Askep Meningitis [PDF]

Citation preview

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN B DENGAN GANGGUAN SISTEM PERSYARAFAN BERHUBUNGAN DENGAN MENINGITIS DI RUANG RUBY RSUD dr. SLAMET GARUT



Disusun oleh : Kelompok 2B Andry Ryandani KHGA 18007 Lilis Nurfitriyani KHGA 17098 Reni Anggraeni KHGA 17035



STIKes KARSA HUSADA GARUT Tahun Ajaran 2019/2020



20



ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN B DENGAN GANGGUAN SISTEM PERSYARAFAN BERHUBUNGAN DENGAN MENINGITIS DI RUANG RUBY RSUD dr. SLAMET GARUT A. Pengkajian Tanggal



: 15 April 2020



Jam



: 08.00 WIB



1. Biodata a.



b.



Identitas Pasien Nama



: Tn. B



Umur



: 40 tahun



Jenis kelamin



: Laki-laki



Status



: Menikah



Agama



: Islam



Pendidikan



: SMP



Pekerjaan



: Buruh



Suku/Bangsa



: Jawa



Dx. Medis



: Meningitis



No. CM



: 01096154



Ruang / Kamar



: Ruby



Tanggal masuk



: 15 April 2020



Alamat



:



Identitas Penanggung Jawab Nama



: Ny. F



Usia



: 38 tahun



Jenis kelamin



: Perempuan



Pendidikan



: SMP



Pekerjaan



: IRT



Hubungan dengan klien



: Istri



2. Riwayat Kesehatan 21



1) Alasan Masuk Rumah Sakit Keluarga pasien mengatakan sejak 3 hari yang lalu Tn. B tertusuk duri pada kaki dan tidak menggunakan alas kaki, ketika mengambil kayu di hutan dan klien mengeluh nyeri, akibat luka tersebut klien mengalami demam, Kejang, anoreksia, muntah dan mual. Selama ± 2 hari pasien tidak mengalami perubahan dan di bawa ke RSUD dr Slamet Garut. 2) Keluhan Utama Kejang 3) Riwayat Penyakit Sekarang Pada saat dikaji tanggal 15 April 2020 pukul 08.00 WIB, pasien mengeluh mengeluh kejang, photopobia, kekakuan pada saluran nafas atas dan ekstrimitas, dan mengalami pernurunan kesadaran, dan terjadi panas badan yang meninggi. anoreksia, muntah dan mual. 4) Riwayat Penyakit Dahulu Pasien mengatakan sebelumnya belum pernah di rawat dan tidak memiliki penyakit yang berbahaya seperti jantung, diabetes, darah tinggi dan penyakit yang sedang diderita saat ini. 5) Riwayat kesehatan Keluarga Pasien mengatakan dalam anggota keluarga tidak ada yang memiliki penyakit yang berbahaya seperti jantung, diabetes, darah tinggi dan lain sebagainya. Genogram :



Keterangan : : Perempuan atau Laki-laki : Sudah meninggal



22



: Pasien --------------



: Satu atap : Garis perkawinan : Garis Keturunan



3. Pola Fungsi Kesehatan a. Pemeliharaan Kesehatan Tn. B mengatakan, jika mengalami sakit ringan biasa membeli obat di warung sedangkan jika mengalami sakit berat maka pasien berobat ke dokter atau ke Puskesmas terdekat. b. Pola Persepsi Kognitif Tn. B mengatakan, c. Pola Konsep Diri Gambaran diri



: pasien merasa tak berday,a karena kaki tidak bisa di gerakan



Ideal diri



: pasien mengatakan ingin segera pulang dan berharap agar



kaki bisa begerak lagi. Harga diri



: pasien mengatakan, saya menerima kondisi ini



Peran diri



: pasien mengatakan, peran saya saat ini hanya sebatas orang



yang sedang sakit. Identitas diri



: pasien merupakan seorang suami, dan ayah bagi anak



tunggalnya.



d. Pola Peran dan Hubungan Istri Tn. B mengatakan, hubungan saya dan suami baik sekali, dan Tn. B mengatakan saya merasa senang karena kondisi saya yang sakit dan di rawat istri saya tetap ada di sisi saya. 23



e. Pola Koping Tn. B mengatakan, saya tidak bisa menyalahkan siapa-siapa atas kondisi saya saat ini. Mungkin ini cobaan bagi saya dan keluarga f. Pola Seksual dan Reproduksi Tn. B mempunyai 1 orang anak, dan selama di rawat kebutuhan seksualnya tidak terpenuhi karena adanya kejang g. Pola Nilai dan Keyakinan Tn. B beragama Islam, dan biasa melaksanakan shalat 5 waktu. Sedangkan selama di Rumah Sakit pasien masih melaksanakan shalat meskipun dalam keadaannya saat ini h. Nutrisi Metabolik No 1



