ASKEP Novinda (Pola Nafas Tidak Efektif) [PDF]

Citation preview

ASUHAN KEPERAWATAN POLA NAFAS TIDAK EFEKTIF



Disusun oleh: Nama



: Novinda Walangitan



Nim



: 1614201266



Kelas



: A3 Semester 4



Mata Kuliah : Askep Kegawatdaruratan I Novinda Mahasiswa Semester 6 Kontrak Mata Kuliah Askep Kegawatdaruratan 1 Di Kelas A3 Semester 4



UNIVERSITAS PEMBANGUNAN INDONESIA FAKULTAS KEPERAWATAN MANADO 20207



A. Pengkajian I. Identitas Pasien Nama



: Ny. D



Jenis Kelamin



: Perempuan



Umur



: 43 tahun



Status Perkawinan



: Janda



Agama



: Islam



Pendidikan



: SMA



Pekerjaan



: Ibu Rumah Tangga



Alamat



: Malalayang



II. Pengkajian Primary Survey a. Airway Ada sumbatan jalan nafas b. Breathing  RR: 27x / menit  Menggunakan otot bantu saat bernafas.  Ada retraksi dinding dada.  Pasien terpasang oksigen dengan binasal kanul 3lt/menit c. Circulation  TD



: 130/80 mmHg



 N



: 80 x/menit



 CRT



: Kurang dari 3 detik



 SB



: 36°C



 Tidak sianosis d. Disability  KU



: Sedang



 Kesadaran



: Compos metis



 GCS



:15 : E = 4, M = 6, V = 5



III.Pengkajian Secondary Survey Kepala Kulit kepala bersih, tidak terdapat lesi, bentuk mesochepal, rambut hitam dan tidak rontok. Mata Simetris, konjungtiva tidak anemis, pandangan nomal, pupil : 2mm/2mm, rangsangan cahaya kanan dan kiri: +/+ Hidung Lubang hidung simetris, tidak ada polip, ada sedikit kotoran, dan terpasang 02 dengan aliran 3lt/menit Mulut Mulut bersih, gigi agak kekuningan, mukosa bibir terlihat kering Telinga Kedua telinga simetris dan tidak ada serumen Dada Dada simetris, pergerakan dada simetris I



: Ada retraksi dinding dada, nafas cepat



P : Tedak ada nyeri tekan. P : Ronkhi A : Ronkhi basah Abdomen Kulit lembut, datar, tidak ada lesi, bising usus 1l x/mnt I



: Tidak ada luka atau bekas luka



A : Bising usus normal 11x/menit P : Tidak ada nyeri tekan pada abdomen. P : Bunyi Thimpani



Genetalia Jenis Kelamin: Perempuan Tidak ada gangguan pola eliminasi dan pasien tidak terpasang DC Akstremitas  Atas : Pada ekstermitas atas tidak ada gangguan dan untuk skal kekuatan otot menunjukan angka 5  Bawah : Tidak ada gangguan dan menunjukkan skala 5 Integumen -



Kebersihan



: Kulit bersih dan tidak berminyak



-



Kehangatan



: Suhu tubuh dalam keadaan normal 37℃



-



Kelembaban : Kulit lembab



Tidak ditemukan kelainan pada kulit



B. Analisa Data DATA SUBJEKTIF (DS) 1. Dispnea







DATA OBJEKTIF (DO) Penggunaan otot bantu pernafasan







Fase ekspirasi memanjang







Pola nafas abnormal (Mis.



