LK Nstemi KDP Fix [PDF]

Citation preview

LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.A DENGAN NSTEMI DI RUANG ANGGREK RSUD CIMACAN CIANJUR



Disusun Oleh : SITI RUKOYAH J.0105.20.071



PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BUDI LUHUR CIMAHI 2020/2021



LAPORAN PENDAHULUAN NSTEMI 1. PENGERTIAN NSTEMI adalah  adanya ketidakseimbangan antara pemintaan dan suplai oksigen ke miokardium terutama akibat penyempitan arteri koroner akan menyebabkan iskemia miokardium lokal. Iskemia yang bersifat sementara akan menyebabkan perubahan reversibel pada tingkat sel dan jaringan (Sylvia,2009). Unstable Angina (UA) dan Non ST Elevasi Infark Miokard diketahui merupakan suatu kesenambungan dengan kemiripan patofisiologis dan gambaran klinis sehingga pada prinsipnya penatalaksanaan keduanya tidak berbeda. Diagnosis NSTEMI ditegakkan jika pasien dengan manifestasi klinis UA menunjukkan bukti adanya nekrosis miokard  berupa peningkatan biomarker jantung (Sudoyo, 2009). Non STEMI merupakan tipe infark miokard tanpa elevasi segmen ST yang disebabkan oleh obstruksi koroner akibat erosi dan ruptur plak. Erosi dan ruptur plak ateroma menimbulkan ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen. Pada Non STEMI, trombus yang terbentuk biasanya tidak menyebabkan oklusi menyeluruh lumen arteri koroner (Kalim, 2008). 2. PENYEBAB NSTEMI disebabkan oleh penurunan suplai oksigen dan peningkatan kebutuhan oksigen miokard yang diperberat oleh obstruksi Koroner. NSTEMI terjadi karena thrombosis akut atau prosesvasokonstrikai koroner, sehingga terjadi iskemia miokard dan dapat menyebabkan nekrosis jaringan miokard dengan derajat lebih kecil, biasanya terbatas pada subendokardium. Keadaan ini tidak dapat menyebabkan elevasi segmen ST, namun menyebabkan pelepasan penandanekrosis. Penyebab paling umum adalah penurunan perfusi miokard yang dihasilkan dari penyempitan arteri koroner disebabkan oleh thrombusnonocclusive yang telah dikembangkan pada plak aterosklerotik terganggu.



1. Faktor resiko yg tidak dapat diubah : a. Umur b.  Jenis kelamin c. Riwayat penyakit jantung koroner d.  Hereditas e. Ras 2. Faktor resiko yg dapat di ubah : a. Mayor



:



hyperlipidemia,



hipertensi,



merokok,



diabetes,



obesitas,diet tinggi lemak jenuh, kalori b. Minor



:



inaktifitas



fisik,emosional,



agresif,ambisius,



stres



psikologis berlebihan. (Sudoyo, 2009). 3. PATOFISIOLOGI NSTEMI dapat disebabkan oleh penurunan suplai oksigen dan atau peningkatan kebutuhan oksigen miokard yang diperberat oleh obstruksi koroner. NSTEMI terjadi karena thrombosis akut atau vasokonstriksi koroner. Trombosis akut pada arteri koroner diawali dengan adanya ruptur plak yang tak stabil. Plak yang tidak stabil ini biasanya mempunyai inti lipid yang besar, densitas otot polos yang rendah, fibrous cap yang tipis dan konsentrasi faktor jaringan yang tinggi. Inti lemak yang yang cenderung ruptur mempunyai konsentrasi ester kolesterol dengan proporsi asam lemak tak jenuh yang tinggi. Pada lokasi ruptur plak dapat dijumpai sel makrofag dan limposit T yang menunjukkan adanya proses imflamasi. Sel-sel ini akan mengeluarkan sel sitokin proinflamasi seperti TNFa, dan IL-6. Selanjutnya IL-6 akan merangsang pengeluaran hsCRP di hati (Sudoyo, 2009). 4. TANDA DAN GEJALA a. Nyeri dada,berlangsung minimal 30 menit sedangkan seranganangina kurang dari itu.Selain itu pada angina,nyeri akan hilangdengan beristirahat namun lain halnya dengan NSTEMI. b. Sesak Nafas,disebabkan oleh peningkatan mendadak tekanan akhir diastolik ventrikel kiri, disamping itu perasaan cemas bisa menimbulkan



