurang kesadaran diri 10) Interaksi social Data obyektif: - Problem berbicara, ketidakmampuan berkomunikasi (Doenges E, Marilynn,2000 hal 292) 2.



DIAGNOSAKEPERAWATAN a. Gangguan perfusi jaringan otak yang berhubungan dengan perdarahan intracerebral. b. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparese/hemiplagia c. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan sirkulasi darah otak d. Gangguan eliminasi alvi(konstipasi) berhubungan dengan imobilisasi, intake cairan yang tidak adekuat e. Resiko gangguan nutrisi berhubungan dengan kelemahan otot mengunyah dan menelan



10



f. Resiko ketidakefektifan bersihan jalan nafas yang berhubungan dengan penurunan refleks batuk dan menelan. g. Gangguan eliminasi urine (inkontinensia urine) yang berhubungan dengan penurunan sensasi, disfungsi kognitif, ketidakmampuan untuk berkomunikasi h. Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan immobilisasi fisik. i. Kurang perawatan diri berhubungan dengan kelemahan fisik. 3. INTERVENSI KEPERAWATAN Rencana keperawatan dari diagnosa keperawatan diatas adalah : a. Gangguan perfusi jaringan otak yang berhubungan dengan perdarahan intra cerebral 1) Tujuan : Perfusi jaringan otak dapat tercapai secara optimal 2) Kriteria hasil : - Klien tidak gelisah - Tidak ada keluhan nyeri kepala - GCS 456 - Tanda-tanda vital normal(nadi : 60-100 kali permenit, suhu: 36-36,7 C, pernafasan 16-20 kali permenit) 3) Rencana tindakan a) Berikan penjelasan kepada keluarga klien tentang sebab-sebab gangguan perfusi jaringan otak dan akibatnya b) Anjurkan kepada klien untuk bed rest total c) Observasi dan catat tanda-tanda vital dan kelainan tekanan intrakranial tiap dua jam d) Berikan posisi kepala lebih tinggi 15-30 dengan letak jantung (beri bantal tipis) e) Anjurkan klien untuk menghindari batuk dan mengejan berlebihan f) Ciptakan lingkungan yang tenang dan batasi pengunjung g) Kolaborasi dengan tim dokter dalam pemberian obat neuroprotektor 4) Rasional a) Keluarga lebih berpartisipasi dalam proses penyembuhan b) Untuk mencegah perdarahan ulang c) Mengetahui setiap perubahan yang terjadi pada klien secara dini dan untuk penetapan tindakan yang tepat



11



d) Mengurangi tekanan arteri dengan meningkatkan draimage vena dan memperbaiki sirkulasi serebral e) Batuk dan mengejan dapat meningkatkan tekanan intra kranial dan potensial terjadi perdarahan ulang f) Rangsangan aktivitas yang meningkat dapat meningkatkan kenaikan TIK. Istirahat total dan ketenangan mungkin diperlukan untuk pencegahan terhadap perdarahan dalam kasus stroke hemoragik / perdarahan lainnya g) Melindungi sel-sel saraf dari kerusakan b. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparese/hemiplegia 1) Tujuan : Klien mampu melaksanakan aktivitas fisik sesuai dengan kemampuannya 2) Kriteria hasil  Tidak terjadi kontraktur sendi  Bertambahnya kekuatan otot  Klien menunjukkan tindakan untuk meningkatkan mobilitas 3) Rencana tindakan a) Ubah posisi klien tiap 2 jam b) Ajarkan klien untuk melakukan latihan gerak aktif pada ekstrimitas yang tidak sakit c) Lakukan gerak pasif pada ekstrimitas yang sakit d) Berikan papan kaki pada ekstrimitas dalam posisi fungsionalnya e) Tinggikan kepala dan tangan f) Kolaborasi dengan ahli fisioterapi untuk latihan fisik klien 4) Rasional a) Menurunkan resiko terjadinnya iskemia jaringan akibat sirkulasi darah yang jelek pada daerah yang tertekan b) Gerakan aktif memberikan massa, tonus dan kekuatan otot serta memperbaiki fungsi jantung dan pernapasan c) Otot volunter akan kehilangan tonus dan kekuatannya bila tidak dilatih untuk digerakkan c. Gangguan komunikasi verbal yang berhubungan dengan penurunan sirkulasi darah otak 1) Tujuan Proses komunikasi klien dapat berfungsi secara optimal 12



