Asuhan Keperawatan Ca Recti [PDF]

Citation preview

ASUHAN KEPERAWATAN



ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.A.GANGGUANG NYERI DI RUANG SAKURA RSUD Dr. DORIS SYLVANUS PALANGKARAYA



Oleh: (YEHESKIEL) NIM: 2019.B.20.0509



YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN 2020



ASUHAN KEPERAWATAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.A.GANGGUANG NYERI DI RUANG SAKURA RSUD Dr. DORIS SYLVANUS PALANGKARAYA



Dibuat Sebagai Syarat Dalam Menempuh Ujian Praktik Klinik Keperawatan I Pada Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Eka Harap Palangka Raya



Oleh: (YEHESKIEL) NIM: 2019.B.20.0509



YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN 2020



SURAT PERNYATAAN



Saya Bersumpah Bahwa Laporan Asuhan Keperawatan Ini Adalah Hasil Karya Sendiri Dan Belum Pernah Dikumpulkan Oleh Orang Lain Untuk Memperoleh Gelar Dari Berbagai Jenjang Pendidikan Di Perguruan Tinggi Manapun Palangka Raya, ......................... Yang Menyatakan, Ttd (YEHESKIEL)



HALAMAN PENGESAHAN



Studi Kasus ini diajukan Oleh : Nama : NIM : Program Studi Judul Studi Kasus



Ditetapkan di : Tanggal



:



Yeheskiel 2019.B.20.0509 D 3 keperawatan ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.A.CA RECTI DAN GANGGUANG NYERI DI RUANG SAKURA RSUD Dr. DORIS SYLVANUS PALANGKARAYA



:



Palangkaraya :



Dibuat Sebagai Syarat dalam Menempuh Ujian Praktik Klinik Keperawatan I Pada Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Eka Harap Palangka Raya



Pembimbing I



pembimbing II



(.........................................................)



(.........................................................)



Mengetahui, Ketua Program Studi Diploma Tiga Keperawatan



Dewi Apriliyanti, Ners, M.Kep



KATA PENGANTAR Puji syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT yang telah memberikan rahmat sertakaruniaNya kepada kami sehingga kami berhasil menyelesaikan Makalah ini yang alhamdulillah tepat pada waktunya yang berjudul “ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.A.CA RECTI DAN GANGGUANG NYERI DI RUANG SAKURA RSUD Dr. DORIS SYLVANUS PALANGKARAYA ”



Kami menyadari bahwa makalah ini masih jauh dari sempurna, oleh karena itu kritik dan saran dari semua pihak yang bersifat membangun selalu kami harapkan demi kesempurnaan makalah ini. Akhir kata, kami sampaikan terima kasih kepada semua pihak yang telah berperanserta dalam penyusunan makalah ini dari awal sampai akhir. Semoga Allah SWT senantiasameridhai segala usaha kita. Amin



Palangkaraya 24 november 2020



DAFTAR ISI SURAT PERNYATAAN………………………………………………..i HALAMAN PENGESAHAN……………………………………………ii KATA PENGANTAR................................................................................iii DAFTAR ISI...............................................................................................iiii BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang......................................................................................1 1.2 Rumusan Masalah……………………………………………………..2 1.3 Tujuan Laporan Asuhan Keperawatan…………………………………3 1.4 Manfaat Penulisan………………………………………………………4 BAB II LAPORAN PENDAHALUAN 2.1 Konsep Dasar CA RECTI…………………………….. 2.1.1 Pengertian………………………………………………………………. 2.1.2 Penyebab………………………………………………………………….. 2.1.3 Tanda dan gejala……………………………………………………………. 2.1.4 Patofisiologi……………………………………………………………….. 2.1.5 Komplikasi……………………………………………………………….. 2.1.6 Pemeriksaan penunjang…………………………………………………….. 2.1.7 Penatalaksanaan medis……………………………………………………



2.2 Manajemen Keperawatan 2.2.1 Pengkajian……………………………………………………………………. 2.2.2 Diagnosa Keperawatan………………………………………………………. 2.2.3 Intervensi Keperawatan……………………………………………………….. 2.2.4 Implementasi Keperawatan…………………………………………………… 2.2.5 Evaluasi Keperawatan………………………………………………………..



2.3 Konsep Dasar NYERI 2.3.1 Pengertian……………………………………………………………………. 2.3.2 Etiologi …………………………………………………………………………. 2.3.3 Proses terjadinya …………………………………………………………………. 2.3.4 Patofisiologi……………………………………………………………………….. 2.3.5 Komplikasi……………………………………………………………………….. 2.3.6 Pemeriksaan penunjang……………………………………………………………… 2.3.7 Penatalaksanaan medis……………………………………………………………….. BAB III ASUHAN KEPERAWATAN 3.1 Pengkajian Keperawatan …………………………………………………5 3.2 Diagnosa Keperawatan…………………………………………………….6 3.3 Intervensi Keperawatan ……………………………………………………7 3.4 Implementasi Keperawatan …………………………………………………8 3.5 Evaluasi Keperawatan ………………………………………………………9 Daftar Pustaka



BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Nyeri merupakan pengalaman sensori dan emosional yang dirasakan mengganggu dan menyakitkan, sebagai akibat adanya kerusakan jaringan aktual dan potensial yang menyebabkan seseorang mencari perawatan kesehatan ( Smeltzer & Bare, 2012). Nyeri kronik biasanya terjadi pada kasus-kasus muskuloskeletal antara lain gangguan osteoarthritis atau gangguan nyeri pada lutut. Osteoarthritis merupakan suatu penyakit degeneratif sendi yang bersifat kronik, dan merupakan suatu penyebab disabilitas dan nyeri muskuloskeletal terbanyak (Jiemesha, 2014). B. Rumusan Masalah Berdasarkan pada latar belakang maka rumusan masalah dalam penelitian ini dapat dirumuskan sebagai berikut: 1. Bagaimana proses penentuan stadium kanker kolorektal dengan menggunakan RBFNN ? 1.3 Tujuan Laporan Asuhan Keperawatan 1.3.1 Tujuan Umum Tujuan umum dari penulisan laporan studi kasus ini adalah untuk mendapatkan gambaran nyata mengenai Asuhan Keperawatan pada 1.3.2 Tujuan Khusus Adapun tujuan khusus penulisan laporan ini adalah untuk mendapatkan gambaran dan pengalaman nyata tentang a. Mampu melakukan pengkajian pada pasien Kanker Rectal. b. Mampu merumuskan diagnosa dan memprioritaskan masalah pada pasien dengan Kanker Rectal. c. Mampu mengimplementasikan tindakan keperawatan pada pasien dengan Kanker Rectal. d. Mampu mengevaluasi asuhan keperawatan yang telah dilakukan pada pasien dengan Kanker Rectal. 1.3.3Manfaat Penulisan 1. Bagi Akademik Sebagai bahan evaluasi sejauh mana kemampuan mahasiswa dalam melakukan asuhan keperawatan pada pasien Kanker Rectal.



2. Bagi Rumah Sakit Dapat dijadikan bahan masukan bagi perawat di Rumah Sakit dalam melakukan tindakan asuhan kep-erawatan dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan yang baik khususnya pada pasien dengan Kanker Rectal. 3. Bagi Pembaca Sebagai salah satu sumber literature dalam pengembangan bidang profesi keperawatan khususnya tentang Kanker Rectal. 4. Bagi Penulis Untuk meningkatkan ilmu pengetahuan dan pengalaman serta menambah ketrampilan atau kemampuan dalam pemberian asuhan keperawatan pada pasien dengan Kanker rectal.



