Askep Rds [PDF]

Citation preview

Asuhan Keperawatan Pada Bayi Ny.W I dengan Kasus RDS (Respiratory Distress Syndrom) di Ruang Bakung (Perinatologi) RSUP Dr.Soeradji Tirtonegoro ,Klaten



Disusun Oleh : 1. Agus Trianto 2. Bayu Cahyo Oktafian 3. Guntur Sunyata



P27220011 159 P27220011 164 P27220011 176



KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA POLTEKKES KEMENKES SURAKARTA JURUSAN KEPERAWATAN 2013



25



BAB I TINJAUAN TEORI



A. Defenisi Sindroma gagal nafas (respiratory distress syndrom, RDS) adalah istilah yang digunakan untuk disfungsi pernafasan pada neonatus. Gangguan ini merupakan penyakit yang berhubungan dengan keterlambatan perkembangan maturitas paru atau tidak adekuatnya jumlah surfaktan dalam paru (Suriadi dan Yuliani, 2001). Gangguan ini biasanya dikenal dengan nama hyaline membran desease (HMD) atau penyakit membran hialin karena pada penyakit ini selalu ditemukan membran hialin yang melapisi alveoli. B. Etiologi Ada 4 faktor penting penyebab defisiensi surfaktan pada RDS yaitu prematur, asfiksia perinatal, maternal diabetes, seksio sesaria. Respiratory Distress Syndrome (RDS) disebut juga Hyaline Membran Disease (HMD) didapatkan pada 10% bayi prematur, yang disebabkan defisiensi surfaktan pada bayi yang lahir dengan masa gestasi kurang. Surfaktan biasanya didapatkan pada paru yang matur. C. Patofisiologi RDS terjadi atelektasis yang sangat progresif, yang disebabkan kurangnya zat yang disebut surfaktan. Surfaktan adalah zat aktif yang diproduksi sel epitel saluran nafas disebut sel pnemosit tipe II. Zat ini mulai dibentuk pada kehamilan 22-24 minggu dan mencapai max pada minggu ke 35. Zat ini terdiri dari fosfolipid (75%) dan protein (10%). Peranan surfaktan ialah merendahkan tegangan permukaan alveolus sehingga tidak terjadi kolaps dan mampu menahan sisa udara fungsional pada sisa akhir expirasi. Kolaps paru ini akan menyebabkan terganggunya ventilasi sehingga terjadi hipoksia, retensi CO2 dan asidosis. Hipoksia akan menyebabkan terjadinya : 1. Oksigenasi jaringan menurun>metabolisme anerobik dengan penimbunan asam laktat asam organic>asidosis metabolic.



26



2. Kerusakan endotel kapiler dan epitel duktus alveolaris>transudasi kedalam alveoli>terbentuk fibrin>fibrin dan jaringan epitel yang nekrotik>lapisan membrane hialin. Asidosis dan atelektasis akan menyebabkan terganggunya jantun, penurunan aliran darah keparum, dan mengakibatkan hambatan pembentukan surfaktan, yang menyebabkan terjadinya atelektasis. Sel tipe II ini sangat sensitive dan berkurang pada bayi dengan asfiksia pada periode perinatal, dan kematangannya dipacu dengan adanya stress intrauterine seperti hipertensi, IUGR dan kehamilan kembar. D. Tanda dan Gejala Gejala utama Gawat napas / distress respirasi pada neonatus yaitu : 



Takipnea : laju napas > 60 kali per menit (normal laju napas 40 kali per menit)







Sianosis sentral pada suhu kamar yang menetap atau memburuk pada 4896 jam kehidupan dengan x-ray thorak yang spesifik







Retraksi : cekungan pada sternum dan kosta pada saat inspirasi







Grunting : suara merintih saat ekspirasi







Pernapasan cuping hidung



Tabel 2. Evaluasi Gawat Napas dengan skor Downes



Frekuensi napas Retraksi Sianosis



Skor 0 < 60 /menit Tidak ada retraksi Tidak ada sianosis



Air entry



Udara masuk



Merintih



Tidak merintih



Pemeriksaan



Evaluasi:



< 3 = gawat napas ringan 4-5 = gawat napas sedang > 6 = gawat napas berat



27



1 60-80 /menit Retraksi ringan Sianosis hilang dengan 02



2 > 80/menit Retraksi berat Sianosis menetap walaupun diberi O2 Penurunan ringan Tidak ada udara udara masuk masuk Dapat didengar Dapat didengar dengan stetoskop tanpa alat bantu



E. Pemeriksaan Diagnostik/ Penunjang Pemeriksaan Penunjang pada Neonatus yang mengalami Distress Pernafasan Pemeriksaan Kultur darah Analisis gas darah



Kegunaan Menunjukkan keadaan bakteriemia Menilai derajat hipoksemia dan keseimbangan asam basa Glukosa darah Menilai keadaan hipoglikemia, karena hipoglikemia dapat menyebabkan atau memperberat takipnea Rontgen toraks Mengetahui etiologi distress nafas Darah rutin dan hitung Leukositosis menunjukkan adanya infeksi jenis Neutropenia menunjukkan infeksi bakteri Trombositopenia menunjukkan adanya sepsis Pulse oximetry Menilai hipoksia dan kebutuhan tambahan oksigen Sumber: Hermansen F. Komplikasi Komplikasi jangka pendek ( akut ) dapat terjadi : 1. Ruptur alveoli : Bila dicurigai terjadi kebocoran udara ( pneumothorak, pneumomediastinum, pneumopericardium, emfisema intersisiel ), pada bayi dengan RDS yang tiba-tiba memburuk dengan gejala klinis hipotensi, apnea, atau bradikardi atau adanya asidosis yang menetap. 2. Dapat timbul infeksi yang terjadi karena keadaan penderita yang memburuk dan adanya perubahan jumlah leukosit dan thrombositopeni. Infeksi dapat timbul karena tindakan invasiv seperti pemasangan jarum vena, kateter, dan alat-alat respirasi. 3. Perdarahan intrakranial dan leukomalacia periventrikular : perdarahan intraventrikuler terjadi pada 20-40% bayi prematur dengan frekuensi terbanyak pada bayi RDS dengan ventilasi mekanik. 4



PDA dengan peningkatan shunting dari kiri ke kanan merupakan komplikasi bayi dengan RDS terutama pada bayi yang dihentikan terapi surfaktannya. Komplikasi jangka panjang dapat disebabkan oleh toksisitas oksigen, tekanan yang tinggi dalam paru, memberatnya penyakit dan kurangnya oksigen yang menuju ke otak dan organ lain. Komplikasi jangka panjang yang sering terjadi :



28



1. Bronchopulmonary Dysplasia (BPD): merupakan penyakit paru kronik yang disebabkan pemakaian oksigen pada bayi dengan masa gestasi 36 minggu. BPD berhubungan dengan tingginya volume dan tekanan yang digunakan pada waktu menggunakan ventilasi mekanik, adanya infeksi, inflamasi, dan defisiensi vitamin A. Insiden BPD meningkat dengan menurunnya masa gestasi. 2. Retinopathy prematur Kegagalan



fungsi



berhubungan



neurologi,



dengan



masa



terjadi



sekitar



10-70%



bayi



yang



gestasi,



adanya



hipoxia,



komplikasi



intrakranial, dan adanya infeksi. G. Penatalaksanaan Menurut Suriadi dan Yuliani (2001) dan Surasmi,dkk (2003) tindakan untuk mengatasi masalah kegawatan pernafasan meliputi : 1. Mempertahankan ventilasi dan oksigenasi adekuat. 2. Mempertahankan keseimbangan asam basa. 3. Mempertahankan suhu lingkungan netral. 4. Mempertahankan perfusi jaringan adekuat. 5. Mencegah hipotermia. 6. Mempertahankan cairan dan elektrolit adekuat. Penatalaksanaan secara umum : a. Pasang jalur infus intravena, sesuai dengan kondisi bayi, yang paling sering dan bila bayi tidak dalam keadaan dehidrasi berikan infus dektrosa 5% 



Pantau selalu tanda vital







Jaga patensi jalan nafas







Berikan Oksigen (2-3 liter/menit dengan kateter nasal)



b. Jika bayi mengalami apneu 



Lakukan tindakan resusitasi sesuai tahap yang diperlukan







Lakukan penilaian lanjut



c. Bila terjadi kejang potong kejang segera periksa kadar gula darah e. Pemberian nutrisi adekuat 29



Setelah menajemen umum, segera dilakukan menajemen lanjut sesuai dengan kemungkinan penyebab dan jenis atau derajat gangguan nafas. Menajemen spesifik atau menajemen lanjut: Gangguan nafas ringan Beberapa bayi cukup bulan yang mengalami gangguan napas ringan pada waktu lahir tanpa gejala-gejala lain disebut “Transient Tacypnea of the Newborn” (TTN). Terutama terjadi setelah bedah sesar. Biasanya kondisi tersebut akan membaik dan sembuh sendiri tanpa pengobatan. Meskipun demikian, pada beberapa kasus. Gangguan napas ringan merupakan tanda awal dari infeksi sistemik. Gangguan nafas sedang 



Lakukan pemberian O2 2-3 liter/ menit dengan kateter nasal, bila masih sesak dapat diberikan o2 4-5 liter/menit dengan sungkup







Bayi jangan diberi minukm







Jika ada tanda berikut, berikan antibiotika (ampisilin dan gentamisin) untuk terapi kemungkinan besar sepsis. -



Suhu aksiler 39˚C



-



Air ketuban bercampur mekonium



-



Riwayat infeksi intrauterin, demam curiga infeksi berat atau ketuban pecah dini (> 18 jam)







Bila suhu aksiler 34- 36,5 ˚C atau 37,5-39˚C tangani untuk masalah suhu abnormal dan nilai ulang setelah 2 jam:



-



Bila suhu masih belum stabil atau gangguan nafas belum ada perbaikan, berikan antibiotika untuk terapi kemungkinan besar seposis



-



Jika suhu normal, teruskan amati bayi. Apabila suhu kembali abnormal ulangi tahapan tersebut diatas.







Bila tidak ada tanda-tanda kearah sepsis, nilai kembali bayi setelah 2 jam







Apabila bayi tidak menunjukan perbaikan atau tanda-tanda perburukan setelah 2 jam, terapi untuk kemungkinan besar sepsis







Bila bayi mulai menunjukan tanda-tanda perbaikan kurangai terapi o2secara bertahap . Pasang pipa lambung, berikan ASI peras setiap 2 jam. Jika tidak 30



dapat menyusu, berikan ASI peras dengan memakai salah satu cara pemberian minum 



Amati bayi selama 24 jam setelah pemberian antibiotik dihentikan. Bila bayi kembali tampak kemerahan tanpa pemberian O2 selama 3 hari, minumbaik dan tak ada alasan bayi tatap tinggal di Rumah Sakit bayi dapat dipulangkan Gangguan nafas ringan







Amati pernafasan bayi setiap 2 jam selama 6 jam berikutnya.







Bila dalam pengamatan ganguan nafas memburuk atau timbul gejala sepsis lainnya. Terapi untuk kemungkinan kesar sepsis dan tangani gangguan nafas sedang dan dan segera dirujuk di rumah sakit rujukan.







Berikan ASI bila bayi mampu mengisap. Bila tidak berikan ASI peras dengan menggunakan salah satu cara alternatif pemberian minuman.







Kurangi pemberian O2 secara bertahap bila ada perbaikan gangguan napas. Hentikan pemberian O2 jika frekuensi napas antara 30-60 kali/menit.



Penatalaksanaan medis: Pengobatan yang biasa diberikan selama fase akut penyakit RDS adalah: 



Antibiotika untuk mencegah infeksi sekunder







Furosemid untuk memfasilitasi reduksi cairan ginjal dan menurunkan caiaran paru







Fenobarbital







Vitamin E menurunkan produksi radikalbebas oksigen







Metilksantin (teofilin dan kafein ) untuk mengobati apnea dan untuk pemberhentian dari pemakaian ventilasi mekanik. Salah satu pengobatan terbaru dan telah diterima penggunaan dalam pengobatan RDS adalah pemberian surfaktan eksogen ( derifat dari sumber alami misalnya manusia, didapat dari cairan amnion atau paru sapi, tetapi bisa juga berbentuk surfaktan buatan )



31



BAB II KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN



A. Pengkajian Riwayat maternal -



Menderita penyakit seperti diabetes mellitus



-



Kondisi seperti perdarahan placenta



-



Tipe dan lamanya persalinan



-



Stress fetal atau intrapartus



Status infant saat lahir -



Prematur, umur kehamilan



-



Apgar score, apakah terjadi aspiksia



-



Bayi prematur yang lahir melalui operasi caesar



Cardiovaskular -



Bradikardi (dibawah 100 x per menit) dengan hipoksemia berat



-



Murmur sistolik



-



Denyut jantung dalam batas normal



Integumen -



Pallor yang disebabkan oleh vasokontriksi peripheral



-



Pitting edema pada tangan dan kaki



-



Mottling



Neurologis -



Immobilitas, kelemahan, flaciditas



-



Penurunan suhu tubuh



-



Pulmonary - Takipnea (pernafasan lebih dari 60 x per menit, mungkin 80 – 100 x )



-



Nafas grunting



-



Nasal flaring



-



Retraksi intercostal, suprasternal, atau substernal



-



Cyanosis (sentral kemudian diikuti sirkumoral) berhubungan dengan persentase desaturasi hemoglobin



32



-



Penurunan suara nafas, crakles, episode apnea



Status Behavioral -



Lethargy



Study Diagnostik -



Seri rontqen dada, untuk melihat densitas atelektasis dan elevasi diaphragma dengan overdistensi duktus alveolar



-



Bronchogram udara, untuk menentukan ventilasi jalan nafas.



Data laboratorium -



Profil paru, untuk menentukan maturitas paru, dengan bahan cairan amnion (untuk janin yang mempunyai predisposisi RDS)  Lecitin/Sphingomielin



(L/S)



ratio



2



:



1



atau



lebih



mengindikasikan maturitas paru  Phospatidyglicerol : meningkat saat usia gestasi 35 minggu  Tingkat phosphatydylinositol -



Analisa Gas Darah, PaO2 kurang dari 50 mmHg, PaCO2 kurang dari 60 mmHg, saturasi oksigen 92% – 94%, pH 7,31 – 7,45



-



Level pottasium, meningkat sebagai hasil dari release potassium dari sel alveolar yang rusak



B. Diagnosa Keperawatan 1. Gangguan pertukaran gas b.d imaturitas paru dan neuromuskular, defisiensi surfaktan dan ketidakstabilan alveolar. 2. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan hilangnya fungsi



jalan nafas, peningkatan sekret pulmonal, peningkatan resistensi jalan nafas 3. Tidak efektifnya pola nafas yang berhubungan dengan ketidaksamaan nafas bayi dan ventilator, tidak berfungsinya ventilator dan posisi bantuan ventilator yang kurang tepat. 4. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakmampuan menghisap, penurunan motilitas usus. 5. Resiko tinggi deficit volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan sensible dan insensible



33



6. Koping keluarga inefektif berhubungan dengan ansietas, perasaan bersalah, dan perpisahan dengan bayi sebagai akibat situasi krisis 7. Resiko tinggi gangguan termoregulasi : hipotermi b.d belum terbentuknya lapisan lemak pada kulit.



C. Implementasi Keperawatan 1. Gangguan pertukaran gas b.d imaturitas paru dan neuromuskular, defisiensi surfaktan dan ketidakstabilan alveolar. Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan pola nafas efektif. KH: - Jalan nafas bersih -



Frekuensi jantung 100-140 x/i



-



Pernapasan 40-60 x/i



-



Takipneu atau apneu tidak ada



-



Sianosis tidak ada



Intervensi a.



Posisikan untuk pertukaran udara yang optimal; tempatkan pada posisi telentang dengan leher sedikit ekstensi dan hidung menghadap keatap dalam posisi ’mengendus’ R: untuk mencegah adanya penyempitan jalan nafas.



b.



Hindari hiperekstensi leher R: karena akan mengurangi diameter trakea.



c.



Observasi adanya penyimpangan dari fungsi yang diinginkan , kenali tandatanda distres misalnya: mengorok, pernafasan cuping hidung, apnea. R: memastikan posisi sesuai dengan yang diinginkan dan mencegah terjadinya distres pernafasan.



d.



Lakukan penghisapan R: menghilangkan mukus yang terakumulasi dari nasofaring, trakea, dan selang endotrakeal.



e.



Penghisapan selang endotrakeal sebelum pemberian surfaktan R: memastikan bahwa jalan napas bersih



f.



Hindari penghisapan sedikitnya 1 jam setelah pemberian surfaktan



34



R: meningkatkan absorpsi ke dalam alvelolar g.



Observasi peningkatan pengembangan dada setelah pemberian surfaktan. R: menilai fungsi pemberian surfaktan.



h.



Turunkan pengaturan, ventilator, khususnya tekanan inspirasi puncak dan oksigen R: mencegah hipoksemia dan distensi paru yang berlebihan.



2. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan hilangnya fungsi jalan nafas, peningkatan sekret pulmonal, peningkatan resistensi jalan nafas ditandai dengan : dispneu, perubahan pola nafas, penggunaan otot pernafasan, batuk dengan atau tanpa sputum, cyanosis. Tujuan : -



Pasien dapat mempertahankan jalan nafas dengan bunyi nafas yang jernih dan ronchi (-)



-



Pasien bebas dari dispneu



-



Mengeluarkan sekret tanpa kesulitan



-



Memperlihatkan tingkah laku mempertahankan jalan nafas



Tindakan : Independen a. Catat perubahan dalam bernafas dan pola nafasnya R:Penggunaan otot-otot interkostal/abdominal/leher dapat meningkatkan usaha dalam bernafas b. Observasi dari penurunan pengembangan dada dan peningkatan fremitus R:Pengembangan dada dapat menjadi batas dari akumulasi cairan dan adanya cairan dapat meningkatkan fremitus c. Catat karakteristik dari suara nafas R:Suara nafas terjadi karena adanya aliran udara melewati batang tracheo branchial dan juga karena adanya cairan, mukus atau sumbatan lain dari saluran nafas d. Catat karakteristik dari batuk



35



R:Karakteristik batuk dapat merubah ketergantungan pada penyebab dan etiologi dari jalan nafas. Adanya sputum dapat dalam jumlah yang banyak, tebal dan purulent e. Pertahankan posisi tubuh/posisi kepala dan gunakan jalan nafas tambahan bila perlu R:Pemeliharaan jalan nafas bagian nafas dengan paten f. Kaji kemampuan batuk, latihan nafas dalam, perubahan posisi dan lakukan suction bila ada indikasi R:Penimbunan



sekret



mengganggu



ventilasi



dan



predisposisi



perkembangan atelektasis dan infeksi paru g. Peningkatan oral intake jika memungkinkan R:Peningkatan cairan per oral dapat mengencerkan sputum Kolaboratif h. Berikan oksigen, cairan IV ; tempatkan di kamar humidifier sesuai indikasi R:Mengeluarkan sekret dan meningkatkan transport oksigen i. Berikan therapi aerosol, ultrasonik nabulasasi R:Dapat berfungsi sebagai bronchodilatasi dan mengeluarkan sekret j. Berikan fisiotherapi dada misalnya : postural drainase, perkusi dada/vibrasi jika ada indikasi R:Meningkatkan drainase sekret paru, peningkatan efisiensi penggunaan otot-otot pernafasan k. Berikan bronchodilator misalnya : aminofilin, albuteal dan mukolitik R:Diberikan untuk mengurangi bronchospasme, menurunkan viskositas sekret dan meningkatkan ventilasi 3. Tidak efektifnya pola nafas yang berhubungan dengan ketidaksamaan nafas bayi dan ventilator, tidak berfungsinya ventilator dan posisi bantuan ventilator yang kurang tepat. Tindakan : Independen a. Kaji status pernafasan, catat peningkatan respirasi atau perubahan pola nafas



36



R:Takipneu adalah mekanisme kompensasi untuk hipoksemia dan peningkatan usaha nafas b. Catat ada tidaknya suara nafas dan adanya bunyi nafas tambahan seperti crakles, dan wheezing R:Suara nafas mungkin tidak sama atau tidak ada ditemukan. Crakles terjadi karena peningkatan cairan di permukaan jaringan yang disebabkan oleh peningkatan permeabilitas membran alveoli – kapiler. Wheezing terjadi karena bronchokontriksi atau adanya mukus pada jalan nafas c. Kaji adanya cyanosis R:Selalu berarti bila diberikan oksigen (desaturasi 5 gr dari Hb) sebelum cyanosis muncul. Tanda cyanosis dapat dinilai pada mulut, bibir yang indikasi adanya hipoksemia sistemik, cyanosis perifer seperti pada kuku dan ekstremitas adalah vasokontriksi. d. Observasi adanya somnolen, confusion, apatis, dan ketidakmampuan beristirahat R:Hipoksemia dapat menyebabkan iritabilitas dari miokardium e. Berikan istirahat yang cukup dan nyaman R:Menyimpan tenaga pasien, mengurangi penggunaan oksigen Kolaboratif f. Berikan humidifier oksigen dengan masker CPAP jika ada indikasi R:Memaksimalkan pertukaran oksigen secara terus menerus dengan tekanan yang sesuai g. Berikan pencegahan IPPB R:Peningkatan ekspansi paru meningkatkan oksigenasi h. Review X-ray dada R:Memperlihatkan kongesti paru yang progresif i. Berikan



obat-obat



jika



ada



indikasi



bronchodilator dan ekspektorant R:Untuk mencegah ARDS



37



seperti



steroids,



antibiotik,



4. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakmampuan menghisap, penurunan motilitas usus. Tujuan : Mempertahankan dan mendukung intake nutrisi Intervensi Rasional a. Berikan infus D 10% W sekitar 65 – 80 ml/kg bb/ hari R: Untuk menggantikan kalori yang tidak didapat secara oral b. Pasang selang nasogastrik atau orogastrik untuk dapat memasukkan makanan jika diindikasikan atau untuk mengevaluasi isi lambung R:Pilihan ini dilakukan jika masukan sudah tidak mungkin dilakukan. c. Cek lokasi selang NGT dengan cara : -



Aspirasi isi lambung



-



Injeksikan sejumlah udara dan auskultasi masuknya udara pada lambung



-



Letakkan ujung selang di air, bila masuk lambung, selang tidak akan memproduksi gelembung



R: Untuk mencegah masuknya makanan ke saluran pernafasan d. Berikan makanan sesuai dengan prosedur berikut : -



Elevasikan kepala bayi



-



Berikan ASI atau susu formula dengan prinsip gravitasi dengan ketinggian 6– 8 inchi dari kepala bayi



-



Berikan makanan dengan suhu ruangan



-



Tengkurapkan bayi setelah makan sekitar 1 jam



R: Memberikan makanan tanpa menurunkan tingkat energi bayi e. Berikan TPN jika diindikasikan R: TPN merupakan metode alternatif untuk mempertahankan nutrisi jika bowel sounds tidak ada dan infants berada pada stadium akut. 5. Resiko tinggi deficit volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan sensible dan insensible Tujuan : Mempertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit Intervensi Rasional a. Pertahankan pemberian infus Dex 10% W 60 – 100 ml/kg bb/hari



38



R:



Penggantian



cairan



secara



adekuat



untuk



mencegah



ketidakseimbangan b. Tingkatkan cairan infus 10 ml/kg/hari, tergantung dari urine output, penggunaan pemanas dan jumlah feedings R: Mempertahankan asupan cairan sesuai kebutuhan pasien. Takipnea dan penggunaan pemanas tubuh akan meningkatkan kebutuhan cairan c. Pertahankan tetesan infus secara stabil, gunakan infusion pump Untuk mencegah kelebihan atau kekurangan cairan. R:Kelebihan cairan dapat menjadi keadaan fatal. d. Monitor intake cairan dan output dengan cara : -



Timbang berat badan bayi setiap 8 jam



-



Timbang popok bayi untuk menentukan urine output



-



Tentukan jumlah BAB



-



Monitor jumlah asupan cairan infus setiap hari



R:Catatan intake dan output cairan penting untuk menentukan ketidak seimbangan cairan sebagai dasar untuk penggantian cairan e. Lakukan pemeriksaan sodium dan potassium setiap 12 atau 24 jam R:Peningkatan tingkat sodium dan potassium mengindikasikan terjadinya dehidrasi dan potensial ketidakseimbangan elektrolit 6. Koping keluarga inefektif berhubungan dengan ansietas, perasaan bersalah, dan perpisahan dengan bayi sebagai akibat situasi krisis Tujuan : Meminimalkan kecemasan dan rasa bersalah, dan mendukung bounding antara orangtua dan infant Intervensi Rasional a. Kaji respon verbal dan non verbal orangtua terhadap kecemasan dan penggunaan koping mekanisme R:Hal ini akan membantu mengidentifikasi dan membangun strategi koping yang efektif b. Bantu orangtua mengungkapkan perasaannya secara verbal tentang kondisi sakit anaknya, perawatan yang lama pada unit intensive, prosedur dan pengobatan infant.



39



R: Membuat orangtua bebas mengekpresikan perasaannya sehingga membantu menjalin rasa saling percaya, serta mengurangi tingkat kecemasan c. Berikan informasi yang akurat dan konsisten tentang kondisi perkembangan infant R: Informasi dapat mengurangi kecemasan d. Bila mungkin, anjurkan orangtua untuk mengunjungi dan ikut terlibat dalam perawatan anaknya R: Memfasilitasi proses bounding e. Rujuk pasien pada perawat keluarga atau komunitas R: Rujukan untuk mempertahankan informasi yang adekuat, serta membantu orangtua menghadapi keadaan sakit kronis pada anaknya. 7. Resiko tinggi gangguan termoregulasi : hipotermi b.d belum terbentuknya lapisan lemak pada kulit. Tujuan :Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan suhu tubuh tetap normal. Kriteria Evaluasi : -



Suhu 37 °C



-



Bayi tidak kedinginan



Intervensi dan Rasional : a. Tempatkan bayi pada tempat yang hangat R : Mencegah terjadinya hipotermi b. Atur suhu incubator R : Menjaga kestabilan suhu tubuh c. Pantau suhu tubuh setiap 2 jam R : Memonitor perkembangan suhu tubuh bayi



40



DAFTAR PUSTAKA



Evan. 2011. Asuhan Keperawatan Pasien Respiratory Distress Syndrome (RDS), diakses pada tanggal 10 September 2011



Hermansen C, Lorah K. Respiratory distress in the newborn. Am Fam Physician. 2007;76:987-94. Indrasanto, Eriyanti., dkk. 2008. Paket Pelatihan Pelayanan Obsetri Dan Neonatal Emergensi Komprehensif (PONEK). Kosim. M.S., 2010. Deteksi Dini Dan Manajemen Gangguan Napas Pada Neonatus Sebagai Aplikasi P O N E K (Pelayanan Obstetri Neonatal Emergency Komprehensif). Bagian Ilmu Kesehatan Anak RSUP Dr. Kariadi/ FK UNDIP Semarang Markum, A.H, Buku Ajar Ilmu Kesehatan Anak, Jilid I, Bagian Ilmu Kesehatan Anak FKUI, Jakarta, 1991, hal. 303-306. Nur .A ., dkk. 2010. Pemberian Surfaktan Pada Bayi Prematur Dengan Respiratory Distress Syndrome. Lab/SMF Ilmu Kesehatan Anak FK. Unair/RSUD Dr. Soetomo Staf Pengajar Ilmu Kesehatan Anak FKUI, Ilmu Kesehatan Anak, Jilid I, Editor : Rusepno Hassan & Husein Alatas, Bagian IKA FKUI, Jakarta 1985, hal. Surasmi,Asrining,dkk.2003.Perawatan Bayi Resiko Tinggi.Jakarta: EGC Suriadi dan Yuliani, R. 2001. Asuhan Keperawatan Pada Anak, edisi 1 Jakarta : CV Sagung Seto Winarno, dkk, Penatalaksanaan Kegawatan Neonatus, dalam Simposium Gawat Darurat Neonatus, Unit Kerja Koordinasi Pediatri Darurat IDAI, Badan Penerbit UNDIP, Semarang, 1991, hal. 151-153.



41



BAB III PEMBAHASAN



A. PENGKAJIAN Pengkajian dilakukan pada tanggal 30 Mei 2013 pukul 07.00 WIB pada bayi Ny.W dengan RDS di ruang Bakung (Perinatologi) RSUP Dr.Soeradji Tirtonegoro,Klaten. Data pasien didapatkan dari wawancara terhadap keluarga pasien dan dari data medis pasien. 1. Identitas pasien Nama



: Bayi Ny.W I



Tanggal lahir



: 29 Mei 2013



Jenis kelamin



: Perempuan



Alamat



: Gentan,03/07 Mlese,Cawas,Klaten



Agama



: Islam



No.RM



: 780763



Dx.Masuk



: Neo Perempuan, KMK , PP Spontan, Gemeli dengan ibu KPD



Tanggal Masuk



Jam



: 29 Mei 2013



2. Penanggung jawab Nama



: Tn. S



Usia



: 29 Tahun



Alamat



: Gentan,03/07 Mlese,Cawas,Klaten



Agama



: Islam



Jenis kelamin



: Laki-laki



Hubungan dengan pasien



: Orang tua



3. Keluhan Utama Sesak nafas (+),Gemeli,Premature



42



4. Riwayat Penyakit Sekarang Bayi Ny. W I lahir pada tanggal 29 Mei 2013 jam Wib, karena bayi Ny. W I lahir dengan BB 1650 gr, tangis (-), sesak nafas (+), takipnea (+), retraksi dalam (+) dan sianosis. Di HCU Neonatus bayi langsung ditempatkan di inkubator dan mendapatkan O2 NCPAP 40 % PEEP 5 l/mnt. 5. Riwayat Penyakit Dahulu Ny. W I mengatakan tidak ada keluhan saat hamil. Ny. W I hanya mengkonsumsi obat-obatan yang diberikan oleh bidan. Ny. W I tidak mempunyai riwayat penyakit deabetes militus maupun hipertensi. 6. Riwayat Penyakit Keluarga Ny. W I mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang menderita penyakit keturunan maupun menular. Di dalam keluarga Ny. W I maupun suaminya tidak ada yang mempunyai riwayat BBLSR. 7. Riwayat Psikososial Ny. W I sering menengok anaknya keruang Bakung bagian isolasi neonatus. 8. Riwayat Antenatal Ny. W I mengatakan selama hamil rutin memeriksakan kandungannya ke bidan didekat rumahnya setiap bulan. 9. Riwayat Natal Bayi Ny. W I lahir pada tanggal 29 Mei 2013 jam 15.05 WIB secara spontan. Ny. W I mengatakan air ketuban sudah keluar sejak



sebelum



melahirkan. Ny.S mengatakan umur kehamilannya baru ± 34 minggu, karena air ketubannya sudah keluar, maka oleh dokter bayi Ny. W I harus segera dikeluarkan.



43



10. Riwayat Post Natal a) Apgar Score 0 tidak ada tidak ada lemah tidak ada biru putih



1



2



100



100



tak teratur sedang



APGAR SCORE denyut jantung



2



2



baik



pernapasan



1



1



baik



tonus otot peka rangsang



1



2



0



1



warna



1



1



jumlah



5



7



merintih menangis Merah jambu ujung-2 biru



1 5 Menit Menit



Merah jambu



b) Berat badan lahir



: 1650 gram



c) Lingkar kepala



: 30 cm



d) Lingkar lengan atas



: 5 cm



e) Panjang badan



: 40 cm



f) Lingkar dada



: 26 cm



g) Lingkar perut



: 25 cm



h) Anus



: positif



i) Adanya kelainan congenital



: negatif



11. Pola pengkajian a) Pola pernapasan RR = 55 x/menit, pernafasan cuping hidung, sianosis, retraksi dada (+), terapi O2 NCPAP 40 % PEEP 5 l/mnt. b) Pola kebutuhan cairan dan nutrisi



44



Kebutuhan cairan = 30 ml/hari. Bayi Ny. W I minum ASI 8 X 4 cc melalui OGT karena refleks menghisap dan menelan bayi masih lemah. Bayi NY. W I mendapat terapi infus D 10% 6 cc/jam. c) Pola Eliminasi Bayi Ny. W I memakai pempers dan ditimbang tiap kali ganti pempers. Bayi Ny. W I sudah BAK dan BAB warna hitam lembek (mekonium). d) Pola Aktivitas dan Istirahat Bayi Ny. W I terlihat lemah di dalam inkubator, tangisnya masih merintih dan geraknya belum aktif. e) Latar Belakang Sosial dan Budaya Ny. W I tidak merokok, tidak memiliki kebiasaan untuk diet ketat, Ny. W I tidak memiliki pantangan makanan tertentu ketika hamil, Ny. W I tidak ketergantungan maupun mengonsumsi obat psikotropika maupun alkohol/minuman keras. f) Hubungan Psikologis Ny. W I sering menjenguk anaknya. Ny. W I merasa khawatir dengan kondisi anaknya yang menurutnya sangat kecil. Ibu pasien selalu berdoa agar anaknya segera diberi kesembuhan dan segera pulang bersamanya. g) Persepsi-Kognitif Ny. W I tahu tentang kondisi bayinya, menurut Ny. W I bayinya dalam kondisi tidak baik, dan terlihat sesak nafas sampai tulang dadanya terlihat tertarik, Ny. W I tahu bahwa anaknya belum bisa disusui karena reflek menelannya dan menghisap masih kurang sehingga harus dipasang selang makan. 12. Pemeriksaan Fisik 



Keadaan Umum



: lemah







Kesadaran



: CM (Compos Mentis), gerak kurang aktif, tangis merintih



45







Vitalsign



: RR=



55



x/menit,



HR



=168



x/menit,



Suhu = 367 0 C 



Pemeriksaan tibuh : Kulit



: Warna kulit kemerahan degan ekstermitas kebiruan, tidak ikterus, sianosis, terdapat sedikit lanugo pada dahi dan sekitar pipi, kulit tipis.



Kepala



: Rambut hitam,tipis,Tidak ada lesi, sutura terlihat.



Mata



: Sklera mata putih, konjungtiva merah muda.



Hidung



: terdapat pernafasan cuping hidung, lubang hidung 2, terpasang O2 NCPAP 40 % PEEP 5 l/mnt.



Mulut



: Bibir merah, tidak ditemukan stomatitis, mukosa bibir kering.terpasang OGT.



Telinga



: Tidak ada deformitas, lubang telinga bersih, simetris.



Leher



: Bersih, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.



Thorax



: Simetris (kanan kiri sama), tarikan intercosta (+), retraksi dada (+), dada cekung kebawah (di bawah px), RR= 68x/menit, ditemukan suara nafas ronki.



Cardio



: HR = 184x/menit



Abdomen



: Simetris, tidak ada lesi, terdapat bising usus 5 x/mnt.



Umbilikus



: Tali pusat basah, tidak terjadi perdarahan, tidak terjadi infeksi, terpasang infus umbilikalis D10%.



Genetalia



: Labia mayora belum menutupi labia minora, tidak ada kelainan letak lubang uretra



Anus



: Tidak ada lesi, tak ada iritasi perineal, warna feces hitam lembek.



Ekstremitas : Akral dingin, jari tangan 5/5, jari kaki 5/5, tak ada kelumpuhan, gerak kurang aktif. Reflek



: a. Reflek Moro ; ketika ada suara agak keras di sekitar ruangan / tempat inkubator maka pasien kurang merespon/ diam saja.



46



b. Reflek Sucking (Menghisab); Ketika di test dengan spuit diberikan ASI, maka pasien tidak dapat menelan dengan sempurna ASI yang diberikan dan selalu ada ASI yang keluar dari mulutnya. c. Reflek Grasping (Menggenggam) ; ketika perawat meletakkan jari telunjuknya ke tangan pasien, pasien dapat menggenggam jari telunjuk perawat, namun genggaman masih lemah. d. Reflek Tonic Neck (Menoleh); ketika perawat membuat gerakan / suara di sekitar pasien, pasien kurang merespon. e. Reflek Babinski (Sentuhan Telapak Kaki); Jika disentuh kakinya oleh perawat, pasien akan menarik kakinya ke atas. f. Reflek Menelan ; kurang, jika diberi munim lewat spuit maka ASI kan keluar sebagian dari mulutnya, 13. Data Penunjang Hasil Laboratorium tanggal 29 Mei 2013 jam 16.36 WIB. No



Pemeriksaan



Hasil



Satuan



Nilai normal



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12



WBC RBC HGB HCT MCV MCH MCHC PLT RDW PDW MPV P-LCR



11,7 3,95 14,3 42,5 107,6+ 36,2+ 33,6 358 AG 69 11,1 9,7 21,8



103/ul 106/ul g/dl % fL fL Pg 103/ul fL fL fL %



9-30 3,7 – 6,5 14,9 – 23,7 47 – 75 80 – 99 27 – 31 33 – 37 150 – 450 35 – 45 9 – 13 7,2 – 11,1 15 – 25



12 13 14 15



LYM% MXD% NEUT% LYM#



58,3 7,7 34,06,8



% % % 103/ul



19 – 48 0 -12 40 – 74 1 – 3,7



47



16 MXD# 16 NEUT# 17 Gol Darah 14. Terapi



0,9 4,0 O



103/ul 103/ul -



0 – 1,2 1,5 – 7 -



29-05-2013 : O2 NCPAP 40% PEEP 5 Infus D10% 6 cc/jam Injeksi : Ampicillin-Sulbactam 2x85 mg (hari 1) Gentamicyn 1x7,5 mg (hari 1) 30-05-2013: O2 NCPAP 40% PEEP 5 Infus D10% 6 cc/jam Injeksi : Ampicillin-Sulbactam 2x85 mg (hari 2) Gentamicyn 1x7,5 mg (hari 2) 31-05-2013 : O2 NCPAP 35% PEEP 5 Infus TPN IL Injeksi : Ampicillin-Sulbactam 2x85 mg (hari 2) Gentamicyn 1x7,5 mg (hari 2)



DATA FOKUS Data Objektif



Data Subjektif



- Retraksi dada (+) - Tarikan intercosta (+) - takipnea (+),



(-)



- retraksi dalam (+) - suara nafas ronki



48



- sianosis - KU: Lemah - RR = 55x/menit - Suhu = 36,70 C - HR = 168 x/menit - Terpasang O2 NCPAP 40 % PEEP 5 l/mnt - Reflek hisap dan menelan lemah - Mukosa bibir kering - Terpasang OGT minum 4ccx8 - BB:1650gr - Pasien terdapat di inkubator - Kulit bayi tipis, terdapat lanugo di dahi dan di pipi,akral dingin - Terpasang infus umbilikalis



49



ANALISA DATA No 1.



Data Fokus



Problem



Etiologi



- DO : Retraksi dada (+)



Gangguan



imaturitas paru dan



- Tarikan intercosta (+)



pertukaran gas



neuromuskular,



- takipnea (+),



defisiensi surfaktan



- retraksi dalam (+)



dan ketidakstabilan



- suara nafas ronki



alveolar



-



sianosis



- KU: Lemah - RR = 55 x/menit - Suhu = 36,70 C - HR = 168 x/menit - Terpasang O2 NCPAP 40 % PEEP 5 l/mnt



2



- DO : Retraksi dada (+)



Tidak efektifnya



Ketidaksamaan



- Tarikan intercosta (+)



pola nafas



nafas bayi dan



- takipnea (+),



ventilator



- retraksi dalam (+) - suara nafas ronki -



sianosis



- KU: Lemah - RR = 55 x/menit - Suhu = 36,70 C - HR = 168 x/menit - Terpasang O2 NCPAP 40 % PEEP 5 l/mnt



50



3.



- DO : Reflek hisap dan menelan lemah



Gangguan



ketidakmampuan



nutrisi kurang



menghisap,



dari kebutuhan



- Mukosa bibir kering - Terpasang OGT minum 4ccx8



tubuh



- BB:1650gr



4.



- DO : Pasien terdapat di inkubator - Kulit bayi tipis, terdapat lanugo di dahi dan di pipi,akral dingin



Resiko tinggi



belum



gangguan



terbentuknya



termoregulasi :



lapisan lemak pada



hipotermi



kulit.



B. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Gangguan pertukaran gas b.d imaturitas paru dan neuromuskular, defisiensi surfaktan dan ketidakstabilan alveolar. 2. Tidak efektifnya pola nafas yang berhubungan dengan ketidaksamaan nafas bayi dan ventilator. 3. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakmampuan menghisap. 4. Resiko tinggi gangguan termoregulasi : hipotermi b.d belum terbentuknya lapisan lemak pada kulit. C. INTERVENSI KEPERAWATAN 1. Gangguan pertukaran gas b.d imaturitas paru dan neuromuskular, defisiensi surfaktan dan ketidakstabilan alveolar. Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 7 jam diharapkan pola nafas efektif. KH: - Jalan nafas bersih -



Frekuensi jantung 100-140 x/m



-



Pernapasan 40-60 x/m



-



Takipneu atau apneu tidak ada 51



-



Sianosis tidak ada



-



Pasien dapat mempertahankan jalan nafas dengan bunyi nafas yang jernih



dan ronchi (-) Intervensi a. Posisikan untuk pertukaran udara yang optimal; tempatkan pada posisi telentang dengan leher sedikit ekstensi dan hidung menghadap keatap dalam posisi ’mengendus’ R: untuk mencegah adanya penyempitan jalan nafas. b. Hindari hiperekstensi leher R: karena akan mengurangi diameter trakea. c. Observasi adanya penyimpangan dari fungsi yang diinginkan , kenali tanda-tanda distres misalnya: mengorok, pernafasan cuping hidung, apnea. R: memastikan posisi sesuai dengan yang diinginkan dan mencegah terjadinya distres pernafasan. d. Lakukan penghisapan R: menghilangkan mukus yang terakumulasi dari nasofaring, trakea, dan selang endotrakeal. e. Penghisapan selang endotrakeal sebelum pemberian surfaktan R: memastikan bahwa jalan napas bersih f. Hindari penghisapan sedikitnya 1 jam setelah pemberian surfaktan R: meningkatkan absorpsi ke dalam alvelolar g. Observasi peningkatan pengembangan dada setelah pemberian surfaktan. R: menilai fungsi pemberian surfaktan. h. Turunkan pengaturan, ventilator, khususnya tekanan inspirasi puncak dan oksigen R: mencegah hipoksemia dan distensi paru yang berlebihan. Kolaboratif i. Berikan oksigen, cairan IV ; tempatkan di kamar humidifier sesuai indikasi R: meningkatkan transport oksigen j.Berikan therapi aerosol, ultrasonik nabulasasi



52



R:Dapat berfungsi sebagai bronchodilatasi dan mengeluarkan sekret k. Berikan bronchodilator misalnya : aminofilin, albuteal dan mukolitik R:Diberikan untuk mengurangi bronchospasme, menurunkan viskositas sekret dan meningkatkan ventilasi 2. Tidak efektifnya pola nafas yang berhubungan dengan ketidaksamaan nafas bayi dan ventilator. Tujuan :Setelah dilakukan tindakan keperawatan dalam waktu 7 jam pola nafas dapat menjadi efektif KH: Frekuensi jantung 100-140 x/m -



Pernapasan 40-60 x/m



-



Takipneu atau apneu tidak ada



-



Sianosis tidak ada



-



Tidak ada pernafasan cuping hidung



Tindakan : Independen a. Kaji status pernafasan, catat peningkatan respirasi atau perubahan pola nafas R:Takipneu adalah mekanisme kompensasi untuk hipoksemia dan peningkatan usaha nafas b. Catat ada tidaknya suara nafas dan adanya bunyi nafas tambahan seperti crakles, dan wheezing R:Suara nafas mungkin tidak sama atau tidak ada ditemukan. Crakles terjadi karena peningkatan cairan di permukaan jaringan yang disebabkan oleh peningkatan permeabilitas membran alveoli – kapiler. Wheezing terjadi karena bronchokontriksi atau adanya mukus pada jalan nafas c. Kaji adanya cyanosis R:Selalu berarti bila diberikan oksigen (desaturasi 5 gr dari Hb) sebelum cyanosis muncul. Tanda cyanosis dapat dinilai pada mulut, bibir yang indikasi adanya hipoksemia sistemik, cyanosis perifer seperti pada kuku dan ekstremitas adalah vasokontriksi.



53



d. Observasi adanya somnolen, confusion, apatis, dan ketidakmampuan beristirahat R:Hipoksemia dapat menyebabkan iritabilitas dari miokardium e. Berikan istirahat yang cukup dan nyaman R:Menyimpan tenaga pasien, mengurangi penggunaan oksigen Kolaboratif f. Berikan humidifier oksigen dengan masker CPAP jika ada indikasi R:Memaksimalkan pertukaran oksigen secara terus menerus dengan tekanan yang sesuai g. Berikan pencegahan IPPB R:Peningkatan ekspansi paru meningkatkan oksigenasi h. Review X-ray dada R:Memperlihatkan kongesti paru yang progresif i. Kolaborasi dengan dokter pemberikan obat, jika ada indikasi seperti steroids, antibiotik, bronchodilator dan ekspektorant R:Untuk mencegah ARDS



3. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakmampuan menghisap. Tujuan : Setelah dilakukan Tindakan Keperawatan dalam waktu 3x24 jam intake nutrisi dapat terpenuhi KH: -Bayi dapat minum dengan baik -



BC seimbang



-



Berat Badan Bayi tidak turun lebih dari 10%



-



Kemampuan menghisap dan menelan Bayi terlatih



Intervensi Rasional a. Berikan infus D 10% W sekitar 65 – 80 ml/kg bb/ hari R: Untuk menggantikan kalori yang tidak didapat secara oral b. Pasang selang nasogastrik atau orogastrik untuk dapat memasukkan makanan jika diindikasikan atau untuk mengevaluasi isi lambung



54



R:Pilihan ini dilakukan jika masukan sudah tidak mungkin dilakukan. c. Cek lokasi selang NGT dengan cara : -



Aspirasi isi lambung



-



Injeksikan sejumlah udara dan auskultasi masuknya udara pada lambung



-



Letakkan ujung selang di air, bila masuk lambung, selang tidak akan



memproduksi gelembung R: Untuk mencegah masuknya makanan ke saluran pernafasan d. Berikan makanan sesuai dengan prosedur berikut : -



Elevasikan kepala bayi



-



Berikan ASI atau susu formula dengan prinsip gravitasi dengan ketinggian



6– 8 inchi dari kepala bayi -



Berikan makanan dengan suhu ruangan



-



Tengkurapkan bayi setelah makan sekitar 1 jam



R: Memberikan makanan tanpa menurunkan tingkat energi bayi e. Monitor intake cairan dan output dengan cara : -



Timbang berat badan bayi setiap 8 jam



-



Timbang popok bayi untuk menentukan urine output



-



Tentukan jumlah BAB



-



Monitor jumlah asupan cairan infus setiap hari



R:Catatan intake dan output cairan penting untuk menentukan ketidak seimbangan cairan sebagai dasar untuk penggantian cairan f. Berikan TPN jika diindikasikan R: TPN merupakan metode alternatif untuk mempertahankan nutrisi jika bowel sounds tidak ada dan infants berada pada stadium akut. 4. Resiko tinggi gangguan termoregulasi : hipotermi b.d belum terbentuknya lapisan lemak pada kulit. Tujuan :Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan suhu tubuh tetap normal. Kriteria Hasil : -



Suhu 36,5-37,5 °C



-



Bayi tidak kedinginan



55



Intervensi dan Rasional : a. Tempatkan bayi pada tempat yang hangat(incubator) R : Mencegah terjadinya hipotermi b. Atur suhu incubator R : Menjaga kestabilan suhu tubuh c. Pantau suhu tubuh setiap 2 jam R : Memonitor perkembangan suhu tubuh bayi d.Ganti gedong bayi jika basah R:Menghindari kehilangan panas bayi melaui perpindahan panas



1: Menempatkan bayi pada posisi telentang dengan leher sedikit ekstensi Mengobservasi tanda-tanda distres Menurunkan pengaturan ventilator oksigen Memberikan oksigen,cairan IV ; menempatkan di kamar humidifier sesuai indikasi 2:Mengkaji status pernafasan, peningkatan respirasi atau perubahan pola nafas Mencatat ada tidaknya suara nafas dan adanya bunyi nafas tambahan seperti crakles, dan wheezing Mengkaji adanya cyanosis Memberikan istirahat yang cukup dan nyaman Memberikan humidifier oksigen dengan masker CPAP Memberikan obat, jika ada indikasi seperti steroids, antibiotik, bronchodilator dan ekspektorant 3 : Memberikan infus D 10% W sekitar 65 – 80 ml/kg bb/ hari Memasang selang orogastrik untuk memasukkan makanan Mengobservasi lokasi selang OGT Memberikan pasi



56



Memonitor intake cairan dan output Memberikan TPN 4: Menempatkan bayi pada incubator Mengatur suhu incubator Memantau suhu tubuh setiap 2 jam Mengganti gedong bayi jika basah



D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN Tgl/Jam 30-05-2013



No.D x 1,2,3



Jam 07.40 WIB



08.00 WIB



4



Tindakan Keperawatan



Respon pasien



- Menempatkan bayi pada inkubator - Memberikan humidifier oksigen dengan masker CPAP - Memberikan infus D 10% 6 cc/jam



DO : - Pernapasan



- Memandikan bayi - Mengganti popok, gedong, dan pengalas



DO :



cuping hidung,apneu DS : -



- bayi terlihat bersih - meconium (+) DS : -



08.15 WIB



1,2,3



- Menempatkan bayi pada posisi



telentang dengan leher sedikit ekstensi - Mengobservasi tanda-tanda distress - Mengkaji status pernafasan 09.00 WIB



3,4



DO : - Pernapasan apneu - Ronki - RR = 55 x/mnt DS : -



- Mengecek residu lambung, dan



DO :



memasukan pasi - Memantau suhu tubuh



- Residu 0,5 cc, pasi masuk 4cc - Suhu = 371 oC DS : -



57



ttd



09.10 WIB



3



- Memberikan injeksi :



-



10.00 WIB



1,2,4



-



Ampi-sulbac 85 mg Genta 7,5 mg Mengkaji adanya cyanosis Memberikan istirahat yang cukup dan nyaman Mengkaji status pernafasan Mengukur suhu , RR, HR



DO : - Sianosis (+) - Bayi tidur DS : DO : - Apneu, ronki - Suhu : 37,2 0C - RR : 55 x/Menit - HR : 168 x/menit DS : -



10.50 WIB



3



- Mengecek residu lambung, dan



memasukan pasi .



DO : - Residu 1 cc lendir, pasi 4 cc dimasukan melalui OGT - Bayi tampak mengunyah-ngunyah selang OGT ketika pasi dimasukan DS : -



11.40 WIB



1,2,3, 4



- Mengkaji status pernafasan - Mengukur suhu , RR, HR



DO : - Apneu, ronki - Suhu : 37,2 0C - RR :



x/Menit



- HR :



x/menit



DS : 12.30 WIB



13.00 WIB



1,2,3



3



- Memperbaiki posisi bayi, posisi



DO :



telentang dengan leher sedikit ekstensi - Mengobservasi tanda-tanda distres



DS : -



- Mengecek residu lambung, dan



- DO : Residu 1 cc



memasukan pasi



-



Apneu



-



RR=55x/mnt



lendir, pasi 4 cc dimasukan melalui



58



OGT DS : 13.45 WIB



3



-



Menghitung intake-output



DO : Intake : Infus=6x7=



42cc



Minum= 4x2= 8cc Jml intake = 50 cc Output : Urine= 30 IWL= 24 Jml output = 54 BC= - 4 Diuresis= 2,59 DS : 20.00 WIB



2



Memonitor suhu inkubator



DO : Suhu inkubator 35 0C DS : -



Tanggal 31 Mei 2013



1,2,3, 4



Mencuci tangan sebelum dan



DO:Bayi terlihat tertidur



sesudah tindakan



07.00 WIB 07.25 WIB



1,2,3,



Mengobservasi keadaan pasien



DO : - Menangis kuat ,



4



gerak aktif,tonus otot cukup. DS : -



07.45



3



Menimbang popok bayi



WIB 07.47 WIB



DO: - Berat popok bayi gram



3



Menimbang BB bayi



DO: - BB bayi 1850 gram



07.53



4



Menyibin bayi



DO : - bayi menangis



WIB



ketika disibin dengan air hangat, popok sudah



59



diganti dengan yang besih, tali pusat kuning segar, tidak terjadi infeksi pada tali pusat. DS : 09.00 WIB



3



Memberikan cairan lewat OGT



DO : - Cairan telah



sebanyak 4cc



masuk sebanyak 4cc



09.10 WIB



10.00 WIB



1,2



3



Memposisikan bayi telentang dg leher sedikit ekstensi



3



tenang.



Memberikan terapi sesuai advis



DO : - Obat telah masuk



dokter :



sebanyak 85 cc melalui



-Ampi-sulbac 85 mg -Gentamicin 7,5 mg 11.05 WIB



DO : Bayi terlihat



Memberikan cairan lewat OGT



injeksi plug



DO : - Cairan telah



sebanyak 4cc



masuk 4cc DS : -



12.00 WIB



1



Memantau kecepatan infus



DO : kecepatan infus 6 cc per jam



12.15



3



Memantau suhu inkubator



35 0 C



WIB 13.30 WIB



DO : - suhu inkubator



1,2,3,



Megukur TTV bayi



4



DO : HR =148x/mnt RR =56x/mnt T =37,2 c



60



13.40 WIB



3



Menghitung balance cairan



DO : BC = -2,1 cc D = 1,2



13.50 WIB 14.00 WIB



1,2,3,



Mencuci tangan sebelum dan



DO:memegang bayi,bayi



4



sesudah tindakan



tertidur



1,2,3,



Mengobservasi keadaan pasien



DO : - Menangis kuat ,



4



gerak aktif,tonus otot cukup.



14.15 WIB



3



Memberikan cairan lewat OGT



DO : - Cairan telah



sebanyak 4 cc.



masuk sebanyak 4 cc DS : -



14.25 WIB



1,2



Memposisikan telentang dg leher



DO : - Pasien terlihat



sedikit fleksi. 15.15 WIB



4



tenang



Memantau suhu inkubator



DO : Suhu : 35 0C DS : -



15.20 WIB



1



Mengganti popok bayi



DO : - terlihat urine,dan feses warna kuning kehijauan bau khas DS : -



16.00 WIB



2



Mengukur TTV bayi



DO : HR = 134x/m RR = 52x/m T = 36,80C DS : -



16.30



3



Memberikan cairan lewat OGT sebanyak 4 cc



DO : - cairan 4 cc dimasukan melalui OGT



61



DS : 17.00 WIB



1,2,3, 4



Memberikan terapi sesuai advis



DO : - Obat telah



dokter:



masuk



Ampi sulbac 85 mg



sebanyak 85 mg melalui injeksi plug DS : -



20.00



3



Menghitung balance cairan



WIB



DO : - BC =-2,1 D;1,2 DS : -



1 Juni 2013 07.00 wib



1,2,,3, Mencuci tangan sebelum tindakan



DO:Akan memegang



4



bayi,bayi masih tertidur



07.45



1,2,3,



WIB



4



Mengobservasi keadaan umum



DO : Bayi menangis



bayi



kuat,ferak aktif tonus otot cukup DS : -



07.55 WIB



3



Menimbang popok bayi



DO : Berat popok gram ,terdapat feses dan urine



08.15 WIB



3



Menimbang BB bayi



DO : - BB 1850 gram



08.20 WIB



3



Menyibin bayi



DO : - bayi terlihat menangis saat disibin DS : -



19.50 WIB



3



Memberikan minum lewat OGT



DO : - Residu 1 cc lendir berwarna



sebanyak 5cc



putih keruh dibuang, ASI 5 cc dimasukan melalui OGT DS : -



62



10.05wib



1,2,3,



Memberikan terapi sesuai advis



DO : - Obat telah masuk



4



dokter :



sebanyak 85 cc melalui



-Ampi-sulbac 85 mg -Gentamicin 7,5 mg 10.15wib



3



Memberikan minum lewat OGT



injeksi plug



DO : - Residu 1 cc lendir berwarna



sebanyak 5cc



putih keruh dibuang, ASI 5 cc dimasukan melalui OGT 12.00WIB



1,2,3,



Mengukur TTV Memantau



4



sianosis



DO : - Kulit tidak mengalami sianosis, akral hangat, warna kulit kemerahan



13.05WIB



Memantau suhu inkubator



-



HR = 130 x/m



-



RR = 55



x/m



-



T = 37,2



0



C



DO : Suhu inkubator 330 C



13.30WIB



Mengecek pemberian O2



DO : -



Pasien O2



terpasang NCPAP



25



%



PEEP 5 l/mnt. Kulit tidak mengalami sianosis, akral hangat, warna kulit kemerahan



63



E. EVALUASI No 1.



Tanggal/jam 30 Mei 2013



Dx I



14.00 WIB



Evaluasi S : O : - Pernapasan cuping hidung,apneu -



RR = 144 x/menit



- Terdapat retraksi dada -



Terpasang CPAP



- tidak terdapat sianosis A : - Masalah teratasi sebagian P : - Lanjutkan Intervensi - Monitor vitalsign - Monitor adanya tanda-tanda sianosis - Monitor retraksi dada, adanya suara napas tambahan - Lanjutkan terapi O2 CPAP 2.



30 Mei 2013



II



12.00 WIB



S : O : - Pernapasan cuping hidung,apneu -



RR = 144 x/menit



- Terdapat retraksi dada -



Terpasang CPAP



- tidak terdapat sianosis A : - Masalah teratasi sebagian P : - Lanjutkan Intervensi - Monitor vitalsign - Monitor adanya tanda-tanda sianosis - Monitor retraksi dada, adanya suara napas tambahan - Lanjutkan terapi O2 CPAP 3.



1 Juni 2013 14.00 WIB



III



S:O : - BC = -42 cc



64



- BB 1850 gram - Reflek menghisap dan menelan masih lemah A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan Intervensi -



Monitor Vitalsign



- Pantau intake ASI - Cek residu setiap 3 jam - Timbang BB / hari 4.



1 Juni 2013 14.00 WIB



IV



S :O : - Suhu inkubator 330C - HR : 130 x/im - RR : 55 x/m - Suhu : 37,2 0 C - Akral hangat ,kulit kemerahan A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan Intervensi - Monitor Vitalsign - Ganti pakaian bila basah



65