2



Jenis Pola Makan Jenis



Sehat



Sakit



Nasi, lauk pauk



Nasi, lauk pauk



Porsi Frekuensi Diet Khusus Makanan Disukai Kesulitan Menelan Gigi Palsu Napsu Makan Masalah Pola Minum Jenis



1 porsi 3x/hari Tidak ada Semua suka Tidak ada Tidak ada Baik Tidak ada



< 1 porsi 3x/hari Tidak ada Semua suka Tidak ada Tidak ada Baik Tidak ada



Air putih, teh, kopi



Air putih



Frekuensi Jumlah Pantangan Minuman yang disukai



8-10 gelas/hari 200 cc/gelas Tidak ada Semua suka



3 botol/hari 600cc/botol Tidak ada Semua suka



Sebelum Dirawat



Selama Dirawat



1-2 hari sekali Kuning khas feses Tidak ada



2-3x/hari Kuning kecoklatan Tidak bias mengontrol



i. Pola Eliminasi No 1



Jenis BAB Frekuensi Warna Masalah



24



2



Alat bantu



Tidak ada



BAB Pempers



BAK Frekuensi Jumlah Warna Masalah Alat bantu



5-7x/hari Tidak terhitung Kuning khas urine Tidak ada Tidak ada



Tidak terhitung 1200/7jam Kuning kemerahan Hematuria Dower cateter



j. Personal Hygiene  Saat di sebelum dirawat : Pasien mengatakan mandi 2x sehari, gosok gigi 1 x, keramas 1 minggu 2x, ganti baju 1-2 hari seklai, gunting kuku 1 minggu sekali.  Saat di rawat di RS : Pasien mengatakan selama di Rumah Sakit tidak mandi hanya di waslap saja. Selama di Rumah Sakit pasien belum keramas dan menyikat gigi



k. Pola Aktivitas Sehari-hari No



Jenis



Sebelum di Rawat 0



1



2



3



Selama di Rawat 4



0



1



2



1



Mandi



√



√



2



Berpakaian



√



√



3



Eliminasi



√



√



4



Mobilisasi ditempat tidur



√



√



5



Berpindah



√



√



6



Berjalan



√



7



Berbelanja



√



8



Memasak



√



9



Naik Tangga



√



25



3



4



10



Pemeliharaan Rumah Ket :



√



0 = Mandiri 1



= Alat bantu



2



= Dibantu Orang Lain



3



= Dibantu Orang Lain + Alat



4



= Tergantung/ tidak mampu



i. Pola Istirahat Tidur No 1



2



Jenis Tidur Siang Lama Tidur Keluhan Kualitas Tidur Malam Lama Tidur Keluhan Kualitas



Sebelum Masuk RS



Selama Dirawat



Tidak tidur Tidak ada -



1 jam Tidak ada Nyenyak



7 jam Tidak ada Nyenyak



6 jam Tidak ada Nyenyak



4. Pemeriksaan Fisik a. Keadaan Umum 1) Kesadaran



: Compos Mentis (E4 V5 M6)



2) Tanda-tanda Vital a) TD



: 150/90 mmHg



b) N



: 115 x/menit



c) RR



: 30 x/menit



d) Suhu



: 39 °C



b. Pemeriksaan Fisik Persistem 1) Sistem Pernapasan Saat di indpeksi hidung bentuk simetris, tidak terpasang NGT, tidak terpasang O2, tidak ada pernafasan cuping hidung, tidak ada secret, tidak ada polip. Thorax :



