Askep Meningokel Kurang Evaluasi [PDF]

Citation preview

MAKALAH KEPERAWATAN ANAK LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN MENINGOKEL Disusun guna memenuhi tugas mata kuliah Keperawatan Anak Dosen pengampu : Wahyudi, S.Kep., Ns., MH.



Disusun oleh : Aliifah Salsabiila (P1337420218062) Rizki Amalliah ( P1337420218078) Tingkat 2B



KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA



POLITEKNIK KESEHATA KEMENTERIAN KESEHATAN SEMARANG JURUSAN KEPERAWATAN PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEPERAWATAN PURWOKERTO 2019



KATA PENGANTAR



Puji syukur kehadirat Tuhan yang maha Esa atas segala rahmat-Nya sehingga makalah ini dapat tersusun hingga selesai. Tidak lupa kami juga mengucapkan banyak terimakasih atas bantuan-bantuan dari pihak yang telah berkontribusi dengan memberikan sumbangan baik materi maupun pikirannya. Dan harapan kami semoga makalah ini dapat menambah pengetahuan dan pengalaman bagi para pembaca, untuk kedepannya dapat memperbaiki bentuk maupun menambah isi makalah agar menjadi lebih baik lagi. Karena keterbatasan pengetahuan maupun pengalaman kami, kami yakin masih banyak kekurangan dalam makalah ini, oleh karena itu kami sangat mengharapkan saran dan kritik yang membangun dari pembaca demi kesempurnaan makalah ini.



Purwokerto, September 2019



Penyusun



ii



DAFTAR ISI HALAMAN JUDUL.................................................................................................... i KATA PENGANTAR ................................................................................................. ii DAFTAR ISI ........................................................................................................... iii BAB I PENDAHULUAN ............................................................................................ 1 A. LatarBelakang ............................................................................................................ 1 B. Rumusan Masalah...................................................................................................... 2 C. Tujuan ........................................................................................................................ 2 BAB II PEMBAHASAN ............................................................................................. 3 A. Pengertian ................................................................................................................. 3 B. Etiologi ....................................................................................................................... 3 C. Tanda dan Gejala ....................................................................................................... 4 D. Patofisiologi ............................................................................................................... 4 E. Pathway ..................................................................................................................... 5 F. Komplikasi ................................................................................................................. 5 G. Pemeriksaan Penunjang ............................................................................................ 6 H. Penatalaksanaan ....................................................................................................... 6 I. Penanganan .............................................................................................................. 6 J. Rencana Asuhan Keperawatan .................................................................................. 7 BAB III ASUHAN KEPERAWATAN MENINGOKEL ..................................................... 25



iii



A. Pengkajian ............................................................................................................... 25 B. Analisa Data ............................................................................................................. 28 C. Diagnosa Keperawatan ............................................................................................ 29 D. Intervensi Keperawatan .......................................................................................... 30 E. Implementasi ........................................................................................................... 34 F. Evaluasi .................................................................................................................... 41 BAB IV PENUTUP.................................................................................................. 49 A. Simpulan ................................................................................................................... 49 B. Saran ......................................................................................................................... 49 DAFTAR PUSTAKA .................................................................................................. 5



iv



BAB I PENDAHULUAN



A.



Latar Belakang Kelainan kongenital adalah suatu kelainan yang dibawa sejak lahir baik fisik maupun mental. Kelainan kongenital dapat disebabkan akibat kejadian sebelum kehamilan, selama kehamilan dan saat melahirkan atau masa perinatal. Cacat ini dapat akibat penyakit genetik, pengaruh lingkungan baik sebelum pembuahan (bahan mutagenik) maupun setelah terjadi pembuahan (bahan teratogenik). Kelainan kongenital merupakan kelainan dalam pertumbuhan struktur bayi yang timbul sejak kehidupan hasil konsepsi/pembuahan sel telur oleh sperma. Kelainan kongenital dapat menjadi suatu hal penting yang dapat menyebabkan terjadinya abortus dan kematian segera setalah lahir. Fatalnya kelainan kongenital pada bayi dapat menyebabkan kematian segera pada bayi dalam bulan-bulan pertama kehidupannya. Biasanya,bayi yang mengalami kelainan kongenital adalah bayi yang terlahir dengan berat badan lahir rendah. Sekitar 20% bayi dengan berat badan lahir rendah meninggal dalam bulan-bulan pertama kehidupannya. Penegakkan diagnosis kelainan kongenital pada bayi dapat dilakukan beberapa pemeriksaan seperti pemeriksaan fisik,radiologik,dan laboratorik. Selain itu,dapat pula dilakukan ultrasonograsi, pemeriksaan air ketuban, dan darah janin pada periode preantenatal atau antenatal. Kelainan genetik tidak selalu akibat pewarisan dan diwariskan. Kelainan genetik dapat pula disebabkan oleh adanya mutasi secara spontan yang dipengaruhi oleh lingkungan. Penyakit infeksi dalam kandunan,pengaruh lingkungan seperti radiasi sinar radioaktif dan kekurangan atau kelebihan bahan nutrisi/zat gizi juga dapat menjadi penyebab kelainan kongenital pada bayi. Akan tetapi,fakta dilapangan penyebab kelainan kongenital sukar untuk diketahui. Kelainan kongenital dapat terjadi pada organ tubuh. Salah satu kelainan kongenital yang dapat terjadi pada bayi yaitu Meningokel. Meningokel adalah salah satu dari tiga jenis kelainan spina bifida. Meningokel merupakan kelainan kongenital yang disebut dengan Neural Defect Tube (NTD), dengan angka kejadian adalah 3 ditiap 1000 kelahiran. Meningokel biasanya terdapat pada bagian servikal atau daerah torakal sebelah atas.



B. Rumusan Masalah 1. Apa pengertian Meningokel ? 2. Apa etiologi Meningokel ? 3. Apa tanda dan gejala Meningokel ? 4. Bagaimana patofisiologi Meningokel ?



5



5. Bagaimana pathway Meningokel ? 6. Apa saja komplikasi yang dapat ditimbulkan oleh Meningokel ? 7. Apa saja jenis pemeriksaan penunjang untuk Meningokel ? 8. Bagaimana penatalaksanaan Meningokel ? 9. Bagaimana penanganan dan pengobatan Meningokel ? 10. Bagaimana rencana asuhan keperawatan pada pasien dengan Meningokel ?



C. Tujuan 1. Untuk mengetahui pengertian dari Meningokel. 2. Untuk mengetahui penyebab Meningokel. 3. Untuk mengetahui tanda dan gejala Meningokel. 4. Untuk mengetahui patofisiologi Meningokel. 5. Untuk mengetahui alur patologi Meningokel. 6. Untuk mengetahui komplikasi yang mungkin terjadi akibat Meningokel. 7. Untuk mengetahui pemeriksaan penunjang apa saja yang dapat dilakukan pada pasien Meningokel. 8. Untuk mengetahui penatalaksanaan Meningokel. 9. Untuk mengetahui penanganan dan pengobatan Meningokel. 10. Untuk mengetahui rencana asuhan keperawatan yang dapat diberikan pada pasien dengan Meningokel.



