Asuhan Keperawatan Nanda Nic Rsi Pati 2018 [PDF]

Citation preview

ASUHAN KEPERAWATAN NANDA NIC, NOC RSI PATI NO 1



DIAGNOSA KEPERAWATAN Ansietas (00146) Definisi : perasaan tidak nyaman atau kekhawatiran yang samar disertai respon autonomy ( sumber sering kali tidak spesifik atau tidak diketahui oleh individu ) , perasaan takut yang disebabkan oleh antisipasi terhadap bahaya . Hal ini merupakan isyarat kewaspadaan yang memperingatkan individu akan adanya bahaya dan kemampuan individu untuk bertindak menghadapi ancaman Batasan Karakteristik  Perilaku - Penurunan produktifitas - Gerakan yang irelevan - Gelisah - Melihat sepintas - Insomnia - Kontak mata yang buruk - Mengekspresika n kekhawatiran karena perubahan dalam peristiwa hidup - Agitasi - Mengintai - Tampak waspada  Affektif - Gelisah, Distres - Kesedihan yang mendalam - Ketakutan - Perasaan tidak adequate



TUJUAN DAN KRITERIA HASIL NOC  Anxiety self control(1402)  Anxiety level (1121)  Coping ( 1302) Kriteria Hasil :  Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas  Mengidentifikasi , mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk mengontrol cemas  Vital sign dalam batas normal  Postur tubuh , ekspresi wajah , bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan



INTERVENSI NIC Anxiety Reduction (penurunan kecemasan ) (5820) - Gunakan pendekatan yang menenangkan - Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien - Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur - Pahami prespektif pasien terhadap situasi stress - Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut - Dorong keluarga untuk menemani anak lakukan back / neck rub - Dengarkan dengan penuh perhatian - Identifikasi tingkat kecemasan - Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan ketakutan, persepsi, - Instruksikan pasien menggunakan tehnik relaksasi - Berikan obat untuk mengurangi kecemasan



-











Berfokus pada diri sendiri - Peningkatan kewaspadaan - Iritabilitas Gugup senang berlebihan - Rasa nyeri yang meningkatkan ketidak berdayaan - Bingung, menyesal - Ragu / tidak percaya diri - Khawatir Fisiologis - Wajah tegang, Tremor tangan - Peningkatan keringat - Peningkatan ketegangan - Gemetar, tremor - Suara gemetar Simpatik - anoreksia - eksitasi Kardiovaskuler - Diare, mulut kering - Wajah merah - Jantung berdebar – debar - Peningkatan tekanan darah - Peningkatan denyut nadi - Peningkatan reflex - Peningkatan frekwensi pernafasan - Pupil melebar - Kesulitan bernafas - Vasokontriksi



superfisial - Lemah, kedutan pada otot  Parasimpatik - Nyeri abdomen - Penurunan tekanan darah - Penurunan denyut nadi - Diare, Mual, Vertigo - Letih , gangguan tidur - Kesemutan pada eksptremitas - Sering berkemih  Koqnitif - Menyadari gejala fisiologis - Bloking fikiran, Konfusi - Penurunan lapang persepsi - Kesulitan berkonsentrasi - Penurunan kemampuan untuk belajar - Penurunan kemampuan untuk memecah masalah - Ketakutan terhadap konsekwensi yang tidak spesifik - Lupa , gangguan perhatian - Khawatir, melamun - Cenderung menyalahkan orang lain Factor yang berhubungan :  Perubahan dalam ( status ekonomi , lingkungan, status



        



 







kesehatan, pola interaksi, fungsi peran, status peran ) Pemajanan toksin Terkait keluarga Herediter Infeksi / kontaminan interpersonal penularan penyakit interpersonal Krisis maturasi, Krisis situasional Stress, Ancaman aman kematian Penyalahgunaan zat Ancaman pada ( status ekonomiu , lingkungan, status kesehatan, pola interaksi , fungsi peran, status peran, konsep diri ) Konflik tidak disadari mengenai tujuan penting hidup Konflik tidak disadari mengenai nilai yang esensial / penting Kebutuhan yang tidak dipenuhi



NO 2



DIAGNOSA KEPERAWATAN Defisiensi pengetahuan ( 00126) Definisi : ketiadaan atau defisiensi informasi koqnitif yang berkaitan dengan topic tertentu Batasan Karakteristik  Perilaku hiperbola  Ketidak akuratan mengikuti perintah  Ketidak akuratan melakukan tes  Perilaku tidak tepat ( misal :hysteria , bermusuhan, agitasi , apatis )  Pengungkapan masalah Factor yang berhubungan :  Keterbatasan koqnitif  Salah interpretasi informasi  Kurang pajanan  Kurang minat dalam belajar  Kurang dapat mengingat  Tidak familier dengan sumber informasi 



TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI NOC NIC  Knowledge : disease Teaching : disease process(5602 ) process( 1803) - Berikan penilaian  Knowledge : health tentang tingkat Behavior (1805 ) pengetahuan pasien Kriteria Hasil : tentang proses  Pasien dan keluarga penyakit yang spesifik menyatakan - Jelaskan patofisiologi pemahaman tentang dari penyakit dan penyakit , kondisi, bagaimana hal ini prognosis dan berhubungan dengan program pengobatan anatomi dan fisiologi ,  Pasien dan keluarga dengan cara yang mampu tepat melaksanakan Gambarkan tanda dan prosedur yang gejala yang biasa dijelaskan secara muncul pada penyakit benar dengan cara yang  Pasien dan keluarga tepat mampu menjelaskan - Gambarkan proses kembali apa yang penyakit dengan cara dijelaskan perawat / yang tepat tim kesehatan Identifikasi lainnya kemungkinan penyebab dengan cara yang tepat - Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi dengan cara yang tepat - Hindari jaminan yang kosong - Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat - Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit - Diskusikan pilihan



-



-



-



terapi atau penanganan Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan Rujuk pasien pada group atau agensi di komunikasi local, dengan cara yang tepat Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan dengan cara yang tepat



NO



DIAGNOSA KEPERAWATAN



3



Distres spiritual (00066) Definisi : Gangguan kemampuan untuk mengalami dan mengintegrasikan makna dan tujuan hidup melalui hubungan dengan diri sendiri , orang lain, seni , music , literature , alam dan atau kekuatan yang lebih besar daripada diri sendiri Batasan Karakteristik  Hubungan dengan diri sendiri - Marah - Mengungkapkan kurang dapat menerima ( kurang pasrah ) - Mengungkapkan kurangnya motivasi - Mengungkapkan kurang dapat memaafkan diri sendiri - Mengungkapkan kekurangan cinta - Mengungkapkan kekurangan makna hidup - Mengungkapkan kekurangan tujuan hidup - Mengungkapkan kurangnya ketenangan ( missal : kedamaian ) - Merasa bersalah Koping tidak efektif  Hubungan dengan orang lain - Mengungkapkan rasa terasing - Menolak interaksi



TUJUAN DAN KRITERIA HASIL NOC  Ansietas kematian(  Konflik pembuatan keputusan  Koping , ketidak efektifan  Distress spiritual, risiko Kriteria Hasil :  Mampu mengontrol kecemasan  Mampu mengontrol tingkat depresi  Mampu memproses informasi  Penerimaan atau kesiapan menghadapi kematian  Berpartisipasi dalam pengambilan keputusan untuk mendapatkan pelayanan kesehatan  Penerimaan terhadap status kesehatan  Mampu beradaptasi terhadap ketidakmampuan fisik / cacat fisik  Adaptasi anak terhadap hospitalisasi  Psikososial penyesuaian : perubahan hidup  Kesehatan spiritual



INTERVENSI NIC Spiritual Suport ( 5420 ) - Gunakan komunikasi terapeutik untuk membangun kepercayaan dan kepedulian empatik Memanfaatkan alat untuk memonitor dan mengevaluasi kesejahteraan rohani - Mendorong individu untuk meninjau kehidupan masa lalu dan focus pada peristiwa dan hubungan yang memberikan kekuatan spiritual dan dukungan - Perlakuan individu dengan bermartabat dan hormat - Mendorong pratinjau hidup melalui kenangan - Mendorong partisipasi dalam interaksi dengan anggota keluarga , teman, dll - Menyediakan privasi daqn cukup waktu untuk kegiatan spiritual - Mendorong partisipasi dalam kelompok pendukung - Ajarkan metode relaksasi , meditasi, dan citra dipandu - Bagi keyakinan sendiri tentang arti dan tujuan sesuai - Berbagi perspektif spiritual sendiri , sesuai - Memberikan











dengan orang yang dianggap penting - Menolak interaksi dengan Pemimpin spiritual - Mengungkapkan dengan kata – kata telah terpisah dari system pendukung Hubungan dengan seni , literature, music , alam - Tidak berminat dengan alam - Tidak berminat membaca literature spiritual - Ketidakmampuan mengungkapkan kondisi kreativitas sebelumnya( missal: menyanyi, mendengarkan music, menulis ) Hubungan dengan kekuatan yang lebih besar daripada dirinya sendiri - Mengungkapkan kemarahan terhadap kekuatan yang lebih besar dari dirinya - Mengungkapkan telah diabaikan - Mengungkapkan ketidak berdayaan Mengungkapkan ketidak berdayaan - Mengungkapkan penderitaan - Ketidakmampuan berintrospeksi - Ketidakmampuan mengalami



