Askep Nifas Normal [PDF]

Citation preview

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. KN DENGAN P2012 POST PARTUM SPONTAN B HARI KE 0 DI RUANG BAKUNG TIMUR RSUP SANGLAH DENPASAR TGL 15-16 JUNI 2010



OLEH : I MADE SANDIADNYANA, S.KEP NIM 083220036



PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN STIKES WIRA MEDIKA PPNI BALI TAHUN 2010



ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. KN DENGAN P2012 POST PARTUM SPONTAN B HARI KE 0 DI RUANG BAKUNG TIMUR RSUP SANGLAH DENPASAR TGL 15-16 JUNI 2010



A. PENGKAJIAN I. IDENTITAS PASIEN



PENANGGUNG/SUAMI



Nama



: Ny.KN



Nama



: BPK S



Umur



: 36 tahun



Umur



: 39 tahun



Pendidikan



: Tamat SMA



Pendidikan



: Tamat SMA



Pekerjaan



: IRT



Pekerjaan



: PNS



Status perkawinan : Menikah Agama



: Hindu



Suku



: Bali



Alamat



: Br. Padang Timpal, Selat Duda, Karangasem



No. CM



: 01 33 03 25



Tanggal MRS



: 15 Juni 2010



Tanggal pengkajian : 15 Juni 2010 Sumber informasi : Ny.KN (pasien), Catatan medis pasien, dan pemeriksaan fisik II. RIWAYAT PERSALINAN 



Keluhan Utama (Saat MRS dan sekarang) 1.



Saat MRS (tanggal 15/ 6 /2010,



pkl



10.00 wita) Pasien mengatakan sakit perut hilang timbul 2.



Saat pengkajian (tanggal 15/ 6 /2010 pkl 16.00 wita) Pasien mengatakan sakit dan perih pada daerah kemaluan ( Jalan Lahir )



III. RIWAYAT OBSTETRI DAN GINEKOLOGI A. Riwayat Menstruasi Pasien mengatakan pertama kali haid umur 12 tahun dengan siklus teratur setiap bulannya yaitu 28 hari , setiap kali haid lamanya 3-5 hari, darah paling banyak keluar saat hari ke-2 (pasien mengganti pembalut 3-4 kali sehari). Tidak ada



keluhan yang dirasakan pasien sebelum dan selama haid. HPHT pasien mengatakan lupa, Tapsiran Partus : 13 Juni 2010 ( USG ) B. Riwayat Pernikahan Pasien mengatakan menikah 1 kali, dan saat ini umur pernikahannya sudah 10 tahun. C. Riwayat Kehamilan, Persalinan, Nifas Yang Lalu Anak ke N Tahu o n 1 8 th



2 Abor tus ( 2 bln )



Kehamilan Umur Pen Keha yulit milan 9 bln -



Persalinan Jenis Penol Peny ong ulit normal Bidan



-



Komplikasi Nifas Lase Infeks Perdar rasi i ahan +



-



-



Anak JK BB PJ lk



3,5



50



kg



cm



2 bln



D. Riwayat Keluarga Berencana Pasien mengatakan setelah kelahiran anaknya ini akan memakai KB untuk menunda kehamilan tetapi belum memutuskan akan memakai jenis KB yang akan digunakan. IV. POLA FUNGSIONAL KESEHATAN 1.



Pemeliharaan dan Persepsi Terhadap Kesehatan Pasien mengatakan jika pasien maupun keluarganya ada yang sakit, pasien dan keluarga selalu memeriksakan dirinya di pelayanan kesehatan yaitu di praktik dokter ataupun langsung ke RSUP Sanglah karena pasien menyadari bahwa kesehatan sangat penting.



2.



Nutrisi/Metabolik Pasien mengatakan makan ± 3-4 kali sehari dan setiap kali makan habis 1 porsi dengan menu nasi, sayur dan lauk-pauk. Pasien minum ± 7-8 gelas perhari (± 1500-1600 cc). Saat pengkajian, pasien mengatakan nafsu makannya baik dan tidak mengalami mual muntah.