2) Kriteria hasil - Terciptanya suatu komunikasi dimana kebutuhan klien dapat dipenuhi - Klien mampu merespon setiap berkomunikasi secara verbal maupun isyarat 3) Rencana tindakan a) Berikan metode alternatif komunikasi, misal dengan bahasa isarat b) Antisipasi setiap kebutuhan klien saat berkomunikasi c) Bicaralah dengan klien secara pelan dan gunakan pertanyaan yang jawabannya “ya” atau “tidak” d) Anjurkan kepada keluarga untuk tetap berkomunikasi dengan klien e) Hargai kemampuan klien dalam berkomunikasi f) Kolaborasi dengan fisioterapis untuk latihan wicara 4) Rasional a) Memenuhi kebutuhan komunikasi sesuai dengan kemampuan klien b) Mencegah rasa putus asa dan ketergantungan pada orang lain c) Mengurangi kecemasan dan kebingungan pada saat komunikasi d) Mengurangi isolasi sosial dan meningkatkan komunikasi yang efektif e) Memberi semangat pada klien agar lebih sering melakukan komunikasi f)



Melatih klien belajar bicara secara mandiri dengan baik dan benar



d. Resiko gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kelemahan otot mengunyah dan menelan 1) Tujuan Tidak terjadi gangguan nutrisi 2) Kriteria hasil -



Berat badan dapat dipertahankan/ditingkatkan



-



Hb dan albumin dalam batas normal



3) Rencana tindakan a) Tentukan kemampuan klien dalam mengunyah, menelan dan reflek batuk b) Letakkan posisi kepala lebih tinggi pada waktu, selama dan sesudah makan c) Stimulasi bibir untuk menutup dan membuka mulut secara manual dengan menekan ringan diatas bibir/dibawah dagu jika dibutuhkan d) Letakkan makanan pada daerah mulut yang tidak terganggu e) Berikan makan dengan berlahan pada lingkungan yang tenang f) Mulailah untuk memberikan makan peroral setengah cair, makan lunak ketika klien dapat menelan air 13



g) Anjurkan klien menggunakan sedotan meminum cairan h) Anjurkan klien untuk berpartisipasidalam program latihan/kegiatan i) Kolaborasi dengan tim dokter untuk memberikan ciran melalui iv atau makanan melalui selang 4) Rasional a) Untuk menetapkan jenis makanan yang akan diberikan pada klien b) Untuk klien lebih mudah untuk menelan karena gaya gravitasi c) Membantu dalam melatih kembali sensori dan meningkatkan kontrol muskuler d) Memberikan stimulasi sensori (termasuk rasa kecap) yang dapat mencetuskan usaha untuk menelan dan meningkatkan masukan e) Klien



dapat



berkonsentrasi



pada



mekanisme



makan



tanpa



adanya



distraksi/gangguan dari luar f) Makan lunak/cairan kental mudah untuk mengendalikannya didalam mulut, menurunkan terjadinya aspirasi g) Menguatkan otot fasial dan dan otot menelan dan menurunkan resiko terjadinya tersedak h) Dapat meningkatkan pelepasan endorfin dalam otak yang meningkatkan nafsu makan i) Mungkin diperlukan untuk memberikan cairan pengganti dan juga makanan jika klien tidak mampu untuk memasukkan segala sesuatu melalui mulut e. Gangguan eliminasi alvi (konstipasi) berhubngan dengan imobilisasi, intake cairan yang tidak adekuat 1) Tujuan Klien tidak mengalami konstipasi 2) Kriteria hasil - Klien dapat defekasi secara spontan dan lancar tanpa menggunakan obat - Konsistensi feses lunak - Tidak teraba masa pada kolon ( scibala ) - Bising usus normal ( 7-12 kali per menit ) 3) Rencana tindakan a) Berikan penjelasan pada klien dan keluarga tentang penyebab konstipasi b) Auskultasi bising usus c) Anjurkan pada klien untuk makan makanan yang mengandung serat d) Berikan intake cairan yang cukup (2 liter perhari) jika tidak ada kontraindikasi 14