Takipnea,



Bradipnea,



hiperventilasi,



kussmaul, cheyne-Stokes) 2. Ortopnea







Pernapasan cuping hidung







Diameter thoraks anterior-posterior meningkat







Ventilasi semenit menurun







Kapasitas vital menurun







Tekanan ekspirasi menurun







Tekanan inspirasi menurun







Ekskursi dada berubah



C. Klasifikasi Data N O 1



ANALISA DATA DS: 



Dispnea







Ortopnea



ETIOLOGI



MASALAH



Pola nafas tidak efektif



Kecemasan



DO: 



Penggunaan



otot



bantu



pernafasan 



Fase ekspirasi memanjang







Pola nafas abnormal (Mis. Takipnea,



Bradipnea,



hiperfentilasi,



kusmaul,



cheyne-Stokes) 



Pernapasan cuping hidung







Diameter



toraks



anterior-



posterior meningkat 



Ekskursi dada berubah



D. Diagnosa Keperawatan 1. Dx I



: Pola Nafas tidak efektif b.d Kecemasan d.d Pola nafas abnormal, pernapasan



cuping hidung, ekskursi dada berubah dll.



E. Rencana keperawatan DX I



: Pola Nafas tidak efektif b.d Kecemasan d.d Pola nafas abnormal, pernapasan cuping hidung, ekskursi dada berubah dll



Intervensi Utama



: Managemen Jalan Nafas, Pemantauan Respirasi



Intervensi Pendukung



: Dukungan Emosional



INTERVENSI KEPERAWATAN 1. Managemen Jalan Nafas  Observasi



RASIONAL 1. Membebaskan jalan napas menjamin



-



Monitor Jalan nafas (Frekuensi, kedalaman, usaha nafas)



-



Monitor bunyi nafas tambahan (mis. Gurgling, mengi, weezing, ronkhi kering)



-



Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)



 Therapeutik -



Pertahankan kepatenan jalan nafas dengan head-tilt dan chin-lift



-



Posisikan semi-flowler atau flowler



-



Berikan minum hangat



-



Lakukan fisioterapi dada, jika perlu



untuk jalan



masuknya udara ke paru secara normal sehingga



menjamin



kecukupan oksigenase tubuh



-



Lakukan penghisapan lender kurang dari 15 detik



-



Lakukan hiperoksigenasi sebelum



-



Penghisapan endotrakeal



-



Keluarkan sumbatan benda padat dengan forsepMcGill



-



Berikan oksigen jika perlu



 Edukasi -



Anjurkan asupan cairan 2000ml/ hari, jika tidak kontraindikasi



-



Ajarkan teknik batuk efekif



 Kolaborasi -



Kolaborasi



pemberian



bronkodilator



ekspektoran,



mukolitik jika perlu 2. Pemantauan Respirasi  Observasi



2. Pengumpulan



analisis data pasien untuk



-



Monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan upaya nafas.



-



Monitor pola nafas



-



Monitor kemampuan batuk efektif



-



Monitor adanya produksi sputum



-



Monitor adanya sumbatan jalan nafas



-



Palpasi kesimetrisan ekspansi paru



-



Auskultasi bunyi nafas



-



Monitor saturasi oksigen



-



Monitor AGD



dan



memastikan



kepatenan jalan napas dan



keadekuatan



pertukaran gas.



-



Monitor hasil x-ray thoraks



 Therapeutik -



Atur interval waktu pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien



-



Dokumentasikan hasil pemantauan



 Edukasi -



Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan



-



Informasikan hasil pemantauan, jika perlu 3. Membuat



3. Dukungan emosional (Intervensi Pendukung)



dukunga



 Observasi -



merasa



nyaman , tentram dan



Identifikasi fungsi marah, frustasi, dan amuk bagi pasien



-



penerima



merasa dimiliki dan dicintai



Identifikasi hal yang telah memicu emosi



ketika



mengalami



dia stres,



memberikan bantuan  Terapeutik -



berupa



Fasilitasi mengungkapkan perasaan cemas, marah atau sedih



-



berduka -



Lakukan



sentuhan



untuk



memberikan



dukungan



(merangkul, menepuk-nepuk) -



Tetap bersama pasien dan pastikan keamanan selama ansietas, jika perlu



-



Kurangi tuntutan berpikir saat sakit atau lelah



 Edukasi



kehangatan personal dan cinta.