3.



Pola Eliminasi



Pasien mengatakan belum mengalami gangguan dalam BAB, pasien BAB 1 kali sehari. Pasien mengatakan BAK ± 5-7 kali sehari (± 1000-1400ml) dengan warna kuning jernih. Saat pengkajian, pasien mengatakan belum BAB dan sudah BAK 5 – 6 kali sehari (-+ 200cc) warna kemerahan. 4.



Pola Aktivitas dan Latihan ADL Makan/minum Mandi Toileting Berpakaian Mobilisasi di tempat tidur Berpindah



0 √



1



2



3



4



√ √ √ √ √



0 : Mandiri, 1 : Alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4 : tergantung total



Kesimpulan : Untuk makan/minum, berpakaian dan mobilisasi ke kamar mandi, pasien mampu melakukannya secara mandiri. Namun masih tampak hati-hati saat bergerak karena masih nyeri pada luka episiotomi. Sedangkan untuk mandi, toileting dan berpindah pasien masih dipapah oleh suaminya. 5.



Pola Tidur dan Istirahat Pasien mengatakan sebelum hamil, selama hamil maupun saat pengkajian tidak mengalami gangguan dalam istirahat, pasien mengatakan jarang tidur siang dan selama dirawat di rumah sakit tidur ± 5-7 jam sehari



6.



Pola Kognitif dan Perseptual Pasien mengatakan merasa sakit dan perih pada kemaluan apalagi setelah kencing dan bergerak. Pasien mengatakan nyeri yang dirasakan ada pada nilai 6 dari 10 skala nyeri yang diberikan (nyeri sedang). Pasien tampak bergerak dengan hati-hati saat turun dari tempat tidur. wajah pasien tampak meringis kesakitan.



7.



Pola Persepsi Diri Pasien mengatakan menyukai semua anggota tubuhnya walaupun terjadi penambahan BB maupun perubahan bentuk tubuh semenjak hamil. Pasien juga mengatakan sangat bahagia dengan kelahiran anaknya yang sangat ditunggu oleh keluarganya.



8.



Pola Seksual dan Reproduksi Saat pengkajian pasien tampak keluar darah merah dengan sedikit gumpalan dari vagina (lochea rubra), vol ± 20 cc dan pasien mengatakan belum mengganti pembalutnya dari pukul 15.00 wita.



9.



Pola Peran-Hubungan Hubungan suami istri tampak harmonis, pasien selalu mendapatkan dukungan dari suaminya, hubungan pasien dengan anggota keluarga lainnya sangat baik.



10. Pola Manajemen Koping Stress Pasien mengatakan jika mempunyai masalah selalu menceritakan pada suami. Jika ada masalah kesehatan pasien selalu memeriksakan dirinya ke dokter atau puskesmas. 11. Sistem Nilai dan Keyakinan Pasien mengatakan beragama Hindu dan biasa bersembahyang setiap hari serta hari keagamaan, pasien rajin berdoa untuk kesehatannya. Selama persalinan dan saat ini pasien mengatakan dirinya selalu berdoa agar anaknya tumbuh sehat.



V. PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum 



GCS



: E4, V5, M6







Tingkat kesadaran : Compos mentis







Tanda-tanda vital



: TD : 120/80 mmHg



N : 96



x/mnt RR : 18 x/mnt



T : 36,8 oC



Head to toe 1) Kepala Wajah Inspeksi



: Bentuk simetris, kulit kepala bersih, rambut hitam panjang, chloasma gravidarum (-), konjungtiva merah muda, sclera tidak ikterus, pupil isokor, reflek pupil +/+



Palpasi



: Nyeri tekan (-), edema (-)



2) Leher Inspeksi



: Bentuk simetris, hiperpigmentasi (+)



Palpasi



: Pembesaran kelenjar tiroid (-)