BAB II Laporan pendahuluan 2.1.1 Pengertian Carsinoma recti adalah keganasan yang menyerang pada daerah rektum. Keganasan ini banyak menyerang laki-laki usia 40-60 tahun, jenis keganasan yang terbanyak adalah adenomacarsinoma 65%. Kanker colorectal berasal dari jaringan kolon (bagian terpanjang di usus besar)atau jaringan rektum (beberapa inci terakhir di usus besar sebelum anus). Sebagian besar kankercolorectal adalah adenocarcinoma (kanker yang dimulai di sel-sel yang membuat sertamelepaskan lendir dan cairan lainnya). Ca. Recti adalah keganasan jaringan epitel pada daerah rektum.



Karsinoma



Rectimerupakan salah satu dari keganasan pada kolon dan rektum yang khusus menyerang bagianRecti yang terjadi akibat gangguan proliferasi sel epitel yang tidak terkendali. Karsinomarekti merupakan keganasan visera yang sering terjadi yang biasanya berasal dari kelenjarsekretorik lapisan mukosa sebagian besar kanker kolonrektal berawal dari polip yang sudahada sebelumnya. Karsinoma Rektum merupakan tumor ganas yang berupa massa polipoidbesar, yang tumbuh ke dalam lumen dan dapat dengan cepat meluas ke sekitar usus sebagaicincin anular (Price and Wilson, 2016) Karsinoma recti merupakan salah satu dari keganasan pada kolon danrektum yang khusus menyerang bagian recti yang terjadi akibat gangguan proliferasi sel epitel yang tidak terkendali(Kurniadi,2012). 2.1.2 penyebab Penyebeb secara umum, pertumbuhan kanker dimulai ketika sel-sel sehat di dalam usus mengalami perubahan mutasi dalam DNA.Mutasi tersebut membuat sel yang seharusnya membelah secara teratur menjadi abnormal. Sel ini tidak mati, sekalipun sel tidak dibutuhkan. Seiring waktu, akan terjadi penumpukan yang membentuk tumor.Kanker kolorektal juga bisa terbentuk dari polip (pertumbuhan abnormal) pada lapisan kolon atau rektum. Beberapa polip selama bertahun-tahun dapat berubah menjadi kanker, paling sering jenis polip adenomatosa, polip hiperplastik, dan polip inflamasi yang berukuran lebih dari 1 cm.Polip yang berubah menjadi kanker kolorektal



dapat menyebar (metastatis) dari lapisan paling dalam (mukosa), tumbuh keluar, dan akhirnya menyerang semua lapisan. Bila sel kanker berada di dinding usus, kanker dapat merembet ke pembuluh darah dan pembuluh getah bening. 2.1.3 Tanda dan gejala Pada tahap awal pertumbuhan kanker, orang yang memiliki kanker kolorektal biasanya tidak merasakan gejala apa pun. Gejala umumnya akan muncul ketika kanker sudah naik ke tahap lanjut.Karena kanker ini bisa menyerang usus besar maupun rektum, sehingga memungkinkan seseorang merasakan gejala yang berbeda.Gejala kanker kolorektal yang menyerang usus besar (kolon) dan rektum adalah: Diare atau sembelit terus-menerus atau keduanya secara bergantian, namun persisten.Terjadi perdarahan di anus sehingga ada darah di feses.Perut terasa nyeri seperti ditusuk-tusuk jarum.Perut selalu terasa penuh dan mudah kenyang.Tubuh lemah dan berat badan menurun tanpa alasan yang jelas.Tingkat keparahan gejala kanker juga berbeda-beda, tergantung seberapa luas sel kanker menyebar. Gejala parah mungkin dirasakan pada orang yang bagian kolon dan rektumnya telah terserang kanker. 2.1.4 Patofisiologi Penyebab kanker pada saluran cerna bagian bawah tidak diketahui secara pasti. Polip dan ulserasi colitis kronis dapat berubah menjadi ganas tetapi dianggap bukan sebagai penyebab langsung. Asam empedu dapatberperan sebagai karsinogen yang



mungkin



meningkatnya



berada



di



penggunaan



kolon.



Hipotesa penyebab



lemak



yang



yang



lain



adalah



bisa menyebabkan kanker



kolorektal.Tumor-tumor pada Recti dan kolon asendens merupakan lesi yangpada umumnya



berkembang



dari



polip



yang



meluas



ke



lumen,



kemudian



menembus dinding kolon dan jaringan sekitarnya. Penyebaran tumor terjadi secara limfogenik, hematogenik atau anak sebar. Hati, peritonium dan organlain mungkin dapat terkena. Menurut P. Deyle perkembangan karsinoma kolorektal dibagi atas 3fase.







Fase pertama ialah fase karsinogen yang bersifat rangsangan, proses ini berjalan lama sampai puluhan tahun.







Fase kedua adalah fase pertumbuhan tumor tetapi belum menimbulkan keluhan (asimtomatis) yang berlangsungbertahun-tahun juga.







Kemudian fase ketiga dengan timbulnya keluhan dangejala yang nyata. Karena keluhan dan gejala tersebut berlangsung perlahan-lahan dan tidak sering, penderita umumnya merasa terbiasa dan menganggapenteng



saja



sehingga penderita biasanya datang berobat dalam stadium lanjut. WOC



2.1.5 Komplikasi Komplikasi yang terjadi akibat adanya kanken rektum adalah : a. Terjadinya osbtruksi pada daerah pelepasan b. Terjadinya perforasi pada usus c. Pembentukan pistula pada kandung kemih atau vagina.Karsinoma rektum dapat menyebabkan terjadinya ulserasi atau perdarahan, menimbulkanobstruksi bila membesar, atau menembus vagina (invasi) keseluruh dinding usus dan kelenjar-



kelenjar regional. Adapun komplikasi selain terjadinya obstruksi, perforasi yaitu pendarahan dan penyebaran ke organ yang berdekatan. 2.1.6 Pemeriksaan penunjang 1. Endoskopi Endoskopi merupakan prosedur diagnostik utama dan dapat dilakukan dengan sigmoidoskopi (>35% tumor terletak di rektosigmoid) atau dengan kolonoskopi total. 2. Enema barium dengan kontras ganda Pemeriksaan enema barium yang dipilih adalah dengan kontras ganda karena memberikan keuntungan seperti tingkat kberhasilanya sangat tinggi. 3. CT colonography (pneumocolon CT) Keunggulan CT colonography adalah:memiliki sensifitas tinggi di dalam mendiagnosis KKR dan dapat memberikan informasi keadaan diluar kolon, termasuk untuk menentukan stadium melalui penilaian invasi lokal, metastasis hepar, dan kelenjar getah bening 2.1.7 Penatalaksanaan medis 1) Pilihan utama pada kanker rektum adalah dengan jalan pembedahan kolostomi a.Pengertian Colostomi Sebuah lubang yang dibuat oleh dokter ahli melalui dinding abdomen ke dalam kolomiliaka atau asenden yang bersifat sementara atau permanen untuk mengeluarkan feses. Lubang yang dibuat melalui dinding abdoimen ke dalam kolon iliaka atau asenden tempatuntuk mengeluarkan fases. Pembukaan sementara atau permanen dari usus besar melaluidinding perut untuk mengeluarkan tinja. Kolostomi adalah tindakan pembedahan dimanasebagian usus besar dijahitkan pada dinding perut, dimana lubangnya dibuat sedemikian rupasehingga tinja terdorog untuk keluar.Kolostomi adalah membuat lubang yang bersifat sementara atau tetap pada usus besar menembus permukaan abdomen sebagai pemindahan jalan keluar fecers. Lokasi anatominya pada colon cicenden, transversal atau sigmoid, kolotomi dikerjakan pada penyakit peradangan,cacat bawaan, kanker, obser, fistula, onstruksi dan perforasi. b.Jenis-jenis kolostomikolostomi yang dilakukan ada 2 macam yaitu :