hipervenntilasi. Pada infark yang tanpa gejala nyeri, sesak nafas merupakan tanda adanya disfungsi ventrikel kiri yang bermakna. c. Gejala gastrointestinal,peningkatan aktivitas vagal menyebabkanmual dan muntah, dan biasanya lebih sering pada infark inferior,dan stimulasi diafragma pada infak inferior juga bisa menyebabkancegukan. d. Gejala



lain



termasuk



palpitasi,



rasa



pusing,



atau



sinkop



dari



aritmiaventrikel, gelisah (Sudoyo, 2009). 5. PEMERIKSAAN PENUNJANG a. Pemeriksaan Elektro Kardiogram (EKG) Segmen ST merupakan hal penting yang menentukan risiko pada pasien. Pada Trombolysis in Myocardial (TIMI) III Registry,adanya depresi segmen ST baru sebanyak 0,05 mV merupkan prediktor outcome yang buruk. Kaul et al. menunjukkan peningkatan resiko outcome yang buruk meningkat secara progresif dengan memberatnya depresi segmen ST maupun perubahan troponin T keduanya memberikan tambahan informasi prognosis pasien-pasien dengan NSTEMI. b. Pemeriksaan Laboratorium Troponin T atau Troponin I merupakan pertanda nekrosis miokard lebih spesifik dari pada CK dan CKMB. Pada pasien IMA, peningkatan Troponin pada darah perifer setelah 3-4 jam dan dapat menetap sampai 2 minggu (Joyce, 2007). 6. PENATALAKSANAAN Pasien NSTEMI harus istirahat ditempat tidur dengan pemantauan EKG untuk deviasi segmen ST dan irama jantung. Empat komponen utama terapi harus dipertimbangkan pada setiap pasien NSTEMI yaitu: a. Terapi antiiskemia Bertujuan untuk menghilangkan nyeri dada dan mencegah nyeri dada berulang. Dapat diberikan terapi awal mencakup nitrat dan penyekat beta. Terapi ini terdiri dari nitrogliserin sublingual dan dapat dilanjutkan dengan intravena dan penyekat beta oral



1) Nitrat 



Pertama kali diberikan sublingual atau spray bukal jika pasien mengalami nyeri dada iskemia.







Jika nyeri menetap setelah diberikan nitrat sublingual 3X dgn interval 5 menit, direkomendasikan pemberian nitrogliserin intravena (mulai 5-10 ug/menit).







Dimana laju dapat ditingkatkan 10ug/menit tiap 3-5 menit setiap keluhan menghilang / tekanan sistolik 24-36 jam.



c. Terapi Antikoagulan 



UFH (Unfractionated Heparin) Manfaat UFH jika ditambah aspirin telah dibuktikan dalam 7 penelitian acak dan kombinasi UFH dan aspirin telah dignakan dalam



tatalaksana NSTEMI untuk lebih dari 15 thun. Namun, terdapat banyak kerugian UFH termasuk dalam ikatan yang non spesifik dan menyebabkan inaktivasi platelet, endotel vascular, fibrin, platelet factor 4 dan sejumlah protein sirkulasi. 



LMWH (Low Molecular Weight Heparin) Merupakan inhibitor utama pd sirkulasi trombin dan juga pd faktor X a sehingga obat ini mempengaruhi tdk hanya kinerja trombin dlm sirkulasi (efek anti faktor IIa-nya) dan juga mengurangi pembentukan trombin (efek IIa-nya). Keutungan praktik obat ini adalah absorbsi yg cepat dan dapat diprediksi setelah pemberian subkutan (Joewono, 2008).



LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.A DENGAN NSTEMI DI RUANG ANGGREK RSUD CIMACAN CIANJUR I.



DATA DASAR A.



Identitas Pasien 1.



Nama ( Inisial Klien )



2.



Usia



: 15-01-1957



3.



Status Perkawinan



: Menikah



4.



Pekerjaan



: kepala desa



5.



Agama



: Islam



6.



Pendidikan



: D3



7.



Suku



: Sunda



8.



Bahasa Yang Digunakan



: Sunda, Indonesia



9.



Alamat Rumah



: Kp Tipar Kaler Rt.02/05



Desa Limbangan



: Tn A



Sari, Cianjur



10.



Sumber Biaya



11.



Tanggal Masuk RS



12.



Diagnosa Medis



: BPJS klas II : 05-01-2020 : NSTEMI intermediate nsh,



junctional bradikardia, pneumonia



B.



13.



Tanggal Pengkajian



14.



