ASUHAN KEP - Hipertensi Home Care Editan PRINT [PDF]

Citation preview

ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU DALAM KELUARGA PADA KLIEN DENGAN HIPERTENSI I.



BIODATA a.



Identitas Penanggung jawab



Nama



: Ny. L



Umur



: 48 Tahun



Jenis Kelamin



: Perempuan



Pendidikan Terakhir : SMA Pekerjaan



: IRT



Alamat



: RT 06/RW 12 Beton Bongkotan Kasihan Bantul YK



Hub dengan Klien b.



: Anak



Identitas Klien



Nama



: Tn “DP”



Umur



: 85Tahun



Jenis Kelamin



: Laki-laki



Agama



: Katolik



Suku Bangsa



: Jawa / Indonesia



Bahasa



: Jawa



Pendidikan Terakhir : SD Pekerjaan



: Swasta



Alamat



:RT 06/RW 12 Beton Bongkotan Kasihan Bantul YK



II. GENOGRAM Ket



:



: Klien : Laki Laki 48



: Perempuan : Tinggal serumah : Meninggal



DENAH RUMAH



III. DIAGNOSA MEDIS Hipertensi IV. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Keluhan Utama



: Klien mengatakan tidak terlalu peduli terhadap penyakitnya seperti pusing dan rasa berat pada kepala



Tanggal Mulai Sakit



: 5 Maret 2009



Proses terjadinya sakit



: Tiba-tiba



Faktor pencetus



: Makanan, pikiran



Upaya yang telah dilakukan



: Pergi ke Puskesmas/ Panti ( di paksa Anak)



V. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Penyakit yang pernah diderita



: Hipertensi



Penyakit masa anak-anak



: tidak ada



Prosedur pembedahan terakhir



: Tidak pernah



Obat-obatan yang biasa dikonsumsi



: Nifedipin



(Jenis, rute, reaksi) Alergi



: Tidak alergi obatobatan



Alat bantu yang digunakan



: Tidak ada



VI. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA Penyakit yang pernah diderita oleh keluarga



: Hipertensi



Penyakit yang sedang diderita oleh anggota keluarga : Hipertensi Kecenderungan penyakit keluarga



: Hipertensi



(Hipertensi, Kanker, Alergi, gout, penyakit jantung) Gangguan keturunan (DM, Anemia sel sabit)



: Tidak ada



Kecenderungan lingkungan (TBC, Kusta)



: Tidak ada



Penyakit keluarga yang perah diderita



: Orang



memliki penyakit hipertensi



tua



klien



VII. KESEHATAN LINGKUNGAN Rumah terlihat bersih, lantai disapu 2x sehari VIII. POLA



KEGIATAN



SEHARI



–



HARI



/



PEMENUHAN



KEBUTUHAN DIRI 1. Makan Dan Minum Kebiasaan makan sebelum sakit



 •



frekuensi



: 3x / hari



•



jenis



: nasi, sayur, lauk-pauk



•



Pantangan / diit



: tidak ada



•



Makanan yang disukai



•



Makanan yang tidak disukai : Tidak ada



•



Alergi makanan



: Pete, jengkol



:



Tidak



alergi



makanan Kebiasaan minum sebelum sakit



 •



frekuensi



:



4-5



x



/



hari



(1500cc) / hari •



jenis



•



Pantangan



•



Minuman yang diskai : Air putih



•



Minuman yang tidak disukai : Tidak ada



•



Alergi minuman



: Air putih : tidak ada



:



Tidak



alergi



minuman Kebiasaan makan dan minum saat sakit







Klien tidak ada perubahan dalam hal makan dan minum 



frekuensi makan



: 3x / hari







Frekuensi minum



: 4-5x / hari







jenis







Klien makan-makanan yang dapat meningkatkan tensinya



: nasi, sayur, lauk-pauk / air putih



naik seperti, pete, Jengkol, makanan bersantan, asin, dll.







Keluarga



klien



(anak)



mengatakan



ibunya



diperingatkan untuk diit hipertensi 



Klien mengatakan tidak pernah minum kopi



2. Eliminasi BAB : Pemenuhan mampu sendiri BAK : Pemenuhan mampu sendiri Frekuensi : 1-2x/hari (bab) / 4-5x /hari (bak) Penggunaan obat pencahar : Tida ada Penggunaan alat kateter : Tidak ada 3. Kebersihan diri 