Buat pernyataan suportif atau empati selama fase



semangat,



-



Jelaskan konsekuensi tidak menghadapi rasa bersalah dan malu



-



Anjurkan mengungkapkan perasaan yang dialami (mis. Ansietas, marah, sedih)



-



Anjurkan



mengungkapkan



pengalaman



emosional



sebelumnya dan pola rerspon yang biasa digunakan. -



Ajarkan penggunaan mekanisme pertahanan yang tepat



 Kolaborasi - Rujuk untuk konseling, jika perlu F. Implementasi & Evaluasi NO



HARI/



IMPLEMENTASI



EVALUASI



TANGGAL 1



1. Managemen Jalan Nafas



S: Klien Mengatakan



 Observasi



sudah tidak merasa



-



Monitor



Jalan



nafas



(Frekuensi, sesak nafas



kedalaman, usaha nafas) -



Monitor bunyi nafas tambahan (mis. O:



Klien



Tampak



Gurgling, mengi, weezing, ronkhi tenang, dengan tandakering) -



Monitor



tanda vital: sputum



(jumlah,



warna, TD : 130/80 MmHg



aroma)  Therapeutik -



N



: 80 x/mnt



R



: 27 x/mnt



SB : 36°C



Pertahankan kepatenan jalan nafas dengan head-tilt dan chin-lift



-



Posisikan semi-flowler atau flowler



-



Berikan minum hangat



-



Lakukan fisioterapi dada, jika perlu



-



Lakukan penghisapan lender kurang dari 15 detik



A: Masalah teratasi P: intervensi selesai,



-



Lakukan hiperoksigenasi sebelum



-



Penghisapan endotrakeal



-



Keluarkan



sumbatan



benda



padat



dengan forsepMcGill -



Berikan oksigen jika perlu



 Edukasi -



Anjurkan asupan cairan 2000ml/ hari, jika tidak kontraindikasi



-



Ajarkan teknik batuk efekif



 Kolaborasi -



Kolaborasi pemberian bronkodilator ekspektoran, mukolitik jika perlu



2. Pemantauan Respirasi  Observasi -



Monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan upaya nafas.



-



Monitor pola nafas



-



Monitor kemampuan batuk efektif



-



Monitor adanya produksi sputum



-



Monitor adanya sumbatan jalan nafas



-



Palpasi kesimetrisan ekspansi paru



-



Auskultasi bunyi nafas



-



Monitor saturasi oksigen



-



Monitor AGD



-



Monitor hasil x-ray thoraks



 Therapeutik -



Atur



interval



waktu



pemantauan



respirasi sesuai kondisi pasien



-



Dokumentasikan hasil pemantauan



 Edukasi -



Jelaskan



tujuan



dan



prosedur



pemantauan -



Informasikan hasil pemantauan, jika perlu



3. Dukungan



emosional



(Intervensi



Pendukung)  Observasi -



Identifikasi fungsi marah, frustasi, dan amuk bagi pasien



-



Identifikasi hal yang telah memicu emosi



 Terapeutik -



Fasilitasi



mengungkapkan



perasaan



cemas, marah atau sedih -



Buat pernyataan suportif atau empati selama fase berduka



-



-



Lakukan sentuhan untuk memberikan dukungan (merangkul, menepuknepuk) Tetap bersama pasien dan pastikan keamanan selama ansietas, jika perlu



-



Kurangi tuntutan berpikir saat sakit atau lelah



 Edukasi -



Jelaskan konsekuensi tidak menghadapi



rasa bersalah dan malu -



-



Anjurkan mengungkapkan perasaan yang dialami (mis. Ansietas, marah, sedih) Anjurkan mengungkapkan pengalaman emosional



sebelumnya



dan



pola



rerspon yang biasa digunakan. -



Ajarkan penggunaan pertahanan yang tepat



mekanisme



 Kolaborasi -



Rujuk untuk konseling, jika perlu