Laporan Kasus Perforasi Gaster [PDF]

Citation preview

LAPORAN KASUS A. IDENTITAS PASIEN Nama : S.M Jenis Kelamin : Laki-Laki Umur : 60 tahun Alamat : Sumbawa Agama : Islam Pekerjaan : Petani Tanggal Masuk RS : 06/04/2015 Nomer RM : 042795 B. ANAMNESIS Diberikan oleh : Pasien dan Keluarga (istri) Keluhan Utama : Nyeri perut Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang dengan keluhan nyeri perut yang dirasakan sejak 1 hari yang lalu, nyeri perut di rasakan mendadak, awalnya nyeri dirasakan di perut bagian tengah atas, akan tetapi nyeri semakin memberat dan meluas, pasien mengeluh perutnya terasa kaku dan membesar karena menahan sakit, terkadang sampai keluar keringat, terasa sesak dan kepala terasa sakit. Nyeri perut di sertai juga dengan mual dan muntah, pasien mengaku sebelumnya perut sering terasa kembung, terasa panas dan terasa penuh. Nafsu makan berkurang, pasien mengeluh tidak bisa BAB sejak 2 hari yang lalu. Pasien mengeluh tidak bisa BAK ± 6 jam SMRS. Di rumah pasien hanya mengompres dengan air hangat, karna sakitnnya semakin memberat, keluarga membawa pasien ke dokter umum, dan kemudian di rujuk ke RS. Riwayat Penyakit Dahulu :  Riwayat penyakit serupa (-)  Riwayat penyakit maagh yang lama (+)  Riwayat penyakit tekanan darah tinggi (-)  Riwayat Penyakit kencing manis (-)  Riwayat operasi sebelumnya (-)  Riwayat Alergi (-) Riwayat Penyakit Keluarga  Riwayat keluhan serupa (-)  Riwayat operasi sebelumnya (-) Riwayat Kebiasaan dan Lingkungan







Riwayat mengkonsumsi obat-obatan anti nyeri yang di beli di



warung untuk mengobati nyeri pada sendi-sendi  Riwayat mengkonsumsi kopi  Riwayat merokok  Riwayat makan tidak teratur Anamnesis Sistem Sistem Cerebrospinal : Pasien sadar, nyeri kepala (+) Sistem Cardiovaskular : tidak ada keluhan Sistem Respiratologi : dada terasa berat, sesak nafas Sistem Gastrointestinal : nyeri perut (+), kembung (+), mual (+),



muntah



(+),



nafsu



makan



berkurang (+), BAB (-), flatus (+) Sistem Urogenital



: BAK (-), nyeri daerah kantung kemih (+)



Sistem Muskuloskeletal : tidak ada keluhan Resume Anamnesis  Pasien mengeluh nyeri perut yang dirasakan sejak 1 hari yang lalu, nyeri dirasakan semakin memberat dan meluas, disertai dengan mual, muntah, perut terasa kembung, kaku, kepala terasa sakit, 



tidak bisa BAB dan BAK Pasien memiliki riwayat penyakit gastritis yang lama, riwayat mengkonsumsi obat anti nyeri, riwayat merokok, riwayat minum



kopi, dan riwayat makan tidak teratur. C. PEMERIKSAAN FISIK 1. Status Generalis a. Keadaan Umum : Tampak Kesakitan b. Kesadaran : Compos Mentis (E4V5M6) c. Status gizi : normal d. Vital sign : TD



:140/90



Nadi



: 90 x/menit



RR



: 20x/menit



Suhu :37,9°C e. Warna kulit f. Cephal  Bentuk  Rambut



: coklat : : Mesochepal, simetris : ikal, warna hitam bercampur putih



g. Mata      h. Collum



: Palpebra : tidak edema Conjungtiva : tidak anemis Sclera : tidak ikterik Pupil : isokor/isokor Reflek cahaya : +/+ : tidak ada pembesaran kelenjar getah bening JVP meningkat (-)



i. Thorax Cor Inspeksi Palpasi Perkusi



: simetris, retraksi (-), dinding dada lebih tinggi dari dinding perut : : tampak iktus cordis : ictus cordis teraba : Batas kiri atas SIC II LMC sinistra Batas kanan atas SIC II LPS dextra Batas kiri bawah SIC V LMC sinistra Batas kanan bawah SIC IV LPS dextra



Auskultasi



: S1S2 tunggal, murmur (-), galop (-)



Inspeksi



: : simetris, tidak retraksi dan tidak ada



Palpasi Perkusi Auskultasi



ketinggalan gerak : taktil fremitus kanan sama dengan kiri : sonor seluruh lapang paru : suara dasar paru vesikule/vesikuler, Rh -/-,



Pulmo



j. Abdomen Inspeksi



wz -/: : Distended, sejajar dengan tinggi dada,



simetris, darm kontur dan darm steifung tidak tampak. Auskultasi : peristaltik menurun Palpasi : tidak teraba massa, defans muskuler, nyeri tekan seluruh lapang perut, hepar dan lien tidak teraba, ballotmen ginjal tidak teraba, Perkusi : timpani, tidak ada nyeri ketok CVA k. Urogenital : RT teraba prostat membesar LUTS Ringan Vesika Urinaria penuh l. Ekstremitas : akral hangat, sianosis (-), edema (-) D. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1) Hematologi (06/04/2015)



WBC : 4.500 HB : 14,4 gr/dl HCT : 43,7 % PLT : 317.000 2) Imunologi/serologi HbsAg (-) 3) Kimia klinik SGOT : 38 SGPT : 26 Albumin : 4,05



E. F. G.



H.