 



Menunjukkan harapan arti hidup Terlibat dalam lingkungan social -



-



-



-



-



-



-



-



-



-



-



kesempatan untuk diskusi tentang berbagai system kepercayaan dan pandangan dunia Jadilah terbuka untuk ekspresi individu yang menjadi perhatian Mengatur kunjungan oleh penasihat spiritual individu Bermain dengan individu Menyediakan music spiritual sastra, atau program radio atau TV ke individu Jadilah terbuka untuk ekspresi individu kesepian dan ketidaak berdayaan Mendorong kehadiran kapel layanan jika diinginkan Menyediakan artikel spiritual yang diinginkan sesuai dengan preferensi individu Mengacu pada penasehat spiritual pilihan individu Gunakan klarifikasi nilai teknik untuk membantu individu memperjelas keyakinan dan nilai – nilai yang sesuai Selalu siap untuk mendengarkan perasaan individu Mengungkapkan empati dengan perasaan individu Mefasilitasi penggunaan individu meditasi, doa, dan tradisi keagamaan



pengalaman religiositas - Ketidakmampuan berpartisipasi dalam aktivitas keagamaan - Perubahan yang tiba – tiba dalam praktek spiritual Factor yang berhubungan :  Menjelang ajal , ansietas  Sakit kronis, kematian  Perubahan hidup , kesepian  Nyeri  Keterasingan diri  Keterasingan social  Gangguan sosiokultural



-



-



-



-



lainnya dan ritual Mendengarkan dengan seksama komunikasi individu, dan mengembangkan rasa waktu untuk berdoa, atau ritual spiritual Yakinkan individu yang perawat akan tersedia untuk mendukung individu dalam saat – saat penderitaan Jadilah terbuka untuk perasaan individu tentang penyakit dan kematian Membantu individu untuk mengekspresikan dengan benar dan mengurangi kemarahan dengan cara yang tepat



NO 4



DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL Defisit perawatan diri NOC berpakaian  Self Care Status Definisi : Hambatan  Self Care : Dressing kemampuan untuk  Activity Tolerance melakukan atau  Fatigue level menyelesaikan aktivitas Kriteria Hasil : berpakaian dan berias untuk  Mampu melakukan diri sendiri tugas fisik yang Batasan Karakteristik paling mendasar dan  Ketidak mampuan aktivitas perawatan mengancingkan pribadi secara pakaian mandiri dengan atau  Ketidak mampuan tanpa alat bantu mendapatkan atribut  Mampu untuk pakaian mengenakan  Ketidak mampuan pakaian dan berhias mengenakan sepatu sendiri secara  Ketidak mampuan mandiri atau tanpa mengenakan kaos alat bantu kaki  Mampu  Ketidak mampuan mempertahankan melepaskan atribut kebersihan pribadi pakaian dan penampilan  Ketidak mampuan yang rapi secara melepas kaos kaki mandiri dengan atau  Hambatan memilih tanpa alat bantu pakaian  Mengungkapkan  Hambatan kepuasan dalam mempertahankan berpakaian dan penampilan yang menata rambut memuaskan  Menggunakan alat  Hambatan bantu untuk mengambil pakaian memudahkan dalam berpakaian  Hambatan mengenakan  Dapat memilih pakaian pada bagian pakaian dan tubuh bawah mengambilnya dari lemari atau laci baju  Hambatan mengenakan  Mampu meresleting pakaian pada bagian dan mengancing tubuh atas pakaian  Hambatan  Menggunakan memasang sepatu pakaian secara rapid an bersih  Hambatan memasang kaos kaki  Mampu melepas pakaian , kaos kaki,  Hambatan melepas



INTERVENSI NIC Self Care Assistance : Dressing / Grooming - Pantau tingkat kekuatan dan toleransi aktivasi - Pantau peningkatan dan penurunan kemampuan untuk berpakaian dan melakukan perawatan rambut - Pertimbangkan budaya pasien ketika mempromosikan aktivitas perawatan diri - Pertimbangkan usia pasien ketika mempromosikan aktivitas perawatan diri - Bantu pasien memilih pakaian yang mudah dipakai dan dilepas - Sediakan pakaian pasien pada tempat yang mudah dijangkau ( disamping tempat tidur ) - Fasilitasi pasien untuk menyisir rambut bila memungkinkan - Dukung kemandirian dalam berpakaian , berhias, bantu pasien jika diperlukan - Pertahankan privasi pasien saat pasien berpakaian - Bantu pasien untuk mmenaikkan , mengancingkan , dan merisleting pakaian jika diperlukan - Gunakan alat bantu tambahan ( missal



