Askep Minggu Ke 8, Mawar [PDF]

Citation preview

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. S DENGAN MASALAH KEPERAWATAN UTAMA GANGGUAN INTEGRITAS KULIT PADA PASIEN DEEP VEIN TROMBOSIS DI BANGSAL MAWAR RSUD Prof. Dr. MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO



Disusun Guna Memenuhi Salah Satu Tugas Stase KMB Profesi Ners



Disusun Oleh : YERIANI A32020120



PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS A SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH GOMBONG 2021



LEMBAR PENGESAHAN



Yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa :



ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. S DENGAN MASALAH KEPERAWATAN UTAMA GANGGUAN INTEGRITAS KULIT PADA PASIEN DEEP VEIN TROMBOSIS DI BANGSAL MAWAR RSUD Prof. Dr. MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO



Yang Dipersiapkan dan Disusun Oleh



YERIANI A32020120



Yang telah disetujui pada tanggal



:



2021



Pembimbing Klinik



Pembimbing Akademik



(Harni Wahyuni, S.Kep, Ns)



(Irmawan Andri, Ns., M.Kep)



ii



DAFTAR ISI



HALAMAN DEPAN ...................................................................................... i LEMBAR PENGESAHAN ........................................................................... ii DAFTAR ISI ................................................................................................... iii BAB I LAPORAN PENDAHULUAN .......................................................... 1 A. Pengertian ............................................................................................... 1 B. Etiologi ................................................................................................... 1 C. Faktor yang Berhubungan ...................................................................... 2 D. Fokus Pengkajian .................................................................................... 2 E. Patofisiologi ............................................................................................ 4 F. Pathway Keperawatan ............................................................................ 5 G. Masalah Keperawatan Lain yang Muncul .............................................. 6 H. Intervensi Keperawatan .......................................................................... 6 BAB II TINJAUAN KASUS ........................................................................ 7 A. Pengkajian .............................................................................................. 7 B. Analisa Data ........................................................................................... 13 C. Intervensi Keperawatan .......................................................................... 15 D. Implementasi Keperawatan .................................................................... 16 E. Evaluasi .................................................................................................. 19 BAB III PEMBAHASAN .............................................................................. 21 DAFTAR PUSTAKA



iii



BAB I LAPORAN PENDAHULUAN



A. PENGERTIAN Gangguan integritas kulit adalah keadaan mengalami kerusakan kulit (dermis, dan/atau epidermis) atau jaringan (membran mukosa, kornea, fasia, otot tendon, tulang, lartilago, kapsul sendi dan/atau ligamen) (Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2016). Gangguan



integritas



kulit



merupakan



keadaan



dimana



kulit



mengalami perubahan yang buruk dari kondisi normal (NANDA,2015). Menurut Frits, dkk dalam Adnyana, 2013 trombosis vena dibentuk karena pembentukan bekuan darah di dalam vena. Sebagian besar terjadi pada vena yang dalam di dalam tungkai yang dikenal dengan deep vein thrombosis (DVT) yang sering merupakan awal terjadinya emboli ke paru (pulmonary embolism atau PE). Sekitar 5% thrombosis juga bisa terjadi di tempat lain seperti lengan atau trombosis yang superfisialis. Trombosis vena sering terjadi spontan dan sering juga berhubungan dengan kondisi penyakit tertentu atau berhubungan dengan pembedahan baik terjadi di rumah sakit atau di masyarakat.



B. ETIOLOGI Penyebab gangguan integritas kulit antara lain sebagai berikut (Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2016) : 1. Perubahan sirkulasi. 2. Perubahan status nutrisi (kelebihan atau kekurangan). 3. Kekurangan atau kelebihan volume cairan. 4. Penurunan mobilitas. 5. Bahan kimia iritatif. 6. Suhu lingkungan yang ekstrim.



1



7. Faktor mekanis (mis, penekanan atau gesekan) atau faktor elektris (elektrodiartemi, energi listrik bertegangan tinggi). 8. Terapi radiasi. 9. Kelembaban. 10. Proses penuaan. 11. Neuropati perifer. 12. Perubahan pigmentasi. 13. Perubahan hormonal. 14. Penekanan pada tonjolan tulang. 15. Kurang terpapar informasi tentang upaya mempertahankan atau melindungi integritas jaringan.



