4 0 203 KB
MAKALAH ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN LILITAN TALI PUSAT Makalah ini dibuat untuk memenuhi tugas mata kuliah Keperawatan Maternitas III Dosen Pengampu : Ns. Ira Mulya Sari, M. Kep, Sp. Kep An
Disusun Oleh Kelompok 6: SEPTIA MAHARANI (1811312018) ANNISA AULIA DARMA (1811312020) RAMADHINDA PUTRI ERWANTO (1811312022) INTAN PERMATA SARI (1811312024) NIKEN ASRI UTAMI (1811312026)
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS ANDALAS 2020
1
KATA PENGANTAR Puji syukur kami ucapkan kepada Allah SWT yang telah memberikan rahmat-Nya sehingga kami dapat menyelesaikan makalah yang berjudul “Asuhan Keperawatan pada Klien Lilitan Tali Pusat”. Sholawat dan salam semoga tetap tercurahkan kepada nabi Muhammad SAW. Kami mengucapkan terima kasih kepada semua pihak yang telah ikut serta membantu penyelesaian tugas makalah ini. Secara khusus kami ucapkan terima kasih kepada ibu Ns. Ira Mulya Sari, M. Kep, Sp. Kep An. Kami menyadari di dalam penyusunan makalah ini masih jauh dari kesempurnaan. Masih banyak kekurangan yang harus di perbaiki, baik dari segi tata bahasa maupun hal pengkonsilidasian. Oleh karena itu kami mengharapkan kritik dan saran pembaca demi kesempuraan makalah ini sehingga maksud dan tujuan dapat tercapai sesuai dengan yang diharapkan serta nantinya dapat membantu pembaca semua.
Padang, 22 September 2020
Kelompok 6
i
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR.........................................................................................i DAFTAR ISI........................................................................................................ii BAB I PENDAHULUAN....................................................................................1 A. LATAR BELAKANG.............................................................................1 B. RUMUSAN MASALAH.........................................................................1 C. TUJUAN...................................................................................................1 BAB II PEMBAHASAN.....................................................................................2 A. Asuhan Keperawatan Lilitan Tali Pusat...............................................2 BAB III PENUTUP.............................................................................................10 DAFTAR PUSTAKA..........................................................................................11
ii
BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Persalinan
merupakan suatu
proses fisiologis
yang
dialami
oleh
wanita. Pada proses ini terjadi serangkaian perubahan besar yang terjadi pada ibu untukdapat melahirkan janinnya melalui jalan lahir (Decherneyet al, 2007). Tali pusat bermuara di plasenta dan berujung pada pusat janin. Manfaat paling penting dari tali pusat adalah sebagai jembatan penghubung antara ibu dan janin. Karena dari plasenta dirahim ibu, tersedia semua nutrisi, darah dan oksigen yang siap disalurkan lewat tali pusat kejanin. Termasuk faktor kekebalan atau imunologi dari ibu. Infeksi bakteri tertentu, juga parasite dan virus dapat pula ikut ke janin melalui tali pusat. Karena fungsinya sebagai selang penghantar makanan dan oksigen ke janin sehingga tali pusat menjadi vital bagi pertumbuhan dan perkembangan janin. Kelainan tali pusat misalnya terjadi hambatan, dapat mengganggu aliran makanan dan oksigen ke janin bisa mengakibatkan janin gagal berkembang bahkan berakhir dengan kematian. 1.2 Rumusan Masalah a. Bagaimana asuhan keperawatan lilitan tali pusat? 1.3 Tujuan a. Tujuan Umum Diharapkan mampu melakukan asuhan keperawatan pada ibu inpartu fisiologis dengan pendekatan manajemen keperawatan b. Tujuan Khusus 1. Mampu memahami dan melakukan pengkajian 2. Mampu memahami dan menentukan diagnosa 3. Mampu membuat rencana asuhan keperawatan 4. Mampu melaksanakan rencana asuhan keperawatan secara efisien 5. Mampu mengevaluasi tindakan yang telah dilakukan
1
2
BAB II PEMBAHASAN A. Asuhan Keperawatan Lilitan Tali Pusat 1) Pengkajian a. Identitas klien b. Riwayat kehamilan c. Pemeriksaan umum : kesadaran, tanda vital, keadaan umum. d. Pemeriksaan khusus : a) Kepala :
Rambut : Kebersihan kulit kepala
Wajah : Adanya kloasma gravidarum atau tidak
Mata : Konjungtiva anemis atau tidak, sklera ikterik atau tidak.