  



sepatu Hambatan melepas kaos kaki Hambatan menggunakan alat bantu Hambatan menggunakan resleting



 Factor yang berhubungan :  Gangguan koqnitif  Penurunan motivasi  Ketidaknyamanan  Kendala lingkungan  Keletihan dan kelemahan  Gangguan muskoloskeletal  Gangguan neuromuskuler  Nyeri  Gangguan persepsi  Ansietas berat



 



dan sepatu Menun jukkan rambut yang rapid an bersih Menggunakan tata rias



-



-



-



sendok, pengait kancing, dan penarik ritsleting ) untuk menarik pakaian jika diperlukan Beri pujian atas usaha untuk berpakaian sendiri Gunakan terapi fisik dan okupasi sebagai sumber dalam perencanaan pasien dengan alat bantu



NO 5



DIAGNOSA KEPERAWATAN Defisit perawatan diri eliminasi Definisi : Hambatan kemampuan untuk melakukan atau menyelesaikan aktivitas eliminasi sendiri Batasan Karakteristik  Ketidak mampuan melakukan hygiene eliminasi yang tepat  Ketidak mampuan menyiram toilet atau korsi buang air ( commode )  Ketidak mampuan naik ke toilet atau commode  Ketidak mampuan berdiri dari toilet atau commode  Ketidak mampuan untuk duduk di toilet atau commode  Factor yang berhubungan :  Gangguan koqnitif  Penurunan motivasi  Kendala lingkungan  Keletihan  Hambatan mobilitas  Hambatan kemampuan berpindah  Gangguan muskoloskeletal  Gangguan neuromuskuler  Nyeri  Gangguan persepsi  Ansietas berat  Kelemahan



TUJUAN DAN KRITERIA HASIL NOC  Activity Intolerance  Mobility : Physical impaired  Fatigue level  Anxiety self control  Ambulation  Self Care : deficit Toileting  Self Care : Deficit Hygiene  Urinary incontinence : functional Kriteria Hasil :  Pengetahuan perawatan Ostomy: tingkat pemahaman yang ditunjukkan tentang pemeliharaan ostomy untuk eliminasi  Perawatan diri ostomy : tindakan pribadi untuk mempertahankan ostomy untuk eliminasi  Perawatan diri : : aktivitas kehidupan sehari – hari ( ADL ) mampu untuk melakukan aktivitas perawatan fisik dan pribadi secara mandiri atau dengan alat bantu  Perawatan diri hygiene : mampu untuk mempertahankan kebersihan dan penampilan yang rapi secara mandiri dengan atau tanpa



INTERVENSI NIC Self Care Assistance : Toileting - Pertimbangkan budaya pasien ketika mempromosikan aktivitas perawatan diri - Pertimbangkan usia pasien ketika mempromosikan aktivitas perawatan diri - Lepaskan pakaian yang penting untuk memungkinkan penghapusan - Bantu pasien ke toilet / commode / bedpan / fraktur pan / urinoir pada selang waktu tertentu - Pertimbangkan respon pasien terhadap kurangnya privasi - Menyediakan privasui selama eliminasi Memfasilitasi kebersihan toilet setelah selesai eliminasi - Ganti pakaian pasien setelah eliminasi Menyiram toilet / membersihkan penghapusan alat ( commode , pispot ) - Memulai jadwal ke toilet , sesuai Memulai pasien / tepat lain dalam toilet rutin - Memulai mengelilingi bkamar mandi , sesuai dan dibutuhkan Menyediakan alat bantu ( missal : katetr eksternal, atau urinal )







  



alat bantu Perawatan diri eliminasi : mampu untuk melakukan aktivitas eliminasi secara mandiri atau tanpa alat bantu Mampu duduk dan turun dari toilet Membersihkan diri setelah eliminasi Mengenali dan mengetahui kebutuhan bantuan untuk eliminasi



