Asuhan Keperawatan Lilitan Tali Pusat - Kelompok 6 - Genap [PDF]

Citation preview

MAKALAH ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN LILITAN TALI PUSAT Makalah ini dibuat untuk memenuhi tugas mata kuliah Keperawatan Maternitas III Dosen Pengampu : Ns. Ira Mulya Sari, M. Kep, Sp. Kep An



Disusun Oleh Kelompok 6: SEPTIA MAHARANI (1811312018) ANNISA AULIA DARMA (1811312020) RAMADHINDA PUTRI ERWANTO (1811312022) INTAN PERMATA SARI (1811312024) NIKEN ASRI UTAMI (1811312026)



FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS ANDALAS 2020



1



KATA PENGANTAR Puji syukur kami ucapkan kepada Allah SWT yang telah memberikan rahmat-Nya sehingga kami dapat menyelesaikan makalah yang berjudul “Asuhan Keperawatan pada Klien Lilitan Tali Pusat”. Sholawat dan salam semoga tetap tercurahkan kepada nabi Muhammad SAW. Kami mengucapkan terima kasih kepada semua pihak yang telah ikut serta membantu penyelesaian tugas makalah ini. Secara khusus kami ucapkan terima kasih kepada ibu Ns. Ira Mulya Sari, M. Kep, Sp. Kep An. Kami menyadari di dalam penyusunan makalah ini masih jauh dari kesempurnaan. Masih banyak kekurangan yang harus di perbaiki, baik dari segi tata bahasa maupun hal pengkonsilidasian. Oleh karena itu kami mengharapkan kritik dan saran pembaca demi kesempuraan makalah ini sehingga maksud dan tujuan dapat tercapai sesuai dengan yang diharapkan serta nantinya dapat membantu pembaca semua.



Padang, 22 September 2020



Kelompok 6



i



DAFTAR ISI



KATA PENGANTAR.........................................................................................i DAFTAR ISI........................................................................................................ii BAB I PENDAHULUAN....................................................................................1 A. LATAR BELAKANG.............................................................................1 B. RUMUSAN MASALAH.........................................................................1 C. TUJUAN...................................................................................................1 BAB II PEMBAHASAN.....................................................................................2 A. Asuhan Keperawatan Lilitan Tali Pusat...............................................2 BAB III PENUTUP.............................................................................................10 DAFTAR PUSTAKA..........................................................................................11



ii



BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Persalinan



merupakan suatu



proses fisiologis



yang



dialami



oleh



wanita. Pada proses ini terjadi serangkaian perubahan besar yang terjadi pada ibu untukdapat melahirkan janinnya melalui jalan lahir (Decherneyet al, 2007). Tali pusat bermuara di plasenta dan berujung pada pusat janin. Manfaat paling penting dari tali pusat adalah sebagai jembatan penghubung antara ibu dan janin. Karena dari plasenta dirahim ibu, tersedia semua nutrisi, darah dan oksigen yang siap disalurkan lewat tali pusat kejanin. Termasuk faktor kekebalan atau imunologi dari ibu. Infeksi bakteri tertentu, juga parasite dan virus dapat pula ikut ke janin melalui tali pusat. Karena fungsinya sebagai selang penghantar makanan dan oksigen ke janin sehingga tali pusat menjadi vital bagi pertumbuhan dan perkembangan janin. Kelainan tali pusat misalnya terjadi hambatan, dapat mengganggu aliran makanan dan oksigen ke janin bisa mengakibatkan janin gagal berkembang bahkan berakhir dengan kematian. 1.2 Rumusan Masalah a. Bagaimana asuhan keperawatan lilitan tali pusat? 1.3 Tujuan a. Tujuan Umum Diharapkan mampu melakukan asuhan keperawatan pada ibu inpartu fisiologis dengan pendekatan manajemen keperawatan b. Tujuan Khusus 1. Mampu memahami dan melakukan pengkajian 2. Mampu memahami dan menentukan diagnosa 3. Mampu membuat rencana asuhan keperawatan 4. Mampu melaksanakan rencana asuhan keperawatan secara efisien 5. Mampu mengevaluasi tindakan yang telah dilakukan



1



2



BAB II PEMBAHASAN A. Asuhan Keperawatan Lilitan Tali Pusat 1) Pengkajian a. Identitas klien b. Riwayat kehamilan c. Pemeriksaan umum : kesadaran, tanda vital, keadaan umum. d. Pemeriksaan khusus : a) Kepala : 



Rambut : Kebersihan kulit kepala







Wajah : Adanya kloasma gravidarum atau tidak







Mata : Konjungtiva anemis atau tidak, sklera ikterik atau tidak.