3) Dada/Payudara Inspeksi



: Tampak areola payudara hitam, puting menonjol, dimpling (-)



Palpasi



: Pengeluaran ASI +/+, payudara tegang



Perkusi



: Sonor +/+



Auskultasi : Jantung



: S1S2 tunggal reguler, murmur (-)



Paru



: Suara napas vesikuler +/+, Ronchi -/-, Wheezing -/-



4) Abdomen Inspeksi



: Linea nigra(+), striae albican(+)



Auskultasi : Bising usus (+) 10x/mnt Palpasi



: Fundus uteri mengeras, Tinggi fundus uteri 2 jari bawah pusat, kontraksi uterus baik, diastasis rectus abdominis 2 jari



5) Genetalia  Kebersihan



: cukup



 Lokhea



: Rubra, vol ± 20 cc (hampir penuh 1 pembalut) bau (-), pasien terakhir mengganti pembalut pukul 15.00 wita



6) Anus dan Perineum Tampak perineum tidak ada tanda merah, edema (+), ekimosis tidak ada pengeluaran seperti pus tidak ada. Tampak luka episiotomy pada perineum, dan jahitan pada perineum. Pada anus tidak ada hemoroid. 7) Ekstremitas  Atas



: oedema (-), varises tidak ada, capillari refill < 2 detik.



 Bawah : oedema (-), varises tidak ada, capillari refill < 2 detik



VI. DIAGNOSA MEDIS P2012 Partus Spontan Belakang Kepala hari ke 0 VII. PENGOBATAN tanggal 15 Juni 2010 - Amoxcillin 3 x 500 mg - Asam Mefenamat 3 x 500 mg - Methyl Ergometrin 3 x 0,125 mg



- SF 2 x 1 tab B. ANALISA DATA DATA 1



INTERPRETASI 2 Trauma jalan lahir



DS : -



“Kemaluan saya sakit dan perih saat kencing dan sakit bertambah saat bergerak”.



-



MASALAH 3 Nyeri akut



merangsang reseptor nyeri



Pasien mengatakan nyeri yang dirasakan ada pada nilai 6 dari 10



pelepasan mediator2



skala nyeri yang diberikan (nyeri



nyeri



sedang). DO : -



respon nyeri Pasien tampak bergerak dengan hati-hati



saat



berpindah



posisi/turun dari tempat tidur, wajah pasien tampak meringis kesakitan, N=96x/mnt -



Terdapat luka episiotomy pada perineum



DS : “Saya tidak mengerti dan tidak tahu apa



obat



kemaluan



untuk saya



luka agar



pada tidak



infeksi”. DO : -



Prosedur invasive/ Trauma jalan lahir



Dapat sebagai port dee entry kuman



Terdapat luka episiotomy dengan jahitan dengan panjang kurang lebih 10 cm di daerah perinium.



-



Edema pada episiotomy (+)



-



Mobilisasi masih dibantu orang lain



Beresiko terjadi Infeksi



Risiko infeksi



Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas : 1. Nyeri akut berhubungan dengan trauma jalan lahir ditandai dengan pasien mengatakan perih nyeri pada kemaluannya saat berkemih dan bertambah sakit saat bergerak, pasien mengatakan nyeri yang dirasakan ada pada nilai 6 dari 10 skala nyeri yang diberikan (nyeri sedang), pasien tampak bergerak dengan hati-hati saat berpindah posisi/turun dari tempat tidur, wajah pasien tampak meringis kesakitan N=96x/mnt 2. Risiko infeksi berhubungan dengan tempat masuknya organisme sekunder akibat trauma jalan lahir .