C. FAKTOR YANG BERHUBUNGAN Faktor yang berhubungan dengan gangguan integritas kulit menurut Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2016 sebagai berikut : 1. Imobilisasi. 2. Gagal jantung kongestif. 3. Gagal ginjal. 4. Diabetes militus. 5. Imunodefisiensi (mis, AIDS) 6. Kateterisasi jantung.



D. FOKUS PENGKAJIAN 1. Aktifitas / Istirahat a. Gejala : Tindakan yang memerlukan duduk atau berdiri lama b. Imobilitas lama (contoh ; trauma orotpedik, tirah baring yang lama, paralysis, kondisi kecacatan) c. Nyeri karena aktifitas / berdiri lama d. Lemah / kelemahan pada kaki yang sakit e. Tanda : Kelemahan umum atau ekstremitas



2



2. Sirkulasi a. Gejala : Riwayat trombosis vena sebelumnya, adanya varises b. Adanya factor pencetus lain , contoh : hipertensi (karena kehamilan), DM, penyakit katup jantung c. Tanda : Tachicardi, penurunan nadi perifer pada ekstremitas yang sakit. Varises dan atau pengerasan, gelembung / ikatan vena (thrombus). Warna kulit / suhu pada ekstremitas yang sakit ; pucat, dingin, oedema, kemerahan, hangat sepanjang vena d. Tanda human positif 3. Makanan / Cairan a. Tanda : Turgor kulit buruk, membran mukosa kering (dehidrasi, pencetus untuk hiperkoagulasi) b. Kegemukan (pencetus untuk statis dan tahanan vena pelvis) c. Oedema pada kaki yang sakit (tergantung lokasi) 4. Nyeri / Kenyamanan a. Gejala : Berdenut, nyeri tekan, makin nyeri bila berdiri atau bergerak b. Tanda: Melindungi ekstremitas kaki yang sakit 5. Keamanan a. Gejala : Riwayat cedera langsung / tidak langsung pada ekstremitas atau vena (contoh : fraktur, bedah ortopedik, kelahiran dengan tekanan kepala bayi lama pada vena pelvic, terapi intra vena) b. Adanya keganasan (khususnya pancreas, paru, system GI) c. Tanda: Demam, menggigil 6. Penyuluhan / Pembelajaran a. Gejala : Penggunaan kontrasepsi / estrogen oral, adanya terapi antikoagulan (pencetus hiperkoagulasi) b. Kambuh atau kurang teratasinya episode tromboflebitik sebelumnya



3



E. PATOFISIOLOGI DVT pada daerah ekstremitas bawah diklasifikasikan menjadi dua yaitu proximal DVT apabila yang terkena vena poplite atau yang lebih proximal dan distal DVT apabila yang terkena adalah vena di betis atau yang lebih distal. DVT proximal memiliki arti klinis yang lebih penting karena berhubungan dengan beberapa penyakit yang serius seperti kanker yang aktif, gagal jantung kongestif, kegagalan respirasi, umur diatas 75 tahun. Sedangkan DVT distal biasanya berhubungan dengan imobilisasi dan operasi (Kearon C, 2003 dalam Adnanya, dkk., 2013). PE yang fatal biasanya berasal dari DVT proximal. Post thrombotic syndrome yang ditandai dengan pembengkakan kaki, nyeri, pelebaran vena, indurasi dan ulkus pada kulit baiasanya terjadi 1 tahun setelah DVT terjadi pada 17% - 50% kasus DVT proximal. Suatu manifestasi yang jarang dari DVT adalah massive venous thrombosis yang akut yang menyebabkan drainase vena ekstremitas tersumbat. Hal ini akan menyebabkan phlegmasia alba dolens, phlegmasia cerulia dolens dan gangrene vena. Pada phlegmasia alba dolens trombosis hanya terjadi pada vena-vena yang dalam tetapi tidak terjadi pada vena kolateralnya. Sedangkan pada phlegmasia cerulia dolens thrombosis



terjadi



sampai



pada



vena



kolateralnya



sehingga



akan



menyebabkan sekuesterasi cairan tubuh dan edema yang berat (Kearon C, 2003 dalam Adnanya, dkk., 2013).