No RM



: 06-01-2020 : 00.29.87.26



Sumber informasi ( penanggung jawab ) : 1. Nama



: Ny. R



2. Umur



: 24th



3. Hubungan dengan klien



: anak



4. Pendidikan



: D3



5. Pekerjaan



: perawat



6. Alamat



: Kp Tipar Kaler Rt.02/05 Desa



Limbangan Sari, Cianjur



II.



RIWAYAT KESEHATAN A.



Keluhan Utama Nyeri dada sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit



B.



Riwayat kesehatan saat pengkajian Saat dilakukan pengkajian, klien mengatakan nyeri dada mulai berkurang dengan skala nyeri 3. Klien mengatakan sesak dan juga batuk tetapi tidak berdahak.



C.



Riwayat kesehatan masuk RS



:



Klien mengatakan nyeri dada seperti di tekan beban berat sejak 2hr sebelum masuk rumah sakit. Nyeri dirasakan ketika pasien setelah rapat dengan skala nyeri 5 dengan durasi > 20 menit. Nyeri yang dirasakan menjalar ke lengan kiri dan punggung. Klien mengatakan sesak juga batuk. D.



Riwayat Kesehatan Lalu: Pasien mengatakan belum pernah di rawat dan tidak memiliki riwayat darah tinggi



E.



Riwayat Kesehatan Keluarga



: (Genogram / Penyakit yang pernah



diderita oleh anggota keluarga yang menjadi faktor resiko, 3 generasi) Klien mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang menderita penyakit yang sma dengan klien F.



Riwayat Psikososial – spiritual Klien tampak tenang dan berorientasi dengan baik. Klien mengatakan selalu mengerjakan sholat 5 waktu namun ketika sakit di rawat di rumah sakit shalat dilakukan di tempat tidur.



G.



Pola Kebiasaan sehari-hari sebelum dan saat sakit:



No



Pola Aktivitas



1.



Pola Nutrisi dan Cairan (sebelum dan saat sakit) : a. Pola nutrisi :  Asupan: ( ) Oral ( ) Enteral ( ) TPN  Frekwensi makan :……….x/Hari  Nafsu makan : ( ) Baik ( ) Sedang (Jelaskan alasannya) ( ) Kurang (Jelaskan alasannya)  Diit : ………………  Makanan tambahan: ………………  Makanan yang tidak disukai/alergi/pantangan : …………  Kebiasaan makan : ……………..  Perubahan berat badan 3 bulan terakhir: ( )Bertambah…….Kg ( ) Tetap ( ) Berkurang…….Kg b. Pola Cairan :  Asupan cairan: ( ) Oral ( ) Parenteral  Jenis : ……………….  Frekwensi : ………… x/hari  Volume total :………… cc/hari



Dirumah



Di Rumah Sakit



Oral



Oral



3x/hari



3x/hari



Baik



Baik



Nasi



Diet lunak jantung Biscuit



Buah Tidak ada alergi/pantangan makanan



Tidak ada alergi makanan



Tetap



Tetap



Oral Air putih



Oral Parenteral Air putih



3-5x hari



3-x/hari



1500cc



1000cc



2.



Pola Eliminasi (sebelum dan saat sakit) : a. BAK  Frekwensi : ………..x/hari  Waktu : ………………  Jumlah : ………..cc/hari  Warna : …………………  Bau : …………………  Keluhan yang berhubungan dengan BAK: ………….  Out put perhari : ……… cc/hari b. BAB  Frekwen si :………..x/hari  Waktu : ………….  Warna : ………….  Bau : ………….  Konsiste nsi :………….  Keluhan :………….



3-4x Pagi, siang,malam 1000cc Kuning Khas urin Tidak ada keluhan



2-3x Pagi,siang,malam 1000cc Kuning Khas urin Tidak ada keluhan



1x/hari Pagi Coklat khas Khas Padat Tidak ada tidak



1x/hr Pagi Coklat khas Khas Padat Tidak ada Tidak Ya 600cc/hari







3.



Penggun aan laxatif/pencahar :…………. c. IWL ( Insensible Water Lose ) : ……………………cc/hari Pola Personal Hygiene (sebelum dan saat sakit) : a. Man di  Frekw



2x/hari



1x/hari



ensi



:…………x/hari



b.



Oral hygiene  si :…………x/hari  …………



c.



Frekwen



2x/hari Pagi, malam



1x/hari Pagi



1x/hari



-



8 jam



8 jam



8 jam



1 jam 7 jam



-



-



Waktu : Cuci



Rambut  Frekwen si:…………x/minggu 4.



Pola istirahat dan tidur (sebelum dan saat sakit) :  Lama tidur :…………Jam/hari  Waktu - Siang - Malam



5.