e) Lakukan mobilisasi sesuai dengan keadaan klien f) Kolaborasi dengan tim dokter dalam pemberian pelunak feses (laxatif, suppositoria, enema) 4) Rasional a) Klien dan keluarga akan mengerti tentang penyebab obstipasi b) Bising usus menandakan sifat aktivitas peristaltik c) Diet seimbang tinggi kandungan serat merangsang peristaltik dan eliminasi reguler d) Masukan cairan adekuat membantu mempertahankan konsistensi feses yang sesuai pada usus dan membantu eliminasi reguler e) Aktivitas fisik reguler membantu eliminasi dengan memperbaiki tonus oto abdomen dan merangsang nafsu makan dan peristaltik f) Pelunak feses meningkatkan efisiensi pembasahan air usus, yang melunakkan massa feses dan membantu eliminasi f. Resiko terjadinya ketidakefektifan bersihan jalan nafas yang berhubungan dengan menurunnya refleks batuk dan menelan, imobilisasi 1) Tujuan : Jalan nafas tetap efektif. 2) Kriteria hasil : - Klien tidak sesak nafas - Tidak terdapat ronchi, wheezing ataupun suara nafas tambahan - Tidak retraksi otot bantu pernafasan - Pernafasan teratur, RR 16-20 x per menit 3) Rencana tindakan : a) Berikan penjelasan kepada klien dan keluarga tentang sebab dan akibat ketidakefektifan jalan nafas b) Rubah posisi tiap 2 jam sekali c) Berikan intake yang adekuat (2000 cc per hari) d) Observasi pola dan frekuensi nafas e) Auskultasi suara nafas f) Lakukan fisioterapi nafas sesuai dengan keadaan umum klien 4) Rasional : a) Klien



dan



keluarga



mau



berpartisipasi



ketidakefektifan bersihan jalan nafas 15



dalam



mencegah



terjadinya



b) Perubahan posisi dapat melepaskan sekret dari saluran pernafasan c) Air yang cukup dapat mengencerkan sekret d) Untuk mengetahui ada tidaknya ketidakefektifan jalan nafas e) Untuk mengetahui adanya kelainan suara nafas f) Agar dapat melepaskan sekret dan mengembangkan paru-paru g. Gangguan eliminasi urine (incontinensia urine) yang berhubungan dengan penurunan sensasi, disfungsi kognitif, ketidakmampuan untuk berkomunikasi 1) Tujuan Klien mampu mengontrol eliminasi urinya 2) Kriteria hasil - Klien akan melaporkan penurunan atau hilangnya inkontinensia - Tidak ada distensi bladder 3) Rencana tindakan a)



Identifikasi pola berkemih dan kembangkan jadwal berkemih sering



b) Ajarkan untuk membatasi masukan cairan selama malam hari c) Ajarkan teknik untuk mencetuskan refleks berkemih (rangsangan kutaneus dengan penepukan suprapubik, manuver regangan anal) d) Bila masih terjadi inkontinensia, kurangi waktu antara berkemih pada jadwal yang telah direncanakan e) Berikan penjelasan tentang pentingnya hidrasi optimal (sedikitnya 2000 cc per hari bila tidak ada kontraindikasi) 4) Rasional a) Berkemih yang sering dapat mengurangi dorongan dari distensi kandung kemih yang berlebih b) Pembatasan cairan pada malam hari dapat membantu mencegah enuresis c) Untuk melatih dan membantu pengosongan kandung kemih d) Kapasitas kandung kemih mungkin tidak cukup untuk menampung volume urine sehingga memerlukan untuk lebih sering berkemih e) Hidrasi optimal diperlukan untuk mencegah infeksi saluran perkemihan dan batu ginjal.



16



h. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan immobilisasi fisik. 1) Tujuan : Setelah



dilakukan



tindakan



keperawatan



selama



proses



keperawatan



diharapkan integritas kulit kembali baik / normal. 2) Kriteria Hasil : - Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan - Tidak ada luka / lesi pada kulit -



Perfusi jaringan baik



- Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya cedera berulang - Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami 3) Rencana tindakan a) Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar b) Hindari kerutan pada tempat tidur c) Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering d) Mobilisasi pasien setiap 2 jam sekali e) Monitor kulit akan adanya kemerahan f)



Oleskan lotion / minyak / baby oil pada daerah yang tertekan



g) Mandikan pasien dengan sabun dan air hangat 4) Rasional a) Mencegah terjadinya gesekan antara baju dengan kulit b) Mencegah terjadinya gesekan dari tempat tidur ke kulit c) Menjaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering d) Mencegah terjadinya luka pada kulit akibat pposisi yang monoton e) Mencegah resiko iritasi pada kulit f)