6



BAB III PEMBAHASAN



A. Pengertian Meningokel Meningokel adalah penonjolan dari pembungkus medulla spinalis melalui spina bifida dan terlihat sebagai benjolan pada permukaan. Pembengkakan kistis ini ditutupi oleh kulit yang sangat tipis. Pada kasus tertentu kelainan ini dapat dikoreksi dengan pembedahan. Pembedahan terdiri dari insisi meningokel dan penutupan dura meter. Kemudian kulit diatas cacat ditutup. Hidrosefalus kemungkinan merupakan komplikasi yang memerlukan drainase. Meningokel merupakan kelainan kongenital SSP yang paling sering terjadi. Biasanya terletak di garis tengah. Meningokel biasanya terdapat di daerah servikal atau daerah torakal sebelah atas. Kantong hanya berisi selaput otak, sedangkan korda tetap dalam korda spinalis (dalam durameter tidak terdapat saraf). Tidak terdapat gangguan sensorik dan motorik. Bayi akan menjadi normal sesudah operasi. Meningokel merupakan benjolan berbentuk kista di garis tulang belakang yang umumnya terdapat di daerah lumbo-sakral. Benjolan ditutup dengan membrane tipis yang semitransparan berwarna kebiru-biruan atau ditutup sama sekali oleh kulit yang dapat menunjukkan hipertrikhosis atau nevus. Pada transiluminasi tidak terlihat jaringan saraf pusat di dinding benjolan. Jadi, Meningokel adalah meningens yang menonjol melalui vertebrata yang tidak utuh dan teraba sebagai suatu benjolan berisi cairan dibawah kulit.



B. Etiologi Meningokel Meningokel disebabkan oleh kegagalan penutupan tabung saraf. Berhubungan dengan pertumbuhan yang tidak normal dari korda spinalis atau penutupnya, biasanya terletak di garis tengah, selama perkembangan janin. Karena usia ibu yang terlalu muda atau terlalu tua, adanya infeksi, kekurangan asam folat, mutasi genetik serta pola makan yang salah. Penonjolan dari korda spinalis dan meningens menyebabkan kerusakan pada korda spinalis dan akar saraf, sehingga terjadi penurunan atau gangguan fungsi pada bagian tubuh yang dipersarafi oleh saraf tersebut atau dibagian bawahnya.



C. Tanda dan Gejala Meningokel



7



Tanda dan gejala Meningokel bervariasi pada tiap penderitanya. Hal itu bergantung pada beratnya kerusakan korda spinalis atau akar saraf yang terdampak. Bahkan,sebagian anak tidak memiliki tanda dan gejala yang menunjukan terjadinya Meningokel dan sebagian yang lainnya ada yang mengalami kelumpuhan pada bagian yang dipersarafi oleh korda spinalis dan akar saraf yang terdampak. Gejala pada umumnya : 1. Penonjolan seperti kantung dipunggung tengah sampai bawah pada bayi baru lahir dan jika disinari,kantung tersebut tidak tembus cahaya. 2. Kelumpuhan/kelemahan pada pinggul, tungkai atau kaki 3. Penurunan sensasi, inkontinesia urin maupun inkontinensia tinja. 4. Korda spinalis yang tekena rentan terhadap infeksi (meningitis). 5. Seberkas rambut pada daerah sakral (panggul bagian belakang) 6. Terdapat lekukan pada daerah sakrum.



D. Patofisiologi Meningokel Terdapat dua kegagalan penyatuan lamina vertebrata dan kolumna spinalis,yaitu spina bifida okulta dan spina bifida sistika. Spina bifida okulta adalah defek penutupan dengan meninges tidak terpajan di permukaan kulit. Defek vertebratanya kecil,umumnya pada daerah lumbosakral. Sedangkan spina bifida sistika adalah defek penutupan yang menyebabkan penonjolan medula spinalis dan pembungkusnya. Meningokel adalah penonjolan yang terdiri dari meninges dan sebuah kantong yang berisi cairan sereberosphinal (CSS) dimana penonjolan ini tertutup oleh kulit biasa. Meningokel umumnya terdapat pada lumbosakral atau sacral. Hidrosefalus terdapat padahampir semua anak yang menderita spina bifida (85% sampai 90%), kira-kira60% sampai 70% tersebut memiliki IQ normal.Banyak ahli percaya bahwa defek primer pada NTD (neural tube defect)merupakan kegagalan penutupan tuba neural selama perkembangan awal embrio.Akan tetapi, ada bukti bahwa defek ini merupakan akibat dari pemisahan tubaneural yang sudah menutup karena peningkatan abnormal tekanan cairanserebrospinal selama trimester pertama.



E. Pathway Meningokel



8



F. Komplikasi Meningokel 1. Hydrocephalus 2. Meningitis 3. Hydrosiringomielia 4. Intraspinal tumor 5. Kiposkoliosis



9



6. Kelemahan permanen atau paralisis pada ekstremitas bawah 7. Serebral Palsy disfungsi batang otak 8. Infeksi pada sistem organ lain 9. Sindroma chiari 10. Gangguan pertumbuhan



G. Pemeriksaan Penunjang Meningokel 1. Rontgent tulang belakang untuk menentukan luas dan lokasi kelainan. 2. Ultrasonografi (USG) tulang belakang bisa menunjukan adanya kelainan pada korda spinalis. 3. CT scan dan MRI tulang belakang kadang dilakukan untuk menentukan lokasi dan luasnya kelainan secara lebih detail.



H. Penatalaksanaan Meningokel Penatalaksanaan yang dapat dilakukan yaitu : 1. Sebelum dioperasi, bayi dimasukkan kedalam incubator dengan kondisi tanpa baju. 2. Bayi dalam posisi telungkup untuk mencegah infeksi 3. Berkolaborasi dengan dokter anak, ahli bedah dan ahli ortopedi, dan ahli urologi, terutama untuk tidakan pembedahan, dengan sebelumnya melakukan informed consent. Lakukan pengamatan dengan cermat terhadap adanya tanda-tanda hidrosefalus (dengan mengukur lingkar kepala setiap hari) setelah dilakukan pembedahan atau juga kemungkinan terjadinya meningitis (lemah, tidak mau minum, mudah terangsang, kejang dan ubun-ubun akan besar menonjol). Selain itu, perhatikan pula banyak tidaknya gerakan tungkai dan kaki, retensi urin dan kerusakan kulit akibat iritasi urin dan feses.



I.



Penanganan dan Pengobatan Meningokel Terapi non farmakologis: 1. Cegah infeksi perlukaan ensefalokel waktu lahir, menutup luka dengan kasa steril setelah lahir. 2. Untuk membantu memperlancar aliran air kemih bisa dilakukan penekanan lembut diatas kandung kemih. 3. Pembedahan shunting dilakukan untuk menutup lubang yang terbentuk dan untuk mengobati hidrosefalus.



10



4. Bergerak akan melatih pergerakan sendi tetap terjaga dan untuk memperkuat fungsi otot. 5.



Untuk mengobati atau mencegah meningitis, infeksi saluran kemih dan infeksi lainnya, diberikan antibiotik. Kasus yang berat kadang harus dilakukan pemasangan kateter.



6. Untuk mengatasi gejala muskuloskeletal (otot dan kerangka tubuh) perlu campur tangan dari ortopedi (bedah tulang) maupun terapi fisik.



Tujuan dari pengobatan awal spina bifida, termasuk meningokel adalah mengurangi kerusakan saraf akibat spina bifida, meminimalkan komplikasi (misalnya infeksi), serta membantu keluarga dalam menghadapi kelainan ini. Pembedahan dilakukan untuk menutup lubang yang terbentuk dan untuk menutup lubang yang terbentuk dan untuk mengobati hidrosefalus, kelainan ginjal dan kandung kemih serta kelainan bentuk fisik yang sering menyertai spina bifida.



J.