C. RENCANA KEPERAWATAN NO 1 1



DIAGNOSA 2 Nyeri akut berhubungan dengan trauma jalan lahir ditandai dengan pasien mengatakan nyeri dan perih pada kemaluannya saat berkemih dan nyeri bertambah saat bergerak, pasien mengatakan nyeri yang dirasakan ada pada nilai 6 dari 10 skala nyeri yang diberikan (nyeri sedang), pasien tampak bergerak dengan hati-hati saat berpindah posisi/turun dari tempat tidur, wajah pasien tampak meringis kerakitan, N=96x/mnt



TUJUAN 3 Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 1 x 6 jam, diharapkan pasien mendemonstrasikan teknik mengontrol nyeri dengan kriteria:  Secara verbal pasien mengatakan nyeri berkurang  Skala nyeri 3 (nyeri ringan)  Vital sign dalam batas normal,  Pasien menunjukkan peningkatan aktifitas



INTERVENSI RASIONAL 4 5 1. Kaji ketidaknyamanan melalui 1. Tindakan dan relaksasi adalah isyarat verbal maupun individual dan berdasarkan nonverbal pengalaman masa lalu 2. Kaji tanda-tanda vital dan skala 2. Respon nyeri dimanifestasikan dengan nyeri peningkatan nadi dan tekanan darah. Skala nyeri diketahui untuk pemberian intervensi yang sesuai. 3. Jelaskan fisiologi terjadinya 3. Mengurangi kecemasan ibu terkait nyeri post partum secara nyeri. sederhana. 4. Anjurkan teknik distraksi & 4. Teknik distraksi dan relaksasi relaksasi. membantu mengalihkan focus pasien dari nyeri yang dirasakannya sehingga mengurangi kualitas nyeri. 5. Latih mobilisasi bertahap 5. Mobilisasi mencegah statis sirkulasi yang dapat memperberat nyeri 6. Kolaboratif dalam pemberian 6. Terapi farmakologi untuk nyeri analgetik (Asam Mefenamat 3 x 500 mg)



NO 1



DIAGNOSA 2



TUJUAN 3



2



Risiko infeksi berhubungan dengan tempat masuknya organisme sekunder akibat trauma jalan lahir



Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 2 x 24 jam, diharapkan infeksi tidak terjadi dengan kriteria :  Luka episiotomy kering dan bersih  Tanda-tanda infeksi seperti bengkak, kemerahan, suhu badan meningkat tidak ada pada luka episiotomy  Kebersihan genetalia baik  Pasien tidak takut berkemih dan BAB  Vital sign dalam batas normal



INTERVENSI 4



RASIONAL 5



1. Pantau: vital sign, tanda infeksi.



1. Mengidentifikasi



penyimpangan



dan



kemajuan sesuai intervensi yang dilakukan. 2. Mengidentifikasi 2. Kaji pengeluaran lochea, warna,



kelainan



pengeluaran



lochea secara dini.



bau dan jumlah. 3. Keadaan luka perineum berdekatan dengan 3. Kaji



luka



perineum,



keadaan



jahitan.



daerah



basah



mengakibatkan



kecenderunagn luka untuk selalu kotor dan mudah terkena infeksi. 4. Mencegah infeksi secara dini.



4. Anjurkan pasien membasuh vulva setiap habis berkemih dengan cara yang benar dan mengganti PAD setiap 3 kali perhari atau setiap kali pengeluaran lochea banyak. 5. Mencegah kontaminasi silang terhadap 5. Pertahankan teknik septik aseptik infeksi. dalam merawat pasien (merawat luka perineum, merawat payudara, merawat bayi). 6. Kolaboratif



dalam



pemberian



antibiotik (Amoxicillin 4 x 500 mg)