Mencegah terjadinya iritasi pada daerah yang tertekan



g) Menjaga tubuh pasien agar tetap bersih



17



i. Kurang perawatan diri berhubungan dengan kelemahan fisik. 1) Tujuan : Setelah



dilakukan



tindakan



keperawatan



selama



proses



keperawatan



diharapkan personal hygiene pasien dapat terpenuhi. 2) Kriteria Hasil : - Makan secara mandiri - Berpakaian terpenuhi - Mandi terpenuhi - Kebersihan terjaga 3) Rencana Tindakan : a) Monitor kebutuhan pasien untuk personal hygiene termasuk makan. Mandi, berpakaian, toileting. b) Mandirikan aktivitas rutin untuk perawatan diri. c) Bantu pasien sampai pasien mampu berdiri. d) Ajarkan kepada anggota keluarga untuk peningkatan kemandirian 4) Rasional a) Menjaga tubuh pasien agar tetap bersih dan hygiene b) Melatih kemandirian pasien dalam melakukan aktivitas c) Melatih kekuatan fisik pasien d) Menjaga agar pasien dapat mandiri



18



BAB II ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN VASKULARISASI PERSARAFAN ( STROKE NON HAEMORAGIC)



A. Pengkajian Tanggal pengkajian : 21 Maret 2019 Institusi : Poltekes kemenkes semarang prodi D3 Keperawatan tegal B. Identitas Nama



: Ny K



Umur



: 65 Th



Jenis kelamin



: Perempuan



Agama



: Islam



Alamat



: Jl. Kamboja Rt 01 Rw 02



Pendidikan



: SD



Tanggal masuk RS



: 20 Maret 2019



No Register



: 723398



Diagnosa medis



: Saat masuk HT emergency, Stroke Non Hemoragik



Penanggung jawab Nama



: Ny. S



Alamat



: Karanganyar



Pekerjaan



:Dagang



Hub dg pasien



: Anak



C. Primary Survey 1. Airway Pada saat pengkajian terdapat sumbatan/obstruksi jalan nafas adanya penumpukan sekret akibat kelemahan batuk dan jika terjadi obstruksi lakukan suction / hisap lendir 2. Breathing Kelemahan untuk menelan timbulnya pernafasaan yang sulit dan tidak teratur, suara nafas rokhi 3. Circulaion Pada saat pengkajian tekanan darah pasien 140/90 mmHg, MAP 106, nadi 105 x/mnt, SPO2 100, RR 26 x/mnt, suhu 37.1 C, akral hangat 19



4. Disability Pada saat pegkajian kesadaraan pasien somnolen 5. Exposurre Terdapat sumbatan jalan nafas, tidak ada edema, tidak ada luka pada pasien D. Secondary survey 1. Keluhan utama Paien mengalami penurunan kesadaraan, kesadaraan pasien somnolen dengan GCS:



E:3 M:1



V:3



2. Riwayat penyakit saat ini Keluarga mengatakan Ny. K datang ke IGD pada tanggal 21 maret 2019 pasien sebelumnya mengalami muntah muntah 5x merasa pusing dan mengalami penurunan kesadaraan dengan tekanan darah pasien 150/110 mmHg, suhu 36.6 C, RR 26x/mnt, nadi 80 x/mnt. Pasien dipindah di ruang ICU saat diruang ICU dilakukan pengkajian dan didapat hasil pasien terlihat subtan jalan nafas , terpasang infus RL 20 tpm. Serta masker oksigen NMR tanda-tanda vital :tekanan darah 140/90 mmHg, MAP 106, nadi 105 x/mnt, SPO2 100, RR 26 x/mnt, suhu 37.1 C 3. Riwayat kesehatan masa lalu Keluarga pasien mengatakan pasien pernah mempunyai penyakit hipertensi sudah lama. 4. Riwayat kesehatan keluarga Keluarga pasien mengatakan dikeluarganya ada juga yang mempunyai riwayat penyakit hipertensi. E. Pemeriksan fisik 1. Kesadaraan : Somnolen 2. Vital sign : TD : 140/90 mmHg, MAP : 106 mmHg, nadi 105 x/mnt, SPO2 100, RR 26 x/mnt, suhu 37.1 C 3. Pemeriksaan fisik Kepala : Mesochepal, tidak ada luka dan bengkak Wajah : Simetris kulit sawo matang, tidak ada luka atau benjolan Mata : Simetris, kongjingtiva anemis, sklera ikterik. Hidung : Terdapat serumen, oksigen masker NRM Telinga : Terdapat serumen, bentuk simetris, tidak ada luka atau bengkak Mulut :Bentuk bibir simetris, mukosa bibir kering dan pucat. Leher : Tidak ada luka, tidak ada pembesaraan kelenjar tiroid, tidak ada pembesaraan kelenjar limfe. Jantung Inspeksi : Simetris, ictus cordis tidak tampak, tidak ada luk 20



