Askep Melena [PDF]

Citation preview

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.A DENGAN DIAGNOSA MELENA DI RUANG PESONA ALAM 3 RUMAH SAKIT URIP SUMOHARJO BANDAR LAMPUNG



Tanggal Masuk



: 24-09-2019



Nomor MR



:



Diagnosa Medis



: Melena



Tanggal pengkajian



: 26-09-2019



Ruangan



: Pesona Alam 3



A. IDENTITAS PASIEN Nama



: Tn.A



Jenis Kelamin



: Laki-laki



Tanggal Lahir



: 24 Desember 1979 (39 Tahun)



Agama



: Islam



Suku Bangsa



: Indonesia



Pendidikan



: SMA



Pekerjaan



: Wiraswasta



Alamat



: Sukaraja Nuban,Lampung Timur



Sumber Informasi



: Pasien



B. RIWAYAT KEPERAWATAN 1. Riwayat Kesehatan Masuk Rumah Sakit Klien masuk rumah sakit pada tanggal 24 September 2019 dengan mengeluh nyeri perut pada ulu hati dan tidak nafsu makan. 2. Keluhan Utama Klien mengatakan mual,muntah darah dan BAB berwarna hitam. 3. Riwayat Kesehatan Masa Lalu Klien mengatakan sembelumnya tidak menpunyai riwayat penyakit seperti ini,klien tidak memiliki alergi obat dan penyakit yang lainnya.



4. Riwayat Kesehatan Keluarga Klien anak ke dua dari lima bersaudara,klien tinggal bersama anak dan istrinya,anaknya berjumlah 3 yang pertama perempuan,yang kedua laki-laki dan yang ke tiga perempuan,keluarga mengatakan bahwa sebelumnya tidak mempunyai riwayat penyakit seperti ini.



Keterangan : : Perempuan : Laki-laki X



: Meninggal



---- : Tinggal satu rumah : Garis Perkawinan : Garis Keturunan : Klien 5. Riwayat Psikososial dan Spiritual Klien mengatakan setiap hari selalu dekat dengan keluarganya terutama istrinya,saat sedang ada masalah selalu menceritakan masalahnya dengan istri dan anak-anaknya. 6. Kondisi Lingkungan Rumah Klien mengatakan bahwa kebersihan rumahnya selalu terjaga ,dan setiap hari selalu dibersihkan dari kotoran dan debu.



7. Pola Kebiasaan Sehari hari a. Pola nutrisi sebelum masuk rumah sakit Sebelum sakit klien mengatakan makan 3 kali sehari dengan nafsu makan yang baik. b. Saat sakit Saat sakit klien mengatakan nafsu makannya menurun dan terjadi perubahan nutrisi karena mual dan muntah. c. Intake cairan Sebelum sakit klien minum 6-7 gelas per hari. d. BAB Sebelum sakit klien mengatakan BAB sekali dalam satu hari.Dan saat sakit klien mengatakan bahwa BAB dengan warna hitam dan keluar darah saat BAB. e. BAK Sebelum sakit klien mengatakan BAK 7-8 kali setiap harinya,dan saat sakit klien mengatakan urinnya berwarna kuning pekat. f. Pola tidur dan itirahat Klien tidur selam 7 sampai 8 jam setiap harinya ,tidak ada gangguan pada pola tidur klien. g. Pola Penglihatan dan pendengaran Klien mengatakan bahwa tidak ada perubahan saat melihat,dan tidak menggunakan alat bantu dengar. 8. Pemeriksaan Fisik a. Keadaan Umum Ketidakseimbangan nutrisi akibat anoreksia,dan tidak dapat mencerna makanan secara baik,mual,muntah dan kembung. b. Sistem Respirasi Klien mengatakan tidak mengalami sesak nafas. c. Sistem Gastrointestinal Nyeri tekan pada abdomen. d. Sistem Persyarafan Kesadaran klien composmetis. e. Sistem Genituranaria atau eliminasi



Feses berwarna hitam pekat dan adanya darah,dan diare. f.Tanda tanda vital Tekanan Darah :120/80 Nadi



: 82 x/menit



Suhu



: 36,7oc



RR



: 24 x/menit



g. Hasil pemeriksaan laboratorium Hb



: 10,9



Lekosit



: 11,160



Ht



: 31,4



Trombosit



: 353.000



9. Analisa Data No



Data Fokus



Masalah



1.