4



F. PATHWAY KEPERAWATAN Statis darah



Cidera dinding pembuluh darah



Gangguan pembekuan darah



Trobosis vena / Deep Vein Trombosis



Adanya pembekuan aliran darah vena bagian dalam



Gangguan aliran darah



Peningkatan prokoagilan anti koagulan



Peningkatan fibrin dalam sel darah



Vena mengalami obstruksi



Rendahnya angka kejadian DVT di Indonesia



Penyempitan dinding endotel



Kompresi dinding endotel



Oedema



Minimnya pengetahuan masyarakat



Kompresi syaraf



Penekanan Syaraf



Peningkatan turgor jaringan



Penurunan nadi perifer Kurangnya informasi Ekstremitas pucat



Keterbatasan aktivutas



Defisit Pengetahuan



Reaksi Inflamasi



Gangguan Perfusi Jaringan Perifer



Gangguan Mobilitas Fisik Nyeri Akut Gangguan Integritas Kulit



5



G. MASALAH LAIN YANG MUNCUL 1. Gangguan integritas kulit 2. Gangguan mobilitas fisik 3. Deficit pengetahuan 4. Gangguan perfusi jaringan 5. Nyeri akut



H. INTERVENSI KEPERAWATAN 1. Gangguan Integritas Kulit (D.0139) Intervensi : Perawatan Kaki (I.11354) Observasi -



Periksa adanya iritasi, retak, lesi, kelainan bentuk, atau edema.



-



Monitor tingkat kelembaban kaki.



Terapeutik -



Lakukan perawatan luka sesuai dengan kebutuhan.



Edukasi -



Informasikan pentingnya perawatan kaki.



2. Gangguan Mobilitas Fisik (D.0054) Intervensi : Dukungan Mobilisasi (I.05173) Observasi -



Identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan.



Terapeutik -



Fasilitasi aktivitas mobilisasidengan alat bantu (pagar tempat tidur).



-



Fasilitasi pergerakan jika perlu.



-



Libatkan keluarga untuk membantu psien dalam meningkatkan pergerakan.



Edukasi -



Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi.



-



Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan (duduk ditempat tidur, tidur disis tempat tidur, pindah dari tempat tidur ke kursi).



6



BAB II TINJAUAN KASUS



A. PENGKAJIAN



7



8



9



10



11



Hasil pemeriksaan laboratorium Pemeriksaan Hemoglobin Leukosit Leukosit MPV Eosinophil Batang Limfosit Monosit Total protein Ureum darah Kalsium



Hasil (L) 12,8 (L) 37 (L) 37 (L) 8,2 (H) 8,3 (L) 0,8 (L) 13,0 (H) 15,5 (L) 6,33 (H) 46,09 (H) 12, 0



Satuan



Nilai Rujukan



g/dL % % fL % % % % g/dL mg/dL mg/dL



13,2-17,3 40-52 40-52 9,4-12,4 2-4 3-5 50-70 25-40 6,60-8,80 19,00-44,00 8,6-10,3



Hasil pemeriksaan EKG : Sinus Tachycardia Hasil pemeriksaan RO Kesan : Tak tampak kardiomegali Sugestif bronchopneumonia bilateral Suspek efusi pleura kiri minimal Scoliosis ringan vertebra thorakalis. Hasil pemeriksaan USG Prostat : Ukuran membesar (vol ±45,67 ml) tektur parenkim homogeny. Tidak tampak protrusion prostat kedala vesica urinaria. Scan Abdomen Sinistra : Tampak lesi isoekhoik heterogen, btas tegas, tepi regular, berukuran ±9,50 x 11,94 x 22,99 cm pada jaringan lunak di daerah abdomen kiri atas sampai batas ke daerah femur sinistra (curiga di daerah m. psoas sinistra). Pada pemeriksaan Doppler tampak vaskularisasi minimal intralesi. Scan Doppler Kaki Sinistra : Masih tampak color flow arteri iliaca sinistra. Femoralis sinistra dan vena iliaca sinistra. Tidak tampak color flow pada vena femoralis sinistra. Tampak gambaran thrombus berukuran ±0,97 x 1,38 x 2,48 cm di vena femoralis sinistra. Pada test kompresi tidak tampak kolaps pada v. femoralis sinistra. Tampak jaringan kutis-subkutis didaerah femur menebal, hiperekholik dan edematous. Tampak nodul hipoekhoik, berbatas tegas, multiple, sebagian dengan hiluscentrum dengan berbagai ukuran ±1,3-3,20 cm di sekitar lesi dan inguinal sinistra. 12



B. ANALISA DATA No. 1.



DATA FOKUS DS : Pasien mengatakan kakinya luka semenjak bengkak sekitar 1 bulan yang lalu.



