Askep Nstemi Ari [PDF]

Citation preview

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. S DENGAN NSTEMI DI INSTALASI CARE UNIT RSUD Ir. SOEKARNO SUKOHARJO



DISUSUN OLEH : ARI KURNIAWAN J210195070



PROFESI NERS FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA 2019



LAPORAN KASUS KELOLAAN STASE KEPERAWATAN KEPERAWATAN KRITIS TAHAP PROFESI NERS PRODI KEPERAWATAN FIK UMS PENGKAJIAN A. IDENTITAS KLIEN 1. Klien Nama : Tn. S Umur : 87 tahun Jenis kelamin : Laki-Laki Agama : Islam Pendidikan : SD Pekerjaan :Suku : Jawa Alamat : Karangwuniweru Sumber informasi : Keluarga, rekam medis Tanggal pengkajian : 30 /10/2019 Tanggal masuk RS : 29/10/2019 No. CM : 00315xxx 2. Penanggung Jawab Nama : Tn. S Umur : 56 Tahun Alamat : Karangwuniweru Hub dengan klien : anak B. RIWAYAT PENYAKIT 1. Keluhan utama saat masuk RS Sesak nafas 2. Riwayat penyakit sekarang Sebelumnya pasien mengeluhkan sering sesak nafas, dada terasa ampeg dan nafsu makan menurun. Pasien juga sering terbaring karena merasa lemas dan keluar keringat dingin. Kemudian pada tanggal



29/10/19 keluarga pasien



membawa pasien untuk diperiksakan di Rumah Sakit DKR, pasien datang ke IGD pukul 14.03 dengan keluhan sesak nafas, badan lemes, dan keringat dingin. Hasil pengkajian di IGD didapatkan GCS: E4V5M6 TD: 130/80, Nadi: 130x/menit, RR: 27x/menit, Suhu: 38,7oC, SpO2: 98%. Dokter mendiagnosa obs dyspnea. Selanjutnya pasien diberikan tindakan pemasangan infus, DC dan pemeriksaan EKG. Hasil dari pemeriksaan EKG Abnormal: sinus tachycardia, possible anterior infarction, left Axis Deviation, dan Flat T. Pasien diberi terapi



O2 3 lpm, infus NaCl 500cc/24 jam, paracetamol 1 fls/8jam, captopril 3x 12,5mg, Isdn 3x 5mg, cpg 1x 75mg. pukul 16.30 pasien dipindah ke ruang ICU. Pada tanggal 30/10/2019 pukul 07.30 dilakukan pengkajian dengan hasil KU lemah, GCS E3M4V3 somnolent, O2 NRM 8 lpm, TD 118/63mmHg, HR 108x/m, RR 28x/m, S 37,4oC, SpO2 98%. Pasien mendapat terapi NaCl 0,9% 500cc/24j, injeksi furosemide 1amp/12j, paracetamol 1gr/8j, obat oral captopril 6,25mg 3x1, ISDN 5mg 3x1, A3A 100mg 1x1, CPG 75mg 1x1, simvastatin 20mg 0-0-1. 3. Riwayat penyakit dahulu Pasien tidak memiliki riwayat darah tinggi, asma, tetapi 3 tahun yang lalu pasien operasi Hernia di RS Kustati. C. PENGKAJIAN SAAT INI : 1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan : Keluarga mengatakan selalu berusaha sekuat tenaga membawa ke dokter ketika pasien sakit. 2. Pola nutrisi/metabolic : Program diit RS : Intake makan Keluhan Berapa kali Jumlah makanan Makanan selingan Makanan yang disukai Makanan yang tidak disukai Intake minum Keluhan Berapa kali Jumlah minuman Minuman selingan Minuman yang disukai Minuman yang tidak



Sebelum masuk RS Makan sedikit



Setelah masuk RS Makanan diit RS, makan



3x/ hari 3- 5sendok makan Tidak ada Rendang Telur



sedikit 3x/ hari 1 gelas Tidak ada Tidak ada Telur



Sebelum masuk RS Minum sedikit 2-3 gelas/ hari 440 ml Tidak ada Kopi dan teh. Tidak ada