Rencana Asuhan Keperawatan Meningokel 1. Pengkajian a) Identitas  Identitas pasien,yang meliputi nama, tempat dan tanggal lahir, usia, jenis kelamin, alamat, agama, suku bangsa, kewarganegaraan, nomor rekam medik, dan diagnosa medis.  Identitas ibu,yang meliputi nama,tempat dan tanggal lahir, usia, jenis kelamin, alamat, agama, suku bangsa, kewarganegaraan, bahasa yang digunakan, pendidikan, dan pekerjaan  Identitas ayah,yang meliputi nama,tempat dan tanggal lahir, usia, jenis kelamin, alamat, agama, suku bangsa, kewarganegaraan, bahasa yang digunakan, pendidikan, dan pekerjaan  Identitas penanggung jawab,yang meliputi hubungan, nama,tempat dan tanggal lahir, usia, jenis kelamin, alamat, agama, suku bangsa, kewarganegaraan, bahasa yang digunakan, pendidikan, dan pekerjaan. b) Riwayat Kesehatan  Keluhan utama,kaji apa yang menjadi keluhan utama pasien atau apa yang menyebabkan pasien dibawa ke rumah sakit.  Keluhan tambahan,kaji keluhan lain yang dirasakan oleh pasien selain keluhan utama.  Riwayat penyakit sekarang,berisikan tentang bagaimana pasien dapat masuk ke rumah sakit.



11



 Riwayat penyakit dahulu,kaji apakah pasien pernah mengalami hal serupa sebelumnya.  Riwayat penyakit keluarga,untuk mengetahui apakah dari anggota keluarga pasien ada yang pernah mengalami penyakit yang serupa. c) Riwayat kehamilan dan persalinan ibu  Riwayat Pre Natal,kaji ibu selama masa pre natal.  Riwayat Intra Natal,kaji ibu saat masa intra natal.  Riwayat Post Natal,kaji ibu saat masa post natal. Pengkajian kehamilan dan persalinan pada ibu penting dilakukan untuk mengetahui apakah selama kehamilan atau persalinan ibu mengalami kelainan yang dapat berdampak pada bayi hingga menyebabkan kelainan seperti Meningokel. d) Pola kesehatan fungsional  Pola aktivitas,kaji bagaimana aktivitas pasien.  Pola istirahat,kaji apakah pasien mengalami gangguan tidur atau tidak.  Pola nutrisi,kaji adanya penurunan berat badan akibat kurangnya nutrisi  Pola eliminasi,kaji pola BAB dan BAK pasien.  Pola psikososial,kaji bagaimana situasi keluarga atau dalam hal ini ayah dan ibu pasien. e) Pemeriksaan Fisik  Pemeriksaan umum,yang meliputi pemantauan tingkat kesadaran pasien(apakah pasien dalam keadaan sadar penuh, setengah sadar, atau tidak sadar), keadaan umum(apakah pasien dalam keadaan lemah atau tidak), dan tanda-tanda vital (nadi, suhu, dan respirasi).  Pemeriksaan Head to Toe. Pada pemeriksaan ini dilakukan melalui empat cara yaitu, inspeksi, auskultasi, palpasi, dan perkusi. 



Kepala : Bagaimana kebersihan kulit kepala, rambut serta bentuk kepala, apakahada kelainan atau lesi pada kepala, dan apakah terdapat benjolan sebagai cirikhas dari penyakit. -



Wajah : Bagaimana bentuk wajah, kulit wajah pucat/tidak.



-



Mata : Bagaimana bentuk mata, keadaan konjungtiva anemis/tidak, scleraikterik/ tidak, keadaan pupil, palpebra dan apakah ada gangguan dalam penglihatan



12



-



Hidung : Bentuk hidung, keadaan bersih/tidak, ada/tidak sekret pada hidung sertacairan yang keluar, ada sinus/ tidak dan apakah ada gangguan dalam penciuman



-



Mulut : Bentuk mulut, membran membran mukosa kering/ lembab, lidah kotor/tidak, apakah ada kemerahan/ tidak pada lidah, apakah ada gangguan dalammenelan, apakah ada kesulitan dalam berbicara.







Leher : Apakah terjadi pembengkakan kelenjar tyroid, apakah ditemukan distensivena jugularis







Thoraks : Bagaimana bentuk dada, simetris/tidak, kaji pola pernafasan, apakah ada wheezing, apakah ada gangguan dalam pernafasan.  Inspeksi -



Membran mukosa- faring tamppak kemerahan.



-



Tonsil tampak kemerahan dan edema.



-



Tampak batuk tidak produktif.



-



Tidak ada jaringan parut dan leher.



-



Tidak tampak penggunaan otot-otot pernafasan tambahan, pernafasan cupinghidung.



-



Terdapat benjolan berupa penumpukan cairan di organ tertentu tergantungkerusakan defek.



 Palpasi -



Apakah terdapat demam.



-



Teraba adanya pembesaran kelenjar limfe pada daerah leher/nyeri tekan padanodus limfe servikalis.



-



Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar tyroid.



-



Terdapat benjolan berupa penumpukan cairan di organ tertentu tergantungkerusakan defek.



 Perkusi: Suara paru  Auskultasi : Suara nafas







Abdomen : Bagaimana bentuk abdomen, turgor kulit kering/ tidak, apakahterdapat nyeri tekan pada abdomen, apakah perut terasa kembung, lakukan pemeriksaan bising usus, apakah terjadi peningkatan bising usus/tidak.



13



f)







Genitalia : Bagaimana bentuk alat kelamin, distribusi rambut kelamin , warnarambut kelamin. Pada laki-laki lihat keadaan penis, apakah ada kelainan/tidak.Pada wanita lihat keadaan labia minora, biasanya labia minora tertutup oleh labia mayora.







Integumen : Kaji warna kulit, integritas kulit utuh/tidak, turgor kulit kering/tidak, apakah ada nyeri tekan pada kulit, apakah kulit teraba panas.



Pemeriksaan penunjang,bisa berupa data hasil rontgent,USG,CT scan,dan MRI. Dapat juga berupa data hasil laboratorium.



2. Diagnosa keperawatan  Hambatan mobilitas fisik  Kerusakan integritas kulit.  Ketidakseimbangan pemenuhan kebutuhan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh.  Risiko infeksi  Risiko trauma fisik. 3. Intervensi Keperawatan N Diagnosa NANDA o



NOC



Hambatan 1 mobilitas fisik (00085)



pada



keterbatasan



pergerakan



tubuh



NOC Outcome



Definisi:



satu



ekstremitas



fisik



secara



Batasan karakteristik:  Gangguan sikap berjalan.  Penurunan keterampilan motorik



 Penurunan



untuk



Mengukur



Exercise ambulation 



Penyelesaian dari Diagnosis



Monitoring



therapy:



vital



sebelum/ 



Ambulasi







Ambulasi : Kursi roda







Pergerakan



Outcome



sign



setelah



latihan dan lihatrespon



ataulebih



mandiridan terarah.



halus



NIC



Tambahan



pasien saat latihan  untuk



Pergerakan sendi







Pergerakan sendi : Pasif



dengan



terapi



tentang



fisik



rencana ambulasisesuai



Mengukur Batasan Karakteristik 



Konsultasikan



dengan kebutuhan 



Bantu



klien



untuk



menggunakan



tongkat



saat berjalan dancegah 



Kemampuan berpindah



Outcome yang Berkaitan dengan



14



terhadap cidera 



Ajarkan pasien tentang



keterampilan motorik kasar.  Penurunan



Faktor yang Berhubungan 



rentang



gerak.  Waktu



reaksi



memanjang.  Kesulitan membolak-



Status neurologi : Pusat kontrol







Status nutrisi : Asupan Nutrisi







Toleransi terhadap aktivitas



 Dispnea



setelah



beraktivitas.  Tremor



akibat



pergerakan  Instabilitas postur  Gerakan lambat  Gerakan spatik  Gerakan



tidak



terkoordinasi Faktor berhubungan:



 Skala



secaramandiri



Dampingi



dan



bantu



tujuan



pasien 



1. Keseimbang an (020801) 2. Kinerja pengaturan tubuh (020802) 3. Gerakan otot (020803) 4. Gerakan sendi (020804) 5. Kinerja transfer (020805)



yang 7. Koordinasi (020809)



 Intoleransi aktivitas



 IMT di atas persentil



dalam



sesuai kemampuan



awal



6. Berjalan (020806)



 Ansietas



pasien



penuhi kebutuhan ADLs



aktivitas



pergerakan.



