Asuhan Keperawatan Home Care [PDF]

Citation preview

ASUHAN KEPERAWATAN HOME CARE NY. “WS” DENGAN POST OPERASI KATARAK HARI KE 2 DI BR. BUSUNG YEH KANGIN PEMECUTAN DENPASAR TANGGAL 22-24 MARET 2019



I.



PENGKAJIAN/PENGUMPULAN DATA A. IDENTITAS/DATA BIOGRAFIS KLIEN 1.



Nama



: Ny. WS



2.



Jenis Kelamin



: Perempuan



3.



Tempat Tanggal Lahir



: Denpasar, 24 Desember 1943



4.



Umur



: 75 tahun



5.



Agama



: Hindu



6.



Status Perkawinan



: Kawin



7.



Pekerjaan



: Tidak bekerja



8.



Pendidikan Terakhir



: Tidak sekolah



Alamat Rumah



: Jl. Gunung Batukaru, Jakarta Timur



10.



Orang yang dekat dihubungi



: “An. KP”



11.



Hubungan dengan klien



: Anak



9.



B. KELUHAN UTAMA Pada saat pengkajian, Ny. WS mengeluh nyeri pada luka post operasi katarak pada mata kiri yang dilakukan 2 hari yang lalu. Nyeri terasa menusuk-nusuk ketika batuk dan bergerak atau menoleh secara tiba-tiba.



C. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI Ny. WS mengatakan penglihatan kabur pada mata kiri dirasakan sejak kurang lebih 1 tahun yang lalu. Penglihatan kabur/tidak jelas dan seperti ada kabut serta terkadang Ny. WS merasa silau saat melihat cahaya. Ny. WS didiagnosa katarak oleh dokter dan disarankan melakukan operasi pada mata kiri. Ny. WS sudah dioperasi katarak pada dua hari yang lalu.



D. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU Ny. WS memiliki riwayat penyakit Diabetes Mellitus, didiagnosis sejak kurang lebih 5 tahun yang lalu. Ny. WS hanya minum susu diabetasol untuk mengatasi penyakit DM yang ia derita. Ny. WS pernah terjatuh di kamar mandi karena licin Ny. WS belum pernah mendapat



imunisasi karena saat anak-anak belum terdapat program imunisasi. Ny. WS tidak memiliki alergi terhadap obat-obatan maupun makanan.



E. GENOGRAM



Ny. WS 75 th



Tn. MR 73 th



An. KP 41 th



Keterangan : =



meninggal



= laki-laki masih hidup = perempuan masih hidup = Ny. WS = tinggal serumah



F. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Ny. WS merupakan anak pertama dari dua bersaudara. Ibu Ny. WS memiliki riwayat DM sama seperti yang dialami oleh Ny. WS. Suami Ny. WS memiliki riwayat hipertensi. Anak pertama Ny. WS meninggal saat masih berumur 7 tahun karena demam. Adik Ny. WS yang masih 1 desa dengan Ny. WS memiliki riwayat katarak.



G. RIWAYAT PEKERJAAN 1. Pekerjaan saat ini



: saat ini Ny. WS tidak bekerja 2



2. Pekerjaan sebelumnya



: Guru Honorer



3. Sumber pendapatan dan kecukupan terhadap kebutuhan Saat ini kebutuhan Ny. WS dipenuhi oleh anak laki-lakinya (An. KP) karena Ny. WS sudah pensiun



dan sesekali mendapatkan penghasilan dari membuat banten. Ny. WS



mengatakan bahwa kebutuhannya telah terpenuhi.



H. RIWAYAT LINGKUNGAN HIDUP 1.



Tipe tempat tinggal



Ny. WS tinggal di rumah permanen dengan luas 800 m2 2. Kamar Ny. WS memiliki 3 kamar tidur, 1 balai dan 1 kamar untuk barang-barang 3. Kondisi tempat tinggal Kondisi tempat tinggal Ny. WS bersih dengan ventilasi cukup dan tata ruang bagus dengan setiap bangunan memiliki tangga 4.



Jumlah orang yang tinggal dalam satu rumah



Jumlah orang yang tinggal dalam satu rumah adalah 7 orang. 5.



