Askep Gadar Meningitis [PDF]

Citation preview

Seorang laki-laki usia 28 tahun dirawat di ICU karena mengalami Meningitis. Kondisinya tidak sadar, GCS 3. Pasien terpasang ventilator dengan mode SIMV, FiO2 disetting 40%, PEEP 5 mmHg, SpO2 93%, terdengar ada ronkhi, RR 28 kali/menit, TD 110/70 mmHg, nadi 110 kali/menit, suhu 39,40C, refleks brudzinski (+), akral dingin, CRT >2 detik. Informasi dari keluarga, sebelumnya pasien mengalami pilek dan demam berkepanjangan, pasien mengeluh sakit kepala dan mual, bahkan sempat muntah menyembur. setelah itu pasien mengalami kejang dan dibawa ke RS. ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT Tanggal masuk IGD :23 April 2021 Tanggal Pengkajian :23 april 2021



Jam:09:00 Jam:10:00



I.



BIODATA Identitas Pasien 1. Nama :Tn.T 2. Umur :28 Tahun 3. Agama :islam 4. Pendidikan :SMA 5. Pekerjaan :SWASTA 6. Alamat :JL.tlogomas 7. Tanggal Masuk RS :24 april 8. Diagnosa Medis :Meningitis 9. No. Registrasi :23415 10. Dokter : Identitas Penanggung Jawab 1. Nama :Ny.W 2. Umur :30 Tahun 3. Pendidikan :SMA 4. Pekerjaan :IRT 5. Alamat :JL.Tlogomas 6. Hubungan dengan Klien:Suami II. HASIL TRIAGE : III. PRIMARY SURVEY 1. Airway : Pasien terpasang ventilator dengan mode SIMV, FiO2 disetting 40%, PEEP 5 mmHg, SpO2 93%, terdengar ada ronkhi,



2. Breathing : terdengar ada ronkhi, 3. Circulation : RR 28 kali/menit, TD 110/70 mmHg, nadi 110 kali/menit, suhu 39,40C, refleks brudzinski (+), akral dingin, CRT >2 detik. 4. Disability : RR 28 kali/menit, TD 110/70 mmHg, nadi 110 kali/menit, suhu 39,40C, refleks brudzinski (+), akral dingin, CRT >2 detik.



5. Exposure



:berisi pengkajian terhadap suhu serta RR



IV.



SECONDARY SURVEY 1. Full Set of Vital Sign Tanda – tanda vital : a. Tekanan Darah:110/70 mmHg b. Nadi ;110 kali/menit - Frekuensi : - Irama : - Kekuatan/isi : c. Respirasi - Frekuensi : - Irama : d. Suhu :39,4 C Keadaan/penampilan umum:Tidak sadar Kesadaran : 2. Five Intervention: a. Pemasangan EKG/Bed Side Monitor : (ya/tidak), hasil: b. Pemasangan NGT : (ya/tidak), hasil: c. Pemasangan Folley Chateter : (ya/tidak), hasil: d. Pengambilan darah untuk cek lab/pemeriksaan radiologi bila curiga fraktur : (ya/tidak), hasil: e. Pemasangan pulse oximetry : (ya/tidak), hasil: 3. Give Comfort Berisi pengkajian nyeri pada pasien (P, Q, R, S, T) P : Q : R : S : T : History (SAMPLE) a. Subjektif : b. Alergi : c. Medikasi : d. Riwayat penyakit Sebelumnya : e. Last Meal : f. Event Leading :



4. Head to Toe a. Kepala :  Bentuk kepala :  Kulit kepala :  Rambut : 1) Muka : 2) Mata : 3) Palbebra : 4) Konjungtiva : 5) Sclera : 6) Pupil : 7) Diameter ka/ki : 8) Reflek terhadap cahaya : 9) Penggunaan alat Bantu penglihatan : 10) Hidung : 11) Mulut : 12) Gigi :



13) Telinga : b. Leher : Ada tidaknya deviasi trakea, nilai JVP. c. Dada :  Paru-paru :  Jantung : Inspeksi : Inspeksi : Palpasi : Palpasi : Perkusi : Perkusi : Auskultasi : Auskultasi : d. Abdomen :  Inspeksi :  Auskultasi :  Perkusi :  Palpasi : e. Genetalia : f. Rektum : g. Ekstremitas :  Atas :  Bawah : Kekuatan Otot ka/ki : Kekuatan Otot ka/ki ROM ka/ki : ROM ka/ki Capilary Refill Time : Capilary Refill Time ka/ki ka/ki Perubahan bentuk tulang : Perubahan bentuk tulang V.



RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA:



: : : :



VI.



PEMERIKSAAN LABORATORIUM DAN DATA PENUNJANG Hari/Tanggal Jenis Nilai Keterangan Hasil Satuan Jam Pemeriksaan Normal Hasil Pasien terpasang ventilator dengan mode SIMV,Fi02 di setting 40 %,PEEP 5 mmHg,Sp02 93%,terdengar ada ronkhi



VII.



V.



