Askep SNH Icu Sofi Fix [PDF]

Citation preview

ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS PADA Ny. F DENGAN STROKE NON HEMORAGIC (SNH) DI RUANG ICU RSUD dr GONDO SUWARNO UNGARAN



DISUSUN OLEH: SOFIYATUL HIDAYAH P27220019132



POLITEKNIK KESESEHATAN KEMENKES SURAKARTA PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN TAHUN 2022



Tgl/Jam masuk ICU : 17 Oktober 2022/ 11.00 WIB Tgl/Jam pengkajian



: 17 Oktober 2022/ 14.00 WIB



Metode Pengkajian



: Observasi dan wawancara kepada keluarga



A. PENGKAJIAN 1. Identitas Pasien Nama



: Ny. R



Usia



: 52 tahun



Jenis Kelamin



: Perempuan



Alamat



: Ungaran Barat, Kab. Semarang



No. RM



: 2464xx



Diagnosa Medik



: Stroke Non Hemoragic (SNH)



Identitas Penanggung Jawab Nama



: Tn. W



Umur



: 31 tahun



Alamat



: Ungaran Barat, Kab. Semarang



Hub. Dengan Pasien



: Anak kandung



2. Keluhan Utama/ alasan masuk RS Pasien mengalami penurunan kesadaran 3. Pengkajian Primer (Primary Survey) a. Airway 1) Jalan nafas



: Tidak Bebas, Terdapat pangkal lidah jatuh



2) Suara nafas



: Snoring



b. Breathing 1) Pola Nafas



: Sesak nafas



2) Frekuensi Nafas



: 25 x/menit



3) Suara Nafas



: Vesikuler



4) Irama nafas



: reguler



5) Tanda distress pernafasan : ada penggunaa otot bantu nafas 6) Jenis pernafasan



: Pernafasan dada



c. Circulation 1) Akral



: Hangat



2) Pucat



: Ya



3) Sianosis



: Tidak sianosis



4) CRT



: < 2detik



5) Nadi



: 87 x/menit



6) Tekanan Darah



: 169/89 mmHg



7) Kelembaban Kulit



: Lembab



8) Trugor kulit



: Baik



d. Disability 1) Kesadaran



: Somnolen



2) GCS



: E2 V2 M5 = 9



3) Pupil



: Isokor



Respon cahaya



: Ada



Diameter



: 2 mm



Ekstremitas



: Sensorik (+), Motorik (-)



e. Exposure 1) Adanya trauma pada daerah : Tidak ada 2) Adanya jejas luka pada daerah : Tidak ada 3) Ukuran luka (panjang kedalaman, lebar) : Tidak ada 4. Pengkajian sekunder (Secondary Survey) a. Riwayat Kesehatan Sekarang Pasien dibawa ke IGD oleh keluarganya setelah pingsan dengan keluhan mengalami kelemahan ektremitas atas bagian kanan sejak pagi pada hari Senin, 17 Oktober 2022. Pasien dianjurkan rawat inap dan berada di Ruang Alamanda selama 1 hari, karena pasien mengalami penurunan kesadaran, pasien segera dipindahkan ke ICU untuk mendapatkan perawatan intensif. Pasien mengalami penurunan kesadaran, setelah dipasang NGT masih terlihat lendir keruh/hitam kecoklatan, dilakukan pemeriksaan TTV TD : 169/89 mmHg, HR :89x/menit, RR: 25x/menit, S : 38.3oC, SpO2 : 96%. Pasien terpasang NRM 10 lpm. Hasil pemeriksaan GCS 9 (E2V2M5) dengan



kesadaran somnolon. b. Riwayat Kesehatan Dahulu Pasien memiliki riwayat hipertensi dan penyakit DM. c. Riwayat Kesehatan Keluarga Keluarga pasien mengatakan, tidak ada anggota keluarga yang mengalami sakit seperti pasien. d. Anamnesa singkat (SAMPLE) 1) Sign and symptom (tanda dan gejala) Pasien mengalami penurunan kesadaran, TD : 169/89 mmHg, N : 89x/menit, RR : 25x/menit, SpO2 : 96%, akral hangat, terdengar suara nafas vesikuler, CRT < 2 detik, kesadaran somnolen, GCS : 9 (E2V2M5) 2) Allergies (riwayat alergi) Pasien tidak memiliki riwayat alergi obat ataupun makanan 3) Medication (riwayat pengobatan) Pasien tidak pernah minum obat antihipertensi maupun obat untuk mengontrol gula darah 4) Past Illness (riwayat penyakit) Pasien memiliki riwayat penyakit hipertensi sudah 5 tahun, dan DM sudah lama. 5) Last Oral Intake (asupan makan / minum terakhir) Keluarga pasien mengatakan, terakhir makan sayur dan lauk daging dengan minum air putih 6) Event Before Incident (kejadian sebelum insiden) Pasien mengeluh mengalami kelemahan pada tangan kanannya dan terasa kram pada ektremitasnya sejak pagi hari kemudian pasien dibawa ke IGD RSUD Dr. Gondo Suwarno Ungaran. 5. Pemeriksaan Fisik Persistem a. Fungsi Neurologis 1) Tingkat kesadaran



: Somnolen



2) GCS



: E 2 V2 M5 = 9



3) Reflek fisiologis



: Patella



4) Reflek patofisiologis



: Tidak ada



5) Reflek gag



: Tidak ada



6) Keluhan pusing



: Tidak ada



7) Pupil



: Isokor Diameter 2/2



8) Konjunctiva



: Ananemis



9) Sclera



: Anikterus



10) Penggunaan pengaman restrain : Ya b. Fungsi Respirasi 1) Keluhan



: Sesak



2) Penggunaan otot bantu nafas : Ya 3) Irama nafas



: Teratur



4) Pola nafas



: Dispnea



5) Suara Nafas



: Vesikuler



6) Alat bantu nafas



: NRM



7) Ventilator



:-



Mode



:



PEEP



:



FiO2



:



SaO2



:



Tidak volume



:



I:E ratio : 8) Penggunaan WSD



: Tidak ada



9) Tracheostomy



: Tidak ada



c. Fungsi Kardiovaskuler 1) Keluhan nyeri dada



: Tidak



2) Irama jantung



: Reguler



3) Suara jantung



: Normal (S1/S2 tunggal)



4) Ictus Cordis



: Tidak tampak



5) CRT



: < 2 detik akral hangat



6) Sirkulasi perifer



: menurun



7) Interpretasi EKG



: Supraventrikular Takikardi



: Tidak ada



8) Edema d. Fungsi Gastrointestinal 1) TB



: 160cm



2) BB



: 70 kg



3) IMT



: 27,34



4) Interpretasi



: Berat badan berlebih



5) LILA



: 20



6) Mulut



: kotor



7) Membran mukosa



: kering



8) Abdomen



: Tegang



9) Nyeri tekan



: Tidak ada



10) Luka operasi



: Tidak ada



11) Peristaltik usus



: 14x/menit



12) BAB



: 1x/hari



13) Konsistensi



: lunak



14) Diet khusus



: Cair, Diet rendah gula (khusus DM)



15) Nafsu makan



: Menurun



16) Porsi makan



: Menggunakan NGT (Pasien makan melalui NGT, porsi makan sesuai diet yang diberikan rumah sakit



e. Fungsi Genitourinari 1) Kebersihan genetalia



: Bersih



2) Keluhan kencing



: Tidak



3) Kemampuan berkemih : Alat bantu : DC kateter 4) Intake cairan



:



Oral : 750 cc/hari Parenteral : 1479 cc/ hari 5) Balance cairan Input



: 2229 cc



Output



: 2750 cc



IWL



: 550 cc



:



BC



: - 521 cc



f. Fungsi Muskuloskeletal dan Integumen 1) Pergerakan sendi



: Terbatas



2) Kelainan ekstremitas



: Tidak ada



3) Kelainan tulang belakang



: Tidak ada



4) Fraktur



: Tidak ada



5) Traksi



: Tidak ada



6) Penggunaan spalk/gips



: Tidak ada



7) Keluhan nyeri



: Tidak ada



8) Kompartemen sindrom



: Tidak ada



9) Turgor



: Baik



10) Luka operasi



: Tidak ada



11) Ekskoriasis



: Tidak ada



12) Urtikaria



: Tidak ada



6. Pemeriksaan Penunjang a. Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 17 Oktober 2022 Pemeriksaan



Hasil



Nilai Rujukan



Satuan



Hemoglobin



12.0



11,7-15,5



g/dl



Lekosit



16.21



3.6-11



10*3/ul



Trombosit



5



150-440



10*3/ul



Hematocrit



35.8



35-47



%



Eritrosit



4.30



3.8-5.2



10*6/ul



MCV



83.3



80-100



fl



MCH



27.9



26-34



pg



MCHC



33.5



32-36



g/dl



Eosinophil



0.0



0-3



%



Basophil



0.2



0-1



%



Neutrophil



79.7



28-78



%



Limfosit



12.3



25-40



%



Monosit



7.8



2-8



%



HEMATOLOGI



KOAGULASI PPT/PT



17.3



10.7-15.4



Detik



INR



1.21



0.83-1.2



Detik



APTT



28.6



24.8-35.6



Detik



84



< 42



Mg/dl



1.98



0.45-1.00



Mg/dl



SGOT



77



0-35



u/l



SGPT



57



0-35



u/l



Trigliserida



108



35-140



Mg/dl



Kolesterol total



142