26



 Inspeksi: dinding dada simetris, tidak ada retraksi dinding dada, tidak menggunakan otot pernafasan, tidak terpasang alat bantu pernafasan.  Palpasi: Tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa, ekspansi dinding dada simetris.  Perkusi: Sonor diseluruh lapang paru.  Auskultasi: Suara nafas vesikuler, teratur, tidak ada suara nafas tambahan. 2) Sistem Kardiovaskuler Saat di palpasi nadi regular dan kuat, akral teraba hangat, tidak ada tekanan vena jugularis, CRT < 3 detik.  Inspeksi: Ictus Cordis tidak tampak.  Palpasi: Ictus Cordis teraba di sinistra intercostal ke 5, 2 cm dari sternum.  Perkusi: Redup.  Auskultasi: Bunyi jantung I, II murni, regular, mur-mur tidak ada. 3) Sistem Perkemihan Pasien tidak terpasang alat bantu BAK. 4) Sistem Neurologi dan Pengindraan Sistem motorik inspeksi: keadaan otot: Atrofi. Palpasi: Hipertonus. Pupil isokor, besar pupil 2 mm dan kiri 2 mm, refleks cahaya +/+. Pasien dapat menggerakkan bola mata kekiri, kana, atas dan bawah. Aktivitas berbicara baik. Refleks menelan +/+. Wajah tampak simetris.  Sistem Penglihatan Bentuk mata simetris, konjungtiva tidak anemis, sclera putih atau tidak ikterik, tidak menggunakan alat bantu penglihatan, penglihatan +/+ baik.  Sistem Pendengaran Bentuk telinga simetris, tidak kotor, tidak ada serumen, pendengaran +/+ baik.



27



 Sistem Penciuman Hidung bentuk simetris, dapat membedakan aroma minyak kayu putih, kopi, balsam dan aroma makanan.  Sistem Pengecapan Lidah pasien simetris, tidak terdapatnya paralisis. pasien mampu membedakan rasa manis dan asin. Mulut pasien tampak kotor dan tercium bau.  Pemeriksaan saraf 12 a. Saraf  I Olfaktorius



: Tidak ada masalah



b. Saraf  II Optikus



: Tidak ada masalah



c. Saraf  III, IV, dan VI



: Tidak ada masalah



d. Saraf V Abdusens



: Tidak ada masalah



e. Saraf VII Fasialis



: tidak mengalami paralisis pada



otot wajah f. Saraf VIII. Vestibulokoklear



: Tidak ada masalah



g. Saraf IX Glassofaringeus



: Tidak ada masalah



h. Saraf X Vagus



: Reflek menelan baik



i. Saraf XI Assesorius Spinal



: Tidak ada masalah



j. Saraf  XII Hipoglossus



: Lidah simetris



 Pemeriksaan Saraf Spinal Servikal (C1-C8)



: Tidak ada masalah



Thorakal (T1-T12)



: Tidak ada masalah



Lumbal (L1-L5)



: Tidak ada masalah



Sakral (S1-S5)



: Tidak ada masalah



5) Sistem Endokrin Saat di inspeksi wajah pasien terlihat meringis kesakitan dan terlihat sedih. kondisi rambut berantakan dan berminyak dan saat dipalpasi pun tidak ada nyeri tekan. Saat dipalpasi warna kui pasien sawo matang. Dan saat leher dipalpasi pun tidak ada peningkatan JPV.



28



6) Sistem Gastrointestinal Mukosa bibir tampak lembab, mulut dan gigi tampak bersih, lidah kemerahan. Abdomen:  Inspeksi: Abdomen simetris, tampak datar, tidak ada lesi, tidak ada bekas luka operasi  Auskultasi: Bising usus 9 x/menit  Palpasi: Ada nyeri tekan diabdomen bawah area pubis  Perkusi: Timpani disemua kuadran abdomen 7) Sistem Reproduksi Saat diinspeksi terdapat rambut pubis. Area genetalia dan rektal terlihat kotor, dan terdapat feses. 8) Sistem Muskuloskeletal a) Ektermitas atas Bentuk : simetris Pergerakan : dapat digerakan, dan dapat melawan tekanan. Ektermitas atas kanan terpasang infus. Keadaan : bersih tidak nampak adanya lesi, benjolan atau kotoran Edema : tidak Kekuatan otot : 5 5 b) Ektermitas bawah Bentuk : simetris Pergerakan : sulit digerakan Keadaan : bersih tidak nampak adanya lesi, benjolan atau kotoran Edema : tidak Kekuatan otot : 0 0 Keterangan 0



: tidak dapat digerakan 29



1



: ada tanda-tanda pergerakan



2



: dapat digerakan tetapi tidak dapat melawan gaya gravitasi



3



: dapat melawan gaya gravitasi tetapi tidak dapat melawan tahanan



4



: dapat melawan tahanan tetapi tidak dapat bertahan lama



5



: tidak ada keterbatasan dalam pergerakan.