Sebelum sakit Mandi



: 2x /hari



Keramas



: 3x /minggu



Sikat gigi



: 1x /hari



Memotong kuku : Jika kuku panjang Ganti pakaian 



: 2x /hari



Saat sakit Mandi



: 2x /hari



Keramas



: 3x /minggu



Sikat gigi



: 1x /hari



Memotong kuku : Jika kuku panjang Ganti pakaian



: 2x /hari



4. Pola Istirahat Dan Aktivitas 







Sebelum sakit Tidur malam



: 8 jam /hari. Jam 21.00 s/d 05.00 WIB



Tidur siang



: ± 1-2 jam /hari Jam 14.30 s/d 16.00



Aktifitas



: Ternak ayam



Saat sakit Tidur malam



: 8 jam /hari. Jam 21.00 s/d 05.00 WIB



Tidur siang



: ± 1 ½ jam /hari Jam 14.00 s/d 16.00



sulit



Aktifitas



: Ternak Ayam



Penyebab gangguan tidur atau aktifitas : Tidak ada 5. Kebiasan merokok / alkohol / jamu Tidak ada II. PENGKAJIAN PER SYSTEM 1. Bentuk dada : Simetris 2. Sekresi dan batuk : Tidak ada, nyeri waktu bernapas (-) 3. Pola napas



: Regular 24 x/mnt



4. Bunyi napas



: Vesikular disemua lapang paru



Bronchial



: Diatas Manubrium sterni



Broncho vesicular : Pada ICS 2 percabangan bronchus Tidak ada ronchi, tidak ada kelainan dalam pernapasan 5. Pergerakan dada



: Intercostal



6. Tactil fremitus



: Tidak meningkat dan tidak menurun



7. Alat bantu napas



: Tidak menggunakan alat bantu napas



KARDIOVASKULAR 1.



Nadi



: Frekuensi 100 x/mnt Regular



2.



Tekanan darah



: 200/150 mmHg tgl 10 Maret 2009



3.



Bunyi jantung



: Normal Bj 1 dan Bj 2 tunggal



4.



Letak jantung



: Ictus cordis teraba pada ICS 5



5.



Pembesaran jantung : Tidak mengalami pembesaran



6.



Nyeri dada



: Tidak nyeri dada



7.



Clubbing finger



: Tidak ada



PERSYARAFAN 1.



Tingkat kesadaran : compos mentis



2.



GCS



:4–5-6



3.



Refleks



: Normal, tidak terjadi kelainan



refleks (parese /paraplegi) 4.



Koordinasi gerak



: Klien dapat bergerak bebas



5.



Kejang



: Klien tidak mengalami kejang



PENGINDERAAN 1.



Mata -



Bentuk



: Normal -



Visus VOD : 1 VOC : 1



-



Pupil



:



Isokor -



Reflek cahaya : Positif



-



Gerak bola mata



:



Normal tidak menyempi -



Medan penglihatan :



Normal -



Buta warna



: Klien



tidak mengalami buta warna 2.



Hidung -



Bentuk : Normal tidak terjadi deformitas



-



Gangguan



penciuman



: Tidak ada 3.



Telinga -



Bentuk : Normal dan simetris



-



Membran timpani



: Agak



Otorhea



: Tidak



keruh ada



-



Gangguan pendengaran : Tidak ada



-



Tinitus : Tidak



4.



Perasa (lidah)



: Normal tidak tremor



5.



Peraba



: Normal tidak ada kelainan



8. Perkemihan (Blader) -



Masalah kandung kemih : Klien tidak mengalami masalah dalam kandung kemih BAK lancar warna kuning jernih bau khas urine



-



Produksi urine : ± 1000 cc/hari



PERCERNAAN ( Bowl ) 1.



Mulut



dan



tenggorokan a.mulut dan selapu lendir : Lembab tidak ada stomatitis b.



Lidah agak kotor



c.Kebersihan rongga mulut : tidak berbau, gigi tidak terdapat karies gigi, gigi tengah depan tidak ada d.



Tenggorokan tidak nyeri telan



e.Abdomen, kenyal tidak nyeri tekan, tidak ada benjolan yang abnormal f. Pembesaran hepar : tidak terjadi pembesaran hepar g.



Pembesaran lien : tidak terjadi pembesaran lien



h.



Asites : tidak terjadi asites



2.



Masalah



usus



besar dan rectum / anus BAB tidak ada masalah, tidak terjadi konstipasi / diare, klien tidak menggunakan obat pencahar 3.



Otot, Tulang Dan



Integumen (Bone) 1.



Otot dan tulang



Kemampuan pergerakan sendi lengan dan tungkai bebas Tidak ada fraktur, dislokasi, haematum, Kekuatan otot 5



5



5



5



2.



Integumen -



Warna kulit : Normal tidak



terjadi sianosi, hiperpigmentasi (-) -



Akral



:



Turgor



:



Hangat Elastik, kembali dalam < 2detik



REPRODUKSI Jenis kelamin perempuan, paytudara simetris tidak ada benjolan. Alat kelamin tidak terjadi



ENDOKRIN



1.