Derajat privasi



Ny. WS memiliki 1 kamar tidur untuk beristirahat dengan luas 4x3 m2. 6.



Tetangga terdekat



Saat ini tetangga terdekat Ny. WS adalah anak Ny. WS sendiri yang berada di depan rumah Ny. WS.



I.



SISTEM PENDUKUNG



1. Perawat/bidan/dokter/fisioterapi Pada saat sakit Ny. WS biasa memeriksakan dirinya ke dokter yang jaraknya dekat dengan rumah. 2. Jarak dari rumah



: > 1 km



3.



Rumah sakit



: RS Sanglah, jaraknya > 5 km



4.



Makanan yang dihantarkan



Ny. WS mengatakan lebih sering mengambil makanan sendiri di dapur. Ny. WS makan 3 kali sehari dengan porsi 1 piring habis. Pasien makan dengan menu nasi+sayur+daging. 5.



Perawatan sehari-hari yang dilakukan keluarga



Ny. WS mengatakan rutin minum susu diabetasol untuk mengatasi riwayat penyakit DM. Ny. WS 3



6.



Kondisi lingkungan rumah



Kondisi lingkungan rumah Ny. WS cukup tenang dan bersih, dan kamar Ny. WS memiliki beberapa anak tangga tanpa pegangan sehingga meningkatkan risiko jatuh pada lansia. Penyakit yang banyak diderita tetangga Ny. WS adalah hipertensi dan katarak. J. 1.



SPIRITUAL/KULTURAL



Pelaksanaan ibadah



Ny. WS mengatakan biasa beribadah di merajan (menghaturkan canang) 1x sehari, dan di pura desa jika ada odalan. 2.



Keyakinan tentang kesehatan



Ny. WS mengatakan lebih mengutamakan pelayanan kesehatan dari pada balian. Ny. WS meyakini bahwa penyakit yang ia alami murni karena medis bukan ilmu gaib.



K. PEMERIKSAAN FISIK Tinjauan Sistem 1.



Keadaan umum



: Ny. WS tampak bersih



2.



Tingkat kesadaran



: Compos mentis



3.



Glasgow Coma Scale



: E4V5M6



4.



Tanda-Tanda Vital a.



Suhu



: 36,4oC



b.



Nadi



: 84 x/menit



c.



Tekanan darah



: 110/70 mmHg



d.



Pernafasan



: 20x/menit



5.



Tinggi badan



: 46 cm (Tinggi lutut)



6.



Berat badan



: 152 cm



7.



IMT



: 19,04 kategori berat badan normal



8.



Sistem Kardiovaskuler



9.



Inspeksi



: ictus cordis (-)



Palpasi



: nyeri tekan (-)



Perkusi



: redup



Auskultasi



: murmur (-)



Sistem Pernafasan Inspeksi



: dada simetris, lesi (-)



Palpasi : nyeri tekan (-), pergerakan dada simetris Perkusi : sonor 4



Auskultasi



: vesikuler +/+, wheezing -/-, ronchi -/-



10. Sistem Integument Lemak subkutan menyusut, kulit kering dan tipis 11. Sistem Persepsi Sensori a. Penglihatan Pada mata kiri post operasi katarak, pada lensa mata terdapat jahitan sebnayak 5 simpul, terdapat oedem palpebral, dan mata merah. Mata kiri tertutup kasa steril b. Pendengaran Bentuk simetris, nyeri tekan (-), lesi (-), serumen (-), pendengaran sedikit berkurang c. Hidung, Pembau Bentuk simetris, sekret (-), nyeri tekan (-), lesi (-), penciuman baik. 12. Sistem Perkemihan Frekuensi kencing ± 5 kali sehari, warna kuning dan bau khas urine 13. Sistem Musculoskeletal Ekstremitas atas dan bawah : bentuk simetris, elastisitas menurun, nyeri tekan (-), lesi (-), pergerakan optimal pada tangan, dan terbatas pada kaki 14. Sistem Endokrin Leher : Bentuk simetris, tidak tampak pembesaran kelenjar tiroid, tidak teraba bendungan vena jugularis, tidak ada pembengkakan kelenjar limfa, nyeri tekan (-), lesi (-) 15. Sistem Gastrointestinal Inspeksi



: distensi abdomen (-)