Hidung : Kebersihan→sekret ada atau tidak, sinus paranasal membesar/tidak.
Mulut : Kebersihan→mukosa mulut merah atau tidak, gigi berlubang/tidak.
Telinga :Kebersihan liang telinga, ada serumen/ tidak.
Leher : Kelenjar tiroid membesar/tidak.
b) Toraks: Inspeksi: Frekuensi pernapasan teratur atau tidak, pada payudara adastriae dan linea atau tidak, areola mamae hiperpigmentasi atau tidak, serta puting susu menonjol datar atau terbenam.
Palpasi : Ada pembengkakan pada payudara atau tidak
Auskultasi : Bunyi napas normal atau tidak, bunyi jantung SI-S2 diapeksc.
c) Abdomen :
Inspeksi : Ada striae dan linea atau tidak, ada bekas luka operasi atau tidak.
Palpasi : Tinggi fundus uteri, pemeriksaan leupold.
Auskultasi : DJJ normal tidak.
d) Vulva : Kebersihan vulva, fluor albus ada atau tidak. 3
e) Ekstremitas : ada varises atau tidak, edema ada atau tidak. f) Pemeriksaan vaginal toucher g) Teraba tali pusat pada daerah ostium uterus Ketika kondisi menunjukan adanya prolaps tali pusat, pemeriksaan vagina yang sering dan perhatian yang ketat terhadap perubahan denyut jantung janin dapat merupakan pengkajian awal. Pemeriksaan rutin yang penting dilakukan setelah ruptur pada membran adalah mendengar dan melaporkan denyut jantung janin sendiri mungkin setelah ruptur uteri dan diulangi dalam 10-15 menit untuk mendeteksi melemah atau tidak teraturnya irama jantung ketika terjadi prolaps tali pusat. Beberapa hal yang menandai bayi terlilit tali pusat, yaitu: 1) Pada bayi dengan usia kehamilan lebih dari 34 minggu, namun bagian terendah janin (kepala atau bokong) belum memasuki pintu atas panggul perlu dicurigai adanya lilitan tali pusat. 2) Pada janin letak sungsang atau lintang yang menetap meskipun telah dilakukan usaha untuk memutar janin (Versi luar/knee chest position) perlu dicurigai pula adanya lilitan tali pusat. 3) Dalam kehamilan dengan pemeriksaan USG khususnya color doppler dan USG 3 dimensi dapat dipastikan adanya lilitan tali pusat. 4) Dalam proses persalinan pada bayi dengan lilitan tali pusat yang erat, umumnya dapat dijumpai dengan tanda penurunan detak jantung janin di bawah normal, terutama pada saat kontraksi rahim. 5) Infeksi Tali Pusat ( Tetanus Neonatorum )
2) Diagnosa Keperawatan No
Nanda
Noc
Nic
4
1
Gangguan pertukaran gas Definisi : Kelebihan atau
kekurangan dalam oksigenasi dan atau
Respiratory Status :
Airway Management
Gas exchange
Buka jalan nafas, gunakan teknik
Respiratory Status :
chin lift atau jaw thrust bila perlu
ventilation
Posisikan pasien untuk
Vital Sign Status
memaksimalkan ventilasi Identifikasi pasien
pengeluaran karbondioksida di dalam
Kriteria Hasil :
perlunya pemasangan alat jalan
membran kapiler alveoli
-Mendemonstrasikan
nafas buatan
peningkatan ventilasi dan
Pasang mayo bila perlu
oksigenasi yang adekuat
Lakukan fisioterapi dada
-Memelihara kebersihan
jika perlu
paru paru dan bebas dari
Keluarkan sekret dengan
tanda tanda distress
batuk atau suction
pernafasan
Auskultasi suara nafas,
- Mendemonstrasikan batuk
catat adanya suara tambahan
efektif dan suara nafas yang
Lakukan suction pada
bersih, tidak ada sianosis
mayo
dan dyspneu (mampu
Berika bronkodilator bial
mengeluarkan sputum,
perlu
mampu bernafas dengan
Berikan pelembab udara
mudah, tidak ada pursed
Atur intake untuk cairan
lips)
mengoptimalkan keseimbangan.
