Assessment Ponkesdes [PDF]

Citation preview

FORMAT STANDAR PUSTU DAN PONKESDES TAHUN 2018 DESA



: ………………………………………………..............................…..



NAMA PONKESDES /PUSKESMAS



: ……………………………………../……………………………………….



KABUPATEN/KOTA



: …………………………………………………...............................



NO



VARIABEL



1 I



STANDAR PENILAIAN



NILAI



3



4



2 ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN A



Kelembagaan dan Struktur - Ada, lengkap, SK dari Bupati/Walikota Organisasi - Ada, sebagian, SK Kadinkes Tidak ada



B



C



D



E



F



G



H



Visi, Misi dan Tujuan



Alur Pelayanan



Biaya/tarif



Jenis Pelayanan



Indikator Kinerja



Uraian Tugas



Perencanaan Kegiatan



2 1 0



- Ada, ditempel di dinding dan dipahami petugas



2



- Ada, dimasukkan file tidak ditempel di dinding dan dipahami petugas



1



- Tidak ada - Ada, ditempel di dinding/ruangan strategis dan mudah dilihat



0 2



- Ada, tidak ditempel dan tidak mudah - Tidak ada - Ada, ditempel di dinding/ruangan strategis dan mudah dilihat



1 0 2



- Ada, tidak ditempel dan tidak mudah - Tidak ada - Ada daftar jenis pelayanan UKP dan UKM, di pampang



1 0 2



- Ada daftar jenis pelayanan UKP saja di pampang



1



- Ada, dimasukkan dalam file/tidak ada daftar jenis pelayanan



0



- Ada dokumen penilaian indikator kinerja dan divisualisasi



2



- Ada dokumen penilaian indikator kinerja tidak divisualisasi



1



- Tidak ada



0



- Adanya tupoksi bidan dan perawat yg ditandatangani Kapus, difilekan dipahami



2



- Adanya tupoksi bidan dan perawat yg di ttd Kapus dan difilekan tapi tidak dipahami



1



- Tidak ada uraian tugas



0



- Ada rencana kegiatan tahunan untuk semua program ditndatangani koordinator ponkesdes dan diusulkan ke puskesmas/desa/kelurahan



2



- Rencana kegiatan disusun, tapi tidak lengkap



1



- Tidak ada



0



Page 1 of 90



Pencapaian



I



Rekam Medik



J



Standar Operasional Prosedur



K



Informed Consent.



L



Surat Pelimpahan Pemeriksaan dan Pengobatan Tingkat Dasar



M



Hak dan Kewajiban Pasien



SUBTOTAL 1 ( MANAJEMEN) II



SUMBER DAYA DI PONKESDES A. SARANA PRASARANA 1 Bangunan



- Ada Lengkap, sesuai dengan Standar isi rekam medis



2



- Ada Tidak lengkap - Tidak ada



1 0



- Ada SOP pelayanan UKP dan UKM dan dilaksanakan



2



- Ada SOP pelayanan UKP atau UKM saja



1



- Tidak ada - Ada form Informed Consent , diisi



0 2



- Ada form Informed Consent , tidak diisi - Tidak ada - Ada, lengkap dan terdokumentaasi



1 0 2



- Ada, tidak lengkap - Tidak ada



1 0



- Ada, ditempel di dinding



2



Ada, di filekan ttp tdk ditempel di dinding - Tidak ada



1 0



=



26



- Semua kriteria terpenuhi



2



a. Bangunan kuat dan utuh - 4-5 kriteria terpenuhi



1



b. Atap kuat



- < 4 kriteria terpenuhi



0



- Ada 6 ruangan sesuai standar



2



c. Ventilasi 20% luas lantai d. Penerangan cukup e. Lantai kedap air f. Wastafel dengan air mengalir 2



Pembagian ruangan 1. Ruang Tunggu



2. Ruang Pendaftaran dan - 4-5 ruangan Obat 3. Ruang bersalin dan nifas - 80%, disertai data pendukung. D' = N + T



- < 60 %



0



Cakupan < 60 %



-