ETIOLOGI Gangguan sirkulasi



PROBLEM Gangguan integritas kulit



Penurunan kekuatan otot



Gangguan mobilitas Fisik



DO : - Tampak edema pada kaki kiri. - Turgor kulit kurang pada kaki kiri. - Pasien tidak bisa merasakan sensani tumpul dan tajam. - Adanya luka pada kaki kiri. - Adanya pembengkakan pada prostat. - Hasil pemeriksaan Scan Doppler Kaki SIntra :



Masih tampak color flow arteri iliaca sinistra. Femoralis sinistra dan vena iliaca sinistra. Tidak tampak color flow pada vena femoralis sinistra. Tampak gambaran thrombus berukuran ±0,97 x 1,38 x 2,48 cm di vena femoralis sinistra. Pada test kompresi tidak tampak kolaps pada v. femoralis sinistra. Tampak jaringan kutis-subkutis didaerah femur menebal, hiperekholik dan edematous. Tampak nodul hipoekhoik, berbatas tegas, multiple, sebagian dengan hiluscentrum dengan berbagai ukuran ±1,3-3,20 cm di sekitar lesi dan inguinal sinistra. 2.



DS : Pasien mengatakan berjalan terbatas, karena gkaki bengkak. DO : - Kekuatan otot ektremitas bawah sinistra : 4. - Rentang gerak menurun. - Gerakan tidak terkoordinasi. - Gerakan terbatas.



13



-



Pasien tampak kesulitan saat menggerakan kaki kiri. Adanya edema pada ekstremitas bawah sinistra.



Prioritas diagnosa keperawatan 1. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan gangguan sirkulasi. 2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot.



14



C. INTERVENSI KEPERAWATAN No. DX 1.



2.



NOC



INTERVENSI



RASIONAL



Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x5 jam diharapkan Integritas Kulit (L.14125) meningkat dengan kriteria hasil : - Perfusi jaringan cukup meningkat. - Kerusakan lapisan kulit cukup menurun. - Kemerahan menurun. - Sensasi cukup membaik. - Tekstur cukup membaik.



Perawatan Kaki (I.11354) Observasi 1. Periksa adanya iritasi, retak, lesi, kelainan bentuk, atau edema. 2. Monitor tingkat kelembaban kaki. Terapeutik 3. Lakukan perawatan luka sesuai dengan kebutuhan. Edukasi 4. Informasikan pentingnya perawatan kaki.



1. Untuk mengetahui tindakan perawatan luka yang akan diberikan. 2. Untuk mengetahui kondisi turgor kulit pasien dalam keadaan baik atau tidak. 3. Mencegak infeksi dan membantu proses penyembuhan luka. 4. Untuk memandirikan pasien dan keluarga mengenai perawatan kaki yang harus dilakukan.



Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x5 jam diharapkan Mobilitas Fisik (L.05042) meningkat dengan kriteria hasil : - Pergerakan ekstremista meningkat. - Kekuatan otot meningkat. - Rentang gerak (ROM) meningkat . - Gerakan tidak terkoordinasi menurun. - Gerakan terbatas menurun.



Dukungan Mobilisasi (I.05173) Observasi 1. Identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan. Terapeutik 2. Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu (pagar tempat tidur). 3. Fasilitasi pergerakan jika perlu. 4. Libatkan keluarga untuk membantu psien dalam meningkatkan pergerakan. Edukasi 5. Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi. 6. Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan (duduk ditempat tidur, tidur disisi tempat tidur, pindah dari tempat tidur ke kursi).



1. Untuk mengetahui toleransi pergerakan yang bisa dilakukan oleh klien. 2. Untuk memudahkan mobilisassi sederhana. 3. Untuk mencegah terjadinya kekakuan otot dan sendi. 4. Untuk memandirikan keluarga dalam merawat pasien. 5. Untuk memotivasi pasien melakukan mobilisasi guna mencegah terjadinya kontraktur. 6. Untuk meningkatkan ROM pasien.



