22 0 57 KB
ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS 6 JAM
Tanggal masuk
:12 Agustus 2015
Tanggal / jam pengkajian
: 12 Agustus 2015 Pukul: 09.00 WIB
Nama pengkaji
: Bidan B
Tempat Pengkajian
: BPM
I. A.
DATA SUBJEKTIF Identitas / Biodata
Nama Isteri
: Ny. N
Nama Suami
: Tn. U
Umur
: 25 th
Umur
: 30 th
Suku
: Melayu
Suku
: Melayu
Agama
: Islam
Agama
: Islam
Pendidikan
: S1
Pendidikan
: S1
Pekerjaan
: Wiraswasta
Pekerjaan
: Wiraswasta
Alamat
: Jln.Bunga Terompet
Alamat
: Jln.Bunga Terompet
B.
Status Kesehatan
1.
Datang pada tanggal
: 12 Agustus 2015
2.
Keluhan-keluhan
: Ibu mengeluh merasa nyeri pada payudara
4.
Riwayat obstetri yang lalu
a.
Riwayat haid / menstruasi
Usia Menarche
: 12 tahun
Siklus Nenstruasi
: 30 hari
Lamanya
: 5 hari
Banyaknya
: 3- 4 kali ganti pembalut
Disminorhoe
: kadang- kadang
Teratur / tidak
: Teratur
Keputihan
: Tidak
Sifat Darah
: Encer
Pukul: 09.00 WIB
b. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu Ibu mengatakan ini adalah persalinan yang kedua, tidak pernah keguguran 5. a.
Riwayat kehamilan sekarang HPHT
: 10-11-2014
b. Taksiran Persalinan : 17-08-2015 c.
Keluhan-keluhan pada
Trimester I
: Ibu mengeluh sering mual muntah
Trimester II
: Ibu mengatakan tidak ada keluhan
Trimester III
: Ibu mengatakan nyeri punggung dan pegal-pegal
d. Pergerakan anak pertama kali : Pada usia kehamilan 24 minggu e. Bila pergerakan anak sudah terasa pergerakan anak dalam 24 jam terakhir : 10x-20x, ibu tidak merasa sakit jika ada pergerakan anak f. Bila pergerakan anak lebih dari 20x dalam 24 jam, dengan frekuensi: >15’ g. Keluhan yang dirasakan 1)
Rasa lelah
: Tidak ada
2)
Mual muntah
: Tidak ada
3)
Nyeri perut
: Tidak ada
4)
Panas, menggigil
: Tidak ada
5)
Sakit kepala berat / terus menerus
: Tidak ada
6)
Penglihatan kaabur
: Tidak ada
7)
Rasa nyeri / panas waktu BAK
: Tidak ada
8)
Rasa gatal pada vulva vagina
: Tidak ada
9)
Pengeluaran cairan pervaginam
: Tidak ada
10) Nyeri kemerahan, tegang pada tungkai
: Tidak ada
11) Oedema
: Tidak ada
6. a.
Persalinan sekarang Tempat melahirkan
: BPM Bidan E
Ditolong oleh
: Bidan E
Jenis persalinan
: Spontan
Komplikasi / kelainan daalam persalinan
: Yidak ada
Lama partus
: Kala I
: 5 jam 20 menit
Kala II : 1 jam
Kala III : 5 menit Kala IV : 2 jam Placenta
: Lahir spontan, lengkap
Panjang tali pusat
: 30 cm
Perineum
: Laserasi derajat II
Perdarahan
: Kala I
: Tidak ada
Kala II : Normal Kala III : Norma Kala IV : Normal Tindakan lain
: tidak ada
b. Bayi Lahir tanggal
: 11-08-2015
Pukul : 04.00 WIB
BB
: 2700 gram
PB
Nilai APGAR
: 9/10
Catatan bawaan
: Tidak ada
Masa gestasi
: 38 Minggu
Komplokasi
: Kala I
: Tidak ada
Kala II : Tidak ada 7.
Pola sehari-hari
Pola Nutrisi Sebelum hamil a.
Makan
Frekuensi Jenis makanan
Makanan pantangan b. Minum Jenis minuman
Frekuensi
: 49 cm
3x / hari Nasi, lauk pauk, sayur Tidak ada
Air putih, teh, susu 8 gelas / hari
3x / hari Nasi, lauk pauk, sayur Tidak ada
Air putih, susu, jus > 10 gelas / hari
1x / hari Nasi, ikan, sayuran Tidak ada
Air putih, teh manis 5 gelas
2.
Pola Eliminasi a.