4) Ginjal BUN : 43 Creatinin : 1,0 5) Urin rutin Eritrosit : banyak Leukosit : banyak Epitel : gepeng 5-10, bulat : banyak Kristal : 10-20 6) Pemeriksaan radiologi abdomen DIAGNOSIS BANDING Akut abdominal pain et causa app perforasi Akut abdominal pain et causa gaster perforasi DIAGNOSIS KERJA Post op : akut abdominal pain et causa gaster perforasi PENATALAKSANAAN  Tindakan resusitasi : airway, breathing, circulation  Inf RL 20 tpm  Inj ceftriaxone 2x1 gram  Inj omeprazole 1x 40 mg  Inj ondncentron 3x8 mg  Inj ketorolac 3x 3%  Pro op laparotomi eksplorasi PROGNOSIS Dubia et bonam



FOLLOW UP 07/04/2015 (08.00) S : nyeri perut (+), mual (+) muntah (-), BAB (-), flatus (+), BAK(+) O : KU : lemah, tampak kesakitan, kesadaran : CM VS : TD : 100/70, Nadi : 80x/menit, RR : 20x/menit A : abdominal pain ec gaster perforasi P : pro laparotomi explorasi 15.00 S : nyeri perut post operasi O : KU : Lemah, tampak kesakitan VS : TD 90/60, Nadi 76x/menit, RR 24x/menit A : post laparotmi eksplorasi gaster repair omentum patch H. 0 P : puasa 5 hari Pasang NGT inf RL:D10%:aminovel inj ceftriaxone 2x1 gram inj omeprazole 1x 40 mg inf metronidazole 3x500 mg inf sanmol 3x1000mg pro cek DL post op, elektrolit, albumin. (08/04/2015) S : nyeri perut post op (+), BAB (-), flatus (-), BAK (+), mual (+), muntah (-) O : KU : lemah, VS : TD 110/70, Nadi 80x/menit, RR 22x/menit, T 36,8°C Hasil lab post op :       



WBC : 7.900 HB : 9,9 HCT : 30,9 % PLT : 222.000 Albumin : 1,62 BUN : 48 mg/dl Creatinin : 1,6 mg/dl



Px fisik : abdomen : A : peristaltik (-)



A : Post laparotomi eksplorasi gaster repair omentum patch H. 1 P : puasa Inf RL:D10%:aminovel Inj. Ceftriaxone 2x1 gram Inj. Omeprazole 1x 40 mg Inj. Ondancentron 3x 8 mg Inf. Metronidazole 3x500mg Inf. Sanmol 3x1000mg Inf. Vip Albumin (09/04/2015) S : nyeri luka post op (+), demam (-), mual (-), muntah (-) BAK (+), BAB (-) O : KU : lemah VS : TD 120/70, Nadi 85x/menit, RR 20x/menit, T 36,5 Px fisik : abdomen : peristaltik (-) A : post laparotomi eksplorasi gaster repair omentum patch H. 2 P : terapi lanjut (10/04/2015) S : nyeri luka post op (+), demam (-), mual (-), muntah (-), flatus (-), BAB (-) O : KU : lemah VS : TD 120/90, Nadi 80x/menit, RR 20x/menit, T 36,8 Px fisik : abdomen: peristaltik (-) A : post laparotomi eksplorasi, gaster repair omentum patch H.3 P : terapi lanjut Mobilisasi miring kanan, miring kiri , duduk (11/04/2015) S : nyeri luka post op (+), demam (-), mual (-), muntah (-), flatus (+), BAB (-) O : KU : lemah VS : TD 120/80, Nadi 84x/menit, RR 20x/menit, T 36,8 Px fisik : abdomen: peristaltik lemah A : post laparotomi eksplorasi, gaster repair omentum patch H.4 P : terapi lanjut Stop vip albumin



Mobilisasi duduk (12/04/2015) S : nyeri luka post op (+), demam (-), mual (-), muntah (-), flatus (+), BAB (+) O : KU : lemah VS : TD 110/90, Nadi 80x/menit, RR 20x/menit, T 36,8 Px fisik : abdomen: peristaltik (+) A : post laparotomi eksplorasi, gaster repair omentum patch H.5 P : terapi lanjut Mobilisasi duduk (13/04/2015) S : nyeri luka post op (berkurang), demam (-), mual (-), muntah (-), flatus (+), BAB (+) O : KU : lemah VS : TD 120/80, Nadi 80x/menit, RR 20x/menit, T 36,8 Px fisik : abdomen: peristaltik (+) A : post laparotomi eksplorasi, gaster repair omentum patch H.6 P : terapi lanjut Aff DC Aff drain Diet susu 3x100 cc Mobilisasi jalan (14/04/2015) S : nyeri luka post op (+), demam (+), mual (+), muntah (-), flatus (+), BAB (+), batuk (+) O : KU : lemah VS : TD 110/70, Nadi 88x/menit, RR 22x/menit, T 38,5 Px fisik : abdomen: peristaltik (+) A : post laparotomi eksplorasi, gaster repair omentum patch H.7 P : terapi lanjut Ambroxol syr 3x1 ct



Diet bubur TKTP Jalan-jalan Rencana besok BPL (15/04/2015) S : nyeri luka post op (+), demam (-), mual (