a)Kolostomi PermanenJenis kolostomi dilakukan bila kolon atau rectum pasien dibuang, karena ada kanker pada kolonatau rectum. Kolostomi ini disebut juga dengan kolostomi ujung atau single barrel karenadilakukan pada salah satu ujung dari kolon dan kolostomi ini mempunyai satu lubang. b)Kolom TemporerKolostomi ini bersifat hanya sementara dan dilakukan untuk mengalihkan facces, untukkemudian ditutup kembali. Kolostomi ini terdiri dari 2 lussing atau double barrel. c.Indikasi dilakukan KolostomiTindakan kolostomi seringdilakukan pada pasien dengan difertikulitis yang sudahkomplikasi seperti pendarahan hebat, perforasi dan



obses,



sehingga



untuk



mengalihkasn



jalannyafeces



dilakukan



kolostomi.Kolostomi sering dilakukan pada pasien dengan karsinoma kolon. Karsinima tersebutdapat memenuhi atau melingkari kolon menyebabkan obstruksi pada kolon, akhirnya penderitamengalami kesulitan untuk buang air besar atau kostipasi usus. d.Komplikasi KolostomiSuatu tindakan pada pembedahan yang dilakukan pada pasien tidak jarang akanmenimbulkan komplikasi. 2) Radiasi Radiasi pasca bedah diberikan jika: a. sel karsinoma telah menembus tunika muskularis propria b. ada metastasis ke kelenjar limfe regional c.masih ada sisa-sisa sel karsinoma yang tertinggal tetapi belum ada metastasis jauh.(Radiasi pra bedah hanya diberikan pada karsinoma rektum). 3) Pemberian obat Sitostatika a. inoperabel b. operabel tetapi ada metastasis ke kelenjar limfe regional, telah menembus tunika muskularis propria atau telah dioperasi kemudian residif kembali.Obat yang dianjurkan pada penderita yang operabel pasca bedah adalah:



1.Fluoro-Uracil 13,5 mg/kg BB/hari intravena selama 5 hari berturut-turut. Pemberian berikutnya pada hari ke-36 (siklus sekali 5 minggu) dengan total 6 siklus. 2.Futraful 3-4 kali 200 mg/hari per os selama 6 bulan 3.Terapi kombinasi (Vincristin + FU + Mthyl CCNU)Pada penderita inoperabel pemberian sitostatika sama dengan kasus operabel hanyalamanya pemberian tidak terbatas selama obat masih efektif. Selama pemberian, harus diawasikadar Hb, leukosit dan trombosit darah.Pada stadium lanjut obat sitostatika tidak meberikan hasilyang memuaskan 2.2 Manajemen Keperawatan 2.2.1 pengakajian a)Riwayat Keperawatan dan Pengkajian Fisik: Berdasarkan klasifikasi Doenges dkk. (2015) riwayat keperawatan yang perlu dikaji adalah: 1.Aktivitas/istirahat:Gejala: a)Kelemahan, kelelahan/keletihan b)Perubahan pola istirahat/tidur malam hari; adanya faktor-faktor yang mempengaruhi tidurmisalnya nyeri, ansietas dan berkeringat malam hari. c)Pekerjaan atau profesi dengan pemajanan karsinogen lingkungan, tingkat stres tinggi. 2.Sirkulasi Gejala: 1.Palpitasi, nyeri dada pada aktivitas Tanda: 2.Dapat terjadi perubahan denyut nadi dan tekanan darah. 3.Integritas ego:Gejala: a)Faktor stres (keuangan, pekerjaan, perubahan peran) dan cara mengatasi stres (merokok, minumalkohol, menunda pengobatan, keyakinan religius/spiritual)



b)Masalah terhadap perubahan penampilan (alopesia, lesi cacat, pembedahan) c)Menyangkal diagnosis, perasaan tidak berdaya, putus asa, tidak mampu, tidak bermakna, rasa bersalah, kehilangan kontrol, depresi.Tanda: d.Menyangkal, menarik diri, marah. 4.Eliminasi:Gejala: 1.Perubahan pola defekasi, darah pada feses, nyeri pada defekasiTanda: a)Perubahan bising usus, distensi abdomen b)Teraba massa pada abdomen kuadran kanan bawah 5.Makanan/cairan:Gejala: a)Riwayat kebiasaan diet buruk (rendah serat, tinggi lemak, pemakaian zat aditif dan bahan pengawet) b)Anoreksia, mual, muntah c)Intoleransi makananTanda: d.Penurunan berat badan, berkurangnya massa otot 6. Nyeri/ketidaknyamanan:Gejala: 1.Gejala nyeri bervariasi dari tidak ada, ringan sampai berat tergantung proses penyakit 7.Keamanan Gejala:  



Komplikasi pembedahan dan atau efek sitostika.Tanda: Demam, lekopenia, trombositopenia, anemia



8.Interaksi socialGejala: a)Lemahnya sistem pendukung (keluarga, kerabat, lingkungan) b)Masalah perubahan peran sosial yang berhubungan dengan perubahan status kesehatan.



9.Penyuluhan/pembelajaran: 



Riwayat kanker dalam keluarga







Masalah metastase penyakit dan gejala-gejalanya







Kebutuhan terapi pembedahan, radiasi dan sitostatika







Masalah pemenuhan kebutuhan/aktivitas sehari-hari



2.2.2 Diagnosa Keperawatan 1.Diare b/d inflamasi, iritasi, malabsorbsi usus atau penyempitan parsial lumen usus sekunderterhadap proses keganasan usus.Ditandai dengan: 



Peningkatan bunyi usus/peristaltic







Peningkatan defekasi cair







Perubahan warna feses







Nyeri/kram abdomen2.



Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d gangguan absorbsi nutrien, statushipermetabolik sekunder terhadap proses keganasan usus. Ditandai dengan:    



Penurunan berat badan, penurunan lemak subkutan/massa otot, tonus otot buruk Peningkatan bunyi usus Konjungtiva dan membran mukosa pucat Mual, muntah, diare



3.Ansietas (uraikan tingkatannya) b/d faktor psikologis (ancaman perubahan status kesehatan,status sosio-ekonomi, fungsi-peran, pola interaksi) dan rangsang simpatis (proses neoplasma)Ditandai dengan: 



Eksaserbasi penyakit tahap akut







Penigkatan ketegangan, distres, ketakutan







Iritabel







Fokus perhatian menyempit4.