15



D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN TGL/JAM



TINDAKAN



RESPONS



04.02.2021 08.45 WIB



Memeriksa adanya iritasi, retak, lesi, kelainan bentuk, atau edema.



S : Psien mengatakan kakinya bengkak sejak 3 bulan yang lalu.



04.02.2021 09.20 WIB



Memonitor tingkat kelembaban kaki.



O: - Kaki kiri tampak edema. - Adanya luka yang tampak warna pink.



Melakukan perawatan luka sesuai dengan kebutuhan.



Yeri



S:O: - Turgor kulit kurang. - Kulit kaki tampak mengeras, menebal kulit mengelupas.



04.02.2021 09.00 WIB



TTD



dan



S : Pasien mengatakan selama dirumah tidak pernah dirawat luka kakinya. O: - Perawatan luka ganti balut. - Pemberian obat : Ceftriaxon 1 gr IV, Metronidazole 500 mg IV, Ranitidin 1 ampul IV, Furosemide 20 ml IV.



04.02.2021 09.25 WIB



Menginformasikan pentingnya perawatan kaki.



Yeri



Yeri



S : Keluarga pasien mengerti penjeasan yang diberikan. O : Edukasi perawatan luka. Yeri



04.02.2021 08. 40 WIB



04.02.2021 08. 40 WIB



04.02.2021 08. 40 WIB



Mengidentifikasi S : Pasein mengatakan masih sulit menggerakan toleransi fisik kaki sendiri. melakukan pergeraka. O : Adanya keterbatasan pergerakan pada ektremitas kaki kiri. Memfasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu (pagar tempat tidur).



Melibatkan keluarga untuk membantu psien dalam meningkatkan pergerakan.



Yeri



S : Pasien mengatakan menngunakan pagar tempat tidur untuk belajar miring di tempat tidur. O : Memotivasi pasien menggunakan pagar tempat tidur untuk belajar mobilisasi.



Yeri



S:O : Keluarga tampak membantu pergerakan pasien saat belajar mobilisasi dan saat perawatan luka. Yeri



16



04.02.2021 08. 40 WIB



04.02.2021 08. 40 WIB



05.02.2020 08.40 WIB



05.02.2020 09.00 WIB



Menjelaskan tujuan S : Pasien mengerti penjelasan yang disampaikan. dan prosedur mobilisasi. O: - Pemberian edukasi tentang mobilisasi. - Pemberian ROM pada pasien dan keluarga. Mengajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan (duduk ditempat tidur, tidur disisi tempat tidur, pindah dari tempat tidur ke kursi).



S : Pasien dan keluarga mengatakan mengerti penjelasan yang diberikan.



Memeriksa adanya iritasi, retak, lesi, kelainan bentuk, atau edema. .



S : Pasien mengatakan bengkaknya sudah tidak terlalu keras.



O : Edukasi mobilisasi sederhana. Yeri



O: - Kaki pasien masih tampak edema. - Kulit kaki masih tampak kering dan mengelupas. - Sensai tajam tumpul pada ekstremitas kaki berkurang.



05.02.2020 08.30 WIB



Yeri



Memonitor tingkat S : Pasien mengatakan kaki tidak terasa saat kelembaban kaki disentuh. O: - Turgor kulit pasien kurang. - Kaki pasien tampak keras saat ditekan. - Pemberian obat : Ceftriaxon 1 gr IV, Ranitidin 1 ampul IV, Furosemide 20 ml IV.



05.02.2020 12.30 WIB



Yeri



Melakukan perawatan luka sesuai dengan kebutuhan.



Mengidentifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan.



Yeri



S:O: - Perawatan luka. - Pemasangan perban elastis.



Yeri



S : Pasien mengatakan bisa menggerakan kaki dengan terbatas. O : Masih adanya edema pada kaki kiri pasien. Yeri



05.02.2020 08.30 WIB



Memfasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu (pagar tempat tidur).



S : Pasien mnegatakan sudah belajar duduk secara mandiri. O : Pasien tampak sudah bisa mengkoordinakikan gerakan kaki.



17



Yeri



05.02.2020 08.30 WIB



05.02.2020 08.30 WIB



Melibatkan keluarga untuk membantu psien dalam meningkatkan pergerakan.