- Tanda tanda vital dalam
Monitor respirasi dan
rentang normal
status O2 Respiratory Monitoring Monitor rata – rata, kedalaman, irama dan usaha respirasi Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan
5
intercostal Monitor suara nafas, seperti dengkur Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot Catat lokasi trakea Monitor kelelahan otot diagfragma (gerakan paradoksis) Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya ventilasi dan suara tambahan Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi crakles dan ronkhi pada jalan napas utama auskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui hasilnya. Infection Control (Kontrol 2.
Resiko infeksi
Immune Status
Knowledge :
Definisi : Peningkatan resiko masuknya
infeksi)
setelah dipakai pasien lain
Infection control
Risk control
Bersihkan lingkungan
Pertahankan teknik isolasi
Batasi pengunjung bila
organisme patogen
Kriteria Hasil :
Faktor-faktor resiko :
-Klien bebas dari tanda dan
Prosedur Infasif
gejala infeksi
Ketidakcukupan
-Mendeskripsikan proses
pengunjung untuk
pengetahuan untuk
penularan penyakit, factor
mencuci tangan saat
menghindari paparan
yang mempengaruhi
berkunjung dan setelah
perlu
Instruksikan pada
6
patogen
penularan serta
berkunjung meninggalkan
Trauma
penatalaksanaannya,
pasien
Kerusakan jaringan dan
- Menunjukkan
Gunakan sabun
peningkatan paparan
kemampuan untuk
antimikrobia untuk cuci
lingkungan
mencegah timbulnya infeksi
tangan
Ruptur membran amnion Agen farmasi (imunosupresan)
-Jumlah leukosit dalam
Cuci tangan setiap
batas normal
sebelum dan sesudah
- Menunjukkan perilaku
tindakan kperawtan
hidup sehat
Gunakan baju, sarung
Malnutrisi
tangan sebagai alat
Peningkatan paparan
pelindung
lingkungan patogen
Pertahankan lingkungan
Imonusupresi
aseptik selama
- Ketidakadekuatan
pemasangan alat
imum buatan
Ganti letak IV perifer dan
- Tidak adekuat
line central dan dressing
pertahanan sekunder
sesuai dengan petunjuk
(penurunan Hb,
umum
Leukopenia, penekanan
Gunakan kateter
respon inflamasi)
intermiten untuk
- Tidak adekuat
menurunkan infeksi
pertahanan tubuh primer
kandung kencing
(kulit tidak utuh, trauma
Tingktkan intake nutrisi
jaringan, penurunan kerja
Berikan terapi antibiotik
silia, cairan tubuh statis,
bila perlu
perubahan sekresi pH, perubahan peristaltik)
Infection Protection (proteksi
- Penyakit kronik
terhadap infeksi)
Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
Monitor hitung granulosit, WBC
7
Monitor kerentanan terhadap infeksi
Batasi pengunjung
Saring pengunjung terhadap penyakit menular
Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko
Pertahankan teknik isolasi k/p
Berikan perawatan kuliat pada area epidema
Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase
Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
Dorong masukkan nutrisi yang cukup
Dorong masukan cairan
Dorong istirahat
Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep
Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
Ajarkan cara menghindari infeksi
Laporkan kecurigaan infeksi 8
Laporkan kultur positif
-Anxiety Reduction (penurunan kecemasan) Ansietas berhubungan
Gunakan pendekatan yang menenangkan
3
dengan kurang
Tingkat Ansietas:1211
.