-



sesuai M,emantau integritas kulit pasien



NO 6



DIAGNOSA KEPERAWATAN Defisit perawatan diri makan Definisi : Hambatan kemampuan untuk melakukan atau menyelesaikan aktivitas makan i sendiri Batasan Karakteristik  Ketidak mampuan mengambil makanan dan memasukkan ke mulut  Ketidak mampuan mengunyah makanan  Ketidak mampuan menghabiskan makanan  Ketidak mampuan menempatkan makanan ke perlengkapan makanan  Ketidak mampuan menggunakan perlengkapan makan  Ketidak mampuan memakan makanan dalam cara yang dapat diterima secara social  Ketidak mampuan makan makanan dengan aman  Ketidak mampuan makan makanan dalam jumlah memadai  Ketidak mapuan memanipulasi makanan dalam mulut  Ketidak mampuan membuka wadah makanan  Ketidakmampuan mengambil gelas atau cangkir  Ketidak mampuan menyiapkan makanan untuk dimakan



TUJUAN DAN KRITERIA HASIL NOC  Activity Intolerance  Mobility : Physical impaired  Self Care : deficit Hygiene  Self Care : Deficit feeding Kriteria Hasil :  Status nutrisi : ketersediaan zat gizi untuk mmemenuhi kebutuhan metabolic  Status nutrisi : asupan makanan dan cairan kuantitas makanan dan cairan yang diasup ke dalam tubuh selama periode 24 jam  Perawatan diri : :aktivitas kehidupan sehari – hari ( ADL ) mampu untuk melakukan aktivitas perawatan fisik dan pribadi secara mandiri atau dengan alat bantu  Perawatan diri makan :  ke mampuan untuk menyiapkan dan memakan makanan dan cairan secara mandiri dengan atau tanpa alat bantu  status menelan : perjalanan makanan padat atau cairan secara aman dari mulut ke lambung  mampu makan secara mandiri  Mengungkapkan



INTERVENSI NIC Self Care Assistance : feeding - Memonitor pasien kemampuan untuk menelan - Identifikasi diet yang diresepkan - Mengatur nampan makanan dan meja makan - Ciptakan lingkungan yang menyenangkan selama waktu makan ( misalnya : menempatkan pispot, urinal dan peralatan penyedotan keluar dari pandangan ) - Pastikan posisi pasien yang tepat untuk memfasilitasi mengunyah dan menelan - Memberikan bantuan fisik sesuai kebutuhan - Menyediakan untuk menghilangkan rasa sakit yang memadai sebelum makan - Perbaiki makanan di nampan yang diperlukan , seperti memotong daging dan mengupas telur - Buka makanan kemasan - Hindari menempatkan makanan di sisi seseorang yang buta - Jelaskan lokasi makanan diatas nampan untuk orang dengan gangguan penglihatan - Tempatkan pasien dalam posisi nyaman makan



             



Ketidak mampuan menelan makanan Ketidak mampuan menggunakan alat bantu Factor yang berhubungan : Gangguan koqnitif Penurunan motivasi Ketidak nyamanan Kendala lingkungan Keletihan Gangguan muskoloskeletal Gangguan neuromuskuler Nyeri Gangguan persepsi Ansietas berat Kelemahan







kepuasan makan dan terhadap kemampuan untuk makan sendiri Menerima suapan dari pemberi asuhan



-



-



-



-



-



-



-



-



Lindungi dengan bib / kain alas dada Sediakan sedotan sesuai kebutuhan atau yang diinginkan Menyediakan makanan pada suhu yang paling selera Menyediakan makanan dan minuman yang disukai , sesuai Memantau berat badan pasien Memonitor status hidrasi pasien , sesuai Dorong pasien untuk makan di ruang makan , jika tersedia Menyediakan interaksi social yang sesuai Menyediakan perangkat adaptif ( untuk mmemfasilitasi diri makan pasien ( mis, panjang menangani, menagani dengan lingkar yang besar atau tali kecil pada peralatan) , sesuai kebutuhan Menggunakan cangkir dengan pegangan yang besar , jika perlu Gunakan piring dipecahkan dan berbobot dan kacamata , yang diperlukan Memberikan isyarat sering dari pengawasan yang ketat



NO 7



DIAGNOSA KEPERAWATAN Defisit perawatan diri mandi Definisi : Hambatan kemampuan untuk melakukan atau menyelesaikan mandi / aktivitas perawatn diri untuk diri sendiri Batasan Karakteristik  Ketidak mampuan untuk mengakses kamar mandi  Ketidak mampuan mengambil perlengkapan mandi  Ketidak mampuan mengatur air mandi  Ketidak mampuan membasuh tubuh  Ketidak mampuan menggunakan  Factor yang berhubungan :  Gangguan koqnitif  Penurunan motivasi  Kendala lingkungan  Ketidak mampuan merasakan bagian tubuh  Ketidak mampuan merasakan hubungan hubungan special  Gangguan muskoloskeletal  Gangguan neuromuskuler  Nyeri  Gangguan persepsi  Ansietas berat