Palpasi : ictus cordis teraba Perkusi : Pekak Auskultasi : Bunyi dub lub Paru- paru Inspeksi :Bentuk dada simetris tidak ada benjolan dan luka Palpasi : Ekspansi paru atau pengembangan dada kanan dan kiri sama Perkusi : sonor Auskultasi : Terdengar suara rokhi Abdomen Ispeksi : Tidak ada luka bekas operasi Palpasi : Bising usus 10 x/mnt Perkusi : Tidak ada pembesaraan hepar Auskultasi :Timpani Genetalia : Bersih, tidak ada kelainan, terpasang kateter Anus : tidak ada luka tidak ada hemoroid Ekstermitas 1 1 1 1 Terpasang infus RL 20 tpm ditangan kanan Pemeriksaan EKG Hasil Normal : Sinus rhythm



21



Pemeriksaan CT Scan



Pemeriksaan Thoraks



22



Terapi a. Injeksi Citicolin 3x 1gr Mecobalamin 2x 1amp Totilac 3x 125 mg Ceftriaxon 2x 1g Pemeriksaan penunjang hasil laboratorium Hb 10 g/dl, eritrosit 4,72 jt/ul, leukosit 17,7 ribu/ul, hematokrit 30%, trombosit 298 ribu/ul, Natrium 130mmol/L, Kalium 3,4mmol/L, Ureum 24mg/Dl, GDS 285 mg/dl,.



23



Analisa Data N O 1



Data



Etiologi



Problem



DS : -



Ketidakefektifan Bersihan



Penumpukan secret



DO :



Jalan Nafas



- Terdapat sumbatan jalan nafas - Adanya penumpukan secret 2



- Terpasang suction DS :



Ketidakefektifan pola nafas



Hiperventilasi



DO : - Terdapat suara nafas ronchi - Vital Sign - RR = 26x/menit - N = 105x/menit - SPO2 = 100



Diagnosa Keperawatan 1. Ketidakfektifan Bersihan jalan nafas berhubungan dengan Penumpukan sekret 2. Ketidakefektifan Pola nafas berhubungan dengan Hiperventilasi



24



Intervensi, Implementasi Evaluasi N O 1



Tanggal 21 Maret 2019



Intervensi



Dx. Keperawatan Bersihan Jalan Nafas b.d Penumpukan Sekret



Tujuan Setelah dilakukan



Rencana



Implementasi



Evaluasi



1. Observasi TTV klien dan Jam 08.00



tindakan keperrawatan



kelainan tekanan



3x24 jam diharapkan



intrakranial



perfusi jaringan tercapai 2. Manajemen Jalan nafas



S: -



1. Mengobesvasi TTV dan O: kelainan



tekanan - Terdapat



intrakanial



sumbatan jalan



secara optimal dengan



3. Berikan O2



2. Memanajemen jalan nafas



nafas



kriteria hasi:



4. Lakukan suction



3. Memberikan O2



- Adanya



5. Kolaborasi pemberian



4. Berkolaborasi



a. Menunjukan bersihan jalan nafas



obat



dalam



pemberiaan obat, seperti



penumpukan secret



yang efektif, yang



Citicolin 1gr



- Terpasang



dibuktikkan oleh



Mecobalamin 1 amp



suction



pencegahan



Totilac 125 mg



A: Masalah



aspirasi; Status



belum



pernafasan:



teratasi



kepatenan jalan na



P: lanjutkan intervensi



25



2



21 Maret



Ketidakefektifan



Setelah dilakukan



1. Observasi vitas sign



1. Mengobservasi vital sign



Jam 11.00



2019



pola nafas b.d



tindakan keperawatan



2. Auskultasi suara nafas,



2. Auskultasi suata nafas,



S:-



Hiperventilasi



3/24 jam diharapkan



catat adanya suara nafas



catat adanya suara nafas



O : Terdapat



pasien pola nafas



tambahan.



tambahan,



suara nafas



efektif dengan kriteria hasil: -



Tidak menggunakan otot bantu nafas



-



-



3. Pertahankan jalan nafas yang paten



3. Pertahankan jalan nafas yang paten



4. Kolaborasi dalam



4. Kolaborasi dalam



pemberian obat.



pemberi obat.



ronchi Vital Sign -RR = 26x/menit



Tidak ada bunyi



-N =



nafas tambahan



105x/menit



Tidak terpasang



-SPO2 = 100



oksigen.



