Askep Tonsilitis [PDF]

Citation preview

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Ny.J DENGAN TONSILITIS



DISUSUN OLEH : KELOMPOK 2



ANDINI AUDIA MOKODOMPIT



01909010002



PUTRI INDAH S.P PAPUTUNGAN



01909010041



NESI SAPUTRI MOKODONGAN



01808010059



INSTITUS KESEHATAN & TEKNOLOGI GRAHA MEDIKA KOTAMOBAGU 2021/2022



BAB I PENDAHULUAN



A. Latar Belakang Tonsilitis merupakan penyakit peradangan pada tonsila palatina yang dapat disebabkan oleh virus, jamur dan bakteri. Respon inflamasi berulang akan mengakibatkan peningkatan proliferasi sel – sel imunitas yang diperantarai oleh mediator – mediator tertentu (Woolley,2007). Menurut Tomas Kucera tahun 2004 pada pasien tonsilitis kronis yang telah diambil spesimennya dan pasien yang mengalami karsinoma orofaring kemudian diamati secara imunohistokimia pengaruh Nitrit Oxide dan sitokinnya terdapat aktivitas reaksi imun pada sel – sel imunitas. Sel – sel imun mengalami proliferasi dan apoptosis permukaan epitel dan pusat germinal di folikel limfoid. Penelitian ini menyatakan bahwa inflamasi kronis pada pasien tonsilitis kronis menyebabkan peningkatan proliferasi dan apoptosis sel- sel limfosit B lebih banyak dibandingkan dengan pasien karsinoma orofaring. Sel-sel yang mengalami proliferasi dan apoptosis sering terjadi di zona interfolikuler dan epitel permukaan tonsil (Kucera,2004). Penelitian mengenai gambaran histopatolgik limpa wistar yang diberi induksi bahan karsinogen menyatakan bahwa bahan karsinogen dan antigen lain yang masuk dapat menimbulkan jejas pada organ- organ terkait dan mengakibatkan respon inflamasi disertai proliferasi sel imun dan menigkatkan aliran darah ke orgna tersebut sehingga dapat menimbulkan perbesaran organ yang mengalami jejas. Secara klinis reaksi inflamasi berupa hipertrofi dan hiperplasia oleh aktivitas berlebih sel – sel imunitas sehingga bermanifestasi pada ukuran makroskopis dan mikroskopis dari tonsila palatina (Prasetyo,2010). Sejauh ini belum ada penelitian mengenai etiopatogenesis pengaruh aktivitas sel – sel imunitas terutama diameter pusat germinal terhadap ukuran pertambahan tonsil pasien tonsilitis kronis. Angka kejadian tonsilitis meningkat sesuai dengan bertambahnya umur, mencapai puncaknya pada umur 4-7 tahun, dan berlanjut hingga dewasa. Jumlah penderita tonsillitis kronik di Semarang dari 301 penderita anak dengan jenis kelamin laki-laki 156 (51,8%), perempuan 145 (48,2%) yang mengalami tonsillitis kronik. Insiden tonsilitis kronis di RS Dr. Kariadi Semarang 23,36% dan 47% diantaranya pada usia 6-15 tahun (Farokah, 2007). Sedangkan penelitian di RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar jumlah kunjungan baru dengan tonsilitis kronis mulai Juni 2008-Mei 2009 sebanyak 63 orang (Sakka, 2011). Melihat data angka kejadian yang tinggi dan dampak yang ditimbulkan dapat mempengaruhi kualitas hidup anak dan



dewasa dilakukan penelitian yang terdapat hubungannya dengan pengaruh pembesaran tonsil dengan gejala klinis yang ditimbulkan (Jakson,2008). Adapun yang dimaksud kronik adalah apabila terjadi perubahan histologik pada tonsil, yaitu didapatkannya mikroabses yang diselimuti oleh dinding jaringan fibrotik dan dikelilingi oleh zona sel – sel radang (Rivai L. dalam Boedi Siswantoro, 2003). Fokal infeksi adalah sumber bakteri atau kuman didalam tubuh dan dapat menyebar jauh ke tempat lain dalam tubuh dan dapat menimbulkan panyakit (Pradono AP, 1978 dalam Boedi Siswantoro, 2003). Proses radang berulang yang menyebabkan epitel mukosa dan jaringan limfoid terkikis sehingga pada proses penyembuhan, jaringan limfoid diganti jaringan parut selain itu jaringan limfoid tersebut mengalami hipertrofi. Jaringan ini akan mengkerut sehingga ruang antara struktur melebar (kriptus) yang akan diisi oleh detritus (Iskandar N,1993). Infiltrasi bakteri pada epitel jaringan tonsil akan menimbulkan radang berupa keluarnya leukosit polymorphnuklear serta terbentuk detritus yang terdiri dari kumpulan leukosit, bakteri yang mati, sel-sel plasma dan epitel yang lepas dalam sub epitel atau dalam jaringan interfolikel. Proses ini akan mengakibatkan hiperplasia dan pembentukan fibrosis di jaringan ikat parenkim dan jaringan limfoid mengakibatkan terjadi hipertrofi tonsil sehingga mempengaruhi ukuran tonsil dan akan timbul keluhan seperti rasa tidak nyaman ditenggorokan, susah menelan, dan bahkan mengakibatkan (Obstructive Sleep Apneu) OSA dengan gejala mendengkur, susah nafas dan terbangun tiba-tiba (Annisa,2015). Melihat masih tingginya angka prevalensi kejadian tonsilitis kronis terutama belum adanya penelitian mengenai etiopatogenesis pembesaran ukuran tonsil yang dipengaruhi aktivitas sel-sel imunitas maka diadakan penelitian mengenai pengaruh diameter pusat germinal terhadap ukuran pertambahan tonsil pada pasien tonsilitis kronis di Rumah Sakit Islam Sultan Agung Semar



BAB II TINJAUAN TEORI A. DEFINISI Tonsilitis merupakan inflamasi atau pembengkakan akut pada tonsil atau amandel (Reeves, Roux, Lockhart, 2001 ). Berikut adalah gambar tonsilitis :



Tonsilitis adalah infeksi amandel pada kelenjar di kedua sisi belakang tenggorokan. Amandel adalah bagian dari sistem kekebalan, yang melindungi dan membantu tubuh untuk melawan infeksi. Tonsilitis sangat umum dan dapat terjadi pada semua usia. Hal ini paling umum pada anak-anak dan dewasa muda.



Tonsilitis akut



adalah radang akut yang disebabkan oleh kuman streptococcus beta hemolyticus, streptococcus viridons dan streptococcus pygenes, dapat juga disebabkan oleh virus. (Mansjoer,A. 2000).



Tonsilitis sebagian besar disebabkan oleh virus dan sering didahului oleh dingin (hidung meler, batuk dan sakit mata). sedikit kasus (sekitar satu dari tujuh) yang disebabkan oleh bakteri. paling jenis umum dari bakteri yang terlibat adalah streptokokus (juga dikenal sebagai 'radang' tenggorokan). Tonsilektomi adalah suatu tindakan pembedahan dengan mengambil atau mengangkat tonsil. (Arsyad Soepardi,1995) Macam-macam tonsillitis 1. Tonsillitis akut Dibagi lagi menjadi 2, yaitu : a. Tonsilitis viral Ini lebih menyerupai common cold yang disertai rasa nyeri tenggorok. Penyebab paling tersering adalah virus Epstein Barr. b. Tonsilitis Bakterial Radang akut tonsil dapat disebabkan kuman grup A stereptococcus beta hemoliticus yang dikenal sebagai strept throat, pneumococcus, streptococcus viridian dan streptococcus piogenes. Detritus merupakan kumpulan leukosit, bakteri yang mulai mati. 2. Tonsilitis membranosa a. Tonsilitis Difteri Penyebabnya yaitu oleh kuman Coryne bacterium diphteriae, kuman yang termasuk Gram positif dan hidung di saluran napas bagian atas yaitu hidung, faring dan laring. b. Tonsilitis Septik Penyebab streptococcus hemoliticus yang terdapat dalam susu sapi sehingga menimbulkan epidemi. Oleh karena di Indonesia susu sapi dimasak dulu dengan cara pasteurisasi sebelum diminum maka penyakit ini jarang ditemukan. 3. Angina Plout Vincent Penyebab penyakit ini adalah bakteri spirochaeta atau triponema yang didapatkan pada penderita dengan higiene mulut yang kurang dan defisiensi vitamin C. Gejala berupa demam sampai 39° C, nyeri kepala , badan lemah dan kadang gangguan pecernaan. 4.Tonsilitis kronik



Faktor predisposisi timbulnya tonsilitis kronis ialah rangsangan yang menahun dari rokok, beberapa jenis makanan, higiene mulut yang buruk, pengaruh cuaca kelemahan fisik dan pengobatan tonsilitis yang tidak adekuat kuman penyebabnya sama dengan tonsilitis akut tetapi kadang B. ANATOMI FISIOLOGI Tonsil terbentuk oval dengan panjang 2-5 cm, masing-masing tonsil mempunyai 10-30 kriptus yang meluas ke dalam yang meluas ke jaringan tonsil. Tonsil tidak mengisi seluruh fosa tonsilaris, daerah kosong di atasnya dikenal sebagai fosa supratonsilaris. Bagian luar tonsil terikat longgar pada muskulus konstriktor faring superior, sehingga tertekan setiap kali makan. Walaupun tonsil terletak di orofaring karena perkembangan yang berlebih tonsil dapat meluas ke arah nasofaring sehingga dapat menimbulkan insufisiensi velofaring atau obstruksi hidung walau jarang ditemukan. Arah perkembangan tonsil tersering adalah ke arah hipofaring, sehingga sering menyebabkan terjaganya anak saat tidur karena gangguan pada jalan nafas. Secara mikroskopik mengandung 3 unsur utama: 1. Jaringan ikat/trabekula sebagai rangka penunjang pembuluh darah saraf. 2. Folikel germinativum dan sebagai pusat pembentukan sel limfoid muda. 3. Jaringan interfolikuler yang terdiri dari jaringan limfoid dalam berbagai stadium



Tabel 1:Gambar Tonsilitis Tonsil (amandel) dan adenoid merupakan jaringan limfoid yang terdapat pada daerah faring atau tenggorokan. Keduanya sudah ada sejak anak dilahirkan dan mulai berfungsi sebagai bagian dari sistem imunitas tubuh setelah imunitas “warisan” dari ibu mulai menghilang dari tubuh anak. Pada saat itu (usia lebih kurang 1 tahun) tonsil dan adenoid merupakan organ imunitas utama pada anak, karena jaringan limfoid lain yang ada di seluruh tubuh belum bekerja secara optimal. Sistem imunitas ada 2 macam yaitu imunitas seluler dan humoral. Imunitas seluler bekerja dengan membuat sel (limfoid T) yang dapat “memakan“ kuman dan virus serta membunuhnya. Sedangakan imunitas humoral bekerja karena adanya sel (limfoid B) yang dapat menghasilkan zat immunoglobulin yang dapat membunuh kuman dan virus. Kuman yang “dimakan” oleh imunitas seluler tonsil dan adenoid terkadang tidak mati dan tetap bersarang disana serta menyebabklan infeksi amandel yang kronis dan berulang (Tonsilitis kronis). Infeksi yang berulang ini akan menyebabkan tonsil dan adenoid “bekerja terus “ dengan memproduksi sel-sel imun yang banyak sehingga ukuran tonsil dan adenoid akan membesar dengan cepat melebihi ukuran yang normal. Tonsil dan adenoid yang demikian sering dikenal sebagai amandel yang dapat menjadi sumber infeksi (fokal infeksi) sehingga anak menjadi sering sakit demam dan batuk pilek.Selain itu folikel infeksi pada amandel dapat menyebabkan penyakit pada ginjal (Glomerulonefritis), katup jantung (Endokarditis), sendi (Rhematoid Artritis) dan kulit. (Dermatitis). Penyakit sinusitis dan otitis media pada anak seringkali juga disebabkan adanya infeksi kronis pada amandel dan adenoid. C. ETIOLOGI/PREDISPOSISI A. Tonsillitis bakterialis supuralis akut paling sering disebabkan oleh streptokokus beta hemolitikus group A,Misalnya: Pneumococcus, staphylococcus, Haemalphilus influenza, sterptoccoccus non hemoliticus atau streptoccus viridens. B. Bakteri merupakan penyebab pada 50% kasus. Antara lain streptococcus B hemoliticus grup A, streptococcus, Pneumoccoccus,Virus, Adenovirus, Virus influenza serta herpes.



C. Penyebabnya infeksi bakteri streptococcus atau infeksi virus. Tonsil berfungsi membantu menyerang bakteri dan mikroorganisme lainnya sebagai tindakan pencegahan terhadap infeksi. Tonsil bisa dikalahkan oleh bakteri maupun virus, sehingga membengkak dan meradang, menyebabkan tonsillitis. (Adam,1999; Iskandar,1993; Firman,2006) D. PATOFISIOLOGI Saat bakteri atau virus memasuki tubuh melalui hidung atau mulut,amandel berperan sebagai filter, menyelimuti organism yang berbahaya tersebut sel-sel darah putih ini akan menyebabkan infeksi ringan pada amandel.Hal ini akan memicu tubuh untuk membentuk antibody terhadap infeksi yang akan datang akan tetapi kadang-kadang amandel sudah kelelahan menahan infeksi atau virus.Infeksi bakteri dari virus inilah yang menyebabkan tonsillitis. Bakteri atau virus menginfeksi lapisan epitel tonsil-tonsil epitel menjadikan terkikis dan terjadi peradangan serta infeksi pada tonsil.Infeksi tonsil jarang menampilkan gejala tetapi dalam kasus yang ekstrim pembesaran ini dapat menimbulkan gejala menelan.Infeksi tonsil yang ini adalah peradangan di tenggorokan terutama dengan tonsil yang abses (abses peritonsiler).Abses besar yang terbentuk dibelakang tonsil menimbulkan rasa sakit yang intens dan demam tinggi (39C-40C).abses secara perlahanlahan mendorong tonsil menyeberang ke tengah tenggorokan. Dimulai dengan sakit tenggorokan ringan sehingga menjadi parah.pasien hanya mengeluh merasa sakit tenggorokannya sehingga berhenti makan.Tonsilitis dapat menyebabkan kesukaran menelan,panas,bengkak,dan kelenjar getah bening melemah didalam daerah submandibuler,sakit pada sendi dan otot,kedinginan, seluruh tubuh sakit,sakit kepala dan biasanya sakit pada telinga.Sekresi yang berlebih membuat pasien mengeluh sukar menelan,belakang tenggorokan akan terasa mengental.Hal-hal yang tidak menyenangkan



tersebut



biasanya



berakhir



Reeves,Charlene J.Roux,Gayle dkk,2001 )



setelah



72



jam.



(Edward,2001



E. PATHWAY Streptococcus hemolitikus tipe A Virus hemolitikus influenza Reaksi antigen dan antibody dalam tubuh Antibody dalam tubuh tidak dapat melawan antigen kuman Virus dan bakteri menginfeksi tonsil Epitel terkikis Inflamasi tonsil



Nyeri saat menelan



Anoreksia Intake tidak adekuat



resiko kurang nutrisi



Respon inflamasi



Pembengka kan tonsil



Rangsang termoregulasi hipotalamus suhu tubuh



Hipertemi



penumpukkan sekret Resiko tidak efektif bersihan jalan nafas



Mulut bau,suara parau



sumbatan jalan napas dan cerna



nyeri



tindakan tonsilektomi



fungsi tubuh Harga diri rendah cemas



terputusnya pembuluh darah terputusnya keutuhan jaringan pendarahan Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan perdarahan yang berlebihan



luka terbuka pertahanan tubuh pemajanan mikroorganisme resiko infeksi



F. MANIFESTASI KLINIK a. Orang dengan tonsilitis sering memiliki: • sakit tenggorokan dan leher • Nyeri ketika menelan • drooling pada anak-anak • demam (suhu tubuh yang lebih 37.5ºC untuk orang dewasa dan lebih dari 38 º C pada anak-anak) • kehilangan nafsu makan, dan merasa umumnya 'tidak sehat' • amandel merah dan bengkak (dengan nanah) • bengkak dan kelenjar getah bening tender (kelenjar) di kedua sisi leher • perubahan suara mereka (seperti terdengar 'Serak' atau teredam). Anak-anak mungkin mengeluh sakit perut tanpa sakit yang tenggorokan, dan mereka mungkin muntah. Anak-anak kecil mungkin hanya mengalami demam. G. KOMPLIKASI Faringitis merupakn komplikasi tonsilitis yang paling banyak didapat. Demam rematik, nefritis dapat timbul apabila penyebab tonsilitisnya adalah kuman streptokokus. Komplikasi yang lain dapat berupa : a. Abses pertonsil Terjadi diatas tonsil dalam jaringan pilar anterior dan palatum mole, abses ini terjadi beberapa hari setelah infeksi akut dan biasanya disebabkan oleh streptococcus group A ( Soepardi, Effiaty Arsyad,dkk. 2007 ). b. Otitis media akut Infeksi dapat menyebar ke telinga tengah melalui tuba auditorius (eustochi) dan dapat mengakibatkan otitis media yang dapat mengarah pada ruptur spontan gendang telinga ( Soepardi, Effiaty Arsyad,dkk. 2007 ). c. Mastoiditis akut Ruptur spontan gendang telinga lebih jauh menyebarkan infeksi ke dalam sel-sel mastoid ( Soepardi, Effiaty Arsyad,dkk. 2007 ).



d. Laringitis Merupakn proses peradangan dari membran mukosa yang membentuk larynx. Peradangan ini mungkin akut atau kronis yang disebabkan bisa karena virus, bakter, lingkungan, maupunmkarena alergi ( Reeves, Roux, Lockhart, 2001 ). e. Sinusitis Merupakan suatu penyakit inflamasi atau peradangan pada satua atau lebih dari sinus paranasal. Sinus adalah merupakan suatu rongga atau ruangan berisi udara dari dinding yang terdiri dari membran mukosa ( Reeves, Roux, Lockhart, 2001 ). f. Rhinitis Merupakan penyakit inflamasi membran mukosa dari cavum nasal dan nasopharynx ( Reeves, Roux, Lockhart, 2001 ). H. PENCEGAHAN 1. rutin berolargah 2.



konsumsi makanan bergizi



3.



stop merokok



4.



mencuci tangan



5.



hindari makanan dan minuman dengan orang sakit



I. PENGOBATAN Pada kebanyakan orang, infeksi yang disebabkan oleh virus hanya perlu diobati dengan parasetamol untuk menurunkan demam. Pereda nyeri juga mungkin berguna untuk mengurangi rasa sakit . Tonsilitis yang disebabkan oleh bakteri mungkin perlu diobati dengan antibiotik (misalnya penisilin atau eritromisin, jika alergi terhadap penisilin). Jika anak Anda mendapatkan antibiotik, penting sekali untuk meminum obat sampai tuntas agar bakteri benar-benar musnah dan tidak menjadi resisten obat.







Beristirahat yang cukup.







Mengonsumsi air putih yang cukup, dan sebisa mungkin hindari dehidrasi.







Mengonsumsi minuman pereda sakit tenggorokan, seperti teh atau air hangat yang dicampurkan madu.







Mengonsumsi permen pereda tenggorokan. Anak usia 4 tahun sudah bisa mengonsumsi permen ini.







Mengunakan alat pelembap udara agar terhindar dari udara kering yang dapat memperburuk iritasi pada tenggorokan.







Hindari paparan asap rokok.







Meredakan demam dan rasa nyeri yang muncul dengan paracetamol. Akan lebih baik dikonsultasikan terlebih dahulu penggunaannya dengan dokter.



Apabila radang amandel disebabkan oleh infeksi bakteri, maka penanganan dilakukan dengan minum antibiotik. Dokter akan menganjurkan penggunaan obat ini selama 10 hari. Beberapa contoh obat antibiotik yang dapat diresepkan oleh dokter adalah amoxicillin dan doxycycline. Antibiotik yang digunakan tetap harus dihabiskan meski kondisi membaik. Tidak menggunakan obat sesuai anjuran dokter berpotensi memperburuk kondisi atau bahkan membuat infeksi yang ada menyebar ke bagian tubuh lain. Tonsilektomi atau operasi pengangkatan amandel juga menjadi salah satu opsi penanganan radang amandel. Dokter THT akan melakukan penanganan dengan metode ini, jika tonsilitis yang diderita: 



kronis (gejala terus muncul selama lebih dari 2 minggu)







Antibiotik tidak efektif mengatasi radang amandel akibat infeksi bakteri







Secara terus menerus kambuh



Tonsilektomi juga dilakukan jika radang amandel menimbulkan komplikasi yang sulit ditangani, Sleep apnea • Kesulitan bernapas • Kesulitan menelan



Penanganan radang amandel dengan tonsilektomi menggunakan obat bius total, dan membutuhkan waktu setidaknya 7-14 hari untuk masa pemulihan. Diskusikan lebih lanjut manfaat dan risiko tonsilektomi dengan dokter.



BAB III TINJAUAN KASUS A. Pengkajian 1. Identitas Pasien Nama



: Ny. J



Umur



: 30 thn



Tempat/Tanggal Lahir



: Kotamobagu, 01/10/1989



Jenia Kelamin



: Perempuan



Status Perkawinan



: Kawin



Agama



: Islam



Suku/Bangsa



: Molinow



Pendidikan Terakhir



: SMK



Pekerjaan



:IRT



Diangnosa Medis



: Tonsilitis



Tanggal masuk RS/JM



: 23 Agustus 2019



Tanggal Pengkajian



: 24 Agustus 2019



Pukul: 09:30



Penanggung Jawab Nama



: Tn. R



Usia



: 32 Tahun



Pekerjaan



: Petani



Hubungan dengan klien : Suami 2. Riwayat Kesehatan a. Keluhan Utama



:



Klien mengatakan nyeri saat menelan dan Nyeri yang dirasakan klien didaerah tenggorokan b. Riwayat penyakit sekarang



:



hanya



Klien masuk rumah sakit dengan keluhan sulit untuk menelan dan sakit tenggorokan c. Riwayat penyakit Dahulu



:



Klien menyatakan tidak ada riwayat penyakit terdahulu d. Riwayat Penyakit Keluarga



:



Klien menyatakan tidak ada penyakit keluarga e. Riwayat Alergi



:



Pasien tidak memiliki riwayat alergi makanan baik obat-obatan 3. Hasil pemeriksaan fisik pasien dengan Tonsilitis Pemeriksaan Keadaan umum Kulit Kepala



Mata Telinga Hidung Mulut Leher



Data compos mentis kulit tubuhnya berwarna sawo matang bentuk mesochepal, rambut hitam, lurus, tebal dan bersih. Rambut klien tidak berminyak. tidak ada secret di sudut mata, konjungtiva tidak pucat, sclera tidak ikterik, penglihatan norma dibuktikan klien masih bisa membaca dan membedakan warna. pendengaran normal, bersih, tidak ada cairan yang keluar, telinga kanan dan kiri simetris bersih, tidak terdapat secret bersih, tidak ada caries JVP tidak meningkat, gerakan leher tidak ada gangguan ekspansi dada simetris, tidak ada nyeri tekan



Dada ekspansi paru terlihat jelas Paru-paru Abdomen Genetalia Anus dan rectum Ektrimitas Atas Ektrimitas bawah



datar, simetris, tidak teraba massa, tidak terdapat nyeri saat dipalpasi, tidak terdapat rasa mual maupun muntah. tidak terpasang kateter tidak terdapat hemoroid anggota ekstremitas atas lengkap, tidak terdapat oedema, terpasang infuse RL 20 tpm di tangan kiri. anggota ekstremitas bawah lengkap, tidak terdapat oedema, akral teraba dingin, tidak



terdapat penurunan fungsi pergerakan



4. Hasil laboratorium Pemeriksaan Hemotologi



Hasil



Satuan



Nilai Normal



Hemoglobin



10,4 23,5 5,58 35,4 187 17,9



gr/dl Ribu/ul juta/ul vol% ribu/ul %



12-16 4,0-10,5 3,90-5,50 37-47 150-450 11,5-14,7



63,6 18,6 29,3



Fl Pg %



80,0-97,0 27,0-32,0 32,0-38,0



% % % ribu/ul



50,0-70,0 25,0-40,0 4,0-11,0 2,50-7,00



Lekosit Eritrosit Hematokrit Trombosit RDW-CV MCH, MCV, MCHC MCH MCV MCHC Hitung Jenis Gran Limfosit MID Gran



81,9 9,8 6,0 19,20



5. Terapi -



Infus D5:RL 20 tpm



-



Injeksi: Cefotaxim 2x1 gr



-



Ketorolac 3x1 amp



-



Metilprednison 2x 125 gr



6. Analisa Data NO 1.



DATA FOKUS DS : - Klien mengatakan nyeri saat menelan - Klien menyatakan nyeri



ETIOLOGI Agen cidera biologi



MASALAH Nyeri akut



2.



3.



hilang timbul -Nyeri yang dirasakan klien hanya di daerah tenggorokan DO : - klien tampak kesakitan saat menelan TD :110/70 mmHg N : 84×/m R :22 ×/m SB : 37 ℃ DS : - Klien mengeluh kurang nafsu makan - Klien mengatakan belum bias makan banyak DO : - Klien tampak lemah -Klien tidak menghabiskan makanannya TD :110/70 mmHg N :75 ×/m R :25 ×/m SB :36,5 ℃ DS : - Klien mengatakan merasa takut terhadap tindakan operasi yang akan dilakukan DO : - Klien tampak cemas dan gelisah TD : 120/80 mmHg



Kurangnya asupan makannan Ketidakmampuan menelan makanan



Defisit Nutrisi



Kekhawatiran mengalami kegagalan



N : 80 x/m R : 26 x/m T : 36℃s



7. Diangnosa Keperawatan 1. Nyeri Akut berhubungan dengan agen pencedera (D.0077) 2. Defisit Nutrisi b.d kurangnya asupan makanan (D.0019) 3. Ansietas b.d kurang terpapar informasi (SDKI D.0080)



Ansietas



B. Intervensi (perencanaan keperawatan) NO 1.



Diagnosa Tujuan Keperawatan dan kriteria hasil Intervensi (SIKI) Nyeri akut b.d Agen Tujuan : Observasi : pencedera biologi . Setelah dilakukan tindakan 1. Identifikasi lokasi, (D.0077) keperawatan selama 1 x 24 karateristik, durasi, jam diharapkan tingkat frekuensi, kualitas, nyeri dapat berkurang atau internsitas nyeri teratasi. 2. Identifikasi skala nyeri 3. identifikasi respon nyeri Kriteria Hasil : non verbal 1. Kuluhan nyeri 4. Identifikasi factor yang cukup menurun memperberat dan 2. Keluhan nyeri memperingan nyeri menurun 5. Identifikasi pengetahuan dan keyakikan tentang nyeri 6. Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri 7. Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup 8. Monitor keberhasilan terapi komplemeter yang sudah diberikan 9. Monitor efek samping penguna analgetik Terapeutik : 1. Berikan teknik non formakologis untuk mengurangi rasa nyeri 2. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri 3. Fasilitasi istirahat dan tidur 4. Pertimbangkan jenis dan asumber nyeri dalam pemilihan strategi meredahkan nyeri Edukasi : 1. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri



2.



Defisit nutrisi b.d kurangnya asupan makan Ketidakmampuan menelan makanan



Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam diharapkan deefisit nutrisi teratasi.



2. Jelaskan strategi meredahkan nyeri 3. Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri 4. Anjurkan mengunakan analgetik secara tepat Ajarkan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri kolaborasi Observasi : 1. Identifikasi status nutrisi 2. Identifikasi alergi dan intoleransi makanan 3. Indetifikasi makanan yang disukai 4. Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrient 5. Identifikasi perlunya penggunaan selang nasogastric 6. Monitor asupan makanan 7. Monitor berar badan 8. Monitor hasil pemeriksaan laboratorium



Kriteria Hasil : 1. verbalisasi keinginan untuk meningkatkan nutrisi 2. Pengetahuan tentang standar asupan nutrisi yang tepat 3. Klien mampu menghabiskan porsi makan yang diberikan Terapeurik : 1. Fasilitasi menentukan peduman diet 2. Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang sesuai 3. Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah konstipasi 4. Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein 5. Hentikan pemberian makanan melalui selang nasogastric jika asupan oral dapat ditoleransi Edukasi : 1. Ajarkan diet yang diprogramksn



3.



Ansietaas b.d Tujuan : Observasi : kekhawatiran Setelah dilakukan tindakan 1. Indentifikasi saat tingkat mengalami kegagalan keperawatan selama 1 x 24 ansietas berubah jam tidak cemas dan tidak 2. Identifikasi kemampuan gelisah mengambil keputusan 3. Monotor tanda-tanda Kriteria hasil : ansietas 1. Tidak cemas Terapeutik : 2. tidak merasa 1. Ciptakan suasana gelisah teraputik untuk menumbukan kepercayaan 2. Temani pasien untuk mengurangi kecemasan, jika memungkinkan 3. Pahami situasi yang membuat ansietas 4. Gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan 5. Tempatkan barang pribadi yang meberiakan kenyamanan 6. Motivasi,mengidentifika si yang memicu kecemasan 7. Diskusikan perencanaan realistis tentang peristwa yang akan datang Edukasi : 1. Jelaskan prosedur , termasuk sensasi yang dialami 2. Informasikan secara factual mengenai diagnosis, pengobatan, dan prognosis 3. Anjurkan keluarga agar tetap bersama pasien, jika perlu 4. Anjurkan untuk melakukan kegiatan yang tidak kompetitif, sesuai kebutuhan 5. Anjurkan mengungkapkan



perasaan dan persepsi 6. Latih kegiatan pengalihan untuk mengurangi ketegangan 7. Latih mengunakan mekanisme pertahanan diri yang tepat 8. Latih teknik relaksasi



C. Implementasi (Penatalaksanaan) NO 1.



Waktu Diagnose Tindakan Keperawatan pelaksanaan Keperawatan (Implementasi) Minggu 25 Nyeri akut b.d agen Observasi : agustus 2019 pencedera biologi 1. Mengidentifikasi lokasi, karateristik, 10:00 WITA durasi, frekuensi, kualitas, internsitas nyeri 2. Megidentifikasi skala nyeri 3. Mengidentifikasi respon nyeri non verbal 4. Megidentifikasi factor yang memperberat dan memperingan nyeri 5. Mengidentifikasi pengetahuan dan 01:00 WITA keyakikan tentang nyeri 6. Mengidentifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri



01:45 WITA



7. Mengidentifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup 8. Memonitor keberhasilan terapi komplemeter yang sudah diberikan 9. Memonitor efek samping penguna analgetik



Terapeutik : 10. Memberikan teknik non formakologis untuk mengurangi rasa nyeri 11. Mengontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri 12. Memfasilitasi istirahat dan tidur 13. Mempertimbangkan jenis dan asumber nyeri dalam pemilihan strategi meredahkan nyeri Edukasi : 1. Menjelaskane penyebab, periode, dan pemicu nyeri 2. Menjelaskan strategi meredahkan nyeri 3. Menganjurkan memonitor nyeri secara mandiri 4. Meganjurkan mengunakan analgetik secara tepat 5. Mengajarkan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri kolaborasi ketegangan 6. Latih mengunakan mekanisme pertahanan diri yang tepat 7. Latih teknik 2.



Senin 26 Defisit nutrisi b.d Observasi : agusutus 2019 kurangnya asupan 1. Mengidentifikasi status nutrisi 09:00 WITA makan 2. Mengidentifikasii alergi dan intoleransi Ketidakmampuan makanan menelan makanan 3. Mengidentifikasii makanan yang (D.0019) disukai 4. Mengidentifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrient 5. Mengidentifikasi perlunya penggunaan selang nasogastric 6. Memonitor asupan makanan 7. Memonitor berar badan 8. Memonitor hasil pemeriksaan laboratorium Terapeutik : 9. Memfasilitasi menentukan peduman diet 10. Menyajikan makanan secara menarik dan suhu yang sesuai 11. Memberikan makanan tinggi serat untuk mencegah konstipasi



12. Memberikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein 13. Menghentikan pemberian makanan melalui selang nasogastric jika asupan oral dapat ditoleransi Edukasi : 1. Mengajarkan diet yang diprogramksn 3.



Selasa 27 Ansietaas Agustus 2019 kekhawatiran 09:00 WITA mengalami kegagalan (D. 0080) 12:00 WITA



b.d Observasi : 1. Mengidentifikasi saat tingkat ansietas berubah 2. Mengidentifikasi kemampuan mengambil keputusan 3. Memonotor tanda-tanda ansietas Terapeutik : 1. Menciptakan suasana teraputik untuk menumbukan kepercayaan 2. Menemani pasien untuk mengurangi kecemasan, jika memungkinkan 3. Memahami situasi yang membuat ansietas 4. Mengunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan 5. Menepatkan barang pribadi yang meberiakan kenyamanan 6. Memotivasi,mengidentifikasi yang memicu kecemasan 7. Mendiskusikan perencanaan realistis tentang peristwa yang akan datang Edukasi : 1. Menjelaskan prosedur , termasuk sensasi yang dialami 2. Menginformasikan secara factual mengenai diagnosis, pengobatan, dan prognosis 3. Menganjurkan keluarga agar tetap bersama pasien, jika perlu 4. Menganjurkan untuk melakukan kegiatan yang tidak kompetitif, sesuai kebutuhan 5. Menganjurkan mengungkapkan perasaan dan persepsi 6. Melatih kegiatan pengalihan untuk mengurangi ketegangan



7. Melatih mengunakan mekanisme pertahanan diri yang tepat 8. Melatih teknik relaksasi



D. Evaluasi



Hari Miggu



Senin



Minggu



DiagnosaKeperawatan



Evaluasi (SOAP) Nyeri akut b.d Agen pencedera S : Klien masih menguleh nyeri saat Biologi (D.0077) menelan dan sakit tenggorokan O : -Klien tampak kesakitan saat menelan TD :130/60 mmHg N :82 ×/m R :23 ×/m SB :36,5 ℃ A : masalah belum teratasi P : intervensi dan Implementasi masih berlanjut S : klien menyatakan nyeri menelan sudah berkurang dan sakit tenggorokan pun sudah berkurang O : Tanda-tanda vital TD : 110/80 mmHg N : 78x/menit RR : 20 x/menit T : 36,7℃ A : Masalah teratasi P : Intervensi di hentikan Defisit nutrisi b.d kurangnya S :- Klien mengeluh tidak nafsu makan asupan makan - Klien mengatakan belum bias makan Ketidakmampuan menelan banyak makanan O: - Klien hanya bisa menghabiskan (D.0019) makanan 1/2 dari makanan yang diberikan - Klien masih tampak lemah A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan Intervensi  Memonitor asupan makanan  Memonitor berat badan







Senin



Minggu



Senin



Diskusikan dengan klien pentingnya makanan dan nutrisi di didalam tubuh



S : Klien mengatakan nafsu makan sduah membaik dan sudah bias menelan dengan baik O : - Mukosa bibir klien tampak tidak pucat lagi - klien tampak lebih membaik - Klien kooperatif fiajak diskusi tentang pentingny A : Masalah teratasi P : Intervensi di hentikan Ansietaas b.d kekhawatiran S : Klien mengatakan merasa takut mengalami kegagalan terhada operasi yang akan dilakukan (D.0080) O : klien tampak cemas dan gelisa TD :140/80 mmHg N :85 ×/m R :23 ×/m SB : 36℃ A: masalah teratasi sebagian P : Intervensi masih berlanjut S : klien mengatakan sudah menggerti dan sudah paham dengan tujuan dari operasi O : Klien sudah tidak cemaas dan gelisa lahi TD :120/80mmHg N : 80x/m R : 22x/m SB :36,5OC A: Masalah terataasi P : intervensi di hentikan