D. IMPLEMENTASI



6. Terapi farmakologi infeksi



untuk



mencegah



Hari/Tgl/Jam 1 Selasa, 15/6/ 2010 16.00 wita



No DX 2



Implementasi 3



Evaluasi 4



Paraf/Nama 5 Sandi



1,2



1. Mengukur vital sign



1. TD : 120/80 mmHg, Nadi ; 86 x/menit, R:20x.mnt, S; 36,5 ºC



16.05 wita



1



2. Mengkaji skala nyeri



2. Pasien belum merasakan nyeri hanya kedua kaki terasa kebas dan badan lemas



Sandi



16.10 wita



1



3. Mengatur posisi yang nyaman bagi klien



3. Posisi pasien berbaring dengan kaki diganjal bantal dan pasien mengatakan nyaman



Sandi



16.15 wita



2



4. Membantu merapikan tempat tidur pasien



4. Tempat tidur tampak rapi.



Sandi



18.00 wita



2



5. Pasien makan ½ porsi nasi, sayur dan lauk yang disediakan di RS, minum 200 cc



Sandi



18.10 wita



1,2



5. Mengobservasi asupan nutrisi pasien



6. Obat sudah di minum, reaksi alergi (-)



6. Melakukan tindakan delegatif dalam pemberian obat oral



Sandi



Amoxocillin 500 mg, Asam Mefenamat 500 mg, SF 1 tab, Methyl Ergometrin 0.125 mg 19.00 wita 1



1 Rabu, 16/6/



2



7. Mengajarkan tehnik relaksasi (nafas dalam)



3



7. Pasien mampu melakukan teknik relaksasi napas dalam.



4



Sandi



5



2010 08.00 wita



1,2



1. Mengukur vital sign



08.05 wita



1



2. Mengkaji skala nyeri



08.10 wita



1



3. Membantu merapikan tempat tidur pasien



1. TD : 120/80 mmHg, Nadi ; 86 x/menit, R:20x.mnt, S; 36,6 ºC. 2. Pasien mengatakan nyeri berkurang, skala nyeri 3 (nyeri sedang), pasien tampak rileks pasien tampak menggendong anaknya sambil duduk menyusui



Sandi



Sandi



3. Tempat tidur rapi dan bersih Sandi



08.15wita



1,2



4. Melakukan tindakan delegatif dalam pemberian obat oral  Amoxicillin 500mg  Asam Mefenamat 500mg  SF 200 mg  Metyl Ergometrin0,125 mg 5. Observasi pengeluaran lochea



09.30 wita 2 10.30 wita



6. Mengkaji luka perineum, keadaan jahitan.



4. Obat sudah diminum, mual muntah (-) Sandi



5. Pengeluaran lochea (+):rubra,vol ± 10 cc



6. Luka episiotomy masih basah, pus (-), kemerahan (+), odema (+)



7. TD : 120/80 mmHg, Nadi ; 80 x/menit, 10.35 wita



1,2



7. Mengobservasi vital sign dan skala nyeri



E. EVALUASI



Sandi



stolsel (+), vulva bersih,pembalut sudah diganti pukul 06.00



R:20x.mnt, S; 36,6 ºCPasien mengatakan nyeri berkurang, skala nyeri 4 (nyeri sedang), pasien tampak rileks



Sandi Sandi



HARI/TGL/JAM



NO DIAGNOSA



EVALUASI



PARAF/NAMA



Rabu, 16/6/ 2010 PK. 12.00 wita



1



S : Pasien mengatakan nyeri berkurang, skala nyeri 3 dari 10 skala nyeri yang diberikan



Sandi



O : Wajah pasien tampak rileks, pasien tampak menggendong anaknya sambil



duduk menyusui, N=80x/mnt A : Tujuan tercapai P : Pertahankan kondisi pasien Rabu, 16/6/ 2010 PK. 12.00 wita



3



S: -



Sandi



O: Luka kering, darah(-), pus (-), tanda2infeksi (-)



A : Tujuan tercapai P : Pertahankan kondisi pasien Pertahankan teknik septik aseptik dalam merawat pasien (merawat luka perineum, merawat payudara, merawat bayi).



Mengetahui Pembimbing Klinik/ CI



(……………………….) NIP:



Clinical Teacher/CT 1



(……..…………………….) NIP:



Clinical Teacher/CT 2



(……………………….) NIK:



Denpasar, Juni Mahasiswa



2010



(I Md Sandiadnyana, S.Kep.) NIM. 083220036