Ds :



Kurangnya volume Kehilangan



-Klien



mengatakan



mual



dan cairan



muntah selama 3 hari. -Klien



mengatakan



Etiologi



cairan secara aktif



saat



BAB



terdapat darah -Klien mengatakan sedang diare Do : - Terdapat darah saat muntah - BAB berwarna hitam pekat dan adanya darah - Klien nampak lemah - Klien nampak pucat 2.



Ds :



Nyeri



-Klien mengatakan nyeri pada ulu hati -Klien



mengatakan



sulit



tidur



karena terasa nyeri pada bagian ulu



Distensi Abdomen



tubuh



hati -Klien mengatakan perut terasa panas Do : - Klien nampak menahan nyeri - Skala nyeri dirasakan 5-6



3.



Ds :



Ketidakseimbangan



Ketidakmampuan



- Klien mengatakan tidak nafsu nutrisi kurang dari memproses makan selama sakit - Klien mengatakan mual - Klien mengatakan muntah jika makan Do : -Klien tampak pucat -Klien tampak lemas



kebutuhan tubuh



makanan



10. Rencana Keperawatan No



Diagnosa Keperawatan



Tujuan



Rencana



Rasional



Tindakan 1.



Kurangnya volume cairan Setelah



-Observasi



berhubungan



tanda



dengan dilakukan



-Memberikan



tanda pedoman untuk



kehilangan tubuh secara asuhan



vital



aktif



-Hitung input cairan



keperawatan 3x24



jam dan



diharapkan



penggantian dan



output mengkaji



cairan



kardiovaskuler.



devisit cairan -Observasi dan elektrolit tanda



-Untuk



tanda memberikan



teratasi



dehidrasi



informasi



dengan



-Kolaborasi



kecukupan



kriteria hasil :



dengan



-Balance



dokter



cairan



pemberian



-Untuk



seimbang



Therapi



mengawasi



-Tidak



tim penggantian dalam cairan.



ada



keefektifan



dehidrasi



pemberian terapi



2.



Nyeri



berhubungan Setelah



dengan distensi abdomen



- Catat keluhan -Untuk



dilakukan



nyeri.



mendiangnosa



asuhan



-Amati



keperawatan



tanda vital



tanda etiologi pendarahan dan



selama 3x24 -Kaji



ulang terjadinya



jam



yang



dapat komplikasi



diharapkan



menurunkan



nyeri



dapat nyeri



-Nyeri



dapat



mempengaruhi



terartasi



-Kolaborasi



frekuensi



dengan



pemberian



jantung ,tekanan



kriteria hasil :



obat analgesik darah



-Klien



sesuai indikasi



dan



frekunsi nafas



mengatatakan



-Membantu



nyerinya



dalam membuat



sudah



diagnosa



berkurang



kebutuhan



-Klien



terapi



tampak lebih



-Mengobati



rileks



nyeri



dan



yang



muncul 3.



Ketidakseimbangan nutrisi



Setelah



kurang



kebutuhan berhubungan



-Pantau jumlah -Tindakan



dari dilakukan tubuh asuhan dengan keperawatan



ini



asupan



membantu



kalorinya



menentukan



setiap hari



apakah



Ketidakmampuan



selama 3x24 -Kaji



memproses makanan



jam



abdomen



makanan



diharapkan



-Berikan



diet terpenuhi



nutrisi



tinggi



kalori -Tanda tanda ini



terpenuhi



dan



tinggi dapat



dengan



protein.



menunjukkan



kriteria hasil :



-Berikan



intolerensi



-Kebutuhan



suplemen



terhadap



makan



distensi kebutuhan



klien vitamin



terpenuhi



dan atau



mineral sesuai pemberian



-Nafsu makan dengan



nutrisi



membaik



ketentuan



-Untuk



medic.



memenuhi kebutuhan nutrisi .



telah



jalur tipe



11. Catatan Perkembangan hari 1 No



Tanggal



Paraf



1.



26-9-2019



Mega



15.00 WIB



Implementasi



Evaluasi



-Mengobservasi tanda tanda vital



S:



-Menghitung input dan output cairan



-Klien



-Mengobservasi tanda tanda dehidrasi



mengatakan



-Kolaborasi dengan tim dokter dalam mual pemberian Therapi



dan



muntah -Klien mengatakan BAB darah -Klien mengatakan diare O: -BAB berwarna merah -Klien nampak lemas -Klien mengatakan nampak pucat A: -Masalah belum teratasi P: Lanjutkan intervensi



2



26-9-2019 15.00 WIB



Mega



- Mencatat keluhan nyeri.