Hidung : Kebersihan→sekret ada atau tidak, sinus paranasal membesar/tidak.







Mulut : Kebersihan→mukosa mulut merah atau tidak, gigi berlubang/tidak.







Telinga :Kebersihan liang telinga, ada serumen/ tidak.







Leher : Kelenjar tiroid membesar/tidak.



b) Toraks: Inspeksi: Frekuensi pernapasan teratur atau tidak, pada payudara adastriae dan linea atau tidak, areola mamae hiperpigmentasi atau tidak, serta puting susu menonjol datar atau terbenam. 



Palpasi : Ada pembengkakan pada payudara atau tidak







Auskultasi : Bunyi napas normal atau tidak, bunyi jantung SI-S2 diapeksc.



c) Abdomen : 



Inspeksi : Ada striae dan linea atau tidak, ada bekas luka operasi atau tidak.







Palpasi : Tinggi fundus uteri, pemeriksaan leupold.







Auskultasi : DJJ normal tidak.



d) Vulva : Kebersihan vulva, fluor albus ada atau tidak. 3



e) Ekstremitas : ada varises atau tidak, edema ada atau tidak. f) Pemeriksaan vaginal toucher  g) Teraba tali pusat pada daerah ostium uterus Ketika kondisi menunjukan adanya prolaps tali pusat, pemeriksaan vagina yang sering dan perhatian yang ketat terhadap perubahan denyut jantung janin dapat merupakan pengkajian awal. Pemeriksaan rutin yang penting dilakukan setelah ruptur pada membran adalah mendengar dan melaporkan denyut jantung janin sendiri mungkin setelah ruptur uteri dan diulangi dalam 10-15 menit untuk mendeteksi melemah atau tidak teraturnya irama jantung ketika terjadi prolaps tali pusat. Beberapa hal yang menandai bayi terlilit tali pusat, yaitu: 1) Pada bayi dengan usia kehamilan lebih dari 34 minggu, namun bagian terendah janin (kepala atau bokong) belum memasuki pintu atas panggul perlu dicurigai adanya lilitan tali pusat. 2) Pada janin letak sungsang atau lintang yang menetap meskipun telah dilakukan usaha untuk memutar janin (Versi luar/knee chest position) perlu dicurigai pula adanya lilitan tali pusat. 3) Dalam kehamilan dengan pemeriksaan USG khususnya color doppler dan USG 3 dimensi dapat dipastikan adanya lilitan tali pusat. 4) Dalam proses persalinan pada bayi dengan lilitan tali pusat yang erat, umumnya dapat dijumpai dengan tanda penurunan detak jantung janin di bawah normal, terutama pada saat kontraksi rahim. 5) Infeksi Tali Pusat ( Tetanus Neonatorum )



2) Diagnosa Keperawatan No



Nanda



Noc



Nic



4



1



Gangguan pertukaran gas Definisi : Kelebihan atau



 



kekurangan dalam oksigenasi dan atau







Respiratory Status :



Airway Management



Gas exchange



Buka jalan nafas, gunakan teknik



Respiratory Status :



chin lift atau jaw thrust bila perlu



ventilation



         Posisikan pasien untuk



Vital Sign Status



memaksimalkan ventilasi          Identifikasi pasien



pengeluaran karbondioksida di dalam



Kriteria Hasil :



perlunya pemasangan alat jalan



membran kapiler alveoli



-Mendemonstrasikan



nafas buatan



peningkatan ventilasi dan



         Pasang mayo bila perlu



oksigenasi yang adekuat



         Lakukan fisioterapi dada



-Memelihara kebersihan



jika perlu



paru paru dan bebas dari



         Keluarkan sekret dengan



tanda tanda distress



batuk atau suction



pernafasan



         Auskultasi suara nafas,



- Mendemonstrasikan batuk



catat adanya suara tambahan



efektif dan suara nafas yang



         Lakukan suction pada



bersih, tidak ada sianosis



mayo



dan dyspneu (mampu



         Berika bronkodilator bial



mengeluarkan sputum,



perlu



mampu bernafas dengan



         Berikan pelembab udara



mudah, tidak ada pursed



         Atur intake untuk cairan



lips)



mengoptimalkan keseimbangan.