TUJUAN DAN KRITERIA HASIL NOC  Activity Intolerance  Mobility : Physical impaired  Self Care : deficit Hygiene  Sensory perception , Auditory Kriteria Hasil :  Perawatan diri ostomi : tindakan pribadi mempertahankan ostomi untuk eliminasi  Perawatan diri : aktivitas kehidupan sehari – hari ( ADL ) mampu untuk melakukan aktivitas perawatan fisik dan pribadi secara mandiri atau dengan alat bantu  Perawatan diri mandi : mampu untuk membersihkan tubuh secara mandiri dengan atau tanpa alat bantu  Perawatan diri hygiene : mampu untuk mempertahankan kebersihan dan penampilan yang rapi secara mandiri dengan atau tanpa alat bantu  Perawatan diri hygiene oral : mampu untuk merawat mulut dan gigi secara mandiri dengan atau tanpa alat bantu  Mampu mempertahankan mobilitas yang diperlukan untuk ke



INTERVENSI NIC Self Care Assistance : Bathing / hygiene - Pertimbangkan budaya pasien ketika mempromosikan aktivitas perawatan diri - Pertimbangkan usia pasien ketika mempromosikan aktivitas perawatan diri - Menetukan jumlah dan jenis bantuan yang dibutuhkan - Tempatkan handuk, sabun, deodorant , alat pencukur dan aksesoris lainnya yang dibutuhkan di samping tempat tidur atau di kamar mandi - Menyediakan artikel pribadi yang diinginkan ( missal : deodorant, sikat gigi, sabun mandi, shampoo, lotion, dan produk aromaterapi ) - Menyediakan lingkungan yang terapeutik dengan memastikan hangat, santai, pengalaman pribadi, dan personal - Memfasilitasi menyikat gigi pasien - Memfasilitasi diri pasien , sesuai - Memantau pembersihan kuku, menurut kemampuan perawatan diripasien Mmemantau integritas kulit pasien - Menjaga kebersihan ritual - Mefasilitasi pemeliharaan rutin



 



kamar mandi dan menyediakan perlengkapan mandi Membersihkan dan mengeeringkan tubuh Mengungkapkan secara verbal kepuasan tentang kebersihan tubuh dan hygiene oral



-



-



yang biasa pasien tidur, isyarat sebelum tidur / alat peraga/dan benda – benda asing ( missal: untuk anak –anak , cerita , selimut / mainan goyang , dot, atau favorit , untuk orang dewasa, sebuah buku untuk membaca atau bantal dari rumah) sebagaiaman sesuai. Mendorong orang tua / keluarga partisipasi daalam kebiasaan tidur biasa Memberikan bantuan sampai pasien sepenuhnya dapat mengasumsikan perawatan diri



NO 8



DIAGNOSA KEPERAWATAN Diare Definisi : Pasase faeses yang lunak dan tidak berbentuk Batasan Karakteristik  Nyeri abdomen sedikitnya tiga kali defikasi per hari  Kram  Bising usu hiperaktif  Factor yang berhubungan :  Psikologis - Ansietas - Tingkat stress tinggi  Situasional - Efek samping obat - Penyalahgunaan alcohol - Penyalahgunaan laksatif - Radiasi toksin - Melakukan perjalanan siang – malam  Fisiologis - Proses infeksi dan parasit - Malabsorbsi



TUJUAN DAN KRITERIA HASIL NOC  Bowel elimination  Fluid Balance  Hydration  Electrolyte and Acid base Balance



INTERVENSI NIC Diarhea Management - Evaluasi efek samping pengobatan terhadap gastrointestinal - Ajarkan pasien untuk menggunakn obat diare Kriteria Hasil : - Instruksikan /  Feses berbentuk, BAB keluaarga untuk sehari sekali – tiga hari mencatat warna  Menjaga daerah ,,jumlah, frekwensi dan sekitar rektal dari konsistensi dari feses iritasi Evaluasi intake  Tidak mengalami diare makanan yang masuk dan rasional tindakan Identifikasi factor  Memepertahankan penyebab dari diare turgor kulit - Monitor tanda dan gejala diare - Observasi turgor kulit secara rutin Ukur diare / keluaran BAB - Hubungi dokter jika ada kenaikan bising usus - Instruksikan pasien untuk makan rendah serat , tinggi protein, serta tinggi kalori jika memungkinkan - Instruksikan untuk menghindari laksatif - Ajarkan tehnik menurunkan stress - Monitor persiapan makana yang aman



