Asuhan Kebidanan Pada Ibu Nifas 6 Jam [PDF]

Citation preview

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS 6 JAM



Tanggal masuk



:12 Agustus 2015



Tanggal / jam pengkajian



: 12 Agustus 2015 Pukul: 09.00 WIB



Nama pengkaji



: Bidan B



Tempat Pengkajian



: BPM



I. A.



DATA SUBJEKTIF Identitas / Biodata



Nama Isteri



: Ny. N



Nama Suami



: Tn. U



Umur



: 25 th



Umur



: 30 th



Suku



: Melayu



Suku



: Melayu



Agama



: Islam



Agama



: Islam



Pendidikan



: S1



Pendidikan



: S1



Pekerjaan



: Wiraswasta



Pekerjaan



: Wiraswasta



Alamat



: Jln.Bunga Terompet



Alamat



: Jln.Bunga Terompet



B.



Status Kesehatan



1.



Datang pada tanggal



: 12 Agustus 2015



2.



Keluhan-keluhan



: Ibu mengeluh merasa nyeri pada payudara



4.



Riwayat obstetri yang lalu



a.



Riwayat haid / menstruasi



Usia Menarche



: 12 tahun



Siklus Nenstruasi



: 30 hari



Lamanya



: 5 hari



Banyaknya



: 3- 4 kali ganti pembalut



Disminorhoe



: kadang- kadang



Teratur / tidak



: Teratur



Keputihan



: Tidak



Sifat Darah



: Encer



Pukul: 09.00 WIB



b. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu Ibu mengatakan ini adalah persalinan yang kedua, tidak pernah keguguran 5. a.



Riwayat kehamilan sekarang HPHT



: 10-11-2014



b. Taksiran Persalinan : 17-08-2015 c.



Keluhan-keluhan pada



Trimester I



: Ibu mengeluh sering mual muntah



Trimester II



: Ibu mengatakan tidak ada keluhan



Trimester III



: Ibu mengatakan nyeri punggung dan pegal-pegal



d. Pergerakan anak pertama kali : Pada usia kehamilan 24 minggu e. Bila pergerakan anak sudah terasa pergerakan anak dalam 24 jam terakhir : 10x-20x, ibu tidak merasa sakit jika ada pergerakan anak f. Bila pergerakan anak lebih dari 20x dalam 24 jam, dengan frekuensi: >15’ g. Keluhan yang dirasakan 1)



Rasa lelah



: Tidak ada



2)



Mual muntah



: Tidak ada



3)



Nyeri perut



: Tidak ada



4)



Panas, menggigil



: Tidak ada



5)



Sakit kepala berat / terus menerus



: Tidak ada



6)



Penglihatan kaabur



: Tidak ada



7)



Rasa nyeri / panas waktu BAK



: Tidak ada



8)



Rasa gatal pada vulva vagina



: Tidak ada



9)



Pengeluaran cairan pervaginam



: Tidak ada



10) Nyeri kemerahan, tegang pada tungkai



: Tidak ada



11) Oedema



: Tidak ada



6. a.



Persalinan sekarang Tempat melahirkan



: BPM Bidan E



Ditolong oleh



: Bidan E



Jenis persalinan



: Spontan



Komplikasi / kelainan daalam persalinan



: Yidak ada



Lama partus



: Kala I



: 5 jam 20 menit



Kala II : 1 jam



Kala III : 5 menit Kala IV : 2 jam Placenta



: Lahir spontan, lengkap



Panjang tali pusat



: 30 cm



Perineum



: Laserasi derajat II



Perdarahan



: Kala I



: Tidak ada



Kala II : Normal Kala III : Norma Kala IV : Normal Tindakan lain



: tidak ada



b. Bayi Lahir tanggal



: 11-08-2015



Pukul : 04.00 WIB



BB



: 2700 gram



PB



Nilai APGAR



: 9/10



Catatan bawaan



: Tidak ada



Masa gestasi



: 38 Minggu



Komplokasi



: Kala I



: Tidak ada



Kala II : Tidak ada 7.



Pola sehari-hari



Pola Nutrisi Sebelum hamil a.



Makan



Frekuensi Jenis makanan



Makanan pantangan b. Minum Jenis minuman



Frekuensi



: 49 cm



3x / hari Nasi, lauk pauk, sayur Tidak ada



Air putih, teh, susu 8 gelas / hari



3x / hari Nasi, lauk pauk, sayur Tidak ada



Air putih, susu, jus > 10 gelas / hari



1x / hari Nasi, ikan, sayuran Tidak ada



Air putih, teh manis 5 gelas



2.