-  Tanda tanda vital dalam



         Monitor respirasi dan



rentang normal



status O2 Respiratory Monitoring Monitor rata – rata, kedalaman, irama dan usaha respirasi          Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan



5



intercostal          Monitor suara nafas, seperti dengkur          Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot          Catat lokasi trakea          Monitor kelelahan otot diagfragma (gerakan paradoksis)          Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya ventilasi dan suara tambahan          Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi crakles dan ronkhi pada jalan napas utama          auskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui hasilnya. Infection Control (Kontrol 2.



Resiko infeksi







Immune Status







Knowledge :



Definisi : Peningkatan resiko masuknya



infeksi) 



setelah dipakai pasien lain



Infection control 



Risk control



Bersihkan lingkungan







Pertahankan teknik isolasi







Batasi pengunjung bila



organisme patogen



Kriteria Hasil :



Faktor-faktor resiko :



 -Klien bebas dari tanda dan



 Prosedur Infasif



gejala infeksi



 Ketidakcukupan



-Mendeskripsikan proses



pengunjung untuk



pengetahuan untuk



penularan penyakit, factor



mencuci tangan saat



menghindari paparan



yang mempengaruhi



berkunjung dan setelah



perlu 



Instruksikan pada



6



patogen



penularan serta



berkunjung meninggalkan



 Trauma



penatalaksanaannya,



pasien



 Kerusakan jaringan dan



-  Menunjukkan







Gunakan sabun



peningkatan paparan



kemampuan untuk



antimikrobia untuk cuci



lingkungan



mencegah timbulnya infeksi



tangan



 Ruptur membran amnion  Agen farmasi (imunosupresan)



-Jumlah leukosit dalam







Cuci tangan setiap



batas normal



sebelum dan sesudah



- Menunjukkan perilaku



tindakan kperawtan



hidup sehat







Gunakan baju, sarung



 Malnutrisi



tangan sebagai alat



 Peningkatan paparan



pelindung



lingkungan patogen







Pertahankan lingkungan



 Imonusupresi



aseptik selama



-          Ketidakadekuatan



pemasangan alat



imum buatan







Ganti letak IV perifer dan



-          Tidak adekuat



line central dan dressing



pertahanan sekunder



sesuai dengan petunjuk



(penurunan Hb,



umum



Leukopenia, penekanan







Gunakan kateter



respon inflamasi)



intermiten untuk



-          Tidak adekuat



menurunkan infeksi



pertahanan tubuh primer



kandung kencing



(kulit tidak utuh, trauma







Tingktkan intake nutrisi



jaringan, penurunan kerja







Berikan terapi antibiotik



silia, cairan tubuh statis,



bila perlu



perubahan sekresi pH, perubahan peristaltik)



Infection Protection (proteksi



-          Penyakit kronik



terhadap infeksi) 



Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal







Monitor hitung granulosit, WBC



7







Monitor kerentanan terhadap infeksi







Batasi pengunjung







Saring pengunjung terhadap penyakit menular







Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko







Pertahankan teknik isolasi k/p







Berikan perawatan kuliat pada area epidema







Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase







Ispeksi kondisi luka / insisi bedah







Dorong masukkan nutrisi yang cukup







Dorong masukan cairan







Dorong istirahat







Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep







Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi







Ajarkan cara menghindari infeksi







Laporkan kecurigaan infeksi 8







Laporkan kultur positif



-Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)  Ansietas berhubungan



Gunakan pendekatan yang menenangkan



3



dengan kurang



Tingkat Ansietas:1211



.



pengetahuan dan







Anxiety control



harapan terhadap pelaku



hospitalisasi







Coping



pasien











Nyatakan dengan jelas



Jelaskan semua prosedur



Definisi :