4.Koping individu tak efektif b/d intensitas dan pengulangan stesor melampaui ambang adaptif(penyakit kronis, ancaman kematian, kerentanan individu, nyeri hebat, sistem pendukung takadekuat)Ditandai dengan: 



Menyatakan ketidakmampuan menghadapi masalah, putus asa, ansietas







Menyatakan diri tidak berharga







Depresi dan ketergantungan



5.Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis dan kebutuhan pengobatan b/d kurang pemaparan dan atau kesalahan interpretasi informasi.Ditandai dengan: 



Mengajukan pertanyaan, meminta informasi atau kesalahan pernyataan konsep







Tidak akurat mengikuti instruksi







Terjadi komplikasi/eksaserbasi yang dapat dicegah



6. Nyeri akut b/d proses penyakit (kompresi/destruksi jar. Saraf, infiltrasi saraf atau suplaivaskularnya, obstruksi jaras saraf, inflamasi) efek samping berbagai agen terapi saraf kanker.Ditandai dengan : 



keluhan nyeri







memfokuskan pada diri sendiri/ penyempitan focus







distraksi/ perilaku berhati-hati



2.2.3 Intervensi Keperawatan INTERVENSI KEPERAWATAN Bantu kebutuhan defekasi (bila tirah baring siapkan alat yang diperlukandekat tempat tidur, pasang tirai dansegera buang feses setelah defekasi).Tingkatkan/pertahankan asupancairan per oral. Ajarkan tentang makanan-minumanyang dapat memperburuk/mencetus-kan diare.Observasi dan catat frekuensidefekasi, volume dan karakteristikfeses.Observasi demam, takikardia,letargi, leukositosis, penurunan protein serum, ansietas dankelesuan.Kolaborasi pemberian obat-



RASIONAL -Defekasi tiba-tiba dapat terjaditanpa tanda sehingga perludiantisipasi dengan menyiapkankeperluan klien.-Mencegah timbulnya maslahkekurangan cairan.Membantu klien menghindari agen pencetus diare.-Menilai perkembangan maslah.-Mengantisipasi tanda-tanda bahaya perforasi dan peritonitis yangmemerlukan tindakan kedaruratan.Antibiotika untukmembunuh/menghambat pertumbuhan agen patogen biologik,antikolinergik untuk menurunkan peristaltik usus dan



obatansesuai program terapi (antibiotika,antikolinergik, kortikosteroid



menurunkansekresi digestif, kortikosteroid untukmenurunkan proses inflamasi



2.2.4 Implementasi Keperawatan Implementasi dibuat sesuai dengan tindakan yang diberikan.



2.2.5 Evaluasi Keperawatan Evaluasi merupakan suatu proses dimana kita melihat tujuan tercapai atau tidak.



2.3 Konsep Dasar NYERI 2.3.1 Pengertian Nyeri adalah pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan akibatdari kerusakan jaringan yang aktual atau potensial. Nyeri merupakan sensasi yang rumit, unik, universal, dan bersifat individual karenarespon individu terhadap sensasi nyeri beragam dan tidak bisa disamakan satu sama lain. Nyeri merupakan keadaan ketika individu mengalami sensasi ketidaknyaman dalammerespons suatu rangsangan yang tidak menyenangkan (Lynda Juall, 2012). Nyeri akut adalah pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan yangmuncul akibat kerusakan jaringan yang aktual atau potensial atau digambarkan dalam halkerusakan sedemikian rupa (International Association for the Study of Pain); serangan yang tiba-tiba atau lambat dari intesitas ringan hingga berat dengan akhir yang dapat diantidipasi ataudiprediksi dan berlangsung < 6 bulan (NANDA, 2012). Nyeri



kronis



adalah



pengalaman



sensori



dan



emosional



yang



tidak



menyenangkanyang muncul akibat kerusakan jaringan yang aktual atau potensial atau digambarkan dalam halkerusakan sedemikian rupa (International Association for the Study of Pain); serangan yang tiba-tiba atau lambat dari intesitas ringan hingga berat dengan akhir yang dapat diantidipasi ataudiprediksi dan berlangsung > 6 bulan (NANDA, 2012)



2.3.2 Etiologi Faktor resiko 1) Nyeri akut a.Melaporkan nyeri secara verbal dan nonverbal b.Menunjukan kerusakan c.Posisi untuk mengurangi nyeri d.Gerakan untuk melindungi e.Tingkah laku berhati-hati f.Muka dengan ekspresi nyeri g.Gangguan tidur (mata sayu, tampak lingkaran hitam, menyeringai) h.Fokus pada diri sendiri i.Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, tempat, dan orang, proses berpilur) j.Tingkah laku distraksi k.Respon otonom (perubahan tekanan darah, suhu tubuh, nadi, dilatasi pupil) l.Tingkah laku ekspresif (gelisah, merintih, nafas panjang, mengeluh) m.Perubahan nafsu makan 2) Nyeri kronis a.Perubahan berat badan b.Melaporkan secara verbal dan nonverbal c.Menunjukkan gerakan melindungi, gelisah, depresi, focus pada diri sendiri d.Perubahan pola tidur e.Kelelahan f.Atrofi yang melibatkan beberapa otot



g.Takut cedera h.Interaksi dengan orang lain menurun Faktor predisposisi 1)Trauma a) Mekanik : rasa nyeri timbul akibat ujung saraf bebas mengalami kerusakan,misalnya akibat benturan, gesekan, luka b)Thermis : nyeri timbul karena ujung saraf reseptor mendapat rangsanganakibat panas, dingin, misalnya api atau air panas c)Khermis : nyeri timbul karena kontak dengan zat kimia yang bersifat asamatau basa kuat d)Elektrik : nyeri timbul karena pengaruh aliran listrik yang kuat mengenaireseptor rasa nyeri yang menimbulkan kekejangan otot dan luka bakar 2) Neoplasma, bersifat jinak maupun ganas 3)Peradangan 4)Kelainan pembuluh darah dan gangguan sirkulasi darah 5)Trauma psikologis Faktor presipitasi 1)Ligkungan 2)Suhu ekstrim 3)Kegiatan 4)Emosi



2.3.3 Proses terjadinya a)Teori pemisahan (Specificity theory) Rangsangan nyeri masuk ke medulla spinalis (spinal card) melalui karnu dorsalisyang bersinapsis dari daerah posterior, kemudian naik ke tractus lissur danmenyilang dari garis median ke garis/ ke sisi lainnya dan berakhir dari kortekssensoris tempat rangsangan nyeri tersebut diteruskan. b)Teori pola (Pathern theory) Rangsangan nyeri masuk melalui akar ganglion dorsal ke medulla spinalis danmerangsang sel T. Hal ini mengakibatkan suatu reson yang merangsang ke bagianyang lebih tinggi yaitu korteks serebri serta kontraksi menimbulkan persepsi danotot berkontraksi sehingga menimbulkan nyeri. c)Teori pengendalian gerbang (Gate control theory) Nyeri tergantung dari kerja saraf besar dan kecil yang keduanya berada dalamakar ganglion dorsalis. Rangsangan pada serabut saraf besar akan mengakibatkanaktivitas substansia gelatinosa yang mengakibatkan tutupnya pintu mekanismesehingga aktivitas sel T terhambat dan menyebabkan hantaran rangsangan akutterhambat. Rangsangan saraf besar dapat langsung merangsang korteks serebri.Hasil persepsi ini akan dikembalikan dalam medula spinalis melaui serat eferendan reaksinya mempengaruhi aktivitas sel T. Rangsangan pada serat kecil akanmenghambat aktivitas substansia gelatinosa dan membuka pintu mekanisme,sehingga merangsang aktivitas sel T yang selanjutnya akan menghantarkanrangsangan nyeri. d)Teori transmisi dan inhibisi Adanya stimulus pada nociceptor memulai transmisi impuls-impuls saraf,sehingga transmisi impuls nyeri menjadi efektif oleh impuls-impuls saraf. Padaserabut-serabut besar yang memblok impuls-impuls lamban dan endogen opialssystem supresif.