BAK
Frekuensi Warna
b. BAB Frekuensi Konsentrasi Warna
4-5x/hari Kuning jernih
1x/hari Lembek Kecoklatan
9-10x/hari Kuning jernih
1x/hari Lembek Kecoklatan
2x/hari Kuning jernih
Belum BAB 3.
Pola istirahat dan tidur
Siang 1 jam, malam 8 jam
Siang 2 jam, malam 8 jam
Setelah persalinan ibu baru tidur sebentatr 4.
Personal Hygine Mandi
Gosok gigi
Keramas
Perawatan payudara
Perawatan vulva
2x/hari
3x/hari
3x/minggu
Tidak dilakukan
Setiap mandi, BAB, dan BAK, membersihkan vulva dari depan ke belakang
2x/hari
3x/hari
4x/minggu
Setiap mandi, menggunakan baby oil Setiap mandi, BAB,dan BAK, membersihkan vulva dari depan ke belakang
Belum dilakukan Belum dilakukan Belum dilakukan -
Saat BAK daan saat ganti pembalut 5.
Pola Aktifitas
Ibu hanya mengerjakan pekerjaan rumah tangga
Ibu hanya mengerjakan pekerjaan rumah tangga
Ibu hanya tiduran dan pergi ke kamar mandi 6.
Pola Seksual
3x/minggu, tidak ada masalah
1x/minggu, tidak ada masalah
Belum melakukan 8.
Imunisasi TT 1 tanggal : 05-06-2013
9.
Riwayat KB
a.
Kontrasepsi lalu
: Pil
b. Keluhan
: Tidak ada
c.
: 6 bulan
Lamanya
d. Alasan berhenti
TT2 tanggal: 05-07-2013
: Ingin punya anak
10. Riwayat penyakit sistemik yang pernah diderita a.
Jantung
: Tidak ada
b. Ginjal
: Tidak ada
c.
: Tidak ada
Asma/TBC
d. Hepatitis
: Tidak ada
e.
: Tidak ada
Diabetes Melitus
f. Hipertensi
: Tidak ada
g. Epilepsi
: Tidak ada
11. Riwayat penyakit keluarga Jantung
: Tidak ada
Hipertensi
: Tidak ada
Diabetes Melitus
: Tidak ada
12. Riwayat sosial Perkawinan
: Pertama
Kehamilan ini
: Direncanakan dan diterima dengan baik
Perasaan tentang kehamilan ini
: Bahagia dan senang
Status perkawinan
: Kawin umur : 21 tahun dengan suami umur : 25 tahun
lamanya II.
: 2 tahun, Anak:-orang
DATA OBJEKTIF
A.
Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum
: Baik
Kesadaran
: Compos mentis
Tanda-taanda vital a.
Tekanan darah
: 120/80 mmHg
b.
Respirasi
: 20x/menit
c.
Nadi
: 80x/menit
d. Suhu
1.
: 36,50C
Kepala
Rambut
: Hitam, tidak rontok, distribusi merata
Muka
: Tidak ada oedema, tidak terdapat cloasma gravidarum
Mata a.
Konjung tiva : Merah muda
b. Sklera
: Putih
Telinga a.
Simetris
: Ya
b. Pengeluaran c.
: Tidak ada
Fungsi pendengaran : Baik
Hidung a.
Simetris
:Ya
b. Fungsi penciuman
: Baik
c.
: Tidak ada
Polip
Mulut dan gigi caries, keadaan bersih 2. a.
: Bibir lembab, tidak ada stomatitis dan tidak ada perdarahan gusi, gigi tidak
Leher Kelenjar tyroid
: Tidak ada pembengkakan
b. Kelenjar getah bening : Tidak ada pembesaran 3.
Dada dan payudara
Dada a.
Bentuk
b. Bunyi jantung c.
Bunyi paru-paru
: Simetris : Normal, tidak ada mur-mur : Normal, tidak ada wheezing dan stridor
Payudara a.
Bentuk
: Simentris
b. Keadaan
: Bersih
c.
: Menonjol
Puting susu
d. Benjolan
: Tidak ada
e.
: Ada, colostrum
Pengeluaran
f. Rasa nyeri 4. a.
: Tidak ada
Abdomen Inspeksi
Membesar
: Sesuai masa nifas 6 jam
Striae
: Ada
Bekas luka operasi
: Tidak ada
Linea nigra
: Tidak ada
b. Palpasi Involusi uterus TFU
: 2 jari dibawah pusat
Kontraksi uterus
: Baik
Kandung kemih
: Kosong
5. a.
Punggung dan pinggang Posisi tulang belakang
b. Pinggang nyeri 6.
: Normal : Tidak ada
Ekstremitas
Atas a.
Kebersihan
: Baik
b. Warna kuku
: Merah muda
c.
: Tidak ada
Oedema
d. Pergerakan Bawah
: Aktif
a.
Warna kuku
: Merah muda
b. Kebersihan
: Baik
c.
: Tidak ada
Oedema
d. Pergerakan
: Aktif
e.
: Tidak ada
Varices
f. Refleks patella 7. a.
: +/+
Genitalia Vulva / Vagina
Oedema
: Tidak ada
Varices
: Tidak ada
Keadaan
: Bersih
Pengeluaran lochea
: Rubra, tidak bau
b. Kelenjar bartholini Pembengkakan
: Tidak ada
Rasa nyeri
: Tidak ada
c.
Perineum
Luka parut (keadaan) : Terdapat luka hecting, keadaan bersih tidak bengkak 8.
Anus
Haemoroid B.
: Tidak ada
Data Penunjang
Laboratorium
: Tidak ada
III. ASSESMENT Diagnosa
: P1A0 post partum 6 jam normal
Dasar
:
a.
Ibu mengatakan melahirkan anak pertama pada tanggal 09-11-2013. Pukul: 07.30WIB
b.
Tanggal bayi lahir
Tanggal pengkajian c.
: 09-11-2013 Jam: 07.30 WIB : 09-11-2013 Jam: 15.30 WIB
Tanda-tanda vital
Tekanan darah
: 120/80 mmHg
Respirasi
: 20 x/menit
Nadi
: 80x/ menit
Suhu
: 36,50C
d. TFU 2 jari bawah pusat e.
Kontraksi uterus baik
f.
Perdarahan normal
Masalah
: Tidak ada
Kebutuhan
: Tidak ada
IV. PLANNING 1. baik.
Memberitahukan hasil emeriksaan kepada ibu bahwa kondisi ibu pada saat ini dalam keadaan
Evaluasi 2.
: Ibu mengerti dengan hasil pemeriksaan dan senang mendengarnya.
Memeriksa TFU dan memastikan kembali uterus berkontraksi dengan baik.
Evaluasi
: TFU 2 jari dibawah pusat, kontraksi utrus baik.
3. Memastikan kandung kemih dalam keadaan kosong dan mendeteksi adanya perdarahan primer dan mengajarkan ibu teknik massase, yaitu meletakan tangan diatas perut ibu kemudian memutarnya secara sirkuler. Evaluasi
: Perdarahan normal dan kandug kemih kosong.
4. Mengajarkan ibu melakukan ambulasi dini, yaitu dengan cara bangun dari tempat tidur dan belajar ke kamar mandi sendiri atau dengan bantuan keluarga, bila ingin BAK atau BAB. Evaluasi 5.
: Ibu sudah melakukan ambulasi dini, yaitu dengan cara pergi ke kamar mandi sendiri
Melakukan konseling tentang tanda-tanda bahaya masa nifas, yaitu:
a.
Uterus teraba lembek / tidak berkontraksi
b.
Perdarahan pervaginaam > 500 cc
c.
Sakit kepala berat
d. Rasa sakit/panas waktu BAK e.
Penglihaatan kabur
f.
Pengeluaran cairan pervaginam berbau busuk
g.
Demam tinggi dimana suhu tubuh ibu >380C
Evaluasi : Ibu mengerti dan apabila ada salah satu tanda bahaya tersebut, ibu akan segera datang ke tempat pelayanan kesehatan terdekat. 6. Melakukan konseling tentang perawatan luka jahitan pada perineum, yaitu menganjurkan ibu untuk memebersihkannya menggunakan sabun dan air dingin jangan air hangat, kemudian mengeringkannnya dengan handuk bersih. Selain itu, menganjurkan ibu untuk mengganti pembalutnya minimal 3x/hari atau jika sudah tidak merasa nyaman. Evaluasi : Ibu mengerti dengan semua penkes yang bidaan berikan dan mengatakan akan melakukannya sesuai yaang dianjurkan 7. Menganjurkan ibu untuk memberikan ASI ekslusif selama 6 bulan, karena ASI mengandung semua bahan yang diperlukan bayi, dapat memeberikan perlindungan terhadap infeksi, dan
merupakan nutrisi yang baik pada bayi untuk tumbuh kembangnya dan menganjurkan ibu untuk menyusui sesering mungkin. Evaluasi
: Ibu mengatakan akan memberikan ASI ekslusiff 6 bulan.
8. Memberikan penkes tentang nutrisi dan hidrasi yaitu mendukung ibu untuk terus makan teratur 3x/hari dan mengkonsumsi makanan bergizi seperti lauk pauk, buah dan sayuran, serta memperbanyak minum yaitu 9-10 gelas / hari agar pencernaan ibu dan produksi ASI lancar. Evaluasi : Ibu sudah makan nasi 1 kali dengan ikan dan sayur, minum 3 gelas air putih dan 1 gelas teh manis. 9. Mengenjurkan ibu untuk istiraahat daan tidur yang cukup, yaitu tidur siang 2 jam dan tidur malam 8 jam, serta menjelaskan kepada ibu tentang mungkin terganggunya pola tidur karena adanya bayi, jadi ibu bisa ikut tidur apabila bayi sedang tidur agar stamina dan kesehatan ibu terjaga. Evaluasi
: Ibu mengerti dan mengatakan akan melakukannya sesuai dengan yang dianjurkan.
10. Mengajakrkan ibu cara menyusui yang baik dan benar,yaitu perut ibu dan perut bayi menempel berhadapan, posisi ibu duduk dengan punggung rendah pada kursi ataau berbaring santai, masukan puting ke mulut bayi sehingga atas dan bawah terbuka daan bayi menghisap, menyendawakan bayi setelah menyusu, untuk mengeluarkan udara lambung. Evaluasi : Ibu bisa melakukannya dengan baik sesuai yang diajarkan oleh bidan daan bayi sudah dapat menghisap dan menelan dengan baik. 11. Melakukan konseling perawatan bayi sehari-hari terutama cara mencegah bayi hipotermi yaitu dengan tetap menjaga kehangatan bayi diantaranya dengan menempatkan bayi di tempat yang hangat, segera mengganti kain bayi yang basah dengan yang kering dan bersih, serta selalu memakaikan topi pada bayi. Selain itu, mengajarkan ibu mengenai perawatan tali pusat yaitu jangan membungkus putung tali pusat atau perut bayi atau mengoleskan caairan atu bahan apapun ke putung tali pusat, melipat popok di bawah tali pusat, dan jika putung taali pusat kotor, bersihkan hati-hati dengan air DTT dan sabun dan segera keringkan dengan menggunakan handuk bersih. Evaluasi : Ibu mengerti penjelasan bidan mengenai perwatan bayi sehari-hari terutama untuk mencegah byi hipotermi. 12. Mengajarkan ibu cra merawat payudara (Breast Care), yaitu sebelum menyusui, ibu terlebih daahulu memebersihkan payudaranya dengan mengguankan baby oil, lalu melakukan pijatan lembut secara memutar ke arah puting susu, kemudian memompresnya sengan air hangat selama 3 menit, air dingin 2 menit, daan aair hangat lagi 3 menit, lalu bersihkan daan keringkan. Evaluasi
: Payudara ibu telah dilakukan breast care.
13. Mengajunrkan ibu untuk ber KB pasca salin seperti pil, suntik, IUD, implan atau jika ibu sudah tidak mengiginkan punya anak lagi, ibu bisa melakukan MOW. Evaluasi : Ibu mengatakan akan mebicarakan terlebih dahulu dengan suami mengenai rencana KB apa yang akan dipakai. 14. Menganjurkan ibu meminum vitamin A,. Minum vitamin A 1 tablet segera setelah melahirkan dan kapsul kedua dimuinum setelah 24 jam vitamin A yang pertama. Evaluasi : Ibu bersedia minum tablet vitamin A dan ibu mengerti bagaimana cara mengkonsumsinya.
15. Memberitahukan kepada ibu bahwa akan dilakukan kunjungan rumah pada tanggal 15 november 2013, tetapi apabila ibu ada keluhan ibu boleh menemui bidan kapan saja. Evaluasi : Ibu mengerti dan bersedia bahwa akan diadakan kunjungan rumah 6 hari serta akan datang ke bidan apabila ada keluhan. 16.
Ibu dipulangkan pada tanggal 9 November 2013.
Evaluasi : ibu boleh pulang pada tanggal 9 november 2013 pukul 13.30 WIB, dengan hasil pemeriksaan sebelumpulang: keadaan umum: baik, kesadaran: compos mentis, tekanan darah: 120/80 mmHg, nadi: 80x/menit, respirasi: 24x/menit, suhu: 36,50C, TFU: 2 jari di bawah pusat dan perdarahan: lochea rubra, dalam batas normla, tidak berbau.