Latih



ADLs



Kriteria Hasil :



Indicator



pengganti







pemenuhan kebutuhan



 Ketidaknyamanan.



sebagai



Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi



Pergerakan (0208)



lain







motorik



balikkan posisi.



 Melakukan



teknik ambulasi



8. Berlari (020811) 9. Merangkak (020813)



15



Berikan alat bantu jika klien memerlukan







Ajarkan



pasien



bagaimana posisi



dan



merubah berikan



bantuan jika diperlukan



ke-75 sesuai usia  Kepercayaan budaya tentang aktivitas yang tepat.



10. Bergerak dengan mudah (020814) Keterangan :



 Penurunan kekuatan



1 : Sangat terganggu



otot. 2 : Banyak bergerak  Penurunan



kendali 3 : Cukup terganggu



otot.  Penurunan



massa



otot.



4 : Sedikit terganggu 5 : Tidak terganggu



 Penurunan ketahanan tubuh.  Depresi.  Disuse  Kurang



dukungan



lingkungan  Kurang pengetahuan tentang nilai aktivitas fisik  Kaku sendi  Malnutrisi  Nyeri  Fisik tidak bugar Kondisi Terkait :  Kerusakan integritas struktur tulang  Gangguan



fungsi



16



kognitif  Gangguan



fungsi



metabolisme  Kontraktur  Keterlambatan perkembangan  Gangguan muskuloskletal  Gangguan neuromuskular  Agens farmeseutika  Program pembatasan gerak  Gangguan sensoriperseptual Kerusakan integritas kulit 2 (00046) Definisi : Kerusakan pada epidermis dan/atau dermis. Batasan karakteristik :  Nyeri akut  Gangguan integritas kulit  Perdarahan  Benda asing menusuk



 Pressure management



NOC Outcome



untuk



Mengukur



Penyelesaian dari Diagnosis



menggunakan



 Integritas jaringan : Kulit dan membran mukosa Outcome



Tambahan



pakaian



yang longgar.  Hindari kerutan pada



untuk



Mengukur Batasan Karakteristik  Respon alergi : lokal



 Anjurkan pasien untuk



tempat tidur.  Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering.



 Penyembuhan : Luka bakar  Mobilisasi pasien (ubah  Akses hemodialisis



permukaan kulit  Penyembuhan luka primer



17



posisi pasien) setiap dua jam sekali.



 Hematoma



 Penyembuhan luka sekunder



 Area panas lokal



Outcome



yang



Berhubungan



dengan Faktor yang Berhubungan



 Kemerahan Faktor berhubungan :



yang



 Posisi tubuh : inisiatif sendiri  Respon pengobatan



Eksternal



 Status neurologi : Perifer



 Ekskresi  Kelembapan



Integritas Jaringan : Kulit dan  Hipotermia



membran mukosa (1101)



 Lembap



Indikator



 Tekanan



atau



pada



daerah



yang tertekan.



mobilisasi pasien.



 Sekresi Internal volume



cairan  Nutrisi tidak adekuat  Faktor psikogenik



pasien



hangat.  Intition site care



Skala awal



pada



tonjolan tulang



metabolisme



minyak



lotion



dengan sabun dan air



 Hipertermia



 Gangguan



 Oleskan



 Memandikan Kriteria Hasil :



Kondisi Terkait :



adanya kemerahan.



pasien.



 Status nutrisi



 Usia ekstrem



akan



 Monitor status nutrisi



 Perfusi jaringan



Populasi Berisiko



kulit



 Monitor aktivitas dan



 Agens cedera kimiawi



 Gangguan



 Monitor



tujuan



 Membersihkan, memantau,



dan



1. Suhu tubuh (110101)



meningkatkan



proses



penyembuhan



pada



2. Sensasi (110102)



luka



3. Elastisitas (110103)



 Monitor



4. Hidrasi (110104)



 Monitor



5. Keringat (110106) 6. Tekstur (110108) 7. Perfusi jaringan (110111



proses



kesembuhan area insisi. tanda



dan



gejala infeksi pada area insisi.  Bersihkan area sekitar jahitan.



interval



18



ditutup



dengan jahitan.



 Ganti



8. Pertumbuh an rambut



yang



balutan



pada



waktu



yang



sesuai atau biarkanluka tetap



terbuka



sesuai



 Gangguan pigmentasi  Gangguan sensasi  Gangguan turgor kulit



program.



pada kulit (110112) 9. Integritas kulit (110113)



 Pungsi arteri



Keterangan :



 Perubahan hormonal



1 : Sangat terganggu



 Imunodefisiensi



2 : Banyak bergerak



 Gangguan sirkulasi



3 : Cukup terganggu



 Agens farmaseutika



4 : Sedikit terganggu



 Terapi radiasi



5 : Tidak terganggu



 Trauma vaskular Ketidakseimbangan 3 nutrisi:kurang dari kebutuhan tubuh (00002)



NOC



Nutrition management



Outcome



untuk



Mengukur



Penyelesaian dari Diagnosis



Definisi: Asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolik



 Status nutrisi bayi







 Kram abdomen



Outcome



 Gangguan



untuk







 Status nutrisi : Asupan makanan



badan



20%



atau lebih di bawah







rentang berat badan ideal  Kerapuhan kapiler



 Berat badan : Massa tubuh Outcome yang Berkaitan dengan



Anjurkan pasien untuk meningkatkan







Berikan substansi gula







Yakinkan dimakan



diet



yang



mengandung



tinggi untukmencegah



19



protein



dan vitamin C



 Keberhasilan menyusui : Bayi  Status nutrisi : Energi



Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe



dan cairan



rasa



Kolaborasi dengan ahli



yang dibutuhkan pasien



Mengukur Batasan Karakteristik



sensasi



alergi



jumlah kaloridan nutrisi



 Status nutrisi : Asupan nutrisi



 Nyeri abdomen



adanya



gizi untuk menentukan



 Status nutrisi



Tambahan



Kaji



makanan



Batasan karakteristik:



 Berat







serat



 Diare  Kehilangan



rambut



Faktor yang Berhubungan



konstipasi



 Pengetahuan manajemen : Berat 



Berikan makanan yang



badan



berlebihan



terpilih



 Asupan



makan



kurang



dari



recommended



daily



allowance (RDA)



 Status menelan : fase oral



 Kurang minat pada makanan  Tonus otot menurun  Kesalahan informasi  Kesalahan persepsi mukosa



pucat  Ketidakmampuan memakan makanan kenyang



setelah makan  Sariawan



rongga



mulut  Kelemahan



otot



pengunyah  Kelemahan







Ajarkan



pasien



bagaimana



Kriteria Hasil :



membuat



catatan makanan harian  Indicator



Skala



otot



Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori



awal



tujuan



1. Intake nutrisi (102001)



4



5



2. Intake makanan lewat mulut (102002)



4



 Kurang informasi



 Cepat



ahli gizi)



