Askep Perforasi Gaster [PDF]

Citation preview

PROGRAM PROFESI NERS



Ruangan



: ICU



Tanggal Pengkajian : Selasa 13 febuari 2018 Waktu Pengkajian



: 10:00 Wita



A. DATA BIOGRAFI 1.



Identitas Diri Klien Nama



: Tn. A



TTL



: Gowa 1 juli 1959



Umur



: 58 tahun



Jenis Kelamin



: Laki-laki



Alamat



: Kampung mejang/Bontonompo (Gowa)



Status. Perkawinan : Menikah



2.



Agama



: Islam



Suku



: Makassar



Pendidikan



: SD



Pekerjaan



: wiraswasta



Tgl. Masuk RS



: 16.01.2018



No. RM



:78.78.26



Identitas Keluarga yang Bisa dihubungi Nama



: Ny. H



Alamat



: Kampung Mejang/Bontonompo (Gowa)



Hubungan klien



: Anak Pasien



B. DATA MEDIK 1. Dikirim oleh



: IRJ RSUP Wahidin Sudirohusodo



2. Diagnose Medis



: Karsinoma Laring



Nama : Max Zakarias S Nim : 1704042



Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar



Page 1



C. KEADAAN UMUM 1. Keadaan Sakit : Klien tampak sakit berat, terbaring lemah, sesak napas. Klien menggunakan alat bantu oksigen Nasal kanul 6 liter/menit 2. Keluhan Utama : Nyeri Abdomen 3. Alasan Masuk Rumah Sakit : Klien masuk Rumah Sakit dengan keluhan nyeri dirasakan selama 1 minggu sebelum masuk rumah sakit dan disertai dengan sesak yang dirasakan selama 2 hari sebelum masuk rumah sakit D. TANDA – TANDA VITAL 1. Tingkat Kesadaran Kualitatif



: Delirium



Kuantitatif



: GCS 10 (E3 M5 V2)







Respon Motorik



: Menarik karena sentuhan







Respon Bicara



: Merintih (karena diberi rangsangan nyeri)







Respon Membuka Mata: Patuh pada perintah/suara



2. Tanda – Tanda Vital Tekanan Darah



: 102/68 mmHg



Nadi



: 87 x/menit



Pernapasan



: 34 x/menit



Suhu



: 36,6 ºC



3. Antropometri Lingkar Lengan Atas: 15 cm Tinggi Badan



: 173 cm



Berat badan



: 60 Kg



Nama : Max Zakarias S Nim : 1704042



Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar



Page 2



E. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA Genogram :



X



G1



x G2



X



X



X



x



?



?



?



X



X ? G3



?



?



?



58



x



33



23



21



Keterangan : Laki-laki :



Kawin :



Pasien



:



Perempuan :



Serumah :



Meninggal :



X



Tidak diketahui : ?



Nama : Max Zakarias S Nim : 1704042



Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar



Page 3



Komentar: Generasi I



: - Kakek dan nenek klien dari ayah sudah meninggal karena faktor usia - Kakek dan nenek klien dari Ibu sudah meninggal karena faktor usia.



Generasi II : ayah dan ibu klien sudah meninggal karena faktor usia Generasi III : Klien Tn.A saat ini berumur 58 tahun sedang dirawat di Ruangan ICU RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar dengan diagnose Perforasi gaster Klien merupakan anak ke 3 dari 5 bersaudara. Saat ini klien tinggal bersama dengan kedua anaknya . F. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN 1. Pengkajian Persepsi Kesehatan – Pemeliharan Kesehatan Riwayat Kesehatan Dahulu: Pada saat dilakukan pengkajian Klien mengatakan tidak pernah dirawat sebelumnya. Klien juga mengatakan selama bekerja sebagai seorang wirasuasta tidak pernah mengalami kecelakaan dalam kerja. Provoking



: jika bergerak



Quality



: Nyeri seperti tertusuk-tusuk



Region



: Abdomen



Skala



: 6 (sedang)



Time



: 3-10 menit hilang timbul.



Riwayat Kesehatan Sekarang : 1. Data subjektif a. Keadaan sebelum sakit : Keluarga pasien mengatakan pola kesahatan pasien baik b. Keadaan sejak sakit : Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 13 Febuari 2018 Jam 10.00 Wita, keluarga pasien mengatakan pasien sering merasakan sesak pada saat bergerak dan nyeri pada abdomen, Nama : Max Zakarias S Nim : 1704042



Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar



Page 4



Nyeri dirasakan seperti tertusuk-tusuk dan menjalar tembus belakang dan semakin memberat jika klien bergerak. Nyeri dirasakan hilang timbul dengan skala nyeri 6 (sedang). Keluarga klien juga mengatakan klien mengalami sesak napas 2. Data objektif a. Kebersihan Rambut : Rambut klien berketombe. Klien belum pernah keramas selama dirawat di Rumah Sakit. b. Kebersihan Kulit: Kulit klien bersih. Klien mandi selama dirawat di Rumah Sakit c. Hygiene Rongga Mulut: Rongga mulut klien kotor dan bau. d. Pasien tampak memegang area nyeri 2. Pola Nutrisi Metabolik 1) Data subjektif a. Keadaan sebelum sakit: keluarga Klien mengatakan pola makannya baik dengan menghabiskan 3 porsi dalam sehari. Keluarga Klien juga mengatakan klien tidak ada alergi terhadap makanan. b. Keadaan saat sakit: keluarga Klien mengatakan klien mengeluh mual, tidak ada napsu makan 2) Data Objektif a. Observasi: Pada saat dilakukan pengkajian tampak tubuh klien kurus b. Pemeriksaan fisik Keadaan rambut : rambut klien sedikit beruban dan gugur. Hidrasi kulit: turgor kulit klien baik Palpebra: tidak ada edema palpebra Konjungtiva : konjungtiva klien baik Sclera: sclera klien tidak ikterus. Rongga mulut : rongga mulut klien kotor dan bau Kemampuan mengunyah : klien tidak mampu mengunyah keras Lidah : lidah klien kotor keputihan Kelenjar getah bening : tidak ada pembesaran kelenjar getah bening. Kelenjar tyroid : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid



Nama : Max Zakarias S Nim : 1704042



Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar



Page 5



ABDOMEN Inspeksi : 



Bentuk Perut Cekung.







Ada bayangan vena







Ada benjolan Massa







Tidak ada ascites



Auskultasi : Peristaltik usus kesan meningkat 16 x/menit Palpasi: 



Ada nyeri pada abdomen tembus ke belakang







Ada massa pada abdomen luka ileustomy







Ada nyeri tekan area epigastrium – area suprapubik







Ada nyeri tekan area lumbalis dextra – area iliaca



Perkusi 



Terdengar bunyi tympani



HEPAR & LIEN Inspeksi 



Bentuk perut cekung







Tidak ada penonjolan hepar dan lien







Tidak ada tanda – tanda peradangan



Palpasi 



Hepar dan lien tidak teraba



Perkusi 



Terdengar bunyi pekak



3. Pola Eliminasi 1) Data subjektif a. Keadaan sebelum sakit: 



Klien mengatakan pola eliminasi BAK lancar dengan frekuensi 3 kali sehari dengan warna kuning jernih.







Klien mengatakan pola eliminasi BAB lancar setiap pagi dengan frekuensi 1 kali sehari, konsistensi lunak dengan warna kuning.



b. Keadaan saat sakit: Nama : Max Zakarias S Nim : 1704042



Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar



Page 6







Keluarga klien mengatakan pola eliminasi BAK lancar lewat kateter urine.







Keluarga pasien mengatakan pola eliminasi BAB lancar lewat pempres dengan frekuensi tidak diketahui karena pengeluaran feses tidak disadari.



2) Data Objektif a. Observasi 



Pola eliminasi BAK klien lewat kateter urine dengan produksi 1500 cc/8 jam, warna kuning jernih, bau ammonia.







Pola eliminasi BAB klien lewat pempres konsistensi encer, warna feses kuning.



b. Pemeriksaan fisik Peristaltic usus 16 x/menit Palpasi Suprapubik: tidak ada distensi dan vesica urinaria tidak teraba. Nyeri ketok ginjal: tidak ada nyeri ketok pada ginjal kiri dan ginjal kanan Mulut Uretra : ada peradangan. Anus: tidak ada ada peradangan, fissure dan hemoroid. 4. Pola Aktivitas dan Latihan 1) Data subjektif a. Keadaan sebelum sakit 



Keluarga klien mengatakan klien dapat melakukan aktifitas secara mandiri sebagai seorang wirasuata.







Keluarga klien mengatakan klien sekali dalam seminggu dapat berekreasi dengan teman teman kerja.



b. Keadaan saat sakit 



Keluarga klien mengatakan klien tidak dapat melakukan aktivitas sehari-hari seperti biasanya sebelum sakit.



2) Data Objektif a. Observasi 



Klien lebih banyak menghabiskan waktu di atas tempat tidur. Semua kebutuhan klien dibantu oleh perawat dan keluarga.



Nama : Max Zakarias S Nim : 1704042



Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar



Page 7







Aktivitas harian: Makan



: Bantuan Orang (2)



Mandi



: Bantuan Orang (2)



Berpakaian



: Bantuan Orang (2)



Kerapian



: Bantuan Orang (2)



Buang Air Besar: Bantuan dengan Alat (1) Buang Air Kecil: Bantuan dengan Alat (1) Mobilisasi ditempat tidur: Bantuan Orang (2) Ambulasi : Klien menggunakan tempat tidur Postur Tubuh : Anggota gerak yang cacat : Klien tidak memilik kecacatan anggota gerak hanya sulit mengangkat anggota gerak bawah. b. Pemeriksaan fisik Capillary refill time : > 2 detik (memanjang) (Normal: < 2 detik) Thoraks dan Pernapasan Inspkesi: 



Bentuk dada burung (Pigeon chest) yaitu sternum menonjol







Pengunaan otot bantu pernapasan







Ada retraksi otot supraclavicula







Pernapasan 28 x/menit (Tachypnea)







Pola napas Chynes Stokes (cepat dan dangkal)







Tidak ada D’effort inspirasi seperti pada disteria dan D’effort ekspirasi seperti pada asma.