2.3.4 Patofisiologi Reseptor nyeri disebut nosiseptor. Nosiseptor mencakup ujungujung saraf bebas yang berespon terhadap berbagai rangsangan termasuk tekanan mekanis, deformasi, suhu yang ekstrim, dan berbagai bahan kimia. Pada rangsangan yang intensif, reseptor-reseptor lain misalnya badan Pacini dan Meissner juga mengirim informasi yang dipersepsikan sebagai nyeri. Zat-zat kimia yang memperparah nyeri antara lain adalah histamin, bradikini, serotonin, beberapa prostaglandin, ion kalium, dan ion hydrogen. Masing-masing zat tersebut tertimbun di tempat cedera, hipoksia, atau kematian sel. Nyeri cepat (fast pain) disalurkan ke korda spinalis oleh serat A delta, nyeri lambat (slow pain) disalurkan ke korda spinalis oleh serat C lambat. Serat-serat C tampak mengeluarkan neurotransmitter substansi P sewaktu bersinaps di korda spinalis. Setelah di korda spinalis, sebagian besar serat nyeri bersinaps di neuron-neuron tanduk dorsal dari segmen. Namun, sebagian serat berjalan ke atas atau ke bawah beberapa segmen di korda spinalis sebelum bersinaps. Setelah mengaktifkan sel-sel di korda spinalis, informasi mengenai rangsangan nyeri dikirim oleh satu dari dua jaras ke otak - traktus neospinotalamikus atau traktus paleospinotalamikus.



WOC



2.3.5.Komplikasi a)Gangguan pola istirahat tidur b)Syok neurogenic 2.3.6.Pemeriksaan penunjang a)Pemeriksaan darah lengkap b)CT scan c)MRI d)EKG 2.3.7.Penatalaksanaan Medis a)Monitor gejala cardinal/ tanda-tanda vital b)Kaji adanya infeksi atau peradangan di sekitar nyeri c)Beri rasa aman d)Sentuhan therapeuticTeori ini mengatakan bahwa individu yang sehat mempunyai keseimbanganenergy antara tubuh dengan lingkungan luar. Orang sakit berarti adaketidakseimbangan energi, dengan memberikan sentuhan pada pasien, diharapkanada transfer energy. e)AkupressurePemberian tekanan pada pusat-pusat nyeri f)Guided imagery Meminta pasien berimajinasi membayangkan hal-hal yang menyenangkan,tindakan ini memerlukan suasana dan ruangan yang terang, serta konsentrasi dari pasien. g)DistraksiMengalihkan perhatian terhadap nyeri, efektif untuk nyeri ringan sampai sedang.Distraksi



visual (melihat



(mendengarmusik),



distraksi



intelektual(merangkai puzzle).



TV



sentuhan



atau



ertandingan



massage,



bola),



memegang



distraksi



mainan),



audio



distraksi



h)Anticipatory guidanceMemodifikasi secara langsung cemas yang berhubungan dengan nyeri. i)HipnotisMembantu persepsi nyeri melalui pengaruh sugesti positif. j)BiofeedbackTerapi prilaku yang dilakukan dengan memberikan individu informasi tentangrespon nyeri fisiologis dan cara untuk melatih control volunter terhadap respon.Terapi ini efektif untuk mengatasi ketegangan otot dan migren dengan caramemasang elektroda pada pelipis k)Pemberian analgesikObat golongan analgesik akan merubah persepsi dan interprestasi nyeri dengan jalan mendpresi sistem saraf pusat pada thalamus dan korteks serebri. Analgesikakan lebih efektif diberikan sebelum pasien merasakan nyeri yang beratdibandingkan setelah mengeluh nyeri. Contoh obat analgesik yani asam salisilat(non narkotik), morphin (narkotik), dll. l)PlaseboPlasebo



merupakan



obat



yang



tidak



mengandung



komponen



obat



analgesikseperti gula, larutan garam/ normal saline, atau air. Terapi ini dapat menurunkanrasa nyeri, hal ini karena faktor persepsi kepercayaan pasien. 3.1 Pengkajian Keperawatan Berdasarkan PQRST P (Provoking) : faktor yang mempengaruhi berat atau ringannya nyeri. Q (Quality) : kualitas nyeri seperti tajam, tumpul, tersayat, atau tertusuk. R (Region) : daerah perjalanan nyeri S (Severity) : parahnya nyeri, skala nyeri secara umum : (0-10 skala) 0 : tidak nyeri 1-3 : nyeri ringan 4-7 : nyeri sedang 8-10 : nyeri berat T (Time) : waktu timbulnya nyeri, lamanya nyeri, atau frekuensi nyeri.



1)Data Subjektif Pasien mengeluh nyeri, tidak bisa tidur karena nyeri, sering mengubah posisidan menghindari tekanan nyeri. 2)Data Objektif Pasien terlihat meringis, pasien tampak memegangi area yang nyeri, suhu meningkat



3.2 Diagnosa Keperawatan (SKDI 2017) 1.Nyeri akut 2.Nyeri akut berhubungan dengan cedera traumatis



3.3 Intervensi Keperawatan



1.Kaji



faktor



Intervensi penyebab,



kualitas,



lokasi,frekuensi, dan skala nyeri 2.Monitor



tanda-tanda



Rasional 1.Menentukan sejauhmana yangdirasakan



vital,



dan



memudahkanmember



nyeri untuk



intervensi



perhatikantakikardia, hipertensi, dan



selanjutnya.



peningkatan pernafasan.



2.Dapat mengidentifikasi rasa sakit



3.Ajarkan



tehnik



distraksi



dan



danketidaknyamanan



relaksasi



3.Membantu



4.Beri posisi yang nyaman untuk



rileks,menurunkan rasa nyeri, serta



pasien



mampumengalihkan perhatian pasien



5.Beri



Health



Education



(HE)



tentangnyeri 6.Kolaborasi



pasien



dari nyeriyang dirasakan 4.Mengurangi



dalam



terapianalgesik seperti



pemberian



menjadi



rasa



meningkatkansirkulasi,



sakit, posisi



semifowler dapatmengurangi tekanan dorsal. 5.Pasien



mengerti



tentang



nyeri



yangdirasakan dan menghindari hal-



hal yangdapat memperparah nyeri. 6.Menekan



susunan



saraf



pusat



padathalamus dan korteks serebri sehiggadapat mengurangi rasa sakit/ nyer



3.4 Implementasi Keperawatan



Implementasi adalah tahap ke empat dari proses keperawatan yang dimulai setelah perawat menyusun rencana keperawatan. Implementasi merupakan pelaksanaan rencana keperawatan yang dilakukan oleh perawat dan pasien (Dermawan, 2012). 3.5 Evaluasi Keperawatan 1)Penurunan skala nyeri, contohnya skala nyeri menurun dari 8 menjadi 5 dari10 skala yang diberikan. 2)Merasa nyaman dan dapat istiraht



BAB III ASUHAN KEPERAWATAN



.



FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN DASAR



Nama Mahasiswa NIM Ruang Praktek Tanggal Praktek Tanggal & Jam Pengkajian I.



PENGKAJIAN A. Identitas Pasien Nama Umur Jenis kelamin Suku/bangsa Agama Pekerjaan Pendidikan Status perkawinan Alamat Tgl mrs Diagnosa Medis



: Yeheskiel : 2019.B.20.0509 : Sakura : 27 November 2020 : 27 November



:Tn A : 42 thn : Laki-Laki : Dayak : Kristen prostestan : Swasta : Pendidikan terakhir SMA : Menikah : Jln.kalimantan : 27 November 2020 : CA RECTI,CHF



B. Riwayat Kesehatan /Perawatan 1. Keluhan Utama : Pasien mengeluh merasakan nyeri 2. Riwayat Penyakit Sekarang : -alasan masuk RS : Pasien mengalami rasa nyeri yang membuat pasien tampak meringis dan gelisah -pasien juga mengalami BAB 5 kali konsisten cair dan mengalami tidak nafsu makan -sehingga perawat memberikan perawatan pemasangan infus Nacl 0,9% 10tpm Injeksi omeprazole 2 x40 mg,injeksi Antrain 2 x 1 amp,injeksi ondasentron 2 x1 ampul,spironolactone 25 mg 1 x 1



3. Riwayat Penyakit Sebelumnya (riwayat penyakit dan riwayat operasi) -pasien mengatakan tidak mempunyai alergi makanan minuman maupun obat