: …………..jam : …………..jam  Kebiasaa n sebelum tidur/pengantar tidur : ( ) Penggunaan obat tidur ( ) Kegiatan lain, Jelaskan …………….  Kesulita n dalam hal tidur : ( ) Menjelang tidur ( ) sering/mudah terbangun ( ) Merasa tidak puas setelah bangun tidur Jelaskan alasannya …………….. Pola aktivitas dan latihan (sebelum dan saat sakit) :  Kegiatan dalam pekerjaan : …………  Waktu bekerja : …………  Kegiatan waktu luang:…………  Keluhan



Mudah terbangun



Rapat



Tidak ada



8 jam Olahraga



-



Tidak ada



Di bantu keluarga



6.



dalam beraktivitas:…………  Olah raga :  Jenis :………  Frekwen si :………  Keterbat asan dalam hal : ( ) Mandi ( ) Menggunakan pakaian ( ) Berhias Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan a. Mer okok : ( ) Ya ( ) Tidak - Frekwensi: ………. - Jumlah :……….. - Lama pemakaian :………..



Bersepeda



-



1x / minggu Tidak ada



-



b.



Min ) Ya ( ) Tidak - Frekwensi : ………. - Jumlah : ………. - Lama pemakaian : ……….



Mandi, berpakaian, berhias di bantu keluarga



Ya



Tidak



6 batang / hari 20 th



-



Tidak



Tidak



tidak



Tidak



uman keras: (



c.



Kete rgantungan obat : (



) Ya ( ) Tidak Jika Ya : Jelaskan : Jenis, Lama pemakaian, Frekwensi dan Alasan



H.



Pemeriksaan fisik (Head To Toe) 1. Keadaan umum dan Kesadaran: Keadaan umum baik dengan kesadaran compos mentis 2. Tanda – Tanda Vital







Tekanan Darah



: 130/80 mmHg







Nadi



: 75 x/Menit







Pernafasan



: 26 x/Menit







Suhu



: 36,8 oC







TB/BB



: 158 Cm/ 60 Kg



3. Kepala Keadaan rambut



: baik, tebal



Kekuatan



: kuat



Warna



: hitam beruban



Kebersihan



: bersih



Kesimetrisan wajah



: simetris



Kelainan



: tidak ada



4. Mata 



Posisi mata



: (√)simetris







Kelopak mata



: normal tidak ada yang keluar







Pergerakan bola mata



: normal







Konjungtiva



: tidak anemis







Kornea



: transparan







Sklera



: putih







Pupil



: hitam dan berukuran sama







Lapang Pandang



: rabun jauh







Ketajaman penglihatan



: normal







Tanda-tanda radang



: tidak ada







Pemakaian alat bantu



: ya







Kelainan



: tidak ada



5. Hidung Bentuk utuh : Ya Membedakan bau : Dapat Sekresi : Ya



Mukosa Pembengkakan Kelainan



: lembab : tidak : Tidak ada



6. Telinga Posisi Pendengaran Nyeri Serumen Pinna, tulang rawan elastis Tanda radang Pemakaian alat bantu Kelainan



: : : : :



Simetris ya Jelas Ada Ada Ya



: : :



Tidak Tidak ada Tidak ada



7. Mulut Bibir Kelembaban Gigi



: : :



Lidah



:



Reflex menelan Reflex mengunyah Pembesaran tonsil Kelainan Bau mulut Sekret



: : : : : :



Warna coklat kehitaman, simetris ya Basah Caries ada/tidak, jumlah 4 Warna kuning Gigi palsu tidak Warna merah muda Lesi ada Pergerakan bebas Sensasi rasa: panas/dingin, asam/pahit, manis Dapat Dapat Ada Tidak ada Ureum -, amoniak -, aseton -, busuk -, alkohol tidak



8. Leher - Bentuk



: normal



- JPV



: meningkat



- Kelenjar getah bening



: tidak



- Kelenjar tyroid



: tidak



- Nyeri menelan



: tidak



- Kelainan



: tidak



9. Thorax



1. Dada Bentuk simetris Bercak-bercak merah Mamae simetris Puting susu Ekskresi mamae Benjolan Lesi



: : : : : : :



Ya tidak Ya keluar tidak tidak tidak,



2. Paru Jenis napas Keluhan Bila nyeri Frekwensi Irama -



-



: vesikuler : ( √ ) Sesak ( ) Nyeri : Jelaskan…………… : 26X/mnt : ( √ ) Teratur : ( ) Tidak teratur Kedalaman : ( √ ) Dalam ( ) Dangkal Suara nafas : normal Batuk : ( √ ) Ya ( ) Tidak Jika Ya : ( - ) Jenisnya : ( - ) Sputum : ( - )Warna Sputum : ( - ) Konsistensi : ( - ) Terdapat darah Penggunaan otot bantu nafas: tidak Pengunaan alat bantu nafas : oksigen nasal canul



10. Sirkulasi Jantung - Kecepatan denyut apical - Irama



: 65X/mnt : ( √ ) Teratur : ( ) Tidak teratur - Bunyi jantung normal : murmur - Kelainan bunyi jantung: tidak ada - Keluhan : ( √) Lemah ( √ ) Lelah : ( - ) Berdebar-debar/palpitasi : ( - ) Keringat dingin : ( - ) Gemeteran : ( - ) Kesemutan



: ( - ) Kaki dan tangan dingin - Nyeri dada : nyeri dada menjalar ke tangan kiri dan punggung, dengan skala nyeri 5, durasi > 20 menit - Kardiomegali ( CRT ) : < 2 detik - Kelainan : tidak ada 11. Abdomen Bentuk : membuncit Kulit : normal Benjolan : tidak Nyeri tekan : tidak Bising usus : Ada/ tidak, 4-12 x/mnt (√), 12 x/mnt (...) Kelainan : ... Palpasi Hepar,gaster : tidak ada nyeri tekan Perkusi Hepar, gaster : timpani Ginjal - Kandung kemih : normal - Palpasi : tidak ada nyeri tekan - Perkusi : normal



12. Kulit dan kuku a. Kulit Warna Turgor Pucat Edema Tekstur Kelainan



: : : : : :



Sawo matang lembab (...), ikterus (...), hiperemis (...), lesi (...) tidak (√) tidak Licin tidak



b. Kuku Bentuk Warna CRT Kebersiha n



: : : :



tidak Merah muda < 2 detik bersih



13. Ekstremitas atas dan bawah



Ekstremitas atas Bentuk simetris Sensasi halus Sensasi tajam Sensasi panas Sensasi dingin Gerakan ROM Refleks bisep Refleks trisep Pembengkaka n Kelembaban Temperatur Kekuatan otot Kelainan



: Ya : : : : : : : :



Ada tidak tidak tidak Dapat Ada/ tidak, nilai... Ada/ tidak, nilai... tidak



: : : :



Lembab normal Nilai... ...



Ekstremitas bawah Bentuk simetris Sensasi halus Sensasi tajam Sensasi panas Sensasi dingin Gerakan ROM Refleks patela Refleks achiles Refleks babinski Pembengkakan lipat paha Varises Nyeri dorong/ trombophlebitis Kelembaban Temperatur Kekuatan otot Kelainan 14. Genitalia Bentuk utuh Radang Sekret Pembengkakan Rektum Kelainan



15. Pemeriksaan Penunjang a. Pemeriksaan thorax PA :



: : : : : : : : : : : : : : : :



: : : : : :



Ya Ada tidak tidak tidak Dapat Ada/ tidak, nilai... Ada/ tidak, nilai... Ada/ tidak Ada/ tidak tidak tidak Lembab normal Nilai... ...



Ya tidak tidak tidak Benjolan tidak, lesi tidak Tidak ada



Telah



dilakukan



pemeriksaan



radiologi



terhadap



tersebutdengan hasil sebagai berikut : Cor tidak membesar Sinuses dan diafragma normal Pulmo : Hili normal Corakan bronchovesikuler normal Tampak infiltrate di lapang bawah paru kanan Soft tissue dan skeletal : dalam batas normal Kesan : Suspek bronchopneumonia kanan b. Pemeriksaan EKG c. Pemeriksaan Laboratorium PEMERIKSAAN HEMATOLOGI Hb Leukosit Trombosit Hematokrit Eritrosit Granula Limposit MCV MCH MCHC RDW KIMIA DARAH GDS Ureum Creatinin CKMB Elektrolit - Natrium - Kalium - Klorida ANALISA GAS DARAH pH PCO2 PO2 BEecf HCO3



HASIL



NORMAL



SATUAN



15 12,5 210 46,2 4,99 89,3 9,1 92,6 31,2 33,7 13,1



14,0-18,0 4,80-10,8 150-450 40,0-52,0 4,40-5,90 50-70 20-40 80,0-94,0 26,0-34,0 32,0-36,0 10,6-14,9



g/dl 10^3/ul 10^3/ul % 10^6/ul % % FI Pg g/dl %



142 36,5 1,54 273



70-140 15-50 0,9-1,3