Status Nutrisi Bayi (1020)



 Bising usus hiperaktif



 Membran



dikonsultasi kan dengan



 Fungsi gastrointestinal



 Enggan makan



(sudah







Berikan



informasi



tentang



kebutuhan



nutrisi 5







Kaji kemampuan pasien untuk



mendapatkan



nutrisi yangdibutuhkan



3. Intake cairan lewat mulut (102003)



Nutrition monitoring



4. Toleransi makanan (102004)







5. Pertumbuh an (102007)







6. Intake kalori (102012) 7. Intake makanan lewat selang (102021)



20







BB pasien dalam batas normal Monitor



adanya



penurunan berat badan Monitor tipe dan jumlah aktivitas



yang



biasa



dilakukan 



Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan







Monitor



lingkungan



selama makan



untuk menelan  Penurunan



berat



badan dengan asupan makan adekuat Faktor



yang



Berhubungan :  Asupan diet kurang Populasi Berisiko :  Faktor biologis  Kesulitan ekonomi Kondisi Terkait :  Ketidakmampuan



8. Intake cairan intravena (102022)







9. Intake cairan parenteral (102023)







Keterangan :



Jadwalkan pengobatan dan



tindakan



tidak



selama jam makan Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi 



Monitor turgor kulit







Monitor rambut



1 : Tidak adekuat



kekeringan, kusam



dan



mudah pecah 2 : Sedikit adekuat  3 : Cukup adekuat 4 : Sebagian besar adekuat



Monitor



mual



dan



muntah 



Monitor kadar albumin, protein, Hb, dan kadar



5 : Sepenuhnya adekuat



Ht



mengabsorbsi 



nutrient



Monitor



pertumbuhan



dan perkembangan



 Ketidakmampuan 



mencerna makanan



Monitor



pucat,



kemerahan



 Ketidakmampuan



dan



kekeringan



makan



jaringankonjunctiva



 Gangguan psikososial







Monitor



kalori



dan



intake nutrisi 



Catat adanya edema, hiperemik,



hipertonik



papila lidah dancavitas oral 



Catat berwarna scarlet



21



jika



lidah magenta,



Resiko4infeksi (00004)



NOC



Definisi: Rentan mengalami invasi dan multiplikasi organisme patogenik yang dapat menganggu kesehatan.



Outcome



Infection control untuk



Menilai



dan







 Gangguan intregitas



setelah dipakai pasien



Diagnosis



lain



 Keparahan infeksi







Outcome



yang



Berhubungan







 Kontrol risiko : Proses infeksi



menghindari



pemajanan patogen  Malnutrisi



Batasi pengunjung bila



Instruksikan



pada



pengunjung



untuk



mencuci



tangansaat



berkunjung dan setelah



 Integritas jaringan : Kulit dan



berkunjung



membran mukosa  Pemulihan



teknik



perlu



tidak



 Kurang pengetahuan untuk







dengan Faktor Risiko  Kontrol risiko



adekuat



Pertahankan isolasi



 Keparahan infksi : Baru lahir



kulit  Vaksinasi



lingkungan



Mengukur Kejadian Aktual dari



Faktor risiko:  Gangguan peristalsis



Bersihkan



meninggalkan pasien



pembedahan



:







Penyembuhan



Gunakan



sabun



antimikrobial untuk cuci



 Obesitas



 Keparahan cedera fisik



 Merokok



Kriteria Hasil :



 Statis cairan tubuh



Kontrol Risiko (1902)



tangan 



Cuci



tangan



setiap



sebelum dan sesudah



Indicator



Populasi Berisiko :



Skala awal



 Terpajan pada wabah Kondisi Terkait :  Perubahan pH sekresi  Penyakit kronis  Penurunan



kerja



siliaris  Penurunan



kerja



tindakankeperawatan



1. Mencari informasi tentang risiko kesehatan (190219) 2. mengidenti fikasi faktor risiko (190220)



22



 tujuan



Gunakan baju, sarung tangan



sebagai



alat



pelindung 



Pertahankan lingkungan aseptik



selama



pemasangan alat 



Ganti letak IV perifer dan line central dan dressingsesuai petunjuk umum



dengan



hemoglobin



3. mengenali faktor risiko individu (190201)



 Imunosupresi  Prosedur invasif  Leukopenia  Pecah ketuban dini  Pecah



ketuban



lambat  Supresi inflamasi



respons







Gunakan



kateter



intermitten



untuk



menurunkan infeksikandung kemih



4. mengemba ngkan startegi yang efektif dalam mengontro risiko (190204) 5. menyesuaik an strategi kontrol risiko (190205) 6. berkomitm en akan strategi kontrol risiko (190206) 7. menjalanka n strategi kontrol risiko yang sudah ditetapkan (190207) 8. memodifika si gaya hidup untuk mengurangi risiko (190208) 9. menghindar i paparan ancaman kesehatan (190209)



23







Tingkatkan



intake



nutrisi 



Berikan antibiotik bila perlu



Infection protection 



Monitor



tanda



dan



gejala infeksi sistematik dan lokal 



Montior



hitung



granulosit, WBC 



Monitor



kerentanan



terhadap infeksi 



Batasi pengunjung







Sharing



pengunjung



terhadap



penyakit



menular 



Pertahankan



teknik



aseptik



pasien



pada



yang beresiko 



Pertahankan



teknik



isolasi k/p 



Berikan perawatan kulit pada area epidema







Inspeksi



kulit



dan



membran



10. berpartisipa si dalam skrinning masalah kesehatan (190210)



mukosa



terhadapkemerahan, panas, drainase 



Inspeksi kondisi luka/ insisi bedah



Keterangan :  1 : Tidak pernah menunjukkan



Dorong



masukkan



nutrisi yang cukup



2 : Jarang menunjukkan







Dorong



masukkan



cairan



3 :Kadang-kadang menunjukkan 4 : Sering menunjukkan







Dorong istirahat



5 : Secara konsisten menunjukkan







Instruksikan



pasien



untuk minum antibiotik sesuai resep 



Ajarkan



pasien



dan



keluarga



tanda



dan



gejala infeksi 



Ajarkan



cara



menghindari infeksi 



Laporkan



kecurigaan



infeksi  Risiko 5 trauma (00038)



fisik



NOC Outcome



Environment management untuk



Menilai



dan



Definisi :



Mengukur Kejadian Aktual dari



Rentan terhadap cedera fisik dengan awitan tibatiba dan berat yang menuntu pertolongan segera.



Diagnosis



Faktor risiko :



Laporkan kultur positif







Keparahan cedera fisik







Integritas jaringan : Kulit dan membran mukosa



24



lingkungan



yang aman untuk pasien 







Sediakan



Identifikasi



kebutuhan



keamanan pasien sesuai dengankondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit



Eksternal 



Tidak



ada



alat







Penyembuhan luka : Primer







Penyembuhan luka : Sekunder



terdahulu pasien 



pemanggil bantuan



lingkungan Outcome







Tidak



ada



jalan



darurat 



Tidak



ada



teralis



jendela  



Akses pada senjata Mandi



dengan



air



yang sangat panas 



Posisi tempat tidur



yang



Saat







Kebugaran fisik







Kontrol Risiko







Deteksi Risiko



mengendarai



bangku



depan



mobil 



Alat rumah tangga yang rusak







Kompor



gas



yang



berbahaya (mis,memindahkan







Alat



pemanggil



bantuan rusak 



Bahaya listrik







Kontak dengan zat korosif







Kontak dengan mesih berbahaya







Pemajanan



Memasang



side



rail



tempat tidur 



Kriteria Hasil :