c) Pemeriksaan Refleks Fisiologis dan Fatologi Kanan-Kiri  Bisep



: +/+



 Trisep



: +/+



 Radialis



: +/+



 Patella



: +/+



 Achiles



: +/+



 Babinski



: - / - (terdapat gangguan respon motorik dan



sensorik). d) Pemeriksaan tanda ransang meninges -



Kaku kuduk



: +/+



-



Kernign sigm : +/+



-



Lasaque



: +/+



-



Brudzinskie



: +/+



e) Saat diinspeksi bagian ekstremitas bawah kondisi kuku kaki pasien kotor. 9) Sistem Integumen Saat di inspeksi warna kulit tidak pucat CRT cepat kembali < 3 detik, tidak ada edema, wajah tampak kemerahan dan meringis karena nyeri yang dirasakan. 5. Pemeriksaan Penunjang 1) Pemeriksaan Laboratorium No Lab



: 180415203



No. CM



: 01096154



Nama



: Tn. B



Ruangan



: Ruby



30



Umur



: 40 tahun



Jenis Kelamin : Laki-laki



Alamat



: Leles



Tanggal



Jenis



Hasil Pemeriksaan BAKTERIOLOGI C. Tetani Positif



: 15 April 2020



Satuan



Nilai Normal



+/-



-



Interpretasi: Dari hasil lab tanggal 15 April 2020 : 08.38 WIB,ditemukan adanya Clostridium tetani positif. Jika nilai C.Tetani positif kemungkinan adanya resiko infeksi dan terjadi peradangan. Hal ini dapat menunjukan adanya gangguan indikasi tetanus. 2) Hasil Pemeriksaan Rontgen Berdasarkan hasil Rontgen pada tanggal 15 April 2020 dengan jenis pemeriksaan Photo Thorax tidak ditemukan adanya bercak. B. ANALISA DATA No 1



2



Data DS: - Pasien mengeluh photophobia dan mengalami penurunan kesadaran DO: - TD : 150/90 mmHg -



N



: 115 x/menit



-



RR



: 30 x/menit



Etiologi



Problem



Gangguan Gangguan metabolisme otak ↓ Perubahan keseimbangan dan sel netron ↓ Difusi ion kalium dan natrium ↓ Gangguan perfusi jaringan



DS: klien mengeluh kejang DO:



Lepas muatan listrik



↓ Kejang



↓ Berkurangnya koordinasi otot



↓ Resiko trauma fisik



31



perfusi



jaringan



Resiko trauma fisik



3



DS: - Pasien mengeluh terjadi panas badan yang meninggi DO: - Suhu : 39 °C



Gangguan fungsi sistem regulasi ↓



Gangguan rasa nyaman



Hipertermia



↓ Gangguan rasa nyaman



C. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Gangguan perfusi jaringan sehubungan dengan peningkatan tekanan intrakranial ditandai dengan : DS: - Pasien mengeluh photophobia dan mengalami penurunan kesadaran DO: - TD : 150/90 mmHg -



N



: 115 x/menit



-



RR



: 30 x/menit



2.



Resiko terjadinya injuri sehubungan dengan adanya



kejang, perunahan status mental dan penurunan tingkat kesadaran ditandai dengan : DS: klien mengeluh kejang DO:



32



3. Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan hiperthermi.ditandai dengan : DS: Pasien mengeluh terjadi panas badan yang meninggi DO:



Suhu : 39 °C 4.



33



3) RENCANA PERAWATAN No 1



Tujuan dan kriteria Hasil (NOC) Setelah dilakukan tindakan Gangguan perfusi jaringan keperawatan selama 3x24 jam, sehubungan dengan peningkatan diharapkan tingkat kesadaran tekanan intrakranial pasien naik denga kriteria hasil - Pasien kembali pada, keadaan ditandai dengan : Diagnosa Keperawatan



status neurologis sebelum sakit Meningkatnya kesadaran pasien dan fungsi sensoris  



DS: - Pasien mengeluh photophobia dan mengalami penurunan kesadaran Kriteria Hasil DO: - Tanda-tanda vital dalam - TD : 150/90 mmHg



2



-



N



: 115 x/menit



-



-



RR



: 30 x/menit



-



batas normal Kesadaran meningkat Adanya peningkatan kognitif dan tidak ada atau hilangnya tanda-tanda tekanan intrakranial yang meningkat 



dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, sehubungan dengan adanya diharapkan pasien tidak kejang, perunahan status mental mengalami injuri ditandai dengan : dan penurunan tingkat kesadaran - Pasien bebas dari injuri yang



