ASKEP SNH Baruuuuuu [PDF]

Citation preview

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. S DENGAN STROKE NON HEMORAGIK DI RUANG FLAMBOYAN 3 RSUD SALATIGA



DISUSUN OLEH : FEBRIANA EFSI INDRASWURI FITRIA DWI PRASTYANINGRUM HESTI LESTARI POPPY ASTRIYANI SEPTIANI PUTRI PAMUNGKAS



PROGRAM STUDI PROFESI KEPERAWATAN STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA 2019/2020



ASUHAN KEPERAWATANPADA Ny. S DENGAN STROKE NON



HEMORAGIKDI RUANG FLAMBOYAN 3 RSUD SALATIGA



Tanggal/ Jam masuk RS



: 05 november 2019 / 20.00 WIB



Tanggal/ Jam Pengkajian



: 07 november 2019 / 09.00 WIB



Diagnosa Medis



: Stroke Non Hemoragik



Metode Pengkajian



: Autoanamnesa dan alloanamnesa



No Regristrasi



: 1920xx



I.



PENGKAJIAN



A. BIODATA 1. Identitas Pasien a. Nama



: Ny. S



b. Jenis Kelamin



: Perempuan



c. Umur



: 76 th



d. Agama



: Islam



e. Status perkawinan



: Menikah



f. Pendidikan



: SD



g. Pekerjaan



: Sudah tidak bekerja



h. Alamat



: Tengaran



2. Identitas Penanggung jawab a. Nama



: Ny. A



b. Umur



: 45 Th



c. Pendidikan



: SMA



d. Pekerjaan



: Wiraswasta



e. Alamat



: Tengaran



f. Hubungan dengan Pasien: Anak B. RIWAYAT KEPERAWATAN 1. Keluhan Utama Anggota gerak sebelah kanan lemas tidak bisa digerakan



2. Riwayat Penyakit Sekarang Keluarga mengatakan pada tanggal 5 November 2019 pukul 18.14 pasien jatuh di rumah saat ingin berdiri dari kursi kemudian tidak sadarkan diri, pasien di bawa ke puskesmas dengan keluhan anggota gerak sebelah kanan lemas tidak bisa digerakan. Dari puskesmas di rujuk ke IGD RSUD Salatiga pada tanggal 05 November 2019 jam 19.30 WIB. TD: 153/52 mmHg, N: 87x/menit, SPO2: 96%, suhu: 36,3OC, dan sudah dalam keadaan sadar. Di IGD mendapatkan terapi infus asering 20 tpm, injeksi citicoline 500 mg, omeprazole 40 mg, piracetam. Kemudian pasien dipindahan ke ruang flamboyan 3 untuk dirawat inap. 3. Riwayat Penyakit Dahulu Keluarga pasien mengatakan pasien mempunyai riwayat Hipertensi dan stroke sejak 2 tahun yang lalu. Karena penyakit tersebut pasien lebih banyak beristirahat di rumah. Pasien tidak memiliki riwayat DM, Jantung ataupun Hepatitis. 4. Riwayat Kesehatan Keluarga Pasien mengatakan dikeluarganya tidak memiliki riwayat penyakit keturunan dan penyakit menular apapun Genogram :



: Laki-laki



X



: Meninggal



: Perempuan



: Pasien 76 th



: Garis keturunan



........ : Tinggal serumah



5. Riwayat Kesehatan Lingkungan Keluarga pasien mengatakan lingkungan sekitar rumah bersih dan rapi.



C. PEMERIKSAAN FISIK 1. Keadaan/penampilan umum a. Kesadaran



: Compos mentis, GCS 15 E4M6V5



b. Tanta-tanda vital 1) TD



: 160/110 mmHg



2) N



: 100x/menit



3) RR



: 24x/menit



4) S



: 36,2o C



2. Kepala a. Bentuk kepala



: Messochepal



b. Kulit kepala



: Bersih



c. Rambut



: Beruban, mudah rontok



d. Muka 1)



Mata



: Palpebra tidak ada oedem, konjungtiva tidak anemis,



sklera putih, pupil isokor, diameter kanan 2 kiri 2, reflek terhadap cahaya baik,



tidak



menggunakan alat bantu



penglihatan. 2)



Hidung : Bersih, terpasan nasakanul 3 lpm sejak masuk di IGD tanggal 5 november 2019



3) Mulut : mukosa bibir kering 4) Gigi : tidak terkaji 5) Telinga : Tidak ada serumen berlebih 3. Leher



: Tidak ada penonjolan vena jugularis



4. Dada a. Paru-paru Inspeksi : Tidak ada jejas, simetris, tidak ada retraksi dinding dada, tidak menggunakan otot bantu pernafasan



Palpasi : Ekspansi paru kanan kiri sama Perkusi : Sonor Auskultasi : vesikuler b. Jantung Inspeksi : Bentuk simetris, ictus cordis tidak nampak Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS 5 Perkusi : Pekak Auskultasi :Terdengar suara lub dub, tidak ada suara nafas tambahan 5. Abdomen Inspeksi



: Tidak ada jejas, tidak ada luka.



Auskultasi



: Bising usus 11x/menit



Palpasi



: Bunyi kuadran I pekak, II, III, IV tympani



Perkusi



: Tidak ada nyeri tekan



6. Genetalia 7.



: Tidak terpasang kateter, pasien menggunakan pampers Rektum



: keluarga klien mengatakan klien tidak pernah



sakit hemoroid



8. Ekstremitas a. Atas Kekuan otot Rentang Gerak Akral Edema CRT Keluhan



Kanan 1 Pasif Hangat Tidak ada < 2 detik Tidak bisa digerakan



Kiri 4 aktif hangat Tidak ada < 2 detik Tidak ada



Kanan 2 Pasif Hangat Tidak ada < 2 detik Lemas



Kiri 4 aktif hangat Tidak ada < 2 detik Tidak ada



b. Bawah Kekuan otot Rentang Gerak Akral Edema CRT Keluhan



D. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN FUNGSIONAL/ POLA GORDON 1. Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan Keluarga Klien mengatakan sehat itu penting bagi Klien dan keluarganya. Keluarga Klien mengatakan jika ada anggota keluarganya yang sakit selalu dibawa ke fasilitas kesehatan terdekat. Klien merasa cemas dengan konsisi kesehatannya saat ini, karena aktivitas sehari-



harinya terganggu. Keluarg Klien mengatakan Klien



ingin cepat



sembuh dan pulang ke rumah. 2. Pola Nutrisi/Metabolik a. Pengkajian Nutrisi (ABCD) : -



A : Antropometri Berat badan (BB)



: 60 kg



Tinggi Badan (TB) : 160 cm = 1,60 m BB



IMT :



:



(TB)



60



:



2



(1,60)2



= 23,4



B : Biochemical Pemeriksaan Laboratorium : 1) Hemoglobin : 12,2 g/dl 2) Hematokrit



: 33,7%



C : Clinical Sign Pasien tampak lemas, kulit kering kurang elastis, kesadaran composmentis D : Diet Selama sakit, pasien diberikan Diit bubur. Pasien setiap makan selalu habis 3/4 porsi.



b. Pengkajian Pola Nutrisi Frekuensi Jenis Porsi Keluhan



Sebelum Sakit Saat Sakit 3 kali sehari 3 kali sehari Nasi, lauk, sayur, air Bubur putih 1 porsi habis 3/4 porsi habis Tidak ada Tidak ada



3. Pola Eliminasi a. BAB Keterangan Frekuensi Konsistensi Bau Warna Keluhan Penggunaan pencahar



obat



Sebelum Sakit 1 kali sehari (pagi) Lunak berbentuk Khas Kuning Tidak ada



Selama Sakit Belum BAB -



Tidak ada



-



b. BAK Keterangan Frekuensi Pancaran Jumlah



Sebelum Sakit 5-6 kali/hari Kuat + 200 cc sekali BAK Khas Kuning Lega Tidak ada



Bau Warna Perasaan setelah BAK Keluhan Total Produksi Urine +1000 cc/hari (per hari)



Selama Sakit ± 200cc/ Khas Kuning Tidak ada ±200 cc



c. Analisa Keseimbangan Cairan Selama Perawatan (per 24 jam) Intake



Output



Analisa



Minuman 200 cc



Urine : 200 cc



Intake : 2000 cc



Makanan 300 cc



Feses : - cc



Output : 575 cc



Infus (Parenteral) 1500 cc



RL IWL : 375 cc



Total : 2000 cc



Total : 575cc



Balance : + 1425 cc



4. Pola Aktifitas dan Latihan Kemampuan Perawatan Diri Makan dan Minum Mandi Toileting Berpakaian Mobilitas di tempat tidur Berpindah Ambulasi / ROM Keterangan :



Sebelum Sakit 0 1 2 3 ü ü ü ü ü ü ü



4



Selama Sakit 0 1 2 3 ü ü ü ü ü



4



ü ü



0 : Mandiri, 1: dengan alat bantu, 2 : dibantu orang lain, 3 : dibantu orang lain dan alat, 4 : tergantung total 5. Pola Istirahat Tidur Keterangan Jumlah tidur siang Jumlah tidur malam Penggunaan obat tidur Gangguan tidur Perasaan waktu bangun



Sebelum Sakit 1 jam 6 jam



Saat Sakit 1 jam 2 jam



Tidak ada



Tidak ada



Tidak ada Nyaman dan segar



Tidak ada Lemas



Kebiasaan sebelum Menonton TV tidur



Tidak ada



6. Pola Kognitif-Perseptual a. Status mental Klien sadar penuh, tidak ada disorientasi waktu maupun tempat. Nilai GCS : 15, E4V5M6 b. Kemampuan pengindraan Klien saat berbicara terpatah patah, berusaha mejawab pertanyaan perawat dengan kontak mata c. Pengkajian nyeri Klien tidak ada keluhan nyeri 7. Pola Persepsi Konsep Diri a. Gambaran Diri / Citra Diri Keluarga Klien mengatakan tidak merasa malu dengan kondisi klien sekarang. b. Ideal Diri Keluarga klien mengatakan, ingin cepat sembuh, merasa tidak nyaman dengan penyakit yang diderita klien. c. Harga Diri Keluaraga klien mengatakan, tidak merasa malu atau minder dengan penyakit yang diderita klien d. Peran Diri Keluarga klien mengatakan, Selama sakit, tidak bisa melakukan aktivitas sehari - hari dengan baik. e. Identitas Diri Keluarga klien mengatakan, bahwa klien adalah perempuan, dan sudah menikah, sudah mempunyai 2 anak. 8. Pola Hubungan Peran Keluarga klien mengatakan bahwa hubungan klien dengan keluarga harmonis. Selain itu dengan masyarakat juga baik. 9. Pola Seksualitas Keluarga klien mengatakan bahwa klien sudah menikah dan tidak ada gangguan pada seksualitas. 10. Pola Mekanisme Koping Keluarga klien mengatakan bahwa jika ada suatu masalah selalu di musyarahkan dengan anggota keluarganya.



11. Pola Nilai dan Keyakinan Keluaraga klien mengatakan bahwa sebelum dirawat dan selama dirawat di RSUD Salatiga, ia selalu berdoa semoga diberi kesembuhan. 12. PEMERIKSAAN LABORATORIUM DAN DATA PENUNJANG Hari/tgl



jenis pemeriksaan



Nilai normal



satuan



Hasil



Keterangan



Leukosit



4,50-11,00



Ribu/uL



4,78



Normal



Eritrosit



3,80-5,80



Juta/uL



4,30



Normal



Hemoglobin



11,5-16,5



g/dL



12,2



Normal



MCV



80-96



Vol%



82,4



Normal



MCH



28-33



Pg



29,0



Normal



MCHC



33-36



Ribu/uL



34



Normal



Trombosit



150-450



Ribu/uL



345



Normal



Eosifil %



2-4



%



1,6



Normal



Basophil %



0-1



%



0,5



Normal



Limfosit %



25-60



%



28,7



Normal



Monosit %



2-8



%



4,3



Normal



Neutrophil %



50-70



%



67



Normal



Ureum



10-50



mg/dl



45



Normal



Creatinine



0,6-1,1



mg/dl



0,8



Normal



SGOT