Asuhan Keperawatan: Manajemen Peningkatan Tekanan Intrakranial [PDF]

Citation preview

ASUHAN KEPERAWATAN Nama Inisial Pasien Umur No 1.



: Tn. S : 71 tahun



Masalah Keperawatan (SDKI) Risiko perfusi serebral tidak efektif



Diagnosa Medis: Hemoragik Stroke No. Register :108970 Luaran (Out Comes) (SLKI)



Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam diharapkan perfusi serebral meningkat dengan kriteria hasil: - Tingkat kesadaran kognitif meningkat - Tekanan intrakranial menurun - Kesadaran meningkat



Intervensi (SIKI) Manajemen peningkatan tekanan intrakranial - Observasi  Identifikasi penyebab peningkatan TIK (mis. lesi, gangguan metabolisme, edema serebral)  Monitor tanda/gejala peningkatan TIK (mis. tekanan darah meningkat, tekanan nadi melebar, bradikardia, pola napas ireguler, kesadaran menurun)  



  



Monitor MAP (mean arterial pressure) Monitor CVP ( central venous pressure), jika perlu Monitor PAWP, jika perlu Monitor PAP, jika perlu Monitor ICP



(intracranial pressure), jika perlu  Monitor gelombang CPP (cerebral perfusion pressure)  Monitor gelombang  Monitor status pernafasan  Monitor intake dan output cairan  Monitor cairan serebro-spinalis (mis. warna, konsistensi) - Terapeutik  Minimalkan stimulus dengan menyediakan lingkungan yang tenang  Berikan posisi semi fowler  Hindari manuver valsava  Cegah terjadinya kejang  Hindari penggunaan PEEP  Hindari pemberian cairan IV hipotonik  Atur ventilator agar PaCO2 optimal  Pertahankan suhu tubuh normal - Kolaborasi







2.



Gangguan mobilitas fisik



Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam diharapkan mobilitas fisik meningkat dengan kriteria hasil: - Pergerakan ekstremitas meningkat - Kekuatan otot meningkat - Rentang gerak (ROM) meningkat - Gerakan terbatas menurun



Kolaborasi pemberian sedasi dan antivulsulan, jika perlu  Kolaborasi pemberian diuretik osmosis, jika perlu Kolaborasi pemberian pelunak tinja, jika perlu Dukungan ambulasi - Observasi  Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya  Identifikasi toleransi fisik melakukan ambulasi  Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum memulai ambulasi  Monitor kondisi umum selama melakukan ambulasi - Terapeutik  Fasilitasi aktivitas ambulasi dengan alat bantu (mis. tongkat, kruk)  Fasilitsi melakukan mobilitas fisik, jika perlu  Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam



3.



Gangguan integritas kulit/jaringan



meningkatkan ambulasi - Edukasi  Jelaskan tujuan dan prosedur ambulasi  Anjurkan melakukan ambulasi dini  Anjurkan ambulasi sederhana yang harus dilakukan (mis. berjalan dari tempat tidur ke kursi roda, berjalan dari tempat tidur ke kamar mandi, berjalan sesuai toleransi. Setelah dilakukan Perawatan tindakan keperawatan integritas kulit selama 1x24 jam - Observasi diharapkan integritas  Identifikasi kulit/jaringan penyebab meningkat dengan gangguan kriteria hasil: integritas kulit - Kerusakan (mis. perubahan jaringan sirkulasi, menurun perubhan status - Kerusakan nutrisi, lapisan kulit penurunan menurun kelembaban, - Hematoma suhu lingkungan menurun ekstrem, penurunan mobilitas) - Terapeutik  Ubah posisi tiap 2 jam jika tirah baring  Lakukan pemijatan pada area penonjolan tulang, jka perlu



 Bersihan perineal dengan air hangat, terutama selama perode diare  Gunakan produk berbahan petrolium atau minyak pada kulit kering  Gunakan produk berbahan ringan/alami dan hipoalergik pada kulit sensitif  Hindari produk berbahan dasar alkohol pada kulit kering - Edukasi  Anjurkan menggunakan pelembab (mis. lotion, serum)  Anjurkan minum air yang cukup  Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi 











Anjurkan meningkatkan asupan buah dan sayur Anjurkan menghindari terpapar suhu ekstream Anjurkan menggunakan tabir surya SPF minimal 30 saat berada







di luar rumah Anjurkan mandi dan menggunakan sabun secukupnya