NO 9



DIAGNOSA KEPERAWATAN Disfungsi Motilitas Gastrointestinal Definisi : Peningkatan , penurunan, ketidak efektifan atau kurang aktivitas peristaltic di dalam sitem gastrointestinal Batasan Karakteristik  Kram abdomen  Distensi abdomen  Nyeri abdomen  Tidak flatus  Akselerasi pengosongan lambung  Residu lambung berwarna emppedu  Perubahan bising usus ( tidak ada hipo aktif , hiperaktif )  Diare  Kesulitan mengeluarkan faeses  Feses kering  Feses keras  Peningkatan residu lambung  Mual  Regurgitas  Muntah  Factor yang berhubungan : - Penurunan - Ansietas - Pemberian makanan enteral - Intoleransi makanan ( mis, gluten, laktosa ) - Imobilitas - Makan kontaminan ( mis, makanan, air ) - Malnutrisi - Mediaksil( mis, narkotik/ opiate, laksatif, antibiotic,



TUJUAN DAN KRITERIA HASIL NOC   Gastrointestinal function  Bowel Continence Kriteria Hasil :  Tidak ada distensi abdomen  Tidak ada kram abdomen  Tidak ada nyeri abdomen  Peristaltic usus dalam batas normal  Frekwensi , warna , konsistensi banyaknya feses dalam batas normal  Tidak ada darah di feses  Tidak ada diare  Tidak ada mual dan muntah  Nafsu makan meningkat



INTERVENSI NIC Tube Care Gastrointestinal - Monitor TTV - Monitor status cairan dan elektrolit - Monitor bising usus - Monitor irama jantung - Catat intake dan output secara akurat - Kaji tanda – tanda gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit ( membrane mukosa mukosa kering , sianosis, jaundice ) - Kelola pemberian suplemen elektrolit sesuai instruksi dokter - Kolaborasi dengan ahli gizi jumlah kalori dan jumlah zat gizi yang dibutuhkan - Pasang NGT jika diperlukan Monitor warna dan konsistensi dari naso gastrik output - Monitor diare Bowel Inkontinence care - Perkirakan penyebab fisik dan psikologi dari inkontinensial fekal - Jelaskan penyebab masalah dan rasional dari tindakan - Jelaskan manajemen bowel pada pasien dan keluarga - Diskusikan prosedur dan kriteria hasil yang diharapkan bersama pasien - Instruksikan pasien / keluarga untuk mencatat keluaran feses



-



anestesi Prematuritas Gaya hidup monoton Pembedahan



-



Cuci area perianal dengan sabun dan air lalu keringkan - Jaga kebersihan baju dan tempat tidur - Lakukan program latihan BAB - Monitor efek samping pengobatan - Bowel training - Rencanakan program BAB dengan pasien dan pasien yang lain - Konsul ke dokter jika pasien memerlukan suppositoria - Ajarkan ke pasien / keluarga tentang prinsip latihan BAB - Anjurkan pasien untuk cukup minum - Jaga privasi klien - Kolaborasi pemberian suppositoria jika memungkinkan - Evaluasi ststus BAB secara rutin - Modifikasi program BAB jika diperlukan Bowel Irrgation Gastrointestinal Tube Medication Administration : Enteral



NO 10



DIAGNOSA KEPERAWATAN Disfungsi respon penyapihan ventilator Definisi : ketidakmampuan beradaptasi dengan penurunan tingkat dukungan ventilator mekanis yang menghambat dan memperlama proses penyapihan Batasan Karakteristik Ringan  Ketidaknyamanan bernafas  Keletihan  Peningkatan konsentrasi pada pernafasan  Mengkhawatirkan kemungkinan malfungsi mesin  Menyatakan perasaan meningkatnya kebutuhan terhadap oksigen  Gelisah  Sedikit peningkatan frekwensi pernafasan dari nilai dasar  Hangat Sedang  Peningkatan nilai dasar frekwensi pernafasan ( < 5 nafas/ menit )  Perubahan warna  Penurunan masuknya udara pada auskultasi  Diaphoresis  Terlalu waspada terhadap aktivitas  Ketidakmampuan berespon terhadap latihan  Penggunaan minimal otot aksesoris pernafasan