Selama di RS Minum sedikit 3x 120 ml/hari Tidak ada Tidak ada Tidak ada



disukai 3. Pola 4. Eliminasi a. Buang Air Besar Sebelum masuk RS



Selama di RS



Keluhan Berapa kali Jumlah Konsistensi Warna Menggunakan alat



Tidak ada 1x/ hari Sedikit Lunak Kuning Tidak ada



Tidak ada Menggunakan pampers



bantu



b. Buang Air Kecil



Keluhan Berapa kali Jumlah Warna Menggunakan alat bantu



Sebelum masuk RS BAK sedikit 2x/ hari Kuning pekat Tidak ada



Selama di RS Tidak ada Terpasang Catheter 425 cc/8 jam Kuning Kateter Urine



5. Pola aktivitas dan latihan Kemampuan perawatan diri 0 1 2 Makan/minum Mandi Toileting Berpakaian Mobilitas di tempat tidur Berpindah Ambulasi/ROM KETERANGAN : 1 : Alat Bantu 3 : Dibantu orang lain dan alat 2 : Dibantu Orang lain 4 : Tergantung total 6. Oksigenasi Terpasang Ventilator 7. Pola tidur dan istirahat



Lama tidur Gangguan Tidur Perasaan saat bangun tidur 8. Pola Perceptual



Sebelum masuk RS 7 jam/ hari sesak napas -



3



Selama di RS 24 jam/ hari -



4 V V V V V V V



a. Penglihatan : Pasien tidak dapat melihat perawat datang karena pasien dengan kesadaran somnolen b. Pendengaran : Pasien tidak menggunakan alat bantu dengar. c. Pengecapan : Pasien tidak dapat mengecap karena kesadaran somnolen d. Penciuman : Penciuman pasien tidak terkaji e. Sensasi : Pasien 9. Persepsi klien terhadap penyakitnya Keluarga mengatakan ketika sakit langsung berobat kedokter,Keluarga pasien mengatakan ingin pasien segera sadar agar pasien bisa seperti temen-teman yang lainnya. 10. Pola Seksualitas dan reproduksi Keluarga mengatakan pasien memiliki istri, tetapi sudah meninggal dan pasien memiliki 8 orang anak 11. Pola peran - hubungan Keluarga mengatakan selalu berdoa setiap hari agar penyakit ayahnya segera diangkat dan mendapatkan dukungan lahir batin dari tetangga ketika pasien sakit. 12. Pola manajemen koping terhadap stress Keluarga mengatakan ketika pasien ada masalah selalu bercerita dengan anakanaknya. 13. System nilai dan keyakinan Keluarga mengatakan hanya bisa pasrah terhadap keputusan yang di Atas. D. PEMERIKSAAN FISIK 1. Keadaan Umum : TD : 118/63 mmHg N : 110 x/menit RR : 28x/menit HR: 108x/menit Suhu : 37,4 °C Kesadaran GCS E2 M3 Vx Somnolen 2. Sistem Respiratori Jalan nafas : Paten Tidak Snoring Gurgling Stridor Endotracheal tube : Tidak Terpasang ETT Tgl Pasang: 30/10/2019 Pola nafas : Apneu Spontan Ventilator: Mode Spontan Irama : Teratur Tidak teratur Frekuensi nafas: 26x/menit Ekspansi dada : Simetris Asimetris Otot Bantu nafas : Tidak ada Ada Suara Paru : Vesikuler Reflek batuk : Spontan Tidak spontan Posisi trache : Midline Deviasi Retraksi dinding dada : Tidak ada Ada Mukosa mulut & Bibir : Kering Lembab Cyanosis



Lain-lain :3. Sistem Kardiovaskular Nadi : Ada Tidak ada Nadi: 120x/menit Irama Jantung : Teratur Tekanan darah : 118/63 mmHg IV line : Tidak CVC : tidak Saturasi oksigen : 98% Capillary refil: kembali dalam >2 detik Kulit : Tidak terdapat cyanosis Akral: dingin Oedema : Tidak terdapat oedema pada seluruh tubuh Perdarahan : Iya tidak 4. Sistem Persarafan Tingkat kesadaran : Somnolen GCS:E3 M4 V3 Pupi : Anisokor Reflek cahaya : +I+ Ukuran pupil: Kanan 3 mm Kiri: 3 mm 5. Sistem Gastrointestinal Bibir : Kering Tenggorokan : Sulit Menelan Normal Tidak bisa menelan Abdomen : Kembung Asites tegang normal Nafsu makan : Menurun Normal Porsi makan : Cukup Kurang Jumlah: 1 gelas tidak habis Minum : Cukup Kurang Keluhan : Mual Muntah Riwayat diet : Diit rs Terpasang NGT : Tidak Terpasang Colostomy : Tidak terpasang 6. Sistem Genetalia BAB : x/hari Konsistensi: Warna :Keluhan : tidak ada keluhan Peristaltik usus : 12x/menit BAK : Warna: kekuningan Kateter urine : Iya Tidak Tgl pasang: 29 Oktober 2019 Perdarahan uretra :Tidak iya Perdarahan 7. Sistem Integumen dan Muskuloskeletal Kemampuan gerak sendi: bebas terbatas Kulit : tidak ada luka Ada Lokasi: Patah tulang : Tidak Ada lokasi: Deformity : Tidak Ada Lokasi: Kekuatan otot: Luka Tanda radang