-pasien sebelumnya tidak pernah masuk rumah sakit dan pasien tidak pernah menjalani operasi 4. Riwayat Penyakit Keluarga -pasien memiliki ayah yang sudah meninggal akibat menderita kanker kelenjar getah bening C. Kebutuhan Dasar Rasa Nyaman Nyeri Suhu : 37,7 °C, (✓)Gelisah (✓)Nyeri Skala Nyeri : 4 Gambaran Nyeri : sedang Lokasi nyeri : Bagian kepala Frekuensi Nyeri : 4-6 Durasi /Perjalaan : Tanda Obyektif : (✓)Mengerutkan muka (✓)Menjaga area yang sakit Respon emosional : Normal Penyempitan Fokus : ………………. Cara mengatasi nyeri :istirahat yang cukup Lain-lain : ……………….……………….……………….……………….……………… Masalah Keperawatan : ……………….……………….……………….………………… (✓)Nyeri Hipertermi Hipotermi 1. Oksigenasi 2. Cairan Pernapasan : 20 x /mnt Kebiasaan minum : 4-8 gls. /hari, TD: 130 /80mmHg Jenis : ............................................................. Bunyi Nafas : normal Turgor kulit : Normal Respirasi : 20 x/mnt Mukosa mulut : Normal Kedalaman : ………………… Punggung kaki : Normal warna :sawo Fremitus : normal matang Sputum : normal Pengisian kapiler : ......................................... Sirkulasi Oksigen : …………… Mata cekung :................................................. Dada : ………………… Konjungtiva :normal Oksigen : Tgl : 27/11/20Canula /sungkup :… Sklera : Normal ltr/m Edema :Tidak ada WSD : Tgl: …… di ………Keadaan……. Distensi vena jugularis : Tidak ada Riwayat Penyakit : ………………………… Asites :Tidak ada Lain - lain :Tidak ada Minum per NGT :Tidak ada Terpasang Dekompresi NGT :Tidak ada (dimulai tgl : ........................................................................ ) Jenis : ………dipasang di : ........................................................................ ) Terpasang infuse : .......................................... (dimulai tgl : ……..Jenis : ........................................................................ ) dipasang di : ........................................................................ ) Lain-lain :Tidak ada



Masalah Keperawatan :  Intoleransi aktivitas Pola nafas tdk efektif Gg pertukaran gas  Penurunan Curah Jantung  Gangguan Perfusi Jaringan  ………………………………………… 3. Nutrisi TB : 160cm, BB : 60Kg Kebiasaan makan : 3kali /hari (teratur /tdk teratur) Keluhan saat ini :Nyeri Tidak ada nafsu makan Mual Muntah Sakit /sukar menelan Sakit gigi Stomatis Nyeri ulu hati /salah cerna , berhub dengan : ........................................................................ Disembuhkan oleh : ....................................... Pembesaran tiroid : ………hernia /massa :.... Maltosa : …………………Kondisi ............... Gigi/gusi :....................................................... Penampilan lidah :.......................................... Bising usus 12 x /mnt Makanan /NGT/parental (infuse) : (dimulai tgl : ……………… Jam : ......................................................................... ) Cairan :............................................................ Dipasang di: ................................................... Porsi makan yang dihabiskan :........................ Makanan yang disukai : ................................. Diet :................................................................ Lain lain :Tidak ada Masalah Keperawatan  Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan  Ketidakseimbangan nutrisi : lebih dari kebutuhan  Lain - lain :Tidak ada 5. Aktivitas Istirahat Aktivitas waktu luang :istirahat Aktivitas Hoby :menonton Kesulitan bergerak : Kekuatan Otot : terbatas Tonus Otot : Tidak ada Postur :Normal tremor : Tidak ada



Masalah Keperawatan :  Kekurangan volume cairan  Kelebihan volume cairan  ………………………………….



4. Kebersihan Perorangan Kebiasaan mandi :2x/hari Cuci rambut :2x /hari Kebiasaan gosok gigi :2x /hari Kebersihan badan : (✓)Bersih Kotor Keadaan rambut : (✓)Bersih Kotor Keadaan kulit kepala: (✓)Bersih Kotor Keadaan gigi dan mulut: (✓)Bersih Kotor Keadaan kuku : (✓)Pendek Panjang Keadaan vulva perineal :............................... Keluhan saat ini :.......................................... Iritasi kulit : .................................................. Luka bakar :.................................................. Keadaan luka :.............................................. Lain lain :Tidak ada



Masalah keperawatan  Defisit perawatan diri : ……………..  Gangguan integritas kulit  Lain - lain :Tidak ada 6. Eliminasi Kebiasaan BAB :5x /hari BAK : 4-5x /hari Meggunakan laxan :Tidak ada Meggunakan diuretic : Tidak ada Keluhan BAK saat ini : Tidak ada Keluhan BAB saat ini : mencret



Rentang gerak :terbatas Keluhan saat ini :............................................. Penggunaan alat bantu :.................................. (tgl : ………. di ......................................................................... ) Pelaksanaan aktivitas :.................................... Jenis aktivitas yang perlu dibantu................... ......................................................................... Lain - lain :Tidak ada



Peristaltik usus : Tidak ada Abdomen : Nyeri tekan : Tidak ada Lunak /keras :lunak Massa :............................................................ Ukuran/lingkar abdomen : …….cm Terpasang kateter urine : Tidak ada (dimulai tgl : ………………… di: ......................................................................... ) Penggunaan alcohol : ….Jlh /frek : ….x /hari. Lain-lain:Tidak ada Masalah Keperawatan Masalah Keperawatan Hambatan mobilisasi fisik (✓)Diare Konstipasi Lain - lain :Tidak ada Retensi urine Inkontinen urine Disuria Keseringan Urgensi 7. Tidur & Istirahat 8. Pencegahan Terhadap Bahaya Kebiasaan tidur : Malam Siang Reflek :Normal Lama tidur : Malam : 8 jam Penglihatan :Normal Siang : 1 jam Pendengaran :Normal Kebiasaan tidur :Normal Penciuman :Normal Kesulitan tidur : Tidak ada Perabaan :Normal Cara mengatasi :.............................................. Lain- lain :.................................................. Lain- lain :.............................................. Masalah Keperawatan Masalah Keperawatan  Gangguan Pola Tidur  Resiko Trauma Fisik  Lain - lain :Tidak ada  Resiko Injuri  Gangguan Persepsi Sensorik  Lain - lain :Tidak ada 9. Neurosensori Rasa Ingin Pingsan /Pusing :........................... Stroke ( Gejala Sisa ) : Tidak ada Kejang : Tidak ada Tipe :....................... Agra : Tidak ada Frekuensi :............... Status Postikal :Normal Cara mengontrol :. . . Status mental :Normal Waktu :................... Tempat :……………… orang :..................... Kesadaran :Normal Memori saat ini…………, yang lalu:.............. Kaca mata: ………. Kotak lensa :.............. Alat bantu dengar :.......................................... Ukuran /reaksi Pupil : kiri /kanan :................. Facial Drop : ………… Kaku kuduk :............ Gangguan genggam /lepas : Ki / Ka :............. Postur : ……………Kordinasi :......................



10. Keamanan Alergi /sensitifitas: Tidak ada Reaksi : Tidak ada Perubahan sistem imun sebelumnya : Tidak ada Penyebabnya : Tidak ada Riwayat penyakit hub seksual ( tgl /tipe : Tidak ada Perilaku resiko tinggi: Tidak ada periksaan : Tidak ada Transfusi darah /jumlah: Tidak ada Kapan : Tidak ada Gambaran reaksi:............................................ Riwayat cedera kecelakaan:Ada Fraktur /dislokasi sendi: Tidak ada Artritis /sendi tak stabil: Tidak ada



Refleks Patela Ki /Ka : ................................... Refleks tendo dalam bisep dan trisep :............ Kernig Sign :…………… Babinsky :............. Chaddock :…………….. Brudinsky :...........



Masalah punggung: Tidak ada Perubahan pada tahi lalat: Tidak ada Pembesaran nodus: Tidak ada Kekuatan Umum:............................................ Cara berjalan:Dibantu Rem :............................................................... Hasil kultur, pemeriksaan sistem imun :......... ......................................................................... Masalah Keperawatan Masalah Keperawatan Gangguan perfusi jaringan cerebral  Resiko Injuri  Lain - lain :Tidak ada  Gangguan Penularan infeksi  Lain - lain :Tidak ada 11. Seksualitas Aktif melakukan hubungan seksual :.............. Aktif melakukan hubungan seksual :.............. Penggunaan kondom :..................................... Penggunaan kondom :..................................... Masalah – masalah /kesulitan seksual :........... Masalah-masalah /kesulitan seksual :............. Perubahan terakhir dalam frekuensi /minat :. . Perubahan terakhir dalam frekuensi/minat :. . . ......................................................................... Wanita: Usia Menarche : ….thn, Lama siklus : ….hari Pria : Lokasi :............................................................ Rabas penis : ……… Gg Periode menstruasi terakhir :........................... Prostat :Tidak ada Menopause :.................................................... Sirkumsisi :Tidak ada Rabas Vaginal :............................................... Vasektomi :Tidak ada Perdarahan antar periode :............................... Melakukan pemeriksaan sendiri :.................... Payudara test :................................................. Melakukan pemeriksaan payudara sendiri / mammogram .................................................. Prostoskopi /pemeriksaan prostatterakhir : .... Tanda ( obyektif ) Tanda (obyektif ) Pemeriksaan :.................................................. Pemeriksaan :.................................................. Payudara /penis /testis :................................... Payudara /penis /testis :Normal Kutil genatelia/test :........................................ Kutil genatelia/test :Normal Masalah Keperawatan  Perdarahan  Gangguan citra tubuh  Disfungsi Seksual  Gangguan Pemenuhan Kebutuhan seksualitas  Lain - lain :Tidak ada 12. Keseimbangan & Peningkatan Hubungan Psiko Serta Interaksi Sosial Hidup dengan :Tidak nyaman Sosiologis :Normal Masalah /Stress :Tidak ada Perubahan bicara : Penggunaan alat bantu Cara mengatasi stress :.................................... komunikasi :komunikasi normal Orang pendukung lain :keluarga Adanya laringoskopi :Tidak ada Peran dalam struktur keluarga :Anggota Komunikasi verbal / non verbal dengan kelurga keluarga / orang terdekat lain : Masalah - masalah yang berhubungan dengan Spiritual :Sangat baik penyakit /kondisi :Tidak sehat Kegiatan keagamaan :Sangat baik Psikologis :Normal Gaya hidup :Normal Keputusasaan :Tidak ada Lain - lain :Tidak ada Ketidakberdayaan :



Lain - lain :Tidak ada Masalah Keperawatan  Kecemasan  Ketakutan  Isolasi diri  Resiko merusak diri  Spiritual Distres  Harga diri rendah  Lain - lain :Tidak ada



 Koping individu tidak efektif  Hambatan komunikasi verbal



B. Penyuluhan Dan Pembelajaran 1. Bahasa Dominan (Khusus) : Normal Buta huruf : ………  Ketidakmampuan belajar (khusus )  Keterbatasan kognitif 2. Informasi yang telah disampaikan :  Pengaturan jam besuk  Hak dan kewajiban klien  Tim /petugas yang merawat  Lain -lain :…………….. 3. Masalah yang ingin dijelaskan  Perawatan diri di RS (✓) Obat - obat yang diberikan  Orientasi Spesifik terhadap perawatan (seperti dampak dari agama /kultur yang dianut)  Lain - lain ................................................................................................................ 4. Faktor resiko keluarga ( tandai hubungan ) :  Diabetes  Tuberkulosis  Penyakit jantung  Stroke  TD Tinggi Epilepsi  Penyakit ginjal  Kanker  Penyakit Jiwa  Lain – lain: Obat yang diresepkan ( lingkari dosis terakhir ) : Obat



Tujuan



Dosis



Infus NACL



0,9% 10tpm



obat yang digunakan sebagai pengganti cairan tubuh



Injeksi omeprazole



2 x 40 mg



Omeprazole adalah obat untuk mengatasi gangguan



Inj Antrain



lambung, seperti penyakit asam lambung dan tukak 2 x 1 mg



lambung. Meringankan rasa sakit, seperti: sakit gigi, sakit kepala, nyeri sendi, nyeri otot, dismenore (nyeri haid), nyeri kolik



Inj ondansentron



2 x 1 ampul



Spironolactone 25 mg 1 x 1



mual dan muntah akibat kemoterapi dan radioterapi, pencegahan mual dan muntah pasca operasi obat yang digunakan untuk menurunkan tekanan darah pada hipertensi. Obat ini juga dapat digunakan dalam pengobatan gagal jantung, hipokalemia, sirosis, edema, atau kondisi ketika tubuh terlalu banyak memproduksi



hormon aldosterone (hiperaldosteronisme



C. Pemeriksaan Fisik Lengkap Terakhir 1. Status Mental ;  Orientasi :Normal  Afektifitas :Normal 2. Status Neurologis ; Uji Syaraf Kranial : Nervus Kranial I : Pasien dapat membedakan bau minyak wangi dan bauk teh Nervus Kranial II : Tidak ada gangguan penglihatan Nervus Kranial III : Dilatasi reaksi pupil normal, terjadi pengecilan pupil ketika ada pantulan cahaya Nervus Kranial IV : Tidak ada gangguan dalam pergerakan bola mata. Nervus Kranial V : Sedikit ada gangguan pada saat mengunyah Nervus Kranial VII : Terdapat gangguan pada saat bicara, bicara pelo Nervus Kranial VIII : Tidak ada gangguan pendengaran Nervus Kranial IX



: terdapat kesulitan dalam menelan.



Nervus Kranial X : Tidak ada gangguan Nervus Kranial XI : Anggota badan sebelah kanan susah digerakkan dan dapat mengangkat bahu sebelah kiri Nervus Kranial XII : Respon lidah tidak baik, klien tidak bisa menggerakkan lidah dari sisi yang satu ke yang lain. 3. Ekstermitas Superior : a) Motorik Pergerakan : Normal Kekuatan : Normal 555 555 555 555 b) Tonus c) Refleks Fisiologis Bisep : Normal Trisep : Normal Radius : Normal Ulna : Normal d) Refleks Patologis Hoffman Tromer :Normal e) Sensibilitas Nyeri : akut



4. Ekstremitas Inferior : a) Motorik Pergerakan : Normal Kekuatan : Normal b) Tonus : Normal c) Refleks Fisiologis Refleks Patella : Normal d) Refleks Patologis Babinsky : Normal Chaddock : Normal Gordon : Normal Oppenheim : Normal Schuffle : Normal 5. Rangsang Meningen a) Kaku kuduk : Normal b) Brudzinksky I & II : Normal c) Lassaque : Normal d) Kernig Sign : Normal D. Data Genogram



E. Data Pemeriksaan Penunjang ( Diagnostik & Laboratorium ) 1.Hasil laboratorium: a) Leukosit 13.840



b) c) d) e) f)



GDS 113 HBSAg negative Hb 10 Hematokrit 324.000 Rapid Test SARS-Cov IgG IgM Non reaktif