Indicator



2. Ketahanan otot (200402) 3. Fleksibilitas sendi (200403) 4. Kinerja aktivitas fisik (200404) 5. Kinerja latihan rutin (200405) 6. Fungsi kardiovasku lar (200406)



pada



25



tempat



bersih



Kebugaran fisik (2004)



1. Kekuatan otot (200401)



Menyediakan



tidur yang nyaman dan



Skala







Menempatkan



saklar



lampu ditempat yang



tujuan



mampudijangkau pasien 



Membatasi pengunjung







Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien







Mengontrol lingkungan dari kebisingan







rusak 



yang



perabotan)



awal



mobil,anak diletakkan di



Berhubungan



dengan Faktor Risiko



tinggi 



Menghindarkan



Memindahkan



barang



yang membahayakan 



Berikan penjelasan pada pasien atau adanya



dan



keluarga



pengunjung perubahan



status kesehatan dan penyebab penyakit.



radiasi 



Pemajanan pada zat kimia toksik







Objek



mudah



7. Fungsi pernapasan (200407) 8. Kebugaran aerobik (200408)



terbakar 



Minyak dalam oven







Tetes air dari atap







Pagar tangga tidak adekuat







Material



mudah



terbakar



tidak



disimpan



dengan



9. Indeks massa tubuh (200409) 10. Risiko pinggang ke panggul (200410) Keterangan : 1 : Sangat terganggu



aman 2 : Banyak bergerak 



Bahan korosif tidak disimpan dengan baik







Kurang antislip



peralatan di



kamar



3 : Cukup terganggu 4 : Sedikit terganggu 5 : Tidak terganggu



mandi 



Kurang pencahayaaan







Kurang perlindungan dari sumber panas







Kesalahan



alat



pelindung kepala 



Kesalahan penggunaan restrein kursi







Jalan buntu



26







Bermain



dengan



objek yang berbahaya 



Bermain



bahan



peledak 



Pegangan



panci



menyentuh oven 



Jarak



yang



berdekatan



dengan



jalur kendaraan 



Lantai licin







Merokok di tempat tidur







Merokok



dekat



oksigen 



Upaya melepas paksa restrein







Kawat



listrik



tidak



Pengoperasian



alat



ditanam 



berat tidak aman 



Jalan tidak aman







Gang tidak aman







Penggunaan



piring



retak 



Penggunaan



karpet



terlipat 



Penggunaan



kursi



tidak stabil



27







Penggunaan



tangga



tidak stabil 



Menggunakan pakaian



longgar



dekat api Internal  Gangguan emosional  Gangguan keseimbangan  Kurang pengetahuan tentang kewaspadaan keselamatan  Gangguan penglihatan  Kelemahan Populasi Berisiko :  Kesulitan ekonomi  Suhu



lingkungan



ekstrem  Kebocoran gas  Lingkungan



kriminal



tinggi  Riwayat trauma Kondisi Terkait :  Gangguan



fungsi



kognitif



28



 Gangguan sensasi  Penurunan koordinasi mata dan tangan  Penurunan koordinasi otot



4. Implementasi Implementasi atau tindakan keperawatan adalah serangkaian tindakan pemberian asuhan keperawatan yang dilakukan guna merealisasikan rencana asuhan kerperawatan/intervensi dengan maksud dan tujuan untuk mendukung kesembuhan dan terpenuhinya kebutuhan pasien secara optimal. 5. Evaluasi Evaluasi dilakukuan sebagai hasil yang didapatkan setelah dilakukannya tindakan keperawatan pada pasien. Dengan adanya evaluasi,akan diketahui apakah pasien mengalami perkembangan dengan baik atau tidak setelah dilakukan tindakan keperawatan,untuk mengetahui apakah tindakan keperawatan harus diulang atau tidak,dan untuk memastikan bahwa hasil akhir tindakan keperawatan sesuai dengan kriteria hasil yang direncakan.



29



BAB III ASUHAN KEPERAWATAN ANAK PASIEN DENGAN MENINGOKEL



A. PENGKAJIAN 1. Identitas a. Identitas pasien No.RM



: 8081xxx



Nama



: An.S



Tempat,tanggal lahir



: Banyumas, 15 Juli 2019



Usia



: 3 bulan



Jenis kelamin



: Perempuan



Alamat



: Jl.Natajiwa 01/03 Kedunguter,Banyumas



Agama



: Islam



Suku bangsa



: Jawa



Kewarganegaraan



: Indonesia



Diagnosa medis



: Meningokel



b. Identitas Ibu Nama



: Ny.R



Tempat,tanggal lahir



: Purbalingga, 11 Januari 1994



Usia



: 25 tahun



Jenis kelamin



: Perempuan



Alamat



: Jl.Natawija 01/03 Kedunguter,Banyumas



Agama



: Islam



Suku bangsa



: Jawa



Kewarganegaraan



: Indonesia



Pendidikan



: Sekolah Menengah Atas



Pekerjaan



: Pedagang



30



c.



Identitas Ayah Nama



: Tn.A



Tempat,tanggal lahir



: Banyumas,16 September 1990



Usia



: 30 tahun



Jenis kelamin



: Laki-laki



Alamat



: Jl.Natajiwa 01/03 Kedunguter, Banyumas



Agama



: Islam



Suku bangsa



: Jawa



Kewarganegaraan



: Indonesia



Pendidikan



: Sekolah Menengah Atas



Pekerjaan



: Pedagang



d. Identitas Penanggung Jawab Hubungan



: Ayah kandung



Nama



: Tn.A



Tempat,tanggal lahir



: Banyumas,16 September 1990



Usia



: 30 tahun



Jenis kelamin



: Laki-laki



Alamat



: Jl.Natajiwa 01/03 Kedunguter, Banyumas



Agama



: Islam



Suku bangsa



: Jawa



Kewarganegaraan



: Indonesia



Pendidikan



: Sekolah Menengah Atas



Pekerjaan



: Pedagang



2. Riwayat Kesehatan a. Keluhan utama : Ibu pasien mengatakan bayinya mempunyai benjolan pada bagian punggung bawah yang semakin lama semakin membesar. b. Keluhan tambahan : Ibu pasien mengatakan bayinya sering menangis,rewel,asupan ASInya kurang,dan terkadang terlihat pucat. 31



c.



Riwayat penyakit sekarang : Keluarga pasien membawa bayinya ke Rumah Sakit Umum Daerah Banyumas pada hari Minggu, 15 September 2019 pukul 10.00 karena merasa khawatir dengan kondisi bayinya. Benjolan yang berada di punggung bagian bawah bayinya makin membesar. Saat tiba di rumah sakit,bayi diperiksa tanda-tanda vitalnya dengan hasil : -



Suhu tubuh



: 36,7˚C



-



Respirasi



: 25 kali per menit



-



Nadi



: 135 kali per menit



d. Riwayat penyakit dahulu : Ibu pasien mengatakan bayinya belum pernah dirawat di rumah sakit. e. Riwayat penyakit keluarga : Ibu pasien mengatakan tidak ada keluarga yang mengalami penyakit serupa. 3. Riwayat Kehamilan a. G1P1A0, usia ke hamilan : 38 Minggu b. ANC ( Antenatal Care) c.



Suntik TT



d. Kenaikanberatbadan



: 10x selama kehamilan dan selalu kebidan : 2x pada usia kehamilan 24 minggu dan 28 minggu) : 11 kg



e. Kebiasaan kehamilan : Ibu mengatakan mengalami morningsickness parah hingga usia kehamilan 16 minggu,tetapi setelah itu mual muntah berkurang dan napsu makan meningkat. Mengalami Preeklamsia Berat. 4. Riwayat Persalinan



a. Tanggal persalinan



: 15 Juli 2019



b. Waktu persalinan



: 09.00 WIB



c. Anak ke



:1



d. Penolong persalinan



: Bidan



e. Jenis persalinan



: Persalinan



f.