S : Keluarga pasien mengatakan selalu membatu pasien saat inin berpindah posisi.



Mengajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan (duduk ditempat tidur, tidur disisi tempat tidur, pindah dari tempat tidur ke kursi).



S : Pasien mengatakan sudah mulai belajar tidur disisi tempat tidur.



O : Keluarga tampak membantu mobilisasi pasien. Yeri



O : Pasien tampak tidur di sisi tempat tidur. Yeri



18



E. EVALUASI No. TGL/JAM EVALUASI Dx 1. 04.02.2021 S : Pasien mengatakan luka pada kakinya sering rembes. 12.30 WIB O: - Kaki kiri tampak edema. - Adanya luka yang tampak warna pink. - Turgor kulit kurang. - Kulit kaki tampak mengeras, menebal dan kulit mengelupas. - Perawatan luka ganti balut. - Pemberian obat : Ceftriaxon 1 gr IV, Metronidazole 500 mg IV, Ranitidin 1 ampul IV, Furosemide 20 ml IV. - Edukasi perawatan luka. - TD : 120/80 mmHg - N : 92 x/m - RR : 20x/m - S : 36,2OC



TTD



Yeri



A : Masalah keperawatan gangguan integritas kulit belum teratasi . P : Lanjutkan intervensi keperawatan : Perawatan Kaki. 2.



04.02.2021 12.30 WIB



S : Pasien mengatakan gerakan pada kaki kiri terbatas. O: - Adanya keterbatasan pergerakan pada ektremitas kaki kiri. - Memotivasi pasien menggunakan pagar tempat tidur untuk belajar mobilisasi. - Keluarga tampak membantu pergerakan pasien saat belajar mobilisasi dan saat perawatan luka. - Pemberian edukasi tentang mobilisasi. - Edukasi mobilisasi sederhana. - Edukasi ROM. - Kekuatan otot kaki kiri 4.



Yeri



A : Masalah keperawatan gangguan mobilitas fisik belum teratasi. P : Lanjutkan intervensi : Dukungan Mobilitas.



1.



05/02/2021 S : Pasien mengatakan bengkak pada kaki sudah tidak terlalu keras. 12.30 WIB O: - Kaki pasien masih tampak edema. - Kulit kaki masih tampak kering dan mengelupas. - Sensai tajam tumpul pada ekstremitas kaki berkurang. - Turgor kulit pasien kurang. - Kaki pasien tampak keras saat ditekan. - Pemberian obat : Ceftriaxon 1 gr IV, Ranitidin 1 ampul IV, 19



Yeri



Furosemide 20 ml IV. - Perawatan luka. - Pemasangan perban elastis. A : Masalah keperawatan gangguan integritas kulit belum teratasi P : Lanjutkan intervensi keperawatan : Perawatan Kaki. 2.



05/02/2021 S : Pasien mengatakan sudah belajar memiring-miringkan kaki. 12.30 WIB O: - Masih adanya edema pada kaki kiri pasien. - Pasien tampak sudah bisa mengkoordinakikan gerakan kaki. - Keluarga tampak membantu mobilisasi pasien. - Pasien tampak tidur di sisi tempat tidur. A : Masalah keperawatan gangguan mobilitas fisik belum teratasi. P : Lanjutkan intervensi : Dukungan Mobilitas.