F. Penatalaksanaan Medis No Nama Obat Infus NACL



Dosis Pemberian 0,9% 10tpm



Indikasi obat yang digunakan sebagai pengganti cairan tubuh



Injeksi omeprazole



2 x 40 mg



Omeprazole adalah obat untuk mengatasi gangguan lambung, seperti penyakit



Inj Antrain



3 x 1 mg



asam lambung dan tukak lambung. Meringankan rasa sakit, seperti: sakit



Inj Ondansentron



2 x 1 ampul



gigi, sakit kepala, nyeri sendi, nyeri otot, dismenore (nyeri haid), nyeri kolik



Spironolactone



25 mg 1 x 1



mual dan muntah akibat kemoterapi dan radioterapi, pencegahan mual dan muntah pasca operasi obat yang digunakan untuk menurunkan tekanan darah pada hipertensi. Obat ini juga dapat digunakan dalam pengobatan gagal jantung, hipokalemia, sirosis, edema, atau kondisi ketika tubuh terlalu banyak memproduksi hormon aldosterone (hiperaldosteronisme



Hari/Tanggal Pemberian Obat :27 november 2020 Palangka Raya,27 november 2020 Mahasiswa,



(Yeheskie)



G. Analisis Data Data Subyektif & Data Obyektif DS -pasien mengeluh nyeri DO -pasien tampak meringis -pasien tampak gelisah -pasien sulit tidur -skala nyeri nya 4 TTV :TD 130/80 N 88 X/ MNT



Kemungkinan Penyebab Agen pancedera Fisik(trauma)



Masalah Nyeri akut (SDKI.D.0077.2017)



S 37,7 C RR 20 X/ MNT



DS -feses lembek dan cair -pasien mengatakan BAB 5 kali konsistensi cair



Fisiologis Inflamasi gastrointestinal



Diare (SDKI.D.0020)



DO -feses tampak lembek dan cair



H. Prioritas Masalah No Diagnosa Keperawatan Keperawatan Dasar Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik dibuktikan dengan mengeluh nyeri dan tampak meringis(trauma) SDKI.D.0077.2017 Diare berhubungan dengan fisiologis inflamasi gastrointestinal dibuktikan dengan defekasi



lebih dari 3 kali dalam 24 jam dan feses lembek atau cair(D.0020)



I. Rencana Keperawatan Nama Pasien : Tn.A Ruang Rawat : Sakura Diagnosa Tujuan (Kriteria Keperawatan hasil) Jumat,27 Jumat,27 Novemeber Novemeber 2020 2020 09.00 09.00 WIB 09.00 WIB Tingkat (D.0077)Nyeri nyeri(SLKI.L.08066)



Intervensi Jumat,27 Novemeber 2020 09.00 WIB SIKI manajemen nyeri (1.08238) Observasi:



Rasional 1. Mengetahui keadaan umum pasien dan tindakan



akut berhubungan dengan cedera traumatis (D.0020)Diare berhubungan fisiologis inflamasi gastrointestinal



Kriteria hasil 1.keluhan nyeri menurun dengan skor 5 2.meringis nya berkurang dengan skor 5



1. menIdentifikasi lokasi,karakteristik,durasi Frekuensi,kualitas,intesintas nyeri



4.gelisah nya berkurang dengan skor 5 5.dan pasien sudah tidak mengalami kesulitan tidur dengan skor 5 6.nafsu makan membaik 7.nyeri abdomen menurun 8.frekuensi makan membaik



2. Nafas dalam dapat merilekskan pasien dan



2.Indentifikasi skala nyeri .



3.sikap protektifnya berkurang dengan skor 5



selanjutnya



mengalihkan nyeri 3.Mengoptimalkan pasien untuk istirahat



Teraupetik: 3.Berikan Teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri(hyponosis) terapi musik dan kompres hangat/dingin



4. mengetahui perubahan diare 5. mengurangi diare yang berlebih 6.untuk



4.pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi meredakan nyeri Edukasi 5. Jelaskan penyebab,periode dan pemicu nyeri 6.ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri Kolaborasi 7. kolaborasi pemberian analgetic,jika perlu Manajemen DIARE SIKI(I03101) -Observasi Identifikasi penyebab diare inflamasi gastrointestinal



mengetahui status nutrisi pada pasien



-monitor warna,volume,frekuensi,dan Konsistensi tinja -Teraupetik -Berikan asupan cairan oral oralit -pasang jalur intravena -Edukasi -Anjurkan makanan porsi kecil dan sering secara bertahap -Anjurkan menghindari makanan pembentuk gas,pedas dan mengandung laktosa -kolaborasi -kolaborasi pemberian obat antimotilitas



I.Implementasi Dan Evaluasi Keperawatan Evaluasi(SOAP) Hari/Tanggal



Implementasi



tangan dan



Jam 24 November 2020 14.00 WIB



Tanda Nama



1. mengidentifikasi lokasi,karakteristik,durasi Frekuensi,kualitas,intesintas nyeri 2. Memberikan Teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri 3. Menjelaskan penyebab,periode dan pemicu nyeri 4. Mengolaborasi pemberian analgetic,jika perlu Manajemen DIARE SIKI(I03101) -mengidentifikasi penyebab diare inflamasi gastrointestinal -memonitor warna,volume,frekuensi ,dan Konsistensi tinja -memberikan asupan cairan oral oralit -memasang jalur intravena -menganjurkan makanan porsi kecil dan sering secara bertahap -menganjurkan menghindari makanan pembentuk gas,pedas dan mengandung laktosa -mengkolaborasi pemberian obat antimotilitas



S Setelah implementasi pasien merasakan nyeri nya berkurang O Pasien setelah dilakukan impelementasi nyerinya berkurang A Masalah pasien setelah impelementasi Teratasi P Masalah pasien membaik intervensi dihentikan



perawat yeheskiel



Daftar Pustaka Kozier, B., Erb, G., Berman, A. (2010). Fundamental Keperawatan : Konsep, Proses dan Praktik (7th ed.). Jakarta: EGC. Nursalam. (2016). Metodologi Penelitian Ilmu Keperawatan. (P. P. Lestari, Ed.) (4th ed.). Jakarta: Salemba Medika. Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2016). Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia (1st ed.). Jakarta: Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia. Retrieved from http://www.inna-ppni.or.id Tim Pokja SIKI DPP PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (I). Jakarta. Retrieved from http://www.inna-ppni.or.id Tim Pokja SLKI DPP PPNI. (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan Kriteria Hasil Keperawatan (1st ed.). Jakarta: Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia. Retrieved from Herlman, T. Heather.2012. NANDA International Diagnosis Keperawatan : Definisi dan Klasifikasi 2012-2014. Jakarta : EGC



Hermand, T. H., & Katmitsuru, S. (2015). Diagnosis Keperawatan Definisi & Klasifikasi 2015-2017. Edisi 10. Jakarta: EGC.



Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia Definisi dan Indikator Diagnostik. Jakarta: Dewan Pengurus PPNI Dharma, K. K. (2015). Metodologi Penelitian Keperawatan Panduan Melaksanakan dan Menerapkan Hasil Penelitian. Jakarta Timur: TIM. Chan, S., Nelson, E., & Leung SS, L. C. (2012). Breastfeeding Failure In Longitudinal Postpartum Maternal Nutritional In Hongkong. Hidayat, A. A. . (2011a). Metode Penelitian Keperawatan dan Teknik Analisis Data (1st ed.). Jakarta: Salemba Medika. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. (2014). Profil Kesehatan Indonesia Tahun 2013. https://doi.org/10.1088/0305-4470/14/8/037