Auskultasi



: bising usus 18 x/menit



Palpasi



: nyeri tekan (-)



Perkusi



: suara timpani



16. Sistem Reproduksi Payudara mulai mengendur, menopause (+) 17. Sistem Neurosensori Respon melambat.



L. PENGKAJIAN FUNGSIONAL



5



NO 1



Item yang



Skor



dinilai Makan



0 = Tidak mampu



(Feeding)



1 = Butuh bantuan memotong, mengoles mentega, dan lain-lain



Nilai



2



2 = Mandiri 2



3



Mandi



0 = Tergantung dengan orang lain



(Bathing)



1 = Mandiri



Perawatan diri



0 = Membutuhkan bantuan orang lain



(Grooming)



1 = Mandiri dalam perawatan muka, rambut, gigi, dan



4



1



1



bercukur



Berpakaian



0 = Tergantung dengan orang lain



(Dressing)



1 = Sebagian dibantu (missal mengancing baju)



2



2 = Mandiri 5



Buang air



0= Inkontinensia atau pakai kateter dan tidak



kecil



terkontrol



(Bladder)



1 = Kadang inkotinensia (maks, 1x 24 jam)



2



2 = Kontinensia (teratur untuk lebih dari 7 hari) 6



Buang air



0 = Inkontinensia (tidak teratur atau perlu enema)



besar (Bowel)



1 = Kadang inkotinensia (sekali seminggu)



1



2 = Kontinensia (teratur) 7



Penggunaan



0 = Tergantung bantuan orang lain



toilet



1= Membutuhkan bantuan, tapi dapat melakukan beberapa hal sendiri



1



2 = Mandiri 8



Transfer



0 = Tidak mampu 1 = Butuh bantuan untuk bisa duduk (2 orang) 2 = Bantuan kecil (1 orang)



2



3 = Mandiri 9



Mobilitas



0 = Imobilitas (tidak mampu) 1 = Menggunakan kursi roda 2 = Berjalan dengan bantan satu orang 3= Mandiri (meskipun menggunakan alat bantu 6



3



seperti tongkat) 10



Naik turun



0 = Tidak mampu



tangga



1 = Membutuhkan bantuan (alat bantu)



1



2 = Mandiri Jumlah



16



Interpretasi hasil: 20



: Mandiri



12-19 : Ketergantungan Ringan 9-11



II.



: Ketergantungan Sedang



5-8



: Ketergantungan Berat



0-4



: Ketergantungan Total



DIAGNOSA KEPERAWATAN A. ANALISA DATA



NO 1.



DATA



INTERPRETASI



MASALAH



(SIGN/SYMPTOM)



(ETIOLOGI)



(PROBLEM)



Kekeruhan pada lensa mata



Nyeri Akut



DS: a. Ny. WS mengeluh nyeri pada luka post operasi katarak yang dilakukan 2



Proses pembedahan/



hari yang lalu. Pada lensa mata



ekstraksi lensa



terdapat jahitan sebnayak 5 simpul, terdapat oedem palpebral, dan mata merah. Mata kiri tertutup kasa steril b. Nyeri



dirasakan



ketika



peningkatan tekanan intraokuler



menoleh proses inflamasi



secara tiba-tiba dan batuk c. Skala nyeri yang dirasakan 6 dari



peningkatan



rentang 1-10



nociceptor/rangsang nyeri DO : a. Terdapat nyeri tekan pada mata kiri. Mata post operasi tampak terbalut perban b. Klien tampak meringis ketika batuk



7



nyeri akut



atau menoleh secara tiba-tiba



2.



DS: -



trauma jaringan akibat



DO:



prosedur invasif



a.



Pada mata kiri post operasi katarak,



Resiko Infeksi



(pembedahan)



pada lensa mata terdaapat jahitan sebnayak 5 simpul, terdapat oedem



adanya proses inflamasi



palpebral, dan mata merah. Mata kiri



luka post operasi



tertutup kasa steril b.



Luka operasi terawat



c.



Tidak



terdapat



terpapar organisme luar



perdarahan



pada



daerah operasi



edema pada palpebra



resiko infeksi



3.



Katarak



DS: a.