TUJUAN DAN KRITERIA HASIL NOC  Respon penyapihan ventilator mekanis : dewasa  Status pernapasan : pertukaran gas  Status pernapasan : ventilasi Kriteria Hasil : Respon penyapihan ventilator mekanis : dewasa  Bernapas spontan i, frekwensi pernapasan < 30 x / menit  Kapasitas vital > 3 ml/ kg berat badan ideal  Frekwensi vital > 3 ml/ kg berat badan ideal  Denyut jantung apical dalam batas normal  Gas darah arteri dalam batas normal  Menit ventilation < 10 l / menit Status pernapasan : pertukaran Gas  Memelihara kebersihan paru dan bebas dari tanda – tanda distress pernapasan  PaO2( tekanan parsial oksigen alveolar ) dalam batas normal 85-100mmHg  PaCO2 ( tekanan parsial karbon dioksida dalam darah arteri dalam batas normal 35-45 mmHg )  Ph arteri dalam batas normal 7,35-7,45 )  Saturasi oksigen dalam batas normal



INTERVENSI NIC Mechanical Ventilation : - Monitor adanya kelelahan otot pernapasan - Monitor adanya kegagalan respirasi - Diskusikan bersama dokter pemilihan mode ventilasi yang digunakan - Lakukan pengaturan monitor ventilasi secara rutin - Monitor adanya penurunan dan peningkatan tekanan inspirasi - Monitor hasil pembacaan ventilator dan suara napas - Gunakan tehnik aseptic - Hentikan selang NGT selama suction dan 30 -60 menit sebelum fisioterapi dada - Tingkatkan intake dan cairan adequate - Monitor efek ventilator terhadap perubahan oksigenasi pasien pasien : gas darah arteri, SaO2, SO2, volume tidal, dan respon subjektif dari pasien Mechanical Ventilation Weaning - Pantau tingkat pirau, kapasitas vita, Vd / Vt, MMV, daya inspirasi dan FEV1 untuk kesiapan penyapihan dan ventilator mekanik, sesuai protocol institusi - Pantau tanda keletihan otot pernapasan (



   







Pucat Menyatakan rasa takut Sianosis ringan Sedikit peningkatan frekwensi nadi dari nilai dasar ( < 20 denyut / menit ) Mata tampak terbelalak



Berat  Suara nafas tambahan  Agitasi  Ketidak selarasan nafas dengan ventilator  Sekresi jalan nafas terdengar  Sianosis  Penurunan tingkat kesadaran pemburukan nilai gas darah arteri dari nilai dasar terkini  Penggunaan penuh otot aksesoris pernafasan  Nafas megap – megap  Peningkatan frekwensi nadi dari ( > 20 mmHg )  Pernafasan abdomen paradox  Diaphoresis pernafasan meningkat secara signifikan dari nilai dasar  Pernafasan dangkal  Factor yang berhubungan : Fisiologis - Nutrisi tidak adequate - Ketidakefektifan bersihan jalan nafas



95% atau lebih  Tanda – tanda vital dalam batas normal ( TD, suhu, Nadi, dan frekwensi pernapasan ) Status respirasi ventilasi :  Tidak suara napas tambahan  Tidak ada retraksi dinding dada  Tidak ditemukan kelainan pada rontgen dada  Tidak ditemukan kelainan pada tes fungsi paru ( spironometri )  Ventilasi dan oksigenasi yang adequate



missal : peningkatan PaCO 2 , secara mendadak , ventilasi cepat dan dangkal, dan pergerakan bising abdomen paradoks) atus cairan dan ,hipoksemia dan hipoksia jaringan saat proses penyapihan berjalan - Monitor status cairan dan elektrolit - Suction jalan nafas - Konsul ke fisioterapi dada jika diperlukan - Kolaborasi dengan anggota tim kesehatan lainuntuk mengoptimalkan status nutrisi pasien , memastikan 50% sumber kalori selain protein dalam diet adalah lemak bukan karbohidrat - Gunakan tehnik relaksasi - Pastikan pasien bebas dari tanda – tanda infeksi sebelum dilepas Airway Management - Buka jalan nafas , gunakan tehnik chinlift atau jaw thrust bila diperlukan - Posisiskan pasien untuk memaksimalkan ventilasi - Identifikasi perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan - Pasang mayo kalau perlu - Keluarkan secret dengan batuk atau dengan suction - Berikan bronkodilator



-



Gangguan pola tidur Nyeri tidak terkontrol



Psikologis  Ansietas  Penurunan motivasi  Penurunan harga diri  Kurang pengetahuan tentang proses penyapihan  Ketakutan  Keputus asaan  Kurang percaya terhadap perawat  Persepsi pasien tentang ketidakmampuan menjalani penyapihan  Ketidakberdayaan Situasional  Lingkungan tidak kondusif ( lingkungan dengan aktifitas padat dan bising , peristiwa negative di ruangan , risiko perawat terhadap pasien rendah, staf keperawatan yang belum dikenal )  Riwayat kegagalan berulang dalam upaya penyapihan  Riwayat ketergