Assesmen Akhir Hayat [PDF]

Citation preview

No Form : CM/17.4/II/18 No Rev : -



Jl. Jatisari No. 3 Mekarsari – Jatisari Karawang



No. RM Nama Tanggal Lahir Jenis Kelamin Ruang Rawat



: ....................................................... : ....................................................... : ....................................................... :L/P : .......................................................



ASSESMEN AKHIR HAYAT 1. Spiritual a. Respon pasien terhadap keadaan : Menolak Marah TTawar menawar Sedih Menerima b. Respon keluarga terhadap keadaan pasien Menolak Marah TTawar menawar Sedih Menerima c. Perasaan yang dialamai saat menjelang akhir hayat Putus asa Menderita Merasa bersalah Keinginan untuk dimaafkan dan memaafkan d. Kebutuhan penadampingan rohani Dari keluarga Orang terdekat Kelompok Keagamaan PPetugas rohani 2. Psikologi a. Kebutuhan Relasi Ingin didampingi orang terdekat Didampingi keluarga b. Kebutuhan kelanjutan perawatan Kelompok sosialnya Petugas kesehatan c. Kebutuhan lain-lain ..... Perawatan dirumah Perawatan alternatif Lainnya ..... 3. Respon Fisik a. Pernafasan Sesak nafas Pernafasan cuping hidung Periode apnea b. Pencernaan Mual Muntah Asam lambung berlebihan c. Sirkulasi Akral dingin Lembab Pengisian kapiler memanjang d. Eliminasi - Urine : Inkontensia Poliuri Oliguri Anuri - Defikasi : Konstifasi Diare 4. Mental Sensori a. Penglihatan Tidak dapat dinilai b. Pendengaran Tidak dapat dinilai c. Penghidu Tidak dapat dinilai d. Peraba Tidak dapat dinilai



Melihat benda nyata



Sionosis



Melihat yang tidak nyata



Lain-lain ....



Mendengar suara-suara yang tidak nyata Menghidu bau tertentu Merasakan sentuhan



Jatisari, ................................Pukul ................. Perawat yang mengkaji,



( ....................................)