Kriteria Hasil :



dan apa yang dirasakan



Perasaan gelisah yang tak



-Klien mampu



selama prosedur



jelas dari



mengidentifikasi dan



ketidaknyamanan atau



mengungkapkan gejala



memberikan keamanan



ketakutan yang disertai



cemas



dan mengurangi takut



respon autonom (sumner



-Mengidentifikasi,



tidak spesifik atau tidak



mengungkapkan dan



mengenai diagnosis,



diketahui oleh individu);



menunjukkan tehnik untuk



tindakan prognosis



perasaan keprihatinan



mengontol cemas



disebabkan dari antisipasi



-Vital sign dalam batas



terhadap bahaya. Sinyal



normal



ini merupakan peringatan







Lakukan back / neck rub



-Postur tubuh, ekspresi



adanya ancaman yang







Dengarkan dengan penuh



wajah, bahasa tubuh dan



akan datang dan



tingkat aktivitas



memungkinkan individu



menunjukkan berkurangnya



untuk mengambil langkah kecemasan untuk menyetujui















-Gelisah



Dorong keluarga untuk



perhatian 



Identifikasi tingkat kecemasan







Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan







Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan,



-Insomnia -Resah



Berikan informasi faktual



menemani anak



terhadap tindakan Ditandai dengan



Temani pasien untuk



ketakutan, persepsi 



Instruksikan pasien 9



-Ketakutan



menggunakan teknik



-Sedih



relaksasi 



- Fokus pada diri -Kekhawatiran



Barikan obat untuk mengurangi kecemasan



- Cemas 3) Implementasi Implementasi



keperawatan



merupakan



bagian



dari



proses



keperawatan. Tujuan implementasi adalah mengetahui masalah yang terjadi pada manusia. Setelah rencana keperawatan disusun, maka rencana tersebut diharapkan dalam tindakan nyata untuk mencapai tujuan yang diharapkan tenaga pelaksanaan keperawatan dengan baik dan sesuai dengan waktu yang ditentukan. Implementasi ini juga dilakukan oleh perawat dan harus menjunjung tinggi harkat dan martabat sebagai manusia yang unik (Hidayat, 2002). 4) Evaluasi ...................Evaluasi adalah tahapan akhir dari proses keperawatan. Evaluasi menyediakan nilai informasi mengenai pengaruh intervensi yang tela direncanakan dan merupakan perbandingan dari hasil yang diamati dengan kriteria hasil yang telah dibuat pada tahap perencanaa (Hidayat, 2002).



BAB III PENUTUP 3.1 Kesimpulan



10



Lilitan tali pusat adalah tali pusat yang dapat membentuk lilitan sekitar badan, tungkai atas/bawah dan leher pada bayi. Keadaan ini dijumpai pada isi ketuban yang berlebihan, tali pusat yang panjang dan bayinya yang kecil Asuhan keperawatan pada ibu inpartu fisiologis sangat berguna demi keselamatan ibu ataupun janin ibu, sehingga kita sebagai perawat bisa melakukan dan menyusun asuhan keperawatan sesuai dengan masalah yang dialami oleh ibu. 3.2 Saran Diharapkan kepada para pembaca agar dapat memberikan perbaikan yang semestinya demi kesempurnaan makalah ini dan memberikan koreksi terhadap materi yang sekiranya ada tidak sesuai dengan konsep yang ada.



11



DAFTAR PUSTAKA Doctherman, Joanne McCloskey dan Bulecheck, Gloria N. 2008. Nursing Interventions Classification (NIC). USA : Mosby Herdman, Heater. 2012. Nanda International : Diagnosis Keperawatan : Definisi dan Klasifikasi 2012-2014. Jakarta : EGC Hidayat, A.A.A. (2000). Keterampilan Dasar Praktik Klinik Kebidanan ed. 2. Jakarta: Salemba Medika. Moorhead, Sue. DKK. 2006. Nursing Outcomes Classification (NOC). USA : Mosby Ramali, Ahmad dan Pamoentjak. 2005. Kamus Kedokteran. Jakarta : Djambatan Mitayani. 2009. Asuhan Keperawatan Maternitas, Jakarta: Salemba Medika. Mochlar, Rustam. 1990. Synopsis Obstetric. Jakarta : EGC Oxorn, Harry. 1990. Patologi dan Fisiologi Persalinan. Jakarta : Yayasan Essentia Medica



12