TERAPI MEDIS Hari/ Jenis Terapi Tangga l Jam Cairan IV : Obat Peroral : Obat Parenteral: Obat Topikal:



Dosis



Golongan & Kandungan



Fungsi & Farmakodinamik



Problem



No. CM : Diagnosa Medis :Meningitis Etiologi



ANALISA DATA Nama :Tn.T Umur :28 Tahun Hari/Tanggal Jam 23 April 2021



Data Fokus



Bersihan jalan nafas DS: DO:Kondisinya tidak tidak efektif sadar, GCS 3. Pasien terpasang ventilator dengan mode SIMV, FiO2 disetting 40%, PEEP 5 mmHg, SpO2 93%, terdengar ada ronkhi,



Adanya jalan napas buatan



DS: Gangguan pertukaran gas DO: terpasang ventilator dengan mode SIMV, FiO2 disetting 40%, PEEP 5 mmHg, SpO2 93%, terdengar ada ronkhi,



Ketidakseimbangan ventilasi-perfusi



DS: Informasi dari keluarga, sebelumnya pasien mengalami pilek dan demam berkepanjangan, pasien mengeluh sakit kepala



Sakit kepala dan Demam



Hipertermia



dan mual, bahkan sempat muntah menyembur. setelah itu pasien mengalami kejang dan dibawa ke RS DO: suhu 39,40C, refleks brudzinski (+), akral dingin, CRT >2 detik.



PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Bersihan jalan nafas tidak efektif 2.Gangguan pertukaran gas 3.Hipertermia



: (Berdasarkan SDKI)



VI.



RENCANA/INTERVENSI KEPERAWATAN Nama :Tn.T Umur :28 Tahun



No. RM :Diagnosa Medis :



Hari/Tanggal No Jam Diagnosa



Tujuan dan Kriteria Hasil



L.01001



Frekuensi napas:memburuk 1 Cukup memburuk 2 Sedang 3 Cukup membaik 4 Membaik 5 Pola napas: memburuk 1 Cukup memburuk 2 Sedang 3 Cukup membaik 4 Membaik 5



L.01003



Tingkat kesadaran: Menurun 1 Cukup menurun 2 Sedang 3 Cukup meningkat 4 Meningkat 5



Intervensi



Manajemen jalan napas Tindakan Observasi - monitor pola napas(frekuensi ,kedalaman,usa ha,napas) - monitor bunyi napas tambahan(mis, gurgling,mengi, wheezing,ronk hi kering) Teraupeutik - pertahankan kepatenan jalan napas dengan headtilt dan chinlift(jaw-thrust jika curiga trauma servikal - posisikan semi –fowler atau fowler - berikan minum hangat Edukasi - Anjurkan asupan cairan 2000ml/hari jika tidak kontraindikasi - Ajarkan teknik batuk efektif Pemantauan respirasi Observasi -



Monitor frekuensi,ira ma,kedalama n dan upaya napas - Monitor adanya sumbatan jalan napas Teraupeutik - Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien - Dokumentasik an hasil pemantauan Edukasi - Jelaskan prosedur



Tanda Tangan/Nama



VII.



TINDAKAN/IMPLEMENTASI KEPERAWATAN



Nama Umur



:Tn,T :28 tahun



Hari/Tanggal Jam



No Diagnosa



Implementasi



L.01001



Manajemen jalan napas Tindakan Observasi - Memonitor pola napas(frekuensi, kedalaman,usaha ,napas) - Memonitor bunyi napas tambahan(mis,g urgling,mengi,w heezing,ronkhi kering) Teraupeutik - pertahankan kepatenan jalan napas dengan head-tilt dan chin-lift(jawthrust jika curiga trauma servikal - posisikan semi –fowler atau fowler - berikan minum hangat Edukasi - Anjurkan asupan cairan 2000ml/hari jika tidak kontraindikasi - Ajarkan teknik batuk efektif



L.01003



Pemantauan respirasi Observasi -



Monitor frekuensi,iram a,kedalaman dan upaya napas - Monitor adanya sumbatan jalan napas Teraupeutik - Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien



Respon Klien



No. RM : Diagnosa Medis : Tanda Tangan/Nama



-



Dokumentasika n hasil pemantauan Edukasi - Jelaskan prosedur pemantauan - Informasikan hasil pemantaun, Jika perlu



D 0130



Manajemen hipertermia Tindakan Observasi - Mengidentifikasi penyebab hipertermia (mis,dehidrasi. Terpapar lingkungan panas,penggunaa n inkubator) - MeMonitor suhu tubuh Teraupeutik - Menyediakan lingkungan yang dingin - Melonggarkan atau lepaskan pakaian - Melakukan pendinginan eksternal(mis, selimut hipotermia atau kompres dingin pada dahi,leher,dada , abdomen ,aksila)



VIII.



CATATAN PERKEMBANGAN/EVALUASI Nama :Tn.T Umur :28 Tahun Hari/Tanggal Jam



No Diagnosa



Evaluasi



L.01001



S:O: kondisi pasien sudah sadar A:masalah teratasi P:hentikan intervensi



L.01003



S:O:pasien tidak terpasang lagi ventilator A:masalah teratasi P: Hentikan intervensi S: sebelumnya pasien mengalami pilek dan demam berkepanjangan, pasien mengeluh



No. RM : Diagnosa Medis : Tanda Tangan/Nama



sakit kepala dan mual, bahkan sempat muntah menyembur. setelah itu pasien mengalami kejang dan dibawa ke RS O:Keadaan pasien sudah membaik,sakit kepala berkurang dan pasien tidak mengalami kejang,suhu tubuh menurun, : suhu 36,70C, A:Masalah teratasi P:Hentikan intervensi