Faktor alergi :



Klien



tidak



mempunyai alergi makanan atau minuman 2. Kelainan endokrin



:



Klien



tidak



memiliki riwayat penyakit DM IX. PENGKAJIAN PSIKOSOSAL 9. Interaksi Social Klien dapat berinteraksi baik denga siapa saja 10. Konsep Diri Klien menerima bahwa dirinya mempunyai keturuna hipertensi 11. Spiritual Klien berusha menjalankan ibadahnya dengan sebaik-baiknya X. PEMERIKSAAN PENUNJANG Tidak ada XI. TERAPI MEDIK •



Nifedipine



tablet/hari



ANALISA DATA Nama Pasien Umur



: Tn “DP” : 85tahun



3



x



1



No. Dx I



Data Penunjang



Masalah



DS :



Kurang



Etiologi Kurang



> Klien mengatakan tidak terlalu pengetahuan



terpaparnya



mempedulikan penyakitnya



informasi







Klien



mengatakan



keluarga memiliki keturunan penyakit hipertensi 



Klien



mengatakan



sering



makan-makanan



yang



meningkatkan tensinya naik 



Anak



mengatakan



Tn.DP bapaknya



sulit



diperingatkan untuk diit



PRIORITAS MASALAH Nama Pasien Umur Tanggal / Jam 10 Maret 2009



: Tn “DP” : 85 tahun Diagnosa Keperawatan Kurang pengetahuan b.d kurang terpaparnya informasi



Jam 9.30



Paraf



RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN Nama Pasien Umur Tanggal 10 2009



Maret



: Tn “DP” : 85tahun NO. Dx 1



Tujuan / Kriteria Hasil



Rencana Tindakan



Rasional



Setelah dilakukan tindakan



1.



keperawatan selama 3 kali



hubungan saling percaya, kontrak



kooperatif dengan klien dan keluarga



kunjungan diharapkan klien



dengan klien



2. Mengtahui sejauh mana pengetahuan



mentaati dan melaksanakan



2.



diit



pengetahiuan kliententang hipertensi



3. Menambah



3.



tentang hipertensi



hipertensi



dengan



kriteria hasil : 



Klien melaksanakan



diit 



Bina



kaji



tidak



lagi



dapat



ebab hipertensi







Pengetahuan



meningkat



pengetahuan



klien



Peng



ertian hipertensi 



tekanan darah naik.



ytang



penjelasan klien tentang :



makan makanan yang meningkatkan



kerjasama



klien dan menentukan intervensi



Berti



 Klien



1. Menciptakan







Peny 4. Ketaatan diit mencegah terjadinya Tand



5. Mengetahui perkembangan kesehatan



a dan gejala 



Akib



at hipertensi 



Cara



pencegahan hipertensi termasuk diit hipertensi



serangan berulang lebih lanjut



4.



Anjurkan



klien untuk tidak makan makanan peningkat tekanan darah 5.



Anjurkan



periksa ke puskesmas / panti bila penyakit berlanjut



IMPLEMENTASI Nama Pasien Umur Tanggal



: Tn “DP” : 85tahun Jam



10 Maret 0.9.30 2009



No. Dx I



Implementasi 1.



Ttd.



Membina



hubungan



saling percaya dengan klien (perkenalan identitas) 2.



Kontrak dengan klien



untuk pertemuan akan datang 11 Maret 10.00 2009



1. Mengkaji



pengetahuan



klien



tentang



penyakitnya 2. Menyakan penyebab tekanan darah tingginya naik lagi 3. Kontrak waktu pertemuan berikutnya untuk memberikan



penyuluhan



tentang



diit



hipertensi 12 Maret 10.00 2009



1. Memberikn penjelasan tentang : 



Pengertian hipertensi







Penyebab hipertensi







Tanda dan gejala







Akibat hipertensi







Cara



pencegahan



hipertensi termasuk diit hipertensi 2. Menganjurkan



klien untuk



tidak



makan



makanan yang dapat meningkatkan tekanan darahnya



naik



(seperti,



pete,



jengkol,



mengurangi makanan bersantan, makanan asin dll). 3. Menganjurkan



klien



untuk



Puskesmas bila penyakit berlanjut



periksa



ke



EVALUASI Nama Pasien : Tn “DP” Umur : 85 Tahun Tanggal/jam 12 Maret 2009



No. Dx I



Evaluasi S: 



Jam WIB



Ttd



13.30



Klien mengatakan sudah mengerti



tentang penyakitnya O: 



Klien



dapat



menjelaskan



pengertian hipertensi 



Klien akan berusaha menjalankan



diit 



Klien akan berusaha mengontrol



penyakitnya A : Masalah teratasi sebagian P : Intervensi (1 s/d 6) dilanjutkan keluarga pasien