Pola Eliminasi a.



BAK



Frekuensi Warna



b. BAB Frekuensi Konsentrasi Warna



4-5x/hari Kuning jernih



1x/hari Lembek Kecoklatan



9-10x/hari Kuning jernih



1x/hari Lembek Kecoklatan



2x/hari Kuning jernih



Belum BAB 3.



Pola istirahat dan tidur



Siang 1 jam, malam 8 jam



Siang 2 jam, malam 8 jam



Setelah persalinan ibu baru tidur sebentatr 4.



Personal Hygine Mandi



Gosok gigi



Keramas



Perawatan payudara



Perawatan vulva



2x/hari



3x/hari



3x/minggu



Tidak dilakukan



Setiap mandi, BAB, dan BAK, membersihkan vulva dari depan ke belakang



2x/hari



3x/hari



4x/minggu



Setiap mandi, menggunakan baby oil Setiap mandi, BAB,dan BAK, membersihkan vulva dari depan ke belakang



Belum dilakukan Belum dilakukan Belum dilakukan -



Saat BAK daan saat ganti pembalut 5.



Pola Aktifitas



Ibu hanya mengerjakan pekerjaan rumah tangga



Ibu hanya mengerjakan pekerjaan rumah tangga



Ibu hanya tiduran dan pergi ke kamar mandi 6.



Pola Seksual



3x/minggu, tidak ada masalah



1x/minggu, tidak ada masalah



Belum melakukan 8.



Imunisasi TT 1 tanggal : 05-06-2013



9.



Riwayat KB



a.



Kontrasepsi lalu



: Pil



b. Keluhan



: Tidak ada



c.



: 6 bulan



Lamanya



d. Alasan berhenti



TT2 tanggal: 05-07-2013



: Ingin punya anak



10. Riwayat penyakit sistemik yang pernah diderita a.



Jantung



: Tidak ada



b. Ginjal



: Tidak ada



c.



: Tidak ada



Asma/TBC



d. Hepatitis



: Tidak ada



e.



: Tidak ada



Diabetes Melitus



f. Hipertensi



: Tidak ada



g. Epilepsi



: Tidak ada



11. Riwayat penyakit keluarga Jantung



: Tidak ada



Hipertensi



: Tidak ada



Diabetes Melitus



: Tidak ada



12. Riwayat sosial Perkawinan



: Pertama



Kehamilan ini



: Direncanakan dan diterima dengan baik



Perasaan tentang kehamilan ini



: Bahagia dan senang



Status perkawinan



: Kawin umur : 21 tahun dengan suami umur : 25 tahun



lamanya II.



: 2 tahun, Anak:-orang



DATA OBJEKTIF



A.



Pemeriksaan Fisik



Keadaan umum



: Baik



Kesadaran



: Compos mentis



Tanda-taanda vital a.



Tekanan darah



: 120/80 mmHg



b.



Respirasi



: 20x/menit



c.



Nadi



: 80x/menit



d. Suhu



1.



: 36,50C



Kepala



Rambut



: Hitam, tidak rontok, distribusi merata



Muka



: Tidak ada oedema, tidak terdapat cloasma gravidarum



Mata a.



Konjung tiva : Merah muda



b. Sklera



: Putih



Telinga a.



Simetris



: Ya



b. Pengeluaran c.



: Tidak ada



Fungsi pendengaran : Baik



Hidung a.



Simetris



:Ya



b. Fungsi penciuman



: Baik



c.



: Tidak ada



Polip



Mulut dan gigi caries, keadaan bersih 2. a.



: Bibir lembab, tidak ada stomatitis dan tidak ada perdarahan gusi, gigi tidak



Leher Kelenjar tyroid



: Tidak ada pembengkakan



b. Kelenjar getah bening : Tidak ada pembesaran 3.



Dada dan payudara



Dada a.



Bentuk



b. Bunyi jantung c.



Bunyi paru-paru



: Simetris : Normal, tidak ada mur-mur : Normal, tidak ada wheezing dan stridor



Payudara a.



Bentuk



: Simentris



b. Keadaan



: Bersih



c.



: Menonjol



Puting susu



d. Benjolan



: Tidak ada



e.



: Ada, colostrum



Pengeluaran



f. Rasa nyeri 4. a.



: Tidak ada



Abdomen Inspeksi



Membesar



: Sesuai masa nifas 6 jam



Striae



: Ada



Bekas luka operasi



: Tidak ada



Linea nigra



: Tidak ada



b. Palpasi Involusi uterus TFU



: 2 jari dibawah pusat



Kontraksi uterus



: Baik



Kandung kemih



: Kosong



5. a.



Punggung dan pinggang Posisi tulang belakang



b. Pinggang nyeri 6.



: Normal : Tidak ada



Ekstremitas



Atas a.



Kebersihan



: Baik



b. Warna kuku



: Merah muda



c.



: Tidak ada



Oedema



d. Pergerakan Bawah



: Aktif



a.



Warna kuku



: Merah muda



b. Kebersihan



: Baik



c.



: Tidak ada



Oedema



d. Pergerakan



: Aktif



e.



: Tidak ada



Varices



f. Refleks patella 7. a.



: +/+



Genitalia Vulva / Vagina



Oedema



: Tidak ada



Varices



: Tidak ada



Keadaan



: Bersih



Pengeluaran lochea



: Rubra, tidak bau



b. Kelenjar bartholini Pembengkakan



: Tidak ada



Rasa nyeri



: Tidak ada



c.



Perineum



Luka parut (keadaan) : Terdapat luka hecting, keadaan bersih tidak bengkak 8.



Anus



Haemoroid B.



: Tidak ada



Data Penunjang



Laboratorium



: Tidak ada



III. ASSESMENT Diagnosa



: P1A0 post partum 6 jam normal



Dasar



:



a.



Ibu mengatakan melahirkan anak pertama pada tanggal 09-11-2013. Pukul: 07.30WIB



b.



Tanggal bayi lahir



Tanggal pengkajian c.



: 09-11-2013 Jam: 07.30 WIB : 09-11-2013 Jam: 15.30 WIB



Tanda-tanda vital



Tekanan darah



: 120/80 mmHg



Respirasi



: 20 x/menit



Nadi



: 80x/ menit



Suhu



: 36,50C



d. TFU 2 jari bawah pusat e.



Kontraksi uterus baik



f.



Perdarahan normal



Masalah



: Tidak ada



Kebutuhan



: Tidak ada



IV. PLANNING 1. baik.



Memberitahukan hasil emeriksaan kepada ibu bahwa kondisi ibu pada saat ini dalam keadaan



Evaluasi 2.



: Ibu mengerti dengan hasil pemeriksaan dan senang mendengarnya.



Memeriksa TFU dan memastikan kembali uterus berkontraksi dengan baik.



Evaluasi



: TFU 2 jari dibawah pusat, kontraksi utrus baik.



3. Memastikan kandung kemih dalam keadaan kosong dan mendeteksi adanya perdarahan primer dan mengajarkan ibu teknik massase, yaitu meletakan tangan diatas perut ibu kemudian memutarnya secara sirkuler. Evaluasi



: Perdarahan normal dan kandug kemih kosong.



4. Mengajarkan ibu melakukan ambulasi dini, yaitu dengan cara bangun dari tempat tidur dan belajar ke kamar mandi sendiri atau dengan bantuan keluarga, bila ingin BAK atau BAB. Evaluasi 5.



: Ibu sudah melakukan ambulasi dini, yaitu dengan cara pergi ke kamar mandi sendiri



Melakukan konseling tentang tanda-tanda bahaya masa nifas, yaitu:



a.



Uterus teraba lembek / tidak berkontraksi



b.



Perdarahan pervaginaam > 500 cc



c.



Sakit kepala berat



d. Rasa sakit/panas waktu BAK e.



Penglihaatan kabur



f.



Pengeluaran cairan pervaginam berbau busuk



g.



Demam tinggi dimana suhu tubuh ibu >380C



Evaluasi : Ibu mengerti dan apabila ada salah satu tanda bahaya tersebut, ibu akan segera datang ke tempat pelayanan kesehatan terdekat. 6. Melakukan konseling tentang perawatan luka jahitan pada perineum, yaitu menganjurkan ibu untuk memebersihkannya menggunakan sabun dan air dingin jangan air hangat, kemudian mengeringkannnya dengan handuk bersih. Selain itu, menganjurkan ibu untuk mengganti pembalutnya minimal 3x/hari atau jika sudah tidak merasa nyaman. Evaluasi : Ibu mengerti dengan semua penkes yang bidaan berikan dan mengatakan akan melakukannya sesuai yaang dianjurkan 7. Menganjurkan ibu untuk memberikan ASI ekslusif selama 6 bulan, karena ASI mengandung semua bahan yang diperlukan bayi, dapat memeberikan perlindungan terhadap infeksi, dan



merupakan nutrisi yang baik pada bayi untuk tumbuh kembangnya dan menganjurkan ibu untuk menyusui sesering mungkin. Evaluasi



: Ibu mengatakan akan memberikan ASI ekslusiff 6 bulan.



8. Memberikan penkes tentang nutrisi dan hidrasi yaitu mendukung ibu untuk terus makan teratur 3x/hari dan mengkonsumsi makanan bergizi seperti lauk pauk, buah dan sayuran, serta memperbanyak minum yaitu 9-10 gelas / hari agar pencernaan ibu dan produksi ASI lancar. Evaluasi : Ibu sudah makan nasi 1 kali dengan ikan dan sayur, minum 3 gelas air putih dan 1 gelas teh manis. 9. Mengenjurkan ibu untuk istiraahat daan tidur yang cukup, yaitu tidur siang 2 jam dan tidur malam 8 jam, serta menjelaskan kepada ibu tentang mungkin terganggunya pola tidur karena adanya bayi, jadi ibu bisa ikut tidur apabila bayi sedang tidur agar stamina dan kesehatan ibu terjaga. Evaluasi



: Ibu mengerti dan mengatakan akan melakukannya sesuai dengan yang dianjurkan.



10. Mengajakrkan ibu cara menyusui yang baik dan benar,yaitu perut ibu dan perut bayi menempel berhadapan, posisi ibu duduk dengan punggung rendah pada kursi ataau berbaring santai, masukan puting ke mulut bayi sehingga atas dan bawah terbuka daan bayi menghisap, menyendawakan bayi setelah menyusu, untuk mengeluarkan udara lambung. Evaluasi : Ibu bisa melakukannya dengan baik sesuai yang diajarkan oleh bidan daan bayi sudah dapat menghisap dan menelan dengan baik. 11. Melakukan konseling perawatan bayi sehari-hari terutama cara mencegah bayi hipotermi yaitu dengan tetap menjaga kehangatan bayi diantaranya dengan menempatkan bayi di tempat yang hangat, segera mengganti kain bayi yang basah dengan yang kering dan bersih, serta selalu memakaikan topi pada bayi. Selain itu, mengajarkan ibu mengenai perawatan tali pusat yaitu jangan membungkus putung tali pusat atau perut bayi atau mengoleskan caairan atu bahan apapun ke putung tali pusat, melipat popok di bawah tali pusat, dan jika putung taali pusat kotor, bersihkan hati-hati dengan air DTT dan sabun dan segera keringkan dengan menggunakan handuk bersih. Evaluasi : Ibu mengerti penjelasan bidan mengenai perwatan bayi sehari-hari terutama untuk mencegah byi hipotermi. 12. Mengajarkan ibu cra merawat payudara (Breast Care), yaitu sebelum menyusui, ibu terlebih daahulu memebersihkan payudaranya dengan mengguankan baby oil, lalu melakukan pijatan lembut secara memutar ke arah puting susu, kemudian memompresnya sengan air hangat selama 3 menit, air dingin 2 menit, daan aair hangat lagi 3 menit, lalu bersihkan daan keringkan. Evaluasi



: Payudara ibu telah dilakukan breast care.



13. Mengajunrkan ibu untuk ber KB pasca salin seperti pil, suntik, IUD, implan atau jika ibu sudah tidak mengiginkan punya anak lagi, ibu bisa melakukan MOW. Evaluasi : Ibu mengatakan akan mebicarakan terlebih dahulu dengan suami mengenai rencana KB apa yang akan dipakai. 14. Menganjurkan ibu meminum vitamin A,. Minum vitamin A 1 tablet segera setelah melahirkan dan kapsul kedua dimuinum setelah 24 jam vitamin A yang pertama. Evaluasi : Ibu bersedia minum tablet vitamin A dan ibu mengerti bagaimana cara mengkonsumsinya.



15. Memberitahukan kepada ibu bahwa akan dilakukan kunjungan rumah pada tanggal 15 november 2013, tetapi apabila ibu ada keluhan ibu boleh menemui bidan kapan saja. Evaluasi : Ibu mengerti dan bersedia bahwa akan diadakan kunjungan rumah 6 hari serta akan datang ke bidan apabila ada keluhan. 16.



Ibu dipulangkan pada tanggal 9 November 2013.



Evaluasi : ibu boleh pulang pada tanggal 9 november 2013 pukul 13.30 WIB, dengan hasil pemeriksaan sebelumpulang: keadaan umum: baik, kesadaran: compos mentis, tekanan darah: 120/80 mmHg, nadi: 80x/menit, respirasi: 24x/menit, suhu: 36,50C, TFU: 2 jari di bawah pusat dan perdarahan: lochea rubra, dalam batas normla, tidak berbau.