S:



-Mengamati tanda tanda vital



- Klien



-Mengkaji



ulang



yang



dapat



mengatakan



menurunkan nyeri



nyeri



pada



-Kolaborasi pemberian obat analgesik



bagian



sesuai indikasi



abdomen - Klien mengatakan sulit



tidur



karena terasa nyeri



pada



bagian abdomen O: -Klien tampak menahan nyeri -Skala nyeri 56 A: Masalah belom teratasi P: Lanjutkan Intervensi



3.



26-9-2019 15.00 WIB



Mega



-Memantau jumlah asupan kalorinya S : setiap hari



- Klien



-Mengkaji distensi abdomen



mengatakan



-Memberikan diet tinggi kalori dan



tidak



tinggi protein.



makan



-Memberikan suplemen vitamin dan



selama sakit



mineral medic.



sesuai



dengan



ketentuan



nafsu



- Klien mengatakan



mual - Klien mengatakan muntah jika makan O: -Klien tampak pucat -Klien tampak lemas A: Masalah belom teratasi P: Lanjutkan intervensi



12. Catatan Perkembangan hari 2 No



Tanggal



Paraf



1.



27-9-2019



Mega



16.00 WIB



Implementasi



Evaluasi



-Mengobservasi tanda tanda vital



S:



-Menghitung input dan output cairan



-Klien



-Mengobservasi tanda tanda dehidrasi



mengatakan



-Kolaborasi dengan tim dokter dalam mual pemberian Therapi



dan



muntah -Klien mengatakan BAB darah -Klien mengatakan



diare O: -BAB berwarna merah -Klien nampak lemas -Klien mengatakan nampak pucat A: -Masalah belum teratasi P: Lanjutkan intervensi 2



27-9-2019 16.00 WIB



Mega



- Mencatat keluhan nyeri.



S:



-Mengamati tanda tanda vital



- Klien



-Mengkaji



ulang



yang



dapat



mengatakan



menurunkan nyeri



nyeri



pada



-Kolaborasi pemberian obat analgesik



bagian



sesuai indikasi



abdomen - Klien mengatakan sulit



tidur



karena terasa nyeri



pada



bagian abdomen O: -Klien tampak



menahan nyeri -Skala nyeri 56 A: Masalah belom teratasi P: Lanjutkan Intervensi



3.



27-9-2019 16.00 WIB



Mega



-Memantau jumlah asupan kalorinya S : setiap hari



- Klien



-Mengkaji distensi abdomen



mengatakan



-Memberikan diet tinggi kalori dan



tidak



tinggi protein.



makan



-Memberikan suplemen vitamin dan



selama sakit



mineral medic.



sesuai



dengan



ketentuan



nafsu



- Klien mengatakan mual - Klien mengatakan muntah jika makan O: -Klien tampak pucat -Klien tampak lemas A: Masalah belom teratasi



P: Lanjutkan intervensi



13. Catatan Perkembangan hari 3 No



Tanggal



Paraf



1.



28-9-2019



Mega



22.00 WIB



Implementasi -Mengobservasi tanda tanda vital



Evaluasi S:



-Kolaborasi dengan tim dokter dalam -Klien pemberian Therapi



mengatakan sudah



tidak



mual



dan



muntah -Klien mengatakan sudah



tidak



BAB darah -Klien mengatakan sudah



tidak



diare O: -BAB



sudah



tidak berwarna merah -Klien nampak lebih baik A: -Masalah sudah teratasi



P: Hentikan intervensi 2



28-9-2019



Mega



22.00 WIB



- Mencatat keluhan nyeri.



S:



-Mengamati tanda tanda vital



- Klien



-Mengkaji



ulang



yang



dapat



mengatakan



menurunkan nyeri



sudah



tidak



-Kolaborasi pemberian obat analgesik



nyeri



pada



sesuai indikasi



bagian abdomen - Klien mengatakan sudah



bisa



tidur dengan baik O: -Klien tampak lebih rileks A: Masalah teratasi P: Hentikan Intervensi



3.



28-9-2019 22.00 WIB



Mega



-Memantau jumlah asupan kalorinya S : setiap hari



- Klien



-Mengkaji distensi abdomen



mengatakan



-Memberikan diet tinggi kalori dan



nafsu makan



tinggi protein.



sudah



-Memberikan suplemen vitamin dan mineral medic.



sesuai



dengan



ketentuan



membaik - Klien mengatakan sudah



tidak



mual O: -Klien tampak lebih segar A: Masalah teratasi P: Hentikan intervensi