Resiko



terjadinya



ditandai dengan :



injuri Setelah



disebabkan oleh kejang dan penurunan kesadaran Kriteria Hasil 34



Intervensi (NIC) 1. pasien bed rest total dengan posisi tidur



terlentang tanpa bantal 2. Monitor tanda-tanda status neurologis dengan GCS. 3. Monitor intake dan output 4. Monitor tanda-tanda vital seperti TD, Nadi, Suhu, Respirasi dan hati-hati pada hipertensi sistolik 5. Bantu pasien untuk membatasi gerak atau berbalik di tempat tidur. Kolaborasi 6. Berikan cairan perinfus dengan perhatian ketat. 7. Monitor AGD bila diperlukan pemberian oksigen a. Berikan terapi sesuai advis dokter seperti: Steroid, Aminofel, Antibiotika



1. Independent monitor kejang pada tangan, kaki, mulut dan otot- otot muka lainnya 2. Persiapkan lingkungan yang aman seperti batasan ranjang, papan pengaman, dan alat suction selalu berada dekat pasien 3. Pertahankan bedrest total selama fase akut Kolaborasi



DS: klien mengeluh kejang DO: 3



-



Klien bebas dari resiko injuri



dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, berhubungan dengan diharapkan pasien tidak hiperthermi.ditandai dengan : mengalami kenaikkan suhu tubuh ditandai dengan : DS: tidak mengalami Pasien mengeluh terjadi - Klien kenaikkan suhu tubuh panas badan yang meninggi berhubungan dengan DO:



Gangguan



rasa



nyaman Setelah



Suhu : 39 °C



Berikan terapi sesuai advis dokter seperti; diazepam, phenobarbital, dll. 1. 2. 3. 4. 5. 6.



Longgarkan pakaian, berikan pakaian tipis yang mudah menyerap keringat Berikan kompres dingin Berikan ekstra cairan (susu, sari buah, dll) Observasi kejang dan tanda vital tiap 4 jam Batasi aktivitas selama Berikan anti piretika dan pengobatan sesuai advis



hiperthermi



4) IMPLEMENTASI NO



1.



DX



Gangguan perfusi jaringan sehubungan dengan peningkatan tekanan intrakranial



Tanggal / Jam (Shif) 18-042020 Shif pagi dan siang



Implementasi



Evaluasi



Melakukan bed rest total pada klien dengan posisi tidur terlentang tanpa bantal 2. Memonitor tanda-tanda status neurologis 3. Memonitor intake dan output 4. memonitor tanda-tanda vital seperti TD, Nadi, Suhu, Resoirasi dan hati- hati pada hipertensi sistolik 5. Membantu pasien untuk membatasi gerak atau berbalik di tempat tidur. 1.



35



Jam 09.30 WIB



S : istri klien mengatakan bahwa tanda –tanda spastik masih terjadi O : - Tangan dan kaki klien masih terlihat kaku dan tegang - Keadaan umum klien masih lemah A : Masalah belum teratasi



Paraf



Andri



Kolaborasi  Berikan cairan perinfus dengan perhatian ketat.  Monitor AGD bila diperlukan pemberian oksigen Berikan terapi sesuai advis dokter seperti: Steroid, Aminofel, Antibiotika 18-04Resiko Independent 2020 1. monitor kejang pada tangan, kaki, mulut terjadinya Shif pagi dan otot-otot muka lainnya injuri 2. Persiapkan lingkungan yang aman dan sehubungan seperti batasan ranjang, papan siang dengan pengaman, dan alat suction adanya selalu berada dekat pasien kejang, 3. Pertahankan perunahan bedrest total selama fae akut status Kolaborasi mental dan - 1. Berikan terapi sesuai advis dokter penurunan seperti; diazepam, phenobarbital, dll.. tingkat 6.



2.



P : Lanjutkan intervensi



Jam 11.00 WIB dan 18.00 WIB



Reni



S : - klien mengatakan tidak terjadi injuri pada tubuh klien O : - Klien masih terjadi kejang - Lingkungan tempat tidur terlihat aman -Klien masih bedrest total ditempat tidur A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi



kesadaran



3.



18-04Gangguan 2020 rasa nyaman Shif pagi berhubungan dengan hiperthermi



1. Melonggarkan pakaian, berikan



pakaian tipis yang mudah menyerap keringat 2. Memberikan kompres dingin di daerah kepala, leher dan ketiak 3. Memberikan ekstra cairan (susu, sari buah, dll)



36



Jam 10.20 WIB S:



S : istri klien mengatakan bahwa kejang masih terjadi O : - Jam 11.00 klien kejang



Lilis



4. Mengobservasi kejang



dan tanda vital tiap 4 jam 5. Membatasi aktivitas selama panas - - Berikan anti piretika dan pengobatan sesuai advis.



37



- Suhu tubuh jam 11.00 38,6 0 C - Keadaan



umum klien masih lemah A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi