Askep Tumor Abdomen [PDF]

Citation preview

FORM PENGKAJIAN KEPERAWATAN DEWASA UNIT



: Penyakit Dalam



TGL PENGKAJIAN



RUANG/KAMAR



: Amarillis 9



WAKTU PENGKAJIAN :17.00



TGL.MASUK



: 4-10-18



AUTO ANAMN ESE







ALLO ANAMNESE



:



JAM:14.50



:5-10-18



I. IDENTIFIKASI A. PASIEN Nama



: Ny. S



Umur



: 66 thn



Jenis Kelamin



: Perempuan



Status Pernikahan



: Menikah



Agama/Suku



: Budha/ Jawa



Warga Negara



: Indonesia



Bahasa yang Digunakan



: Jawa, indonesia



Pendidikan



: SMA



Pekerjaan



: ibu rumah tangga



Alamat Rumah



: Semarang



Dx. Medik



: Tumor abdomen residif



B. PENANGGUNG JAWAB Nama



: Tn. J



Alamat



: Semarang



Hubungan dgn pasien



: Anak



C. RIWAYAT KESEHATAN 1. 2.



Keluhan Utama: Pasien mengatakan nyeri pada perut Riwayat Kesehatan Sekarang : pasien mengatakan perutnya sakit dan membesar, dan keluarga langsung membawa ke UGD RS Telogorejo Semarang pada tanggal 4/10/18 pukul 14.50, dengan keadaan umum composmentis TD



125/66 mmHg, N 109x/mnt, S 36.6oc, RR 20x/mnt, Sp.O2 96%, di UGD pasien dipasang infus RL 20tpm, diberikan, injeksi ketorolac 30mg, injeksi ranitidine 50mg, injeksi sotatic 1amp. Pada jam 16.30 pasien diantar ke ruang A906 untuk mendapatkan perawatan lebih lanjut. 3. Riwayat Kesehatan Lalu: pasien mengatakan pernah operasi kanker usus pada tahun 1993 4. Riwayat Kesehatan Keluarga : keluarga mengatakan kakaknya juga pernah sakit tumor payudara dan juga pernah dioperasi 5. Riwayat Alergi : pasien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi D. GENOGRAM



Keterangan: : perempuan : Pasien : laki-laki X : meninggal ------- : tinggal serumah II. PEMERIKSAAN FISIK A. TANDA-TANDA VITAL 1. Kesadaran Kualitatif



Somnolen Soporocomatous



V



Compos Mentis Koma



Skala Coma Glasgow : -Respon Motorik



:6



-Respon Bicara



:5



-Respon Membuka Mata



:4



2. Tekanan Darah



: 132/68



mmHg



MAP



: 89,3 mmHg



3. Suhu



: 36ºC



Axillar



4. Pernapasan



5. Nadi



: Frekuensi 20 x/menit Irama



:







Reguller



Irreguler



Jenis



:







Dada



Perut



: 94 x/menit



B. ANTROPOMETRI 1. Lingkar Lengan Atas



: 15cm



2. Tinggi Badan



: 165cm



3. I.M.T (Indeks Massa Tubuh): 18.00



Berat Badan :49 kg kg/m²



Kesimpulan: pasien termasuk kategori kurang dari normal (kurus) C. PEMERIKSAAN FISIK (head to toe) 1. Kepala: -Bentuk



: Mesosephal



- Kulit Kepala



: Bersih



-Rambut



: Bersih, beruban



2. Mata: -Konjungtiva



: anemis



-Sklera



: tidak ikterik



-Kornea



: pupil isokor



3. Hidung: simetris -Kebersihan



: bersih, bisa mencium bau sesuai aroma, terpasang NGT



4. Telinga: simetris kanan kiri, bersih, fungsi pendengaran kurang baik 5. Mulut



: simetris



-Rongga Mulut



: bersih



-Gusi



: tidak ada stomatitis



-Gigi



: gigi sebagian berlubang



-Mukosa Bibir



: lembab



6. Leher: tidak adanyeri telan, tidak ada pembesaran kelenjar thyroid



7. Thorax (Paru-Paru):



- Inspeksi



: Gerakan simetris, retraksi dinding dada tidak terlihat, tidak ada



lesi. -Palpasi



: Tidak teraba benjolan, tidak ada nyeri tekan, vocal fremitus kuat



dan simetris -Perkusi



: Bunyi sonor



-Auskultasi



: bunyi nafas vesikuler, 22x/menit



8. Jantung: -Inspeksi



: tidak tampak ictus cordis



-Palpasi



: tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan, denyut teraba kuat



-Perkusi



: bunyi redup



-Auskultasi



: bunyi jantung normal tidak terkaji adanya bunyi jantung



tambahan. 9. Abdomen: -Inspeksi



: perut cembung (pre op), terdapat 3 balutan kasa ditutup dengan



hypafix pada perut sebelah kanan, kiri dan tengah (post op) -Auskultasi



: bising usus 12x/menit



-Palpasi



: teraba massa(pre op)



-Perkusi



: bunyi pekak



10. Ekstremitas: terpasang infus Rl 20tpm pada tangan kiri -Edema



: tidak ada oedem



-Capilary refill



: dapat kembali seperti semula  1 detik



-Turgor Kulit



: tidak elastis



-Kekuatan Otot



: 5555



5555



5555



5555



III. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN A. POLA PERSEPSI KESEHATAN-PEMELIHARAAN KESEHATAN Di Rumah



: pasien mengatakn setiap ada gangguan kesehatan selalu minum



obat/ periksa ke dokter Di RS segera sembuh



: pasien atau keluarga mengatakan



mematuhi pengobatan agar



B. POLA NUTRISI METABOLIK Di Rumah



: Klien mengatakan saat dirumah makan tidak teratur, makan hanya



sedikit, perut terasa penuh dan nafsu makan berkurang Di RS



: sebelum operasi pasien diberikan diit DM dn rendah garam,



setelah operasi pasien diberikan air putih saja dikarenakan cairan lambung berwarna hijau. C. POLA ELIMINASI Di Rumah



: bab 1x/hari tidak ada keluhan ketika bak/bab



Di RS



: sebelum operasi bab 1x/hari, bak 3-5x/hari, setelah operasi pasien



terpasang selang kateter. D. POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN Di Rumah



: pasien adalah seorang pensiunan dirumah sebagai ibu rumah



tangga, waktu senggangnya diisi dengan tidur, menonton tv bersama keluarga Di RS



: pasien ke kamar mandi untuk bab dan bak dibantu oleh keluarga,



untuk aktivitas lain bila perlu dibantu oleh perawat/ keluarga Tabel aktivitas no Aktivitas 1 Mandi 2 Berpakaian 3 Makan 4 Eliminasi Keterangan:



0



1



2



3 v v



4



v v



1. level 0



: mandiri



2. level 1



: membutuhkan penggunaan alat bantu



3. level 2



: membutuhkan supervis/ pengawasan orang lain



4. level 3



: membutuhkan bantuan dari orang lain



5. level 4



: ketergantungan/ tidakberpartisipasi



E. POLA ISTIRAHAT TIDUR Di Rumah



: Klien mengatakan tidur malam mulai pukul 10/11 malam, bangun



pukul 05.00 Di RS



: Klien mengatakan susah tidur, tidak nyaman karena nyeri pada



perut luka post operasi F. POLA PERSEPSI KOGNITIF



Di Rumah



: komunikasi lancar menggunakan bahasa jawa dan indonesia, ada



gangguan pendengaran, penciuman, maupun membedakan rasa, pasien menggunakan kacamata Di RS



:pasien dapat berbicara lancar dengan bahasa indonesia, memahami



acara tv, memahami yang disampaikan perawat tentang pengobatannya G. POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI Di Rumah



:pasien merasa bangga menjadi ibu karena dapat mendidik anak-



anaknya menjadi orang yang berhasil Di RS



:pasien



yakin



akan



sembuh



sehingga



dapat



menjalankan



kewajibannya sebagai seorang ibu H. POLA PERAN DAN HUBUNGAN Di Rumah



:hubungan dengan keluarga dan lingkungan baik, karena pasien



adalah orang yang ramah Di RS



:hubungan dengan keluarga, perawat, maupun petugas kesehatan



baik I. POLA REPRODUKSI-SEKSUAL Di Rumah



:pasien adalah seorang ibu yang memiliki 3 orang anak



Di RS



:pasien mengatakan tidak ada gangguan pada organ reproduksinya,



sudah tidak mengalami menstruasi J. POLA MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP STRES DI Rumah



:pasien menghadapi masalah dengan pasrah kepada Tuhan/ berdoa



Di RS



:pasien selalu membicarakan dengan keluarga, perawat tentang



masalah kesehatannya K. POLA SISTEM NILAI KEPERCAYAAN Di Rumah



:pasien adalah seorang yang beragama budha, rajin berdoa dan



beribadah sesuai keyakinan Di RS



:keluarga selalu mendoakan pasien agar diberi kesembuhan



IV. DATA PENUNJANG A. PEMERIKSAAN LABORATORIUM Pemeriksaan Laboratorium Tanggal : 5-10-2018 jam 11.24



Pemeriksaan Hematologi Hemoglobin Leukosit Eritrosit MCV MCH MCHC RDW MPV Trombosit PCT PDW Hematokrit Diff Count Basofil Eosinofil Band form Neutrofil segmen Limfosit Monosit Pemeriksaan PTTK PTTK Test PTTK Control SGOT SGPT Ureum Creatinin Natrium Kalium Chloride Total protein Albumin Globulin Anti HCV HbsAg Pemeriksaan



Hasil



Satuan



Nilai Normal



L 8.6 7.1 L 3.3 82.4 26.1 31.6 12.9 10.2 H 419.0 0.4 11.1 L 27



g/dL 10^g/L 10^12/L fL pg g/dL



%



12.0-16.0 4.1-10.9 4.0-5.2 70.0-107.0 26-34 31-36 11.5-14.5 0-99.9 150-400 0-99.9 0-99.0 36-46



0 L0 L0 H 84 L 10



% % % % %



0-1 1-3 2-5 50-70 20-40



6



%



2-6



10^g/L 10^g/L %



Hasil



Satuan



Nilai Normal



H 32.7 22.9 15.0 L 6.8 H 52.4 H 1.36 136.0 4.50 105.0 L 5.67 L 3.24 L 2.43 0.22



detik



24.6 - 30.6



U/L U/L mg/dL mg/dL mmol/L mmol/L mmol/L g/dl g/dl g/dl INDEX



10-30 7-35 17.12-38.52 0.4- 1.1 136.0-150.0 3.5-5.00 98-107.0 6-8 3.4-4.8 2.8-3.6 < 1.00: Negatif



0.01



INDEX



>=1.00: Positif