Ny. WS dan keluarga mengatakan



Pengetahuan



tidak tahu mengenai penyebab sakit



kurang terpapar informasi



mata katarak yang dideritanya b. Ny. WS juga mengatakan tidak



menanyakan masalah yang



mengetahui cara mengurangi nyeri



dihadapi



ketika nyeri timbul DO: a. Ny.



WS



dan



mengetahui



keluarga



penatalaksanaan



Defisit



kurang nyeri



dengan cara non farmakologi



B. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Nyeri akut 2. Defisit pengetahuan 3. Resiko Infeksi



8



III.



INTERVENSI KEPERAWATAN NO 1.



Diagnosa Keperawatan Nyeri akut



Tujuan



Intervensi



Setelah dilakukan tindakan keperawatan



a. Identifikasi lokasi, karakteristik,



selama 3 x 45 menit,



durasi,frekuensi,kualitas,



diharapkan nyeri



intensitas nyeri



berkurang dengan



b. Berikan teknik nonfarmakologi



kriteria hasil:



untuk mengurangi rasa nyeri :



1. Melaporkan bahwa



teknik napas dalam, relaksasi,



nyeri berkurang 2. Skala nyeri 0-3 3. Menyatakan rasa nyaman setelah



distraksi c. Kolaborasi pemberian analgetik untuk mengurangi nyeri d. observasi vital sign



nyeri berkurang 4. Tanda vital dalam rentang normal 2.



Defisit pengetahuan



Setelah dilakukan



a. Berikan penilaian tentang



tindakan keperawatan



tingkat pengetahuan pasien



selama 3 x 45 menit,



tentang proses penyakit



diharapkan pengetahuan b. Jelaskan patofisiologi dari pasien dan keluarga



penyakit dan bagaimana hal ini



bertambah dengan



berhubungan dengan anatomi



kriteria hasil:



dan fisiologi



1. pasien dan keluarga



c. Gambarkan tanda dan gejala



menyatakan



yang biasa muncul pada



pemahaman tentang



penyakit dengan cara yang tepat



penyakit, kondisi,



d. Sediakan informasi kepada



prognosis dan



pasien dan keluarga tentang



program



kondisi dan kemajuan pasien



pengobatan



dengan cara yang tepat.



2. Pasien dan keluarga mampu



9



melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar 3. Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatran lainnya.



3.



Resiko Infeksi



Setelah dilakukan



a. Monitor tanda dan gejala infeksi



tindakan keperawatan selama 3 x 45 menit,



sistemik dan lokal b. Inspeksi kondisi luka/ insisi



diharapakanresiko



bedah



infeksi tidak terjadi



c. Dorong istirahat



dengan kriteria hasil:



d. Intruksikan pasien untuk minum



1. Klien terbebas dari tanda dan gejala



antibiotik sesuai resep e. Ajarkan pasien dan keluarga



infeksi 2. Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi 3. Menunjukkan perilaku hidup sehat



10



ajarkan cara menghindari infeksi .



IV.



IMPLEMENTASI Hari/tanggal/jam



Senin, 22 Maret



No.



Tindakan



Dx



Keperawatan



1,2,3 Membina hubungan saling percaya



2019 Pukul 08.00 wib Pukul 08.05 wib



Evaluasi



Paraf



Ny. WS tampak senang dan menerima kehadiran perawat di rumahnya



1



Mengkaji karakteristik



Ny. WS mengeluh nyeri



nyeri pasien



pada mata kiri ketika akan berkedip atau disentuh. Dari hasil pemeriksaan mata sebelah kiri terbalut perban pasca operasi dan pasien tampak meringis ketika disentuh, skala nyeri 6



Pukul 08.20 wib



1,2



Mengukur tanda–tanda



Suhu : 36,4oC



vital



Nadi



: 84 x/menit



Tekanan darah :