pengetahuan dan
Anxiety control
harapan terhadap pelaku
hospitalisasi
Coping
pasien
Nyatakan dengan jelas
Jelaskan semua prosedur
Definisi :
Kriteria Hasil :
dan apa yang dirasakan
Perasaan gelisah yang tak
-Klien mampu
selama prosedur
jelas dari
mengidentifikasi dan
ketidaknyamanan atau
mengungkapkan gejala
memberikan keamanan
ketakutan yang disertai
cemas
dan mengurangi takut
respon autonom (sumner
-Mengidentifikasi,
tidak spesifik atau tidak
mengungkapkan dan
mengenai diagnosis,
diketahui oleh individu);
menunjukkan tehnik untuk
tindakan prognosis
perasaan keprihatinan
mengontol cemas
disebabkan dari antisipasi
-Vital sign dalam batas
terhadap bahaya. Sinyal
normal
ini merupakan peringatan
Lakukan back / neck rub
-Postur tubuh, ekspresi
adanya ancaman yang
Dengarkan dengan penuh
wajah, bahasa tubuh dan
akan datang dan
tingkat aktivitas
memungkinkan individu
menunjukkan berkurangnya
untuk mengambil langkah kecemasan untuk menyetujui
-Gelisah
Dorong keluarga untuk
perhatian
Identifikasi tingkat kecemasan
Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan
Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan,
-Insomnia -Resah
Berikan informasi faktual
menemani anak
terhadap tindakan Ditandai dengan
Temani pasien untuk
ketakutan, persepsi
Instruksikan pasien 9
-Ketakutan
menggunakan teknik
-Sedih
relaksasi
- Fokus pada diri -Kekhawatiran
Barikan obat untuk mengurangi kecemasan
- Cemas 3) Implementasi Implementasi
keperawatan
merupakan
bagian
dari
proses
keperawatan. Tujuan implementasi adalah mengetahui masalah yang terjadi pada manusia. Setelah rencana keperawatan disusun, maka rencana tersebut diharapkan dalam tindakan nyata untuk mencapai tujuan yang diharapkan tenaga pelaksanaan keperawatan dengan baik dan sesuai dengan waktu yang ditentukan. Implementasi ini juga dilakukan oleh perawat dan harus menjunjung tinggi harkat dan martabat sebagai manusia yang unik (Hidayat, 2002). 4) Evaluasi ...................Evaluasi adalah tahapan akhir dari proses keperawatan. Evaluasi menyediakan nilai informasi mengenai pengaruh intervensi yang tela direncanakan dan merupakan perbandingan dari hasil yang diamati dengan kriteria hasil yang telah dibuat pada tahap perencanaa (Hidayat, 2002).
BAB III PENUTUP 3.1 Kesimpulan
10
Lilitan tali pusat adalah tali pusat yang dapat membentuk lilitan sekitar badan, tungkai atas/bawah dan leher pada bayi. Keadaan ini dijumpai pada isi ketuban yang berlebihan, tali pusat yang panjang dan bayinya yang kecil Asuhan keperawatan pada ibu inpartu fisiologis sangat berguna demi keselamatan ibu ataupun janin ibu, sehingga kita sebagai perawat bisa melakukan dan menyusun asuhan keperawatan sesuai dengan masalah yang dialami oleh ibu. 3.2 Saran Diharapkan kepada para pembaca agar dapat memberikan perbaikan yang semestinya demi kesempurnaan makalah ini dan memberikan koreksi terhadap materi yang sekiranya ada tidak sesuai dengan konsep yang ada.
11
DAFTAR PUSTAKA Doctherman, Joanne McCloskey dan Bulecheck, Gloria N. 2008. Nursing Interventions Classification (NIC). USA : Mosby Herdman, Heater. 2012. Nanda International : Diagnosis Keperawatan : Definisi dan Klasifikasi 2012-2014. Jakarta : EGC Hidayat, A.A.A. (2000). Keterampilan Dasar Praktik Klinik Kebidanan ed. 2. Jakarta: Salemba Medika. Moorhead, Sue. DKK. 2006. Nursing Outcomes Classification (NOC). USA : Mosby Ramali, Ahmad dan Pamoentjak. 2005. Kamus Kedokteran. Jakarta : Djambatan Mitayani. 2009. Asuhan Keperawatan Maternitas, Jakarta: Salemba Medika. Mochlar, Rustam. 1990. Synopsis Obstetric. Jakarta : EGC Oxorn, Harry. 1990. Patologi dan Fisiologi Persalinan. Jakarta : Yayasan Essentia Medica
12