20



Yeri



BAB III PEMBAHASAN



Menurut Frits, dkk dalam Adnyana, 2013 trombosis vena dibentuk karena pembentukan bekuan darah di dalam vena. Sebagian besar terjadi pada vena yang dalam di dalam tungkai yang dikenal dengan deep vein thrombosis (DVT) yang sering merupakan awal terjadinya emboli ke paru (pulmonary embolism atau PE). Sekitar 5% thrombosis juga bisa terjadi di tempat lain seperti lengan atau trombosis yang superfisialis. Trombosis vena sering terjadi spontan dan sering juga berhubungan dengan kondisi penyakit tertentu atau berhubungan dengan pembedahan baik terjadi di rumah sakit atau di masyarakat. Pada pasien kelolaan didapatkan masalah keperawatan utama gangguan integritas kulit. Dimana keadaan klit pasien mengalami luka yang berwarna pink, dan kondisi luka merembes. Pasien mendapatkan program ganti balut (perawatan luka) setiap hari serta pemasangan perban elastis guna mengurangi edema pada kaki pasien bagian kiri. Perawatan luka yang dilakukan sejalan dengan penelitian yang dilakukan oleh Olla (2019) yang menyatakan bahwa intervensi keperawatan dengan gangguan integritas kulit pada psien DVT dapat dilakukan perawatan luka guna mengatasi gangguan integritas kulit, dimana tindakan ini dilakukan sema 4 hari perawatan dengan melakukan perawatan luka steril yang harus tetap dipertahankan. Intervensi keperawatan mengatasi masalah gangguan mobilisasi dimana intervensi ini bertujuan untuk pencegahan terjadinya gangguan dengan meminimalkan efek negatif imobilisasi dan pemeliharaan kemampuan dengan memaksimalkan mobilitas pada pasien. Intervensi perawatan pasien yang mengalami perubahan mobilitas memerlukan kolaborasi tim kesehatan dan dukungan keluarga. Intervensi yang bertujuan untuk memelihara fleksibilitas diantaranya latihan ROM. Lakukan latihan setidaknya 2-3 kali dalam sehari. Latihan ROM terdiri dari latihan aktif dan pasif yang memiliki keuntungan yang berbeda untuk pasien imobilisasi. ROM aktif yaitu pasien melakukan rentang gerak tanpa



21



bantuan, bermanfaat untuk memelihara fleksibilitas sendi serta kekuatan otot dan tulang. Sedangkan ROM pasif yaitu pasien melakukan rentang gerak dengan bantuan bermanfaat hanya untuk memelihara fleksibilitas sendi (Erlina, 2020). Efikasi



diri



mobilisasi



merupakan



keyakinan



seseorang



akan



kemampuannya melakukan mobilisasi selama masa perawatan. Efikasi diri Mobilisasi merupakan faktor penting yang diperlukan pasien untuk menghadapi berbagai hambatan mobilisasi baik hambatan fisik maupun psikis. Individu dengan efikasi diri mobilisasi yang tinggi akan memiliki tujuan dan komitmen yang tinggi untuk melakukan mobilisasi, sedangkan individu dengan efikasi diri mobilisasi yang lemah akan memiliki komitmen yang lemah untuk mencapai tujuan mobilisasi (Erlina, 2020). Pemberian motivasi pada pasien dan keluarga sangat berperan penting, dimana hal ini mendorong pasien untuk melakukan mobilisasi dini. Hal ini menjadi semangat tersendiri bagi pasien untuk berusaha melakukan mobilisasi sebagai upaya dari proses penyembuhan.



22



DAFTAR PUSTAKA



Adnyana, I.W. L., dkk. (2013). Trombosis Vena Dalam. Divisi Hematologi Onkologi Medik Bagian/SMF Ilmu Penyakit Dalam FK Universitas Udayana RSUP Sanglah Denpasar Bali. Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan (PKB) XXI 2013. Erlina, Lina. (2020). Efikasi Diri Dalam Meningkatkan Kemampuan Mobilitas Pasien. Bandung : Politeknik Kesehatan Kemenkes Bandung. ISBN : 978-623-94426-4-4. Herdman, T. Heather., & Kamitsuru, Shigemi (2015). Diagnosis Keperawatan: Definisi dan Klasifikasi 2015-2017. Edisi 10. Jakarta : EGC. Olla, Angelina.A.I. (2019). Pemenuhan Kebutuhan Aman Nyaman Pada Tn M.P Yang Menderita Trombosis Vena Dalam Di Ruang Teratai Rsud Prof. Dr. W. Z. Johanes Kupang Mei 2019. Diakses dari http://repository.poltekeskupang.ac.id/id/eprint/1064 pada tanggal 06 Maret 2021 pukul 01.00 WIB. PPNI (2016). Standard Diagnosis Keperawatan Indonesia: Definisi dan Indikator Diagnostik. Edisi 1. Jakarta : DPP PPNI. PPNI (2018). Standard Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan Kriteria Hasil Keperawatan. Edisi 1. Jakarta : DPP PPNI. PPNI (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan Tindakan Keperawatan. Edisi 1: Cetakan II. Jakarta : DPP PPNI.