A : Masalah pola nafas belum teratasi P : Lanjutkan intervensi



26



Catatan Perkembangan Hari pertama Tanggal 22/3/2019 No Dx Kep 1



Waktu 07.00



Implementasi 1. Mengobesvasi TTV dan kelainan tekanan intrakanial



2



Evaluasi Jam 09.00 S: -



07. 15



2. Memanajemen jalan nafas



O: - Terdapat sumbatan jalan



08.00



3. Memberikan O2



nafas



4. Berkolaborasi dalam



- Adanya penumpukan secret



pemberiaan obat, seperti



- Terpasang suction



Citicolin 1gr



A: Masalah Belum teratasi



Mecobalamin 1 amp



P: Lanjutkan intervensi.



07.00



Totilac 125 mg 1. Mengobservasi vital sign



Jam 10.00



08.15



2. Auskultasi suata nafas, catat



S:-



adanya suara nafas tambahan, 3. Pertahankan jalan nafas yang 08.20



paten



O : Terdapat suara nafas ronchi - Vital Sign



4. Kolaborasi dalam pemberi obat.



- RR = 26x/menit - N = 105x/menit - SPO2 = 100 A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi



27



Catatan Perkembangan Hari Kedua Tanggal 23/3/2019 No Dx Kep 1



Waktu 07.00



Implementasi 1. Mengobesvasi TTV dan kelainan tekanan intrakanial



2



Evaluasi Jam 09.00 S: -



07. 15



2. Memanajemen jalan nafas



O: - Terdapat sumbatan jalan



08.00



3. Memberikan O2



nafas



4. Berkolaborasi dalam



- Adanya penumpukan secret



pemberiaan obat, seperti



- Terpasang suction



Citicolin 1gr



A: Masalah Belum teratasi



Mecobalamin 1 amp



P: Lanjutkan intervensi



07.00



Totilac 125 mg 1. Mengobservasi vital sign



Jam 10.00



08.15



2. Auskultasi suata nafas, catat



S:-



adanya suara nafas tambahan, 3. Pertahankan jalan nafas yang 08.20



paten



O : Terdapat suara nafas ronchi Vital Sign



4. Kolaborasi dalam pemberi obat.



- RR = 26x/menit - N = 105x/menit - SPO2 = 100 A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi



28



Catatan Perkembangan Hari Ketiga 24/3/2019 No Dx Kep 1.



Waktu 07.00



Implementasi 1. Mengobesvasi TTV dan kelainan tekanan intrakanial



Jam 09.00 S: -



07. 15



2. Memanajemen jalan nafas



O: - Tidak ada sumbatan jalan



08.00



3. Memberikan O2



nafas



4. Berkolaborasi dalam



- Tidak ada penumpukan



pemberiaan obat, seperti



2.



Evaluasi



sekret



Citicolin 1gr



A: Masalah teratasi



Mecobalamin 1 amp



P: Hentikan intervensi.



07.00



Totilac 125 mg 1. Mengobservasi vital sign



07. 15



2. Auskultasi suata nafas, catat S : -



08.00



adanya suara nafas tambahan,



Jam 10.00 O : Nafas sudah kembali normal



3. Pertahankan jalan nafas yang paten



Vital Sign - RR = 23x/menit



4. Kolaborasi dalam pemberi obat.



- N = 88x/menit - SPO2 = 99 A : Masalah teratasi P : Hentikan intervensi



29



DAFTAR PUSTAKA Hudak C.M.,Gallo B.M. 1996. Keperawatan Kritis, Pendekatan Holistik. Edisi VI, Volume II. Jakarta: EGC. Mansjoer, A dkk. 2007. Kapita Selekta Kedokteran, Jilid Kedua.



Jakarta:



Media Aesculapius FKUI Marilynn E, Doengoes. 2000.Rencana Asuhan Keperawatan,Edisi 3. Jakarta: EGC. Muttaqin,



Arif.



2008. Asuhan



Keperawatan



Klien



dengan



Gangguan



Sistem



Persarafan. Jakarta: Salemba Medika Price, A. Sylvia.2006 Patofisiologi Konsep Klinis Proses-proses Penyakit edisi 4. Jakarta: EGC. Setiono,Wiwing.2014.LaporanPendahuluanStrokeNonHemoragik. http://lpkeperawatan.blogspot.com/. Akses :7 Maret 2015 Smeltzer C. Suzanne, Brunner & Suddarth. 2002.Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta: EGC.