: ±8 jam



Lama persalinan



spontan



g. Keadaan air ketuban



: air ketuban berwarna kuning agak keruh



h. Keadaanumum bayi



:



Berat badan



: 3200 gram



Panjang badan



: 40 cm



Penilaian APGAR



: A: 1 P: 2 G: 2 A: 2 R: 2



5. Pola Kesehatan Fungsional 32



a. Pola Psikososial : Keluarga pasien mengatakan sangat cemas dengan keadaan bayi mereka dan mengharapkan agar bayinya lekas sembuh. b. Pola Nutrisi : Bayi diberikan ASI sesekali tiap 2 jam,tetapi bayi nampak enggan menyusu. c. Pola Istirahat tidur : Bayi tidur ±10 jam d. Pola aktivitas : Bayi sering rewel,menangis kencang,dan ketika tidur posisiya dimiringkan ke arah kiri atau kanan agar benjolan pada bagian belakang punggung tidak mengganjal. 6. Pemeriksaan fisik



B. ANALISA DATA No



Data Fokus



1.



DS : Orang tua pasien mengatakan bayinya tidak mau makan/minum ASI , hanya sesekali saja



Etiologi Asupan (00002)



diet



Problem kurang



Ketidakseimbangan nutrisi : Kurang dari kebutuhan (00002)



DO : Pasien terlihat lemas , kurus Tanda-tanda vital : S : 36,5˚C N : 129 kali per menit RR : 27 kali per menit 2.



DS : Orang tua pasien mengatakan terdapat benjolan pada punggung bayi sejak lahir. Benjolan semakin lama membesar



Tekanan pada tonjolan kulit (00046)



DO : Terdapat benjolan di bagian cervical vertebra , benjolan elastis , berisi cairan



33



Kerusakan integritas kulit (00046)



3.



DS : Orang tua pasien mengatakan anaknya sering sakit , bayinya kurang aktif karena cepat lelah , sering menangis sejak benjolan pada punggung bayi membesar



Penurunan ketahanan tubuh (00085)



Hambatan mobilitas fisik (00085)



DO : Bayi terlihat kurang aktif , sering menangis



C. DIAGNOSIS KEPERAWATAN 1. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan Asupan diet kurang (00002) 2. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan Tekanan tonjolan pada tulang (00046) 3. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan Penurunan ketahanan tubuh (00085)



34



D. INTERVENSI No



Diagnosa



NOC



35



NIC



1.



Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan asupan diet kurang (00002)



Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam , diharapkan status nutrisi pasien tercukupi , dengan kriteria hasil : Status Nutrisi Bayi (1020)



Monitor nutrisi (1160)  Timbang pasien



Berat



Badan



 Monitor pertumbuhan dan perkembangan  Lakukan pengukuran antropometrik pada komposisi tubuh



Indikator



A



T



Intake nutrisi



2



5



Intake makanan lewat mulut



2



5



 Monitor kecenderungan turun dan naiknya Berat Badan



Pertumbuhan



2



5



Perawatan Bayi (6820)



Keberhasilan Menyusui : Bayi (1000) Indikator



A



T



Reflek menghisap



2



5



Menyusui minimal 510 menit per payudara



2



5



Bayi merasa puas setelah makan



2



 Nyamankan bayi melalui ayunan, pelukan, dekapan  Sediakan lingkungan yang tenang dan tidak ada interupsi selama waktu tidur siang dan tidur malam Monitor Tanda-tanda Vital (6680)



5



Kriteria : 1 : Tidak adekuat 2 : Sedikit adekuat 3 : Cukup adekuat 4 : Sebagian besar adekuat 5 : Sepenuhnya adekuat



36



 Dukung orang tua untuk berpartisipasi dalam aktivitas perawatan bayi



 Monitor tekanan darah,nadi,suhu, dan status pernafasan dengan tepat



2.



Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan tekanan pada tonjolan tulang (00046)



Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam , diharapkan masalah integrasi kulit dapat berkurang dengan kriteria hasil : Integritas jaringan : kulit dan membran mukosa (1101) Indikator



A



T



Elastisitas



3



5



Tekstur



3



5



Sensasi



3



5



Integritas kulit



3



5



Wajah pucat



3



Kriteria : 1. Berat 2. Cukup berat 3. Sedang 4. Ringan 5. Tidak ada



37



5



Pencegahan (3540)



Luka



Tekan



 Gunakan metode pengukuran suhu kulit yang tepat untuk mengetahui resiko luka tekan , sesuai protap yang ada  Dokumentasi Berat Badan pasien  Monitor ketat pada area yang mengalami kemerahan  Ubah posisi pasien dengan teknik yang benar  Inspeksi di area yang menonjol dan area yang tertekan lainnya setiap kali merubah posisi pasien



3.



Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskular (00085)



Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan , penurunan ketahanan pasien dapat berkurang dengan kriteria hasil : Pergerakkan (0208) Indikator



A



T



Keseimbangan



3



5



Bergerak dengan mudah



3



5



Kinerja pengaturan tubuh



3



5



Kriteria : 1. Sangat terganggu 2. Banyak terganggu 3. Cukup terganggu 4. Sedikit terganggu 5. Tidak terganggu



38



Pengaturan Posisi Neurologis (0844)



:



 Beri posisi terapeutik  Jangan beri tekanan pada bagian tubuh yang terganggu  Lindungi bagian tubuh yang terganggu  Ganti posisi setiap 2 jam sekali dengan menggunakan teknik log roll  Ajarkan anggota keluarga untuk mengatur posisi pasien dan melakukan ROM pasien secara tepat



E. IMPLEMENTASI



DX



WAKTU



I,II,III Senin,16



TINDAKAN Melakukan pengukuran



September



tanda-tanda vital pasien yang



2019



meliputi menghitung nadi,



September



suhu tubuh, dan respirasi.



RESPON Ds : Do : Suhu tubuh : 36,7˚C



2019



Respirasi : 25 kali per menit



06.00 WIB



Nadi



06.15



Memberikan kesempatan pada



: 135 kali per menit



Ds : -



orang tua bayi untuk melakukan perawatan pada



Do : Bayi terlihat cukup tenang,terlihat merasa hangat



bayi (memakaikan popok,bedak,dan minyak telon) 06.30



Memberikan kesempatan



Ds : -



pada ibu bayi untuk memberikan ASI pada bayi.



Do : Bayi nampak menyusu sebentar ±3 menit,menghingsap cukup kuat



memastikan posisi bayi



aerola,dan terlihat tidak puas



dalam keadaan nyaman



ketika selesai menyusu.



dan terhindar dari rasa sakit bagian yang terganggu



Ds : Do : Bayi berada dalam gendongan ibunya dan tampak tenang.