: :



1



1



1



1



Tidak ada Ada kemerahan panas



bengkak



nyeri 8. Pemeriksaan Neurologi a. N.I olfaktorius : pasien tidak dapat membedakan bau-bauan Karena pasien dengan kesadaran somnolen



b. N.II opticus



: pasien tidak dapat melihat karena pasien dengan kesadaran



somnolen c. N.III oculomotorius : pupil 3 mm kanan kiri, refleks cahaya +/+, pasien mampu menggerakan bola mata. d. N.IV trokheal : pasien tidak mampu menggerakan mata ke atas dan ke bawah e. N.V trigeminus



: pasien tidak dapat mengunyah dan membuka rahang



dengan baik f. N.VI abduscens



: pasien tidak mampu menggerakan ekstermitas atas dan



bawah, tidak dapat melawan gravitasi g. N.VII fasialis : pasien tidak mampu mengangkat alis mata dan menjulurkan lidah h. N.VIII verstibulocochlearis: pasien dapat mendengar tetapi tidak bisa menjawab dengan suara ketika ditanya perawat i. N.IX glossofaringeus : pasien tidak dapat menbedakan rasa susu dan ari putih j. N.X vagus :k. N.XI assesoris : pasien tidak dapat menggerakan ekstermitas kanan dan kiri dengan baik dan bisa menerima tahanan yang diberikan l. N.XII hipoglossus : pasien tidak dapat menjulurkan lidah dan menggerakan lidah. E. PROGRAM TERAPI Pasien mendapat terapi NaCl 0,9% 500cc/24j, injeksi furosemide 1amp/12j, paracetamol 1gr/8j, obat oral captopril 6,25mg 3x1, ISDN 5mg 3x1, A3A 100mg 1x1, CPG 75mg 1x1, simvastatin 20mg 0-0-1. F. PEMERIKSAAN PENUNJANG Foto thoraks PA tanggal 30/10/2019 Kesan: Gbr. Bronchopneumonia bilateral, Cardiomegali dengan aortosklerosis MSCT Tanpa Contras Cranium tanggal 30/10/2019 Kesan: mengarah gbr. Infark di lobus parientalis bilateral, Atropi cerebri Pemeriksaan EKG



ANALISA DATA No. 1



Data DS: -



Problem Ketidakefektifan



DO:



pola nafas -



2



3



4



Etiologi Hiperventilasi



Keadaan umum lemah Kesadaran Somnolen dipsnea Terpasang NRM oksigen 8 lpm Capilary refil >2 detik GCS: E3M4V3 TD: 118/63 mmHg HR: 108x/menit N : 110 x/mnt S : 37,4°C RR : 28 x/mnt



S:O:



Gangguan -



PH 7,23 ; PCO2 73,5 ;



-



PO2 64,7 ; HCO3 30,5 Napas cuping hidung Kulit pucat SpO2 93% Kesadaran Somnolen RR pasien 30x/menit



Ventilasi perfusi



pertukaran Gas



S: Penurunan Curah Perubahan O: Jantung frekuensi/ irama - HR= 108 x/menit jantung - Hasil rontgen terlihat cardiomegali - Pasien tampak keletihan - Pasien tampak sesak - Terlihat berkeringat - Serum troponin 221,1 ng/L DS: Defisit perawatn Kelemahan DO:



diri -



Keadaan umum lemah Kesadaran somnolen Pasien tidak mampu melakukan



perawatn



diri



seperti



mandi,



berpakian dan makan Diagnosa Keperawatan : 1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan hiperventilasi 2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ventilasi perfusi 3. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan frekuensi atau irama jantung. 4. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan INTERVENSI No



Diagnosa Keperawatan



. 1



Ketidakefektifan nafas



NOC



NIC



pola Status pernafasan



berhubungan Setelah



dengan hiperventilasi



1. Monitor TTV



dilakukan



asuhan 2. Monitor suara nafas,



keperawatan selama 3x24 jam diharapkan



ketidakefektifan 3. Posisikan



pola nafas



teratasi dengan



kriteria hasil : 1. Pasien



mampu



bantu pernafasan 2. Tidak adanya capillary wajah



pada



pasien



posisi



semi



fowler bernafas 4. Informasikan pada



dengan paten tanpa



alat



pasien dan keluarga tentang teknik



cyanosis



refil