110/70



mmHg Pernafasan : 20x/menit



Pukul 08.30 wib



2



Mengidentifikasi tingkat



Ny. WS mengatakan kurang



pengetahuan pasien



mengetahui penyebab dari sakit katarak yang dideritanya



Pukul 08.40 wib



2



Menberi informasi



Ny. WS dan keluarga



kepada klien dan



tampak menyimak informasi



keluarga mengenai



yang diberikan



kondisi dan penyebab dari katarak Pukul 08.50 wib



3



Menyediakan



Tampak di rumah Ny. WS



lingkungan yang aman



terdapat beberapa anak



untuk pasien



tangga yang dapat meningkatkan risiko jatuh



11



pada lansia Pukul 08.55 wib



3



Mengidentifikasi



Luka terawat tertutup



kondisi luka/insisi bedah perban, perdarahan tidak ada Selasa, 23 Maret



1,2



2019



Mengukur tanda–tanda



Suhu : 36,4oC



vital



Nadi



Pukul 08.00 wib



: 84 x/menit



Tekanan darah :



110/70



mmHg Pernafasan : 20x/menit 2



Pukul 08.15 wib



1



Mengevaluasi tingkat



Ny.WS dan keluarga mulai



pengetahuan klien dan



memahami penyakit yang



keluarga



diderita oleh Ny. WS



Menginstruksikan pada



Ny. WS tampak kooperatif



pasien untuk



dan mampu melakukannya



menggunakan tehnik relaksasi seperti nafas dalam Pukul 08.25 wib



1,3



Menganjurkan kepada



Obat sudah diminum oleh



pasien untuk meminum



Ny. WS



obat analgesik dan antibiotik sesuai resep dokter Pukul 08.35 wib



3



Merawat luka post



Luka operasi terawat,



operasi



perban sudah diganti, tidak ada tanda-tanda infeksi dan perdarahan



Pukul 08.40 wib



3



Mengajarkan pasien dan



Pasien dan keluarga m,ampu



keluarga untuk



melakukan teknik cuci



menghindari infeksi



tangan yang benar



dengan cara cuci tangan yang benar Rabu, 24 Maret 2019



1,2,3 Mengukur tanda-tanda vital



TD: 120/80 mmHg, N: 60 x/mnt,



12



S: 36,50C,



Pukul 08.00 wib



R: 20 x/mnt Pukul 08.05 wib



Pukul 08.10 wib



3



2



Menjaga kebersihan



Mata Ny. WS tampak bersih



mata



dan tidak ada kotoran mata



Menginstruksikan pada



Ny. WS mengatakan merasa



pasien untuk



lebih rileks setelah



menggunakan tehnik



melakukan tehnik relaksasi



relaksasi seperti nafas



nafas dalam



dalam Pukul 08.15 wib



1



Mengevaluasi skor nyeri



Ny. WS mengatakan nyeri berkurang, skala nyeri 2



Pukul 08.20 wib



2,3



Mengevaluasi dan



Ny. WS dan keluarga



memberikan informasi



mengatakan memahami



faktual mengenai



tentang kondisi dan



diagnosis, tindakan



pengobatan penyakit



prognosis



Katarak dan mampu melakukan feedback



Pukul 08.40 wib



V.



1,2,3 Melibatkan keluarga



Tampak keluarga selalu



untuk mendampingi



mendamping Ny. WS dalam



pasien



setiap aktivitas



EVALUASI Hari/tanggal/jam



No.



Evaluasi



Dx Rabu, 22 Maret



1



S:



Ny. WS mengatakan nyeri sudah sedikit berkurang



2019



O:



Ny. WS tampak rileks dan nyaman TD: 120/80



Pukul 08.45 wib



mmHg, N: 78 x/mnt, S: 36,50C, R: 20 x/mnt, skala nyeri 2



Rabu, 23 Maret



2



A:



Tujuan teratasi



P:



pertahankan kondisi



S:



Ny. WS dan keluarga mengatakan sudah



2019



mengetahui mengenai penyakit yang diderita Ny. WS



Pukul 08.45 wib



O:



Tampak keluarga dan Ny. WS mampu memberikan 13



Paraf



feedback mengenai penyakit dan kondisi yang diderita Ny. WS A:



Tujuan tercapai, masalah teratasi



P:



Pertahankan kondisi pasien



S:



-



2019



O:



Luka operasi terawat, tidak ada tanda-tanda infeksi,



Pukul 08.45 wib



perdarahan tidak ada, suhu TD: 120/80 mmHg, N: 78



Rabu, 24 Maret



3



x/mnt, S: 36,50C, R: 20 x/mnt, A:



Tujuan tercapai



P:



Pertahankan kondisi pasien



14