39



PARAF



07.00



1. Menimbang Berat



Ds : -



Badan bayi Do : 11kg 2. Mendokumentasikan Berat Badan pasien



Ds: Do : 11kg



07.10



Memonitor



Ds : -



kecenderungan turun dan naiknya Berat Badan



Do : Berat badan bayi turun 0,5kg



07.15



Mengajarkan anggota keluarga untuk mengatur posisi pasien dan melakukan ROM pasien secara tepat



Ds : Ibu pasien mengatakan paham dengan apa yang diajarkan Do : Ibu pasien terlihat mengikuti apa yang diintruksikan oleh perawat



07.45



Memonitor ketat area yang mengalami kemerahan



Ds : Ibu pasien mengatakan timbul kemerahan pada benjolan pada punggung anaknya Do : Benjolan pada punggung bayi mengalami kemerahan



08.00



1. Mengganti posisi setiap 2 jam sekali dengan menggunakan teknik log roll 2. Mengubah posisi pasien dengan teknik yang benar



Ds : Do : Bayi tampak sedikit menangis karna diganti posisinya Ds : Do : Bayi tampak sedikit menangis karena diganti posisinya



40



08.15



08.30



Menginspeksi di area yang menonjol dan area yang tertekan lainnya setiap kali merubah posisi pasien



Ds : -



Melakukan pemeriksaan antropometrik pada pasien



Ds : -



Do : Bayi menangis saat dilakukan inspeksi



Do : TB : 55cm BB : 11kg Lila : 11cm 10.00



Menyediakan lingkungan yang nyaman dan bebas intrupsi pada saat bayi tidur :



Ds : Ibu pasien mengatakan bayinya sudah bisa tidur , walaupun masih sedikit



1. Mengurangi kebisingan



terganggu karena bising



2.Mengurangi pengunjung



Do : Pasien terlihat kurang



jumlah



nyenyak saat tidur , sering 3. Mengurangi tingkat pencahayaan seperti mematikan lampu dan memberikan ventilasi udara pada jendela



Selasa , 17 September 2019



Melakukan pengukuran tanda-tanda vital pasien yang meliputi menghitung nadi, suhu tubuh, dan respirasi.



terbangun kemudian menangis



Ds : Do : Suhu tubuh : 36,6˚C



06.00 Respirasi : 26 kali per menit



Nadi 06.15



06.30



Memberikan kesempatan pada orang tua bayi untuk melakukan perawatan pada bayi (memakaikan popok,bedak,dan minyak telon)



Ds : -



1. Memberikan kesempatan pada ibu bayi untuk memberikan ASI pada bayi.



Ds : -



41



: 130 kali per menit



Do : Bayi terlihat cukup tenang,terlihat merasa hangat



Do : Bayi nampak menyusu



2. Memastikan posisi bayi dalam keadaan nyaman dan terhindar dari rasa sakit bagian yang terganggu



sebentar ±5 menit,menghingsap cukup kuat aerola,dan terlihat cukup puas ketika selesai menyusu.



Ds : Do : Bayi berada dalam gendongan ibunya dan tampak tenang. 07.00



1. Menimbang Berat Badan



Ds : -



bayi Do : 11kg 2.Mendokumentasikan Badan pasien



Berat



Ds: Do : 11kg



07.10



Memonitor kecenderungan



Ds : -



turun dan naiknya Berat Do : Berat badan bayi tetap



Badan



11kg , tidak ada pertambahan ataupun penurunan 07.15



Mengajarkan anggota keluarga Ds : Ibu pasien mengatakan untuk mengatur posisi pasien



paham dengan apa yang



dan melakukan ROM pasien



diajarkan



secara tepat Do : Ibu pasien terlihat mengikuti apa yang diintruksikan oleh perawat 07.45



Memonitor ketat area yang



Ds : Ibu pasien mengatakan



mengalami kemerahan



kemerahan pada benjolan pada punggung anaknya sudah mulai berkurang Do : kemerahan pada benjolan



42



pada punggung bayi mulai berkurang 08.00



1. Mengganti posisi setiap 2 jam sekali dengan menggunakan teknik log roll



2. Mengubah posisi pasien dengan teknik yang benar



Ds : Do : Bayi tampak sedikit tenang dan tidak menangis ketika diganti posisinya Ds : Do : Bayi tampak sedikit tenang dan tidak menangis ketika diganti posisinya



08.15



08.30



Menginspeksi di area yang menonjol dan area yang tertekan lainnya setiap kali merubah posisi pasien



Ds : -



Melakukan pemeriksaan antropometrik pada pasien



Ds : -



Do : Bayi sedikit menangis saat dilakukan inspeksi



Do : TB : 55cm BB : 11kg Lila : 11cm Menyediakan lingkungan yang nyaman dan bebas intrupsi pada saat bayi tidur :



10.00



Ds : Ibu pasien mengatakan bayinya bisa tidur dengan nyenyak



1. Mengurangi kebisingan



Do : Pasien terlihat nyenyak 2.Mengurangi pengunjung



jumlah



saat tidur , sesekali terbangun karena merasa lapar



3.



Rabu , 18 September



Mengurangi tingkat pencahayaan seperti mematikan lampu dan memberikan ventilasi udara pada jendela Melakukan pengukuran tanda-tanda vital pasien yang meliputi menghitung nadi,



43



Ds : -



2019



suhu tubuh, dan respirasi.



Do : Suhu tubuh : 36,5˚C



06.00



Respirasi : 25 kali per menit



Nadi 06.15



06.30



: 135 kali per menit



Memberikan kesempatan pada orang tua bayi untuk melakukan perawatan pada bayi (memakaikan popok,bedak,dan minyak telon)



Ds : -



1. Memberikan kesempatan pada ibu bayi untuk memberikan ASI pada bayi.



Ds : -



2. Memastikan posisi bayi dalam keadaan nyaman dan terhindar dari rasa sakit bagian yang terganggu



sebentar ±10



Do : Bayi terlihat tenang,terlihat merasa hangat



Do : Bayi nampak menyusu



menit,menghingsap cukup kuat aerola,dan terlihat puas ketika selesai menyusu.



07.00



1. Menimbang Berat Badan



Ds : -



bayi Do : 11kg 2.Mendokumentasikan Badan pasien



Berat



Ds: Do : 11kg



07.10



Memonitor kecenderungan



Ds : -



turun dan naiknya Berat Do : Berat badan bayi tetap



Badan



11kg , tidak ada pertambahan ataupun penurunan 07.15



Mengajarkan anggota keluarga Ds : Ibu pasien mengatakan untuk mengatur posisi pasien



paham dengan apa yang



dan melakukan ROM pasien



diajarkan



secara tepat Do : Ibu pasien terlihat mengikuti apa yang



44



diintruksikan oleh perawat 07.45



Memonitor ketat area yang



Ds : Ibu pasien mengatakan



mengalami kemerahan



kemerahan pada benjolan pada punggung anaknya sudah mulai berkurang Do : kemerahan pada benjolan pada punggung bayi mulai berkurang tetapi masih kemerahan



08.00



1. Mengganti posisi setiap 2 jam sekali dengan menggunakan teknik log roll



2. Mengubah posisi pasien dengan teknik yang benar



Ds : Do : Bayi tampak tenang dan tidak menangis ketika diganti posisinya Ds : Do : Bayi tampak tenang dan tidak menangis ketika diganti posisinya



08.15



08.30



Menginspeksi di area yang menonjol dan area yang tertekan lainnya setiap kali merubah posisi pasien



Ds : -



Melakukan pemeriksaan antropometrik pada pasien



Ds : -



Do : Bayi sedikit menangis saat dilakukan inspeksi



Do : TB : 55cm BB : 11kg Lila : 11cm 10.00



Menyediakan lingkungan yang nyaman dan bebas intrupsi pada saat bayi tidur :



Ds : Ibu pasien mengatakan bayinya bisa tidur dengan nyenyak



1. Mengurangi kebisingan



Do : Pasien terlihat nyenyak 2.Mengurangi



jumlah



45



pengunjung



saat tidur , sesekali terbangun



3. Mengurangi tingkat pencahayaan seperti mematikan lampu dan memberikan ventilasi udara pada jendela



karena merasa lapar



46