Askep Nstemi Fix [PDF]

Citation preview

Kasus NSTEMI 1. Analisa Data



No



Data



Etiologi



Masalah Keperawatan Nyeri Akut



1.



DS: 1) Klien mengatakan Nyeri Dada selama 2 minggu 2) Nyeri dadanya seperti ditimpa benda berat 3) Skala nyeri sedang (4) DO: 1) Nadi : 118 X/menit 2) RR : 30 X/menit 3) Hasil ECG menunjukan adanya ST depresi



Iskemia miokardium ↓ Infark miokardium ↓ Metabolism anaeob meningkat, pH sel menurun ↓ Produksi Asam laktat meningkat ↓ Nyri dada selama 2 minggu ↓ Nyeri akut



2.



DS: 1) Klien mengatakan Sesak nafas DO: 1) Dispnea 2) Penurunan Karbondiaksida ( pCO2 30, 2 mmHg) 3) Takikardia 4) Warna Kulit Abnormal ( Pucat) 5) TD 100/83 mmHg



Iskemik miokard ↓ Aliran darah ke miokard terganggu ↓ Beban kerja jantung meningkat ↓ Kontraktilitas jantung menurun ↓ Penurunan Cardiac Output ↓ Perembesan cairan ke paru meningkat ↓ Udema paru ↓ Dispnea ↓ Fungsi Pernafasan menurun ↓ Gangguan Pertukaran gas



Gangguan Pertukaran Gas



3.



DS: 1) Klien merasa lemah



Iskemia Miokardium ↓ Infark Miokardium ↓ Fungsi Ventrikel kiri menurun, gangguan kontraktillitas



Intoleran Aktivitas



DO: 6) Keadaan umum klien lemah 7) TD 100/83 mmHg



8) Di rumah sakit segala aktivitasnya dibantu orang lain dan tidak dapat melakukannya sendiri



↓ Perubahan hemodinamika progresif ↓ Pe menurun perfusi perifer dan koroner ↓ Hipotensi, Asidosis metabolic dan hipoksemia ↓ Kelemahan Fisik ↓ Gangguan pemenuhan aktivitas sehari hari



2. Daftar Prioritas Diagnosa No Tanggal Diagnosa Keperawatan TTD Nyeri akut berhubungan dengan iskemia 1 jaringan sekunder terhadap sumbatan arteri koroner, ditandai dengan Klien mengatakan Nyeri Dada selama 2 minggu , Nyeri dadanya seperti ditimpa benda berat , Skala nyeri sedang (4), Nadi : 118 X/menit , RR : 30 X/menit Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan 2 gangguan aliran darah ke alveoli atau kegagalan utama paru, perubahan membran alveolarkapiler ( atelektasis , kolaps jalan nafas/ alveolar edema paru/efusi, sekresi berlebihan / perdarahan aktif ) ditandai dengan Dispnea, Penurunan Karbondiaksida ( pCO2 30, 2 mmHg), Takikardia, Warna Kulit Abnormal ( Pucat) Intoleran aktivitas berhubungan dengan 3 penurunan perfusi perifer akibat sekunder dari ketidakseimbangan antara suplai oksigen miokardium dengan kebutuhan ditandai dengan Keadaan umum klien lemah , TD 100/83 mmHg, aktivitas klien selama dirumah sakit dibantu orang lain dan tidak dapat melakukannya sendiri



3. Rencana Asuhan Keperawatan  Diagnosa 1 Tujuan : Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 1 X 24 jam diharapkan terdapat penurunan nyeri pada dada Kriteria Hasil Noc : 1. Pain Control No Indikator 1 2 3 4 5 1 Mengenali onset nyeri 2 Menjelaskan factor penyebab 3 Tindakan pertolongan non-analgetik 4 Menggunakan analgetik dengan tepat 5 Mengenal gejala nyeri 6 Melaporkan gejala-gejala kepada tenaga kesehatan profesional Keterangan 1. 2. 3. 4. 5.



tidak pernah jarang kadang-kadang sering selalu



Noc : 2. Pain level No Indikator 1 Melaporkan nyeri 2 Lamanya episode nyeri 3 Respiratory rate 4 Kegelisahan 5 Perubahan Nadi



1



2



3



4



5



Keterangan : 1. 2. 3. 4. 5.



sangat berat berat sedang ringan tidak ada



Nic : Pain Management 1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekwensi, kualitas dan factor presipitasi 2. Kurangi factor presipitasi nyeri 3. Pilih dan lakukan penanganan nyeri ( farmakologi, non farmakologi, dan interpersonal) 4. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi 5. Ajarkan tentang teknik non farmakologi 6. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri



7. 8. 9. 10.



Evaluasi kefektivan control nyeri Tingkatkan istirahat Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri



Nic: Analgesic Administration 1. Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum pemberian obat 2. Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis dan frekwensi 3. Pilih analgesic yang diperlukan atau kombinasi dari analgesic ketika pemberian lebih dari satu 4. Tentukan anagesik pilihan tergantung tipe dan beratnya nyeri 5. Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesic pertama kali 6. Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala



 Diagnosa 2 Tujuan : Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 1 X 24 jam diharapkan terdapat penurunan nyeri pada dada Kriteria Hasil Noc : 1. Cardiopulmonary status No Indikator 1 2 3 4 5 1 Tekanan darah sistol 2



Takanan darah diastole



3



Respiratory rate



4



Saturasi oksigen



5



Sianosis



6



Dyspnea at rest



Keterangan : 1. 2. 3. 4. 5.



sangat berat berat sedang ringan tidak ada



1. 2. 3. 4.



NIC : Cardiac Care Monitor vital sign Monitor alterasi tekanan darah Monitor dyspnea , lelah, takipnue, dan ortopnue Monitor respiratory status terhadap gejala gagal jantung



 Diagnosa 3 Tujuan : Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 2 X 24 jam diharapkan aktivitas klien dapat meningkat tanpa adanya nyeri dada Kriteria Hasil



Noc : 1. Activity tolerance No Indikator 1 Saturasi Oksigen saat beraktifitas 2 Denyut nadi saat beraktifitas 3 RR saat aktivitas 4 Tekanan darah sistolik saat aktifitas 5 Tekanan darah diastolic saat aktifitas 6 Warna Kulit



1



2



3



4



5



Keterangan : 1. sangat berat 2. berat 3. sedang 4. ringan 5. tidak ada Nic : Activity Therapy 1. Kolaborasikan dengan tenaga rehabilitasi medik dalam perencanaan progam terapi yang tepat 2. Monitor respon fisik, emosi , social dan spiritual 3. Bantu klien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan Nic 2 : Cardiac care : Rehabilitative 1. Monitor aktivitas tolerance pasien 2. Intruksi pasien dan kluarga terhadap perawatan luka dan tinadakan pencegahan yang tepat ( ex: tempat pemasangan katerisasi ) 3. Intruksikan pasien dan keluarga unrtuk memfollow up perawatan