Askep Pro Removal Implant [PDF]

Citation preview

FORMAT PENKAJIAN DATA KEPERAWATAN BIODATA KLIEN Nama



: Tn M.I



Jenis Kelamin



: Laki - Laki



Umur



: 42 Tahun



Status Perkawinan



: Menikah



Pekerjaan



: karyawan Swasta



Agama



: Islam



Pendidikan terakhir



: S1 Managemen



Alamat



: Jl. R. Martadinata RT.18



Diagnosa Medis



: Post Orif Clavikula ec Pro Removal Implant



No Register



: 85.86.08



MRS/Tgl pengkajian



: 22/5/2017 , tanggal pengkajian 22/5/2017



I.



Riwayat Kesehatan Klien 1. Keluhan utama Keram – keram daerah jari tangan kanan ( Post Op Orif Clavikula 17 bulan yang lalu ) .



2. Riwayat penyakit sekarang Klien di rujuk dari puskesmas untuk operasi pengangkatan pen di tulang Clavikula , pen terpasang 17 bulan yang lalu di karena kecelakaan dan tulang clavikula bagian kanan patah



3. Riwayat kesehatan dahulu Masuk rumah sakit 17 bulan yang lalu dengan CF Clavikula Dextra



4. Riwayat kesehatan keluarga a. Ibu Pasien menderita Ca Mamae b. Ayah Pasien menderita penyakit jantung



II.



Pola Aktivitas sehari – hari A. Pola Tidur/ Istirahat



:



1. Waktu tidur



:



Di rumah



: .Klien istirahat tidur jam 23 WITA



Di Rumah Sakit



: .Klien istiharahat jam 00 WITA...................................



2. Waktu bangun Di Rumah



: : .Klien bangun pada pukul 05 WITA



Di Rumah Sakit



: klien bangun pada pukul 04 WITA........



3. Hal – hal yang mempermudah Tidur Cahaya yang redup 4. Hal-hal yang mempermudah Bangun Suara Bising 5. Masalah Tidur



Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah Keperawatan



B. Pola eliminasi 1. B.A.B Di Rumah



: Klien BAB 2 x dalam sehari.



Di Rumah Sakit



: klien BAB 2 x sehari..................................................



Masalah B A B



:



.............................................................................................................................................. 2. B A K Di Rumah



: Klien BAK 9 - 10 kali dalam sehari



Di Rumah Sakit



: klien merasa selalu ingin BAK



Masalah B A K



: Klien jadi sering Bak Karena akan di lakukan tindakan Operasi



3. Upaya untuk mengatasinya .berusaha menenangkan diri........... Masalah Keperawatan : Ancietas



C. Pola Makan dan Minum 1. Jumlah dan jenis makanan : Di Rumah



: Klien makan dalam porsi sedang 3 x sehari , Nasi, Lauk , Sayur



Di Rumah Sakit



: Klien makan dalam porsi sedang 3 x sehari , Nasi, Lauk , Sayur.



2. Waktu pemberian makanan : Di Rumah



: Pagi , siang dan Malam



Di Rumah Sakit



: . Pagi , siang dan Malam................................



3. Jumlah dan jenis Cairan /minum : Di Rumah



: Klien minum ± 2000 cc/hari , minum herbal dan air putih



Di Rumah Sakit



: . Klien minum ± 2000 cc/hari , minum herbal dan air putih......



4. Waktu pemberian Cairan : Di Rumah



: Air putih bila haus dan herbal pada malam hari



Di Rumah Sakit



: Air putih bila haus dan herbal pada malam hari..........................



5. Pantangan Alergi : ...Tidak ada



a. Masalah makan dan minum : 1) Kesulitan mengunyah Tidak ada. 2) Kesulitan menelan 3) Tidak ada 4) Mual dan muntah ... Tidak ada....................................................................... 5) Tidak dapat makan sendiri ..... Tidak ada......................................................................... b. Upaya Klien mengatasi masalah ........................................................................................................................................



Masalah keperawatan : Tidak ada masalah Keperawatan



6. Personal Hygiene a. Pemeliharaan Badan Di Rumah



: ....klien mandi 3 kali dalam 1 hari..........................................



Di Rumah Sakit



: ......klien mandi 2 kali dalam sehari.......................................



b. Pemeliharaan gigi dan mulut : Di Rumah



: ......Kien sikat gigi 3 kali dalam sehari ...........................



Di Rumah Sakit



: .......Klien sikat gigi 3 kali sehari...........................



c. Pemeliharaan kuku



:



Di Rumah



: ........di potong bila panjang ...............................



Di Rumah Sakit



: ................................................................................................



Masalah keperawatan : Tidak ada masalah Keperawatan



III.



Data psikososial A. Pola komunikasi .Klien terbuka dalam menceritakan keluhan dan klien berbicara dengan jelas....................... B. Orang yang paling dekat dengan pasien ...Istri ........................................................................................................................... C. Rekreasi / hobby dan penggunaan waktu senggang ......Berkunjung Ke rumah Saudara ............................. D. Dampak di rawat di rumah sakit ....tidak dapat melakukan aktivitas seperti biasa................................................................



E. Interaksi sosial ...selama di rumah sakit klien dapat dengan mudah berteman dengan pasien lain , pasien juga mendapat dukungan dan kunjungan dari keluarga....................................... F. Keluarga yang dapat di hubungi ...Istri.................................................................................................................



Masalah keperawatan : Tidak ada masalah Keperawatan



IV.



PEMERIKSAAN FISIK A. Kesan Umum / Keadaan Umum .......Baik, kesadaran CM Tanda – tanda vital Suhu Tubuh



: 36



0



C



Nadi



:



90



x/mt



Tekanan Darah : 120/100 mmHg



Pernapasan



:



18



x/mt



Tinggi Badan



Berat badan :.....62..........Kg



: 155



Cm



B. Pemeriksaan Kepala dan Leher : a. Kepala dan Rambut 1) Bentuk kepala ..Bulat....................................................................................................................... Tulang kepala ....Tidak ada kelainan..................................................................... Kulit kepala .....bersih tidak ada Ketombe........................................................................................... 2) Rambut : Penyebaran



: .....Merata...........................................



Warna



: .......Hitam dan sedikit putih ................................................



Kelainan



: ......tidak ada kelaianan ...................................................



3) Wajah : Strutur wajah



: .........normal tidak ada kelaian ............................................



Warna kulit



: ........Sawa Matang........................................................



Kelainan lain



: ..........Tidak ada ........................................................



b. Mata 1) Kelengkapan dan kesimetrisan : ....Lengkap Simetris......................... 2) Kelopak mata / palpebra : .......tidak ada edema ...................................................... 3) Kornea mata : .......jenih ............................................ 4) Konjungtiva dan sklera : ...merah muda dan anikterik



5) Pupil dan iris : .............isokor 3 mm........................................................ 6) Ketajaman penglihatan / visus : ........klien menggunakan Sofline........................ 7) Tekanan bola mata : .......normal di kedua bola mata........................................ c. Hidung 1) Cuping Hidung : .....tidak ada pernapasan cuping hidung..................................... 2) Lubang Hidung : .......bersih dan tidak ada polip................................................ 3) Tulang hidung dan septum nasi : ....Simetris............................ d. Telinga 1) Bentuk telinga : ........Simetris antara kiri dan kanan............................. Ukuran telinga : ...........Sedang....................................................... Ketegangan telinga : .....Elastis............................................................. 2) Lubang telinga : ...........Bersih.............................................................. 3) Ketajaman pendengaran : ........................................................................................ Test Weber



: ..............................................................................................



Test Rinne



: ..............................................................................................



Test swabach



: ..............................................................................................



e. Mulut dan Faring 1) Keadaan bibir



: .......Lembab ..............................................



2) Keadaan gusi dan gigi : ...merah muda dan gigi lengkap....................................... 3) Keadaan lidah



: .......Bersih..............................................



4) Palatum dan langit – langit : ..normal tidak ada Paloto Skisis .............................. 5) Orofaring f.



: ..tidak ada tanda peradangan ................................................



Leher 1) Posisi trakhea



: ...Simetris.........................................



2) Tiroid



: ....tidak teraba pembesaran pada Tyroid..............................



3) Suara



: ......Jelas ...................................



4) Kelenjar lympe



: ........tidak ada pembesaran...................................................



5) Vena jugularis



: .........tidak ada bendungan pada vena jugularis....................



6) Denyut nadi karotis : .....Teraba.....................



Masalah keperawatan : Tidak ada masalah Keperawatan



C. Pemeriksaan payudara dan ketiak a. Ukuran dan bentuk payudara : ..simetris antara kanan dan kiri ............ b. Warna payudara dan areola : sawo matang dan coklat kehitaman ....................... c. Kelainan – kelainan lain : tidak ada ........................................ d. Axila dan Klavikula : tidak terdapat benjolan ....................................................... Masalah Keperawatan Tidak ada masalah Keperawatan



D. Pemeriksaan thorax/dada/tulang punggung 1. Pemeriksaan paru a. Inspeksi thorak 1) Bentuk thorak : ...Elip , Normal , Simetris........................... 2) Penggunaan otot bantu pernapasan : ......tidak ada penggunaan Otot bantu pernapasan................... b. Palpasi 1) Vokal premitus : .normal , getaran di paru kanan dan kiri sama kuat .............. c. Perkusi : .......Sonor ................................................................................. d. Auskultasi 1)



Suara napas : ............Vesikuler.........................................



2)



Suara ucapan : .......Jelas.......................................................................



3)



Suara napas tambahan : ....Tidak ada.........................................................



2. Pemeriksaan jantung a. Inspeksi dan palpasi : ..........tidak tampak pembesaran pada jantung...................... b. Perkusi batas jantung 



Basic Jantung : .tidak terdapat pembesaran pada basic jantung............







Pinggang Jantung : tidak terdapat pembesaran pada line IV sternal kanan......







Apeks jantung : ......tidak terdapat pembesaran pada Apec Jantung............



c. Auskultasi 



Bunyi jantung I : .Tunggal , Reguler , Intensitas Kuat....................







Bunyi jantung II : ... Tunggal , Reguler , Intensitas Kuat.....................







Bunyi jantung tambahan : .......Tidak ada.......................







Bising / mur mur : ...........Tidak ada...........................







Frekuensi denyut jantung : .......90 x/i...............................



Masalah keperawatan Tidak ada masalah Keperawatan



E. Pemeriksaan Abdomen 1. Inspeksi 



Bentuk abdomen : ....Buncit ......................................................................







Benjolan / massa : ...Tidak terlihat adanya benjolan ............................







Bayangan pembuluh darah : ..tidak ada...................................



2. Auskultasi 



Bising / peristaltik usus : ........normal 7 – 10 x/i.........................



3. Palpasi 



Nyeri tekan .........tidak ada.......................................................







Benjolan / massa : .........tidak ada........................................................







Hepar : .........tidak teraba pembesaran.............................................







Lien : ............tidak teraba pembesaran........................................................







Titik Mc Berney : ...Tidak ada nyeri pada mc barney....................................



4. Perkusi 



Suara abdomen : ..........Timpani...........................................







Pemeriksaan asites : ......tidak ada Acites........................................ Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah Keperawatan



F. Pemeriksaan Kelamin dan sekitarnya 1. Genetalia : 



Pubis : ...............................................................................................................







Meatus uretra : ...................................................................................................







Kelainan lain : ...................................................................................................



2. Anus dan perineum 



Lubang anus : .....................................................................................................







Kelainan pada anus : ..........................................................................................







Perineum : .......................................................................................................... Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah Keperawatan



G. Pemeriksaan Muskuloskeletal ( Ektrimitas ) 1. Kesimetrisan otot : .....Simetris tidak atropi....................................... 2. Pemeriksaan oedema : .....tidak ada................................................... 3. Kekuatan Otot : .....Kanan 5/5 , Kiri 5/5............................................................ 4. Kelainan pada punggung dan ekstrimitas serta kuku ....tidak ada............................................................................................... Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah Keperawatan



H. Pemeriksaan Integumen : 1. Kebersiahan



: ....Bersih..............................................................................



2. Kehangatan



: ....Hangat........................................................................



3. Warna



: .......Sawa Matang...............................................................



4. Turgor



: ......Baik......................................................................



5. Tekstur



: ......Elastis....................................................................



6. Kelembaban



: .......lembab .............................................................



7. Kelainan pada kulit/ lesi : ....tidak ada ............................................................... Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah Keperawatan



I.



Pemeriksaan Neorogis. 1. Tingkat kesadaran ( GCS ) : ....E 4 V5 M6..................................................................... 2. Tanda rangsangan otak ( meningeal ) Tidak ada ........................................................................................................................ 3. Pemeriksaan saraf otak ( N I – XII ) a. Olfaktorius : klien dapat mengidentifikasi aroma b. Optikus : klien tidak dapat membaca tag perawat tampa kaca mata/ sofline c. Okula motorius : bola mata klien dapat mengikuti gerakan tangan perawat ke kanan dan kiri. d. Trokhlearis : reaksi pupil terhadap cahaya positif 3 mm e. Trigeminus : Klien dapat mengunyah, membuka dan menutup mulut dengan baik f.



Abdusen : Klien dapat mengikuti pergerakan benda ke kanan dan kiri.



g. Fasialis : Klien dapat tersenyum dan mengangkat alis h. Vestibulokoklearis : klien dapat berdiri dengan satu kaki. i.



Glosofaringeal : klien dapat membedakan rasa manis dan pahit



j.



Vagus : klien dapat menelan dengan baik



k. Aksesories : klien dapat memberikan perlawanan saad bahu di tekan. l.



Hipoglosus : klien dapat mengulurkan dan menarik lidah dengan baik.



4. Fungsi motorik Secara umum tonus otot kuat , kekuatan otot baik, dan tidak otropi pada otot , Klien dapat beraktivitas dengan baik.............................................................................. 5. Fungsi Sensorik .Klien dapat membedakan panas dan dingin, tjam dan tumpul .............................. 6. Reflek a. Reflek fisiologis 1. Reflek patela ; positif 2. Reflek bisep trisep : positif b. Reflek patologis 1. Reflek Hofman : Negatif 2. Reflek Babinski : Negatif.............. V.



Pemeriksaan Status Mental 1. Kondisi emosi /perasaan Klien tampak tenang dan stabil saat di kaji.......................................................................... 2. Orientasi



Klien dapat berkomunikasi dengan baik , dengan keluarga maupun dengan perawat. 3. Proses pikir ( ingatan, atensi, keputusan, perhitungan ) Klien mampu mengingat tempat tanggal , klien mampu untuk berhitung dan klien mampu membuat keputusan dengan baik ..................................................................



4. Motivasi ( kemauan ) Klien ingin cepat di lakukan tindakan sehingga cepat selesai.................................... 5. Persepsi Klien mampu mempersepsikan hubungan dan dapat membedakan hubungan..................... 6. Bahasa ( pola komunikasi ) Menggunakan bahasa indonesia dengan pola yang jelas .....................................................



Masalah Keperawatan Tidak ada masalah Keperawatan



VI.



Pemeriksaan Penunjang Diagnosa Medis : 1. Laboratorium ( tanggal ) a. Leukosit



: 6.33 103/ul



b. Eritrsit



: 4.98 106/ul



c. Hemoglobin



: 15.8 g/dl



d. Hematokrit



: 47.4 %



e. Bleeding Time



: 2 menit



f.



: 8 Menit



Clotting Time



g. Laju endap darah



: 12 mm/jam



h. PLT



: 262 103/ul



i.



HbsAg



: NR



j.



HIV



: NR



2. Rontgen ( tanggal ) .................................................................................................................................... 3. ECG .................................................................. 4. USG ( tanggal ) ................................................................. 5. Lain – lain ...................................................................................... VII.



Penatalaksanaan dan Terapi R/inj



: ceftriaxone 2 x 1 gram : Santagesik 3x 1 amp



R/ inf



: RL 20 tpm ........



VIII.



Data Fokus 1. Data subjektif



a. Klein mengatakan selalu ingin BAK b. Klien mengatakan nyeri pada bahu c. Klien menunjuk daerah bahu yang nyeri 2. Data Objektif



a. Dorongan selalu ingin BAK b. Peningkatan tekanan Darah Td : 120 /100 mmHg c. Peningkatan denyut nadi 90 x/i d. Klien sering mondar mandir keluar masuk ruangan e. Klien tampak gelisah dan meringis kesakitan f. Klien tampak menjaga daerah bahu kanan agar tidak tertindis g. Klien tidur dengan posisi miring kiri h. P : nyeri daerah klafikula Q : nyeri tajam R : bila bergerak / tertindis S:5 T : ± 4 menit i. TD 120/100 mmHg j. Nadi : 100 x/i k. Post Op Removal Implant l. Terdapat luka post Op



Samarinda ,....25 - 05-2017 Mahasiswa



...........Ahmad Berowi.......



ANALISA DATA Nama Pasien



: Tn M.I



Jenis Kelamin



: Laki-laki



Umur



: 42 Th



Ruangan



: Aster



No 1



Data ( DS & DO ) Pre Op Data Subjek: 2.1 Klein mengatakan selalu ingin BAK



Masalah Ancietas



Penyebab Pre OP Removal Implant.



Data Objektif a. Dorongan selalu ingin BAK b. Peningkatan tekanan Darah Td : 120 /100 mmHg c. Peningkatan denyut nadi 90 x/i d. Klien sering mondar mandir keluar masuk ruangan 2



Post Op Data Subjek a. Klien mengatakan nyeri pada bahu b. Klien menunjuk daerah bahu yang nyeri Data Objek a. Klien tampak gelisah dan meringis kesakitan b. Klien tampak menjaga daerah bahu kanan agar tidak tertindis c. Klien tidur dengan posisi miring kiri d. P : nyeri daerah klafikula Q : nyeri tajam R : bila bergerak / tertindis S:5 T : ± 4 menit e. TD 120/100 mmHg f. Nadi : 100 x/i



3



Data Objek a. Post Op Removal Implant b. Terdapat luka post Op



Nyeri Akut



Risiko Infeksi



Agen cedera fisik post op Removal Implant



Prosedur Invasif ( post op Removal Implant )



DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN No



Diagnosa Keperawatan



Tanggal di Temukan



1



Ancietas berhubungan dengan pre Op Removal Implant



22 / 05/ 2017



2



Nyeri Akut berhubungan dengan agen injuri fisik (Post Op Removal Implant )



23 / 05 / 2017



3



Risiko Infeksi dengan faktor yang berhungan Prosedur invasif (Post Op Removal Implant )



23 / 05 / 2017



Tanggal Teratasi



PERENCANAAN Nama Pasien



: Tn. M.I



Jenis Kelamin : Laki - Laki



Umur



: 42 Th



Ruangan



No



Hari/Tgl/Jam



1



Senin 22 / 05 / 17



Diagnosa Keperawatan Ancietas berhubungan dengan pre Op Removal Implant di tandai dengan : Data Subjek: a. Klein mengatakan selalu ingin BAK Data Objektif a. Dorongan selalu ingin BAK b. Peningkatan tekanan Darah Td : 120 /100 mmHg c. Peningkatan denyut nadi 90 x/i d. Klien sering mondar mandir keluar masuk ruangan



Tujuan & Kriteria Hasil NOC : Tingkat Kecemasan Setelah di lakukan tindakan keperawatan selama 1 x 8 jam di harapkan cemas terkontrol. Dengan kreteria hasil : a. Pasien dapat beristirahat b. Pola buang air kecil terkontrol c. Menyampaikan rasa cemas mulai berkurang d. Tekanan darah dalam rentang normal 120 / 80 mmHg



: Aster Rencana Tindakan



NIC : Pengurangan kecemasan Terapi Relaksasi Pengajaran Kecemasan 1.1 Gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan 1.2 Dorong keluarga untuk mendampingi klien dengan cara yang tepat. 1.3 Ajarkan teknik relaksasi napas dalam untuk menenangkan. 1.4 informasikan pada pasien dan keluarga perkiraan lama operasi 1.5 kaji riwayat operasi sebelumnya, budaya dan tingakat pengetahuan terhadap operasi 1.6 berikan kesempatan pasien untuk bertanya



1.7 kaji harapan pasien terkaid pembedahan 1.8 jelaskan prosedur persiapan Operasi meliputi pengosongan saluran cerna, pemeriksaan lab yang di butuhkan, kapan mulai puasa, persiapan area operasi. 2



Selasa 23/ 05 /2017



Nyeri Akut berhubungan dengan agen injuri fisik (Post Op Removal Implant ) Di tandai dengan : Data Subjek c. Klien mengatakan nyeri pada bahu d. Klien menunjuk daerah bahu yang nyeri Data Objek g. Klien tampak gelisah dan meringis kesakitan h. Klien tampa i. k menjaga daerah bahu kanan agar tidak tertindis j. Klien tidur dengan posisi miring kiri k. P : nyeri daerah klafikula Q : nyeri tajam R : bila bergerak / tertindis S:5 T : ± 4 menit l. TD 120/100 mmHg



NOC : Kontrol nyeri Tingkat nyeri Setelah di lakukan tindakan keperawatan selama 2x 24 jam di harapakan nyeri dapat di kontrol. Dengan kreteria : a. Melaporkan secara verbal nyeri dapat terkontrol b. Mengenali kapan nyeri terjadi c. Menggunakan pengurangan nyeri tampa alagetik d. Menggunakan tindakan pencegahan terhadap nyeri e. Skala nyeri dalam rentang Normal dengan skala 1 – 10



NIC : Managemen nyeri Pemberian Analgetik 2.2 lakukan pengkajian nyeri secara konfrehensif yang meliputi lokasi, karaktristik, durasi, frekensi, dan faktor pencetus. 2.3 Observasi reaksi verbal dan non verbal ketidaknyamanan. 2.4 Kurangi faktor penyebab nyeri 2.5 Ajarkan teknik nonfarmakologi 2.6 Berikan analgetik sesuai advis medis 2.7 Monitor tanda tanda vital sesudah dan sebelum pemberian analgetik.



3



Selasa 23 /05/2017



Nadi : 100 x/i Risiko infeksi dengan faktor risiko prosedur invasif



NOC : Pemulihan pembedahan : segera setelah NIC : kontrol infeksi opersi Setelah di lakukan tindakan keperawatan selama 2 x Perlindungan infeksi 24 jam infeksi tidak terjadi dengan kreteria hasil : 3.1 Batasi jumlah pengunjung a. Tidak ada perdarahan b. Tidak ada cairan merembes pada balutan 3.2 Anjurkan pengunjung untuk mencuci c. Tidak ada mual dan muntah tangan pada saat memasuki dan d. Tidak ada sakit tenggorokan e. Tidak ada sakit kepala meninggalkan ruangan. 3.3 Cuci tangan sebelum dan sesudah kegiatan perawatan pasien. 3.4 Pakai sarung tangan sesuai kebijakan 3.5 Tingkatkan intake nutrisi yang tepat 3.6 Berikan terapi antibiotik sesuai advis medis 3.7 Ajarkan pada pasien dan keluarga mengenai tanda dan gejala infeksi. 3.8 Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal.



PELAKSANAAN TINDAKAN Nama Pasien



: Tn. M.I



Jenis Kelamin



: Laki - Laki



Umur



: 42 Th



Ruangan



: Aster



No



Hari/Tgl/Jam



1



Senin 22/05/2017 14.00 Wita



Tindakan Keperawatan 1.1 menggunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan



Evaluasi Ep. Menyapa pasien dengan ramah dan menanyakan persaan pasien.



1.2 memotivasi keluarga untuk Ep Pasien di jaga oleh istri mendampingi klien dengan dan orang tua cara yang tepat. 1.3 Mengajarkan teknik relaksasi napas dalam untuk menenangkan. 1.4 mengimformasikan pada pasien dan keluarga perkiraan lama operasi 1.5 mengkaji riwayat operasi sebelumnya, budaya dan tingakat pengetahuan



Ep Pasien memahami dan mendemontrasikan napas dalam. Ep Pasien memahami karena pasien pernah di opersi Ep 17 bulan yang lalu pasien di operasi dengan anastesi umum.



terhadap operasi 1.6 memberikan kesempatan pasien untuk bertanya 1.7 mengkaji harapan pasien terkaid pembedahan 1.8 menjelaskan prosedur persiapan Operasi meliputi pengosongan saluran cerna, pemeriksaan lab yang di butuhkan, kapan mulai puasa, persiapan area operasi.



Ep. Klien bertanya apa risiko dari operasi Ep Pasien berharap operasi berjalan lancar Ep. a. Pasien puasa pada jam 00.00 Wita b. Pemeriksaan lab dan persediaan darah sudah di lakukan c. Area operasi sudah di berikan tanda



Paraf



Selasa, 23/05/2017



2.1 Melakukan pengkajian nyeri secara konfrehensif yang meliputi lokasi, karaktristik, durasi, frekensi, dan faktor



Ep. P : nyeri daerah os Klafikula Q : Nyeri tajam R : bila bergerak dan tertindis terpusat S:5 T : ± 4 menit



pencetus.



2.2 mengobservasi reaksi



Ep. Pasien meringis sakit



verbal dan non verbal ketidaknyamanan.



2.3 mengurangi faktor



Ep. Pasien tidur miring kiri



penyebab nyeri



2.4 Mengajarkan teknik nonfarmakologi ( relaksasi



Ep. Pasien mendemontrasikan napas daam



napas dalam )



2.5 memberikan analgetik sesuai advis medis



2.6 Monitor tanda tanda vital sesudah dan sebelum pemberian analgetik.



3.1 membatasi jumlah pengunjung



3.2 menganjurkan pengunjung untuk mencuci tangan pada saat memasuki dan



Ep Santagesic 1 x 1 amp Pada jam 08 – 16 - 24



Ep. TD : 120/80 mmHg N : 79 x/i RR : 20 x/i Temp : 36,5 oC Ep. Pasien di kunjungi oleh keluarga dekat



Ep. Kelurga pasien mencuci tangan bila ingat dengan aseptan yang di sediakan



meninggalkan ruangan.



3.3 mencuci tangan sebelum dan sesudah kegiatan perawatan pasien.



Ep. Perawat selalu mencuci tangan sebelum dan sesudah tindakan.



3.4 Pakai sarung tangan sesuai kebijakan



3.5 Tingkatkan intake nutrisi yang tepat



3.6 Berikan terapi antibiotik sesuai advis medis



3.7 Ajarkan pada pasien dan keluarga mengenai tanda



Ep. Perawat menggunakan hanscon



Ep. Diet : TKTP



Ep. Cepriaxone 2 x 1 gram Jam 08 .00 , 20.00 Ep. Keluarga memahami bila ada tanda akan melapor



dan gejala infeksi.



3.8 Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal. Rabu, 24/05/2017



3.1 Batasi jumlah pengunjung 3.2 Anjurkan pengunj ung untuk mencuci tangan pada saat memasuki dan meninggalkan ruangan. 3.3



Cuci tangan sebelum dan



3.5



3.6



3.7



3.8



Ep. Kelurga pasien menggunakan aseptan Yang di sediakan



Ep. kegiatan Perawat mencuci tangan dengan sabun antiseptik perawatan pasien. sebelumdan sesudah tindakan Ep. Pakai sarung tangan Perawat memakai sarung sesuai kebijakan tangan sebelum melakukan tindakan Tingkatkan intake nutrisi Ep. Klien mendaptkan diit nasi yang tepat tinggi protein Berikan terapi antibiotik Ep. Klien diberikan cefriaxone sesuai advis medis 2x1 gr Ajarkan pada pasien dan Ep. keluarga mengenai tanda Keluarga mengetahui dan mengerti tanda gejala dari dan gejala infeksi. infeksi Monitor tanda dan gejala Ep. Tidak terdapat rubor, infeksi sistemik dan lokal. tumor, dolor, color dan fungsiolesa sesudah



3.4



Ep. Tidak terdapat rubor, tumor, dolor, color dan fungsiolesa Ep. Yang bekunjung hanya keluarga terdekat



EVALUASI ( CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN ) Nama Pasien



: Tn. M.I



Jenis Kelamin



: Laki - Laki



Umur



: 42 Th



Ruangan



: Aster



No



Hari/Tgl/Jam



1



Senin 22 /05/2017 09.00



Dx Kep



Evaluasi ( S O A P )



I S: a. Pasien mengatakan lebih tenang saat ini O: a. Pasien dapat istirahat b. Pasien mulai jarang untuk Bak A: a. Masalah keperawatan ansietas teratasi P: a. Intervensi di hentikan



2



Selasa 23/05/2017



II



S: a. Klien mengatakan nyeri mulai berkurang O: a. Pasien tampak tenang b. Klien dapat beistirahat c. Skala nyeri 2 A: a. Masalah keperawatan nyeri akut teratasi P: a. Intervensi di hentikan



3



Selasa, 23/05/2017



III



S: O: a. Tidak terdapat tanda – tanda infeksi b. Tanda – tanda vital dalam batas normal A: a. Masalah keperawatan risiko infeksi teratasi P : Lanjutkan intervensi 3.9 Batasi jumlah pengunjung 3.10 Anjurkan pengunjung untuk mencuci tangan pada saat memasuki dan meninggalkan ruangan.



3.11 Cuci tangan sebelum dan sesudah kegiatan perawatan pasien. 3.12 Pakai sarung tangan sesuai kebijakan 3.13 Tingkatkan intake nutrisi yang tepat 3.14 Berikan terapi antibiotik sesuai advis medis 3.15 Ajarkan pada pasien dan keluarga mengenai tanda dan gejala infeksi. 3.16 Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal.



EVALUASI ( CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN ) Nama Pasien



: Tn. M.I



Jenis Kelamin



: Laki - Laki



Umur



: 42 Tn



Ruangan



: Aster



No



Hari/Tgl/Jam



1



Rabu, 24/05/2017



Dx Kep III



Evaluasi ( S O A P ) S: O: a. Tidak terdapat tanda – tanda infeksi b. Tanda – tanda vital dalam batas normal TD : 120/80 N : 79 x/i RR : 20 x/i Temp : 36 o C A: Masalah keperawatan risiko infeksi teratasi P : Hentikan intervensi