Tidak ada bunyi napas stridor







Tidak ada sianosis



Palpasi: 



Vocal Fremitus : Getaran tidak seimbang antara kiri dan kanan. Pada Dada kiri kurang bergetar akibat efusi pleura.



Perkusi: 



Terdengar bunyi Pekak yaitu perkusi jaringan yang padat akibat adanya cairan di rongga pleura.



Nama : Max Zakarias S Nim : 1704042



Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar



Page 8



Auskultasi: 



Suara Napas : Terdengar suara napas Bronchovesicular akibat adanya cairan efusi pleura.







Suara Ucapan : Terdengar suara Pectoriloquy yang terdengar jauh dan kurang jelas.







Suara Tambahan : Terdengar bunyi Pleura Friction Rub yaitu bunyi yang terdengar kering seperti suara gosokan amplas pada kayu.



Jantung Inspeksi: 



Ictus Kordis: tampak (Kurang Gizi)







Klien tidak menggunakan alat pacu jantung



Palpasi: 



Ictus Cordis (Apeks Jantung): Kekuatan kuat angkat (Kurang Gizi)







Thrill : Tidak adanya getaran (Negatif)



Perkusi: 



Batas atas Jantung ICS 2-3







Batas kanan Jantung linea sternalis kanan







Batas kiri Jantung linea medioclavicularis kiri



Auskultasi: 



Terdengar bunyi jantung I pada fase systole dan Bunyi jantung II pada fase diastole







Bunyi Jantung III Irama Gallop : Tidak ada bunyi Gallop







Nadi : 120 x/menit







Bruit Aorta Negatif







Bruit Arteri Renalis Negatif







Bruit Arteri Femoralis Negatif



Lengan dan Tungkai 



Tidak ada atropi otot







Terjadi kekakuan







Nama : Max Zakarias S Nim : 1704042



Uji kekuatan otot



sendi pada ekstremitas bawah 4



4



2



2



Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar



Page 9







Refleks fisiologi Positif







Clubbing Finger Negatif



Columna Vertebralis Inspeksi: 



Bentuk tulang verterbralis normal, tidak ada kelainan bentuk



Palpasi: 



Ada nyeri tekan



Pemeriksaan 12 Saraf Kranialis 



Nervus I (Olfactorius) : Fungsi penciuman klien baik. Klien dapat membedakan bau kopi, alkohol dan minyak kayu putih.







Nervus II (Optikus) : Fungsi penglihatan klien baik.







Nervus III – IV – VI (Oculomotorius, Troklearis dan Abdusen) : Respon pupil baik diameter 2,5 mm/2,5 mm. Tidak ada devisiasi bola mata. Klien mampu menoleh ke kiri dan kekanan.







Nervus V (Trigeminus) : Klien dapat mengedipkanm mata







Nervus VII (Facialis) : Klien dapat merasakan asam, manis, asin dan pahit.







Nervus VIII (Vestibulokoklearis) : Klien dapat mendengar dengan baik. Klien tidak dikaji gaya jalannya karena bed rest.







Nervus IX (Glosopharingeal) dan Nervus X (Vagus) : Sulit dikaji







Nervus XI (Accesorius) : Klien dapat menoleh kiri dan kanan







Nervus XII (Hypoglosus) : Klien dapat menggerakan lidah ke kiri dan ke kanan.







Kaku Kuduk Negatif



5. Pola Tidur dan Istirahat 1) Data subjektif a. Keadaan sebelum sakit 



Keluarga pasien mengatakan pola tidur pasien baik dengan lama tidur waktu siang tidak menentu karena digunakan untuk bekerja sedangkan pola tidur malam sekitar jam 21.00 wita – 06.00 wita.



b. Keadaan saat sakit Nama : Max Zakarias S Nim : 1704042



Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar



Page 10







Keluarga pasien mengatakan pola tidur pasien baik dengan lama tidur waktu siang 12.00 wita-16.00 wita dan waktu malam jam 21.00 wita – 06.00 wita.



2) Data Objektif a. Observasi 



Palpebra inferior tidak berwarna gelap







Ekspresi wajah pasien tidak mengantuk







pasien tidak menguap



G. DATA PENUNJANG 1. Kimia Darah Pemeriksaan



Hasil



Nilai Rujukan



Satuan



KIMIA DARAH Fungsi Hati Albumin



1,9



3,5-5,0



gr/dl



Elektrolit Natrium



131



136-145



mmol/l



Kalium



3,6



3.5-5.1



mmol/l



Klorida



98



97-111



mmol/l



Kesan / Saran :



Nama : Max Zakarias S Nim : 1704042



-



Hipoalbuminemia



-



Hiponatremi



Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar



Page 11



Tanggal, 15 Febuari 2018 Pemeriksaan



Hasil



Nilai Rujukan



Satuan



SGOT



39