ASKEP RDS Afira [PDF]

Citation preview

FORMAT PENGKAJIAN ANAK PRODI S1 KEPERAWATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KALIMANTAN TIMUR (BERDASARKAN FORMAT GORDON)



Nama Mahasiswa : Afira Khofifah



I.



DATA DEMOGRAFI Nama Pasien : An. Y Tanggal Masuk RS : 26-8-2021 Tanggal Lahir : 26-8-2021 Jenis kelamin : Perempuan Alamat : Jl. K.H Ahmad Muksin rt.06 Penanggung jawab : Orang tua Diagnosa Medis : RDS



NIM : 2111102412032



No. Register Jam Umur Suku Agama Sumber Biaya Sumber Info



: : 09.00 : 1 bulan 13 hari : Kutai : Islam : BPJS :Orang tua pasien



Nama Ayah Alamat Agama Pekerjaan



: Tn. S : JL. K.H Ahmad Muksin rt.06 : Islam : swasta



Umur Suku Pendidikan



: 37th : Kutai : SMA



Nama Ibu Alamat Agama Pekerjaan



: Ny. Y : JL. K.H Ahmad Muksin rt.06 : Islam : IRT



Umur Suku Pendidikan



: 31th : Kutai : S1



II. RIWAYAT KESEHATAN (PEMYAKIT) 1. Keluhan Utama : a. Keluhan Utama Saat Masuk RS : Orang tua pasien mengatakan anaknya lahir di usia kandungan 33 minggu b. Keluhan Utama Saat Pemgkajian : Pasien terlihat gelisah 2. Riwayat Kesehatan / Pemyakit Sekarang : a. Alasan kunjungan : Pasien mengalami dispnea dan kesulitan dalam bernapas b. Faktor Pencetus : Pasien lahir usia kandungan33 minggu c. Lama keluhan : Sejak tgl 26 agustus 2021 d. Timbul keluhan : mendadak



e. Faktor yang memperberat : f. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya : Merujuk ke rumah sakit g. Pemeriksaan penunjang yang telah di lakukan : 3. Riwayat Kesehatan / Penyakit Terdahulu : a. Penyakit yang pernah di alami : tidak ada riwayat penyakit masa lalu. b. Riwayat Alergi : tidak ada c. Riwayat Imunisasi : belum ada di imunisasi d. Riwayat kelahiran : kehamilan ke-3, lahir secara sc, bayi prematur (33 minggu). e. Obat-obatan yang pernah dikonsumsi : Parenteral : - Dexametason 1 x 0,2 mg - Meropenem 3 x 60mg



- interlac 1x3 + t5 - ampicilin sulbactam 2x100mg



- Gentamicin 1x 10mg Oral : Nebu pulmicort 4 x 1



4. Riwayat Kesehatan / Penyakit Keluarga (buat genogram)



Keterangan skala: +



= Laki-laki = Perempuan



X



= Meninggal = Pasien



III. TANDA-TANDA VITAL Suhu tubuh : 37,1℃ Nadi : 154x/menit RR : 36x/menit Berat Badan : 1780g Panjang Badan : 44 cm Riwayat Alergi : tidak ada



SPO2: 97



IV. PENGKAJIAN POLA FUNGSI KESEHATAN MENURUT GORDON 1. POLA PERSEPSI KESEHATAN-MANAJEMEN KESEHATAN Subjektif : - orang tua pasien mengatakan tidak puas dengan status kesehatan anak saat ini, dikarenakan lahir premature - Orang tua pasien mengatakan tidak mengalami kesulitan pelayanan berupa bahan makanan, ke apotik, ataupun alat transportasi serta pelayanan kesehatan Objektif



: Sensori : - pasien dalam keadaan composmentis, tidak fluktuasi dan merespon terhadap rangsangan Pengelihatan : - Ketajaman pengelihatan : tidak di kaji - Ukuran pupil : 2 - Tidak menggunakan kacamata Pendengaran : - Telinga kanan dan kiri dalam batasan normal - Tidak menggunakan alat bantu dengar Sentuhan : - Tumpul : normal merespon - Tajam : tidak di kaji Penampilan Umum : - Rambut berwana hitam - Kulit agak kemerahan - Tidak ada bau badan



2. POLA NUTRISI-METABOLIK Subjektif : - Orang tua mengatakan anaknya minum ASI dengan baik - Orang tua pasien mengatakan produksi ASI nya kurang Objektif



: Pemeriksaan Kulit : - Teraba hangat, pasien berada di dalam incubator dengan suhu 37,1℃ - Terdapat lesi kemerahan bekas infus - Turgor baik - Warna pink - Mulut terpasang OGT, terdapat banyak lendir (hipersaliva) - Membran mukosa tidak terdapat lesi - Gusi normal



- Lidah normal - Mata normal - Konjungtiva tidak dikaji - Ada refleks muntah Untuk ibu yang menyusui saja : - Payudara normal, bersih tidak ada lesi - Berat badan bayi tidak dalam batasan normal - Pasien diberikan susu formula 30cc sebagai dietnya 3. POLA ELIMINASI Subjektif : - Orangtua pasien mengatakan kurang taubentuk BAB anaknya seperti apa - Orang tua pasien mengatakan anaknya tidak ada riwayat diare Objektif



: - tidak ada mengalami nyeri tekan - BAB lunak berwarna kuning - Tidak ada massa - Tidak ada ostomy - Kebiasaan berkemih tidak dikaji berapa kali sehari



4. POLA AKTIVITAS-LATIHAN Subjektif : tidak dikaji Objektif : Kardiovaskuler : - Terdapat sianosis - Nadi mudah di palpasi Ekstremitas : - Teraba hangat - Kuku normal - Sebaran rambut normal - Iramajantung teratur - Suara jantung terdengar suara murmur Pernafasan : - Kecepatan 36x/mnt abdominal diaphragmatic - Terpasang Ett - Terdapat sputum - Pasien terlihat menggunakan otot bantu napas 5. POLA TIDUR-ISTIRAHAT Subjektif : - orang tua pasien mengatakan anaknya tidak kesulitan memulai tidur Objektif : tidak dikaji 6. POLA KOGNITIF-PERSEPTUAL Subjektif : - orang tua pasien mengatakan anaknya tidak ada nyeri Objektif : - tidak ada kejelasan tanda-tanda nyeri



7. POLA PERSEPSI DIRI DAN KONSEP DIRI Subjektif : - orang tua pasien mengatakan masalah utama saat ini kondisi anaknya yang tidak terlalu stabil dikarenakan kelahiran premature dan terpasang alat-alat Objektif : tidak dikaji 8. POLA PERAN-HUBUNGAN Subjektif : - orang tua pasien mengatakan anaknya akan tinggal semurah dengan mereka - Orang tua pasien mengatakan anaknya lahir premature Objektif



: - anak belum bisa berbicara karena baru berusia 1 bulan 13 hari



9. POLA SEKSUALITAS-REPRODUKTIF Subjektif : Wanita : - Payudara simetris - Labia mayora dan minora tidak ada infeksi - Tidak terpasang kateter 10. POLA KOPING-KETAHANAN STRES Subjektif : - orang tua pasien mengatakan anaknya tidak pernah mengalami kejadian yang penuh stress karena baru satu bulan lahir Objektif : tidak ada 11. POLA NILAI-KEYAKINAN Subjektif : - orang tua pasien mengatakan pasien dan keluarga beragama islam Objektif : - tidak ada V.



REFLEK PRIMITIF PADA BAYI a. Morro : tidak ada b. Rooting : tidak ada c. Sucking : tidak ada bayi terpasang ETT dan OTG d. Grasping : ada e. Stepping : tidak ada f. Babinsky : ada g. Blinking : ada h. Tonic neck : tidak ada i. Swallowing : ada j. Gallant : tidak ada k. Gag Reflek : tidak ada l. Sneezing : tidak ada m. Cough reflek : tidak ada



VI. DENVER DEVELOPMENT SCREENING TEST (DDST) Tidak dikaji



VII. ANALISA DATA N DATA O 1 DS : - tidak dapat dikaji



DO : -RR : 36x/menit Pasien terlihat menggunakan otot bantu napas - SPO2: 97 - Pasien terlihat gelisah - ett 2 lt - bblr dan prematuritas - bb lahir dan skrg 2



PROBLEM



Gangguan Metabolisme



Gangguan Ventilasi Spontan



Hipersekresi Jalan Napas



Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif



DS : - tidak dapat dikaji DO : - Kecepatan 36x/mnt - abdominal diaphragmatic - Terpasang Ett x - Terdapat sputum Pasien terlihat menggunakan otot bantu napas - Terdapat sianosis x - Pasien terlihat gelisah -bunyi nafas, retraksi dinding dada, bernafas menggunakan mulut



3



ETIOLOGI



DS: Orang tua pasien mengatakan produksi ASI nya kurang - Berat badan bayi tidak dalam batasan normal



Peningkatan Kebutuhan Metabolisme x



DO : - Mulut terpasang OGT - BB sekarang = 1780g - BB lahir = 1960g - Pasien diberikan susu formula 30cc sebagai dietnya



DIANGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS



Defisit Nutrisi x



1. Gangguan Ventilasi Spontan b.d Gangguan Metabolisme 2. Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif b.d Hipersekresi Jalan Napas 3. Defisit Nutrisi b.d Peningkatan Kebutuhan Metabolisme



VIII. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN N O 1



2



3



SDKI Gangguan Spontan b.d Metabolisme



SLKI



Ventilasi Ventilasi Spontan (L.01007) Gangguan Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x24jam diharapkan masalah ventilasi spontan dapat teratasi dengan kriteria hasil : 1. Dipsnea dari skala (4) cukup menurun menjadi skala (5) menurun 2. Pengguanaan otot bantu napas dari skala (3) sedang menjadi skala (4) cukup menurun 3. Gelisah dari skala (3) sedang menjadi skala (4) cukup menurun Keterangan skala : (1) Meningkat (2) Cukup meningkat (3) Sedang (4) Cukup menurun (5) Menurun Bersihan Jalan Napas Bersihan Jalan Napas (L.01001) Tidak Efektif b.d Spasme Jalan Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x24jam diharapkan masalah bersihan jalan napas dapat teratasi dengan kriteria hasil : 1.Produksi sputum dari skala (3) sedang menjadi skala (4) cukup menurun 2.Sianosis dari skala (4) cukup menurun menjadi skala (5) menurun Keterangan skala : (1) Meningkat (2) Cukup meningkat (3) Sedang (4) Cukup menurun (5) Menurun Defisit Nutrisi b.d Status Nustrisi Bayi (L.03031) Peningkatan Kebutuhan Setelah dilakukan asuhan Metabolisme keperawatan selama 3x24jam



SIKI Pemantauan Respirasi (l.01014) 1.1 monitor frekuensi napas 1.2 Monitor saturasi oksigen 1.3 Atur interval pemantaun respirasi sesuai kondisi pasien 1.4 Dokumentasi hasil pemantauan 1.5 Informasikan hasil pemantauan, jika perlu



Manajemen (l.01011)



Jalan



Napas



2.1 monitor pola napas 2.2 Monitor sputum, warna 2.3 Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik 2.4 Lakukan fisioterapi dada, jika perlu 2.5 lakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan 2.5 Berikan oksigen 2.6 Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektorat, jika perlu



Manajemen Nutrisi (l.03119) 3.1 Identifikasi status nurtisi 3.2 Identifikasi kebutuhan kalori



diharapkan masalah nutrisi dapat teratasi dengan kriteria hasil : 1. Berat badan dari skala (2) menurun menjadi skala (4) cukup meningkat Keterangan skala: (1) Menurun (2) Cukup menurun (3) Sedang (4) Cukup meningkat (5) Meningkat 2. Prematuritas dari skala (2) cukup meningkat menjadi skala (4) cukup menurun 3. Kesulitan makan dari skala (1) meningkat menjadi skala (4) cukup menurun Keterangan skala : (1) Meningkat (2) Cukup meningkat (3) Sedang (4) Cukup menurun (5) menurun



dan jenis nutrien 3.3 identifikasi perlunya penggunaan selang nasogastritik 3.4 Monitor berat badan 3.5 Monitor asupan makanan 3.6 Anjurkan diet yang di programkan 3.7 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan jenis nutrien yang dibutuhkan, jika perlu



IMPLEMENTASI KEPERAWATAN



No



Hari /tgl /jam



Diagnosa Kep.



Implementasi



Evaluasi Proses



1.



senin, 04/10/20 21



I



1.1 Memonitor frekuensi napas 1.2 Memonitor saturasi oksigen 1.3 mengatur interval pemantaun respirasi sesuai kondisi pasien



Ds: pasien tidak dapat dikaji Do: -RR : 36x/menit - pasien terpasangett - Pasien mengalami dispnea dan kesulitan dalam bernapas - Pasien terlihat gelisah



II



III



2.1 Memonitor pola napas 2.2 Memonitor sputum 2.5 memberikan oksigen



1.1 Mengidentifikasi



2.



I



II



Do: - Terpasang (Ett) - Terdapat sputum -Pasien terlihat menggunakan otot bantu napas - Terdapat sianosis



Ds: Orang tua mengatakan status produksi ASInya kurang



nurtisi 1.2 Mengidentifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrien 1.3 Mengidentifikasi perlunya penggunaan selang nasogastritik 3.4 Memonitor berat badan Rabu, 06/10/20 21



Ds : pasien tidak dapat dikaji



1.1 Memonitor frekuensi napas 1.2 Memonitor saturasi oksigen 1.3 mengatur interval pemantaun respirasi sesuai kondisi pasien 1.4 mendokumentasi hasil pemantauan



Do: - Mulut terpasang OGT, terdapat banyak lendir (hipersaliva) - pasien terlihat diberikan diit asi - BB = 1780g Ds: pasien tidak dapat dikaji Do: -RR : 34x/menit - pasien terpasan ett - frekuensi napas pasien terlihat cukup menurun - pasien terlihat gelisah



Ds: pasien tidak dapat dikaji 2.1 Memonitor pola napas Do: - terdapat sputum 2.2 Memonitor sputum 2.3 Melakukan penghisapan - RR: 36x/mnt lendir kurang dari 15 detik 2.5 Memberikan oksigen Pasien terlihat menggunakan otot bantu napas - pasien terlihat gelisah



III



Ds: - pasien tidak dapat 3.2 Mengidentifikasi dikaji kebutuhan kalori dan jenis



Paraf



EVALUASI KEPERAWATAN



No 1.



Hari /tgl /jam Senin, 04/10/2021



Diagnos a Kep I



Evaluasi SOAP



Paraf



S: Pasien tidak dapat dikaji O: -RR : 36x/menit



- pasien terpasang ett A: Ventilasi spontan Indikator Sebelum Dispnea 4 Penggunaa 3 n otot bantu napas Gelisah 3



Sesudah 4 3



Target 5 4



3



4



(masalah keperawatan belum teratasi) P: Lanjutkan intervensi 1.1, 1.2, 1.3, dan 1.4 S : pasien tidak dapat dikaji II



O: - Terpasang (Ett)



- Terdapat sputum -Pasien terlihat menggunakan otot bantu napas - Terdapat sianosis A : Bersihan jalan nafas Indiktator Sebelum Produksi 3 sputum Sianosis 4



Sesudah 4



Target 5



5



5



(masalah keperawatan teratasi sebagian) P: Lanjutkan intervensi 2.1, 2.2, 2.3, dan 2.5 III



S: Orang tua mengatakan anaknya memiliki masalah



pemberianASI dikarenakan harus menggunakan alat O: - Mulut terpasang OTG, terdapat saliva banyak



(hipersaliva) - pasien terlihat diberikan diit asi - BB = 1780g A: Status nutrisi bayi Indikator



Sebelum



Sesudah



Berat badan



2



2



5



prematurita s



2



3



5



Kesulitan makan



2



3



5



(masalah keperawatan belum teratasi) P: Lanjutkan intervensi 3.2, 3.3, 3.4, 3.5, 3.6



S: Pasien tidak dapat dikaji 2.



Rabu, 06/10/2021



I



Target



O: -RR : 36x/menit



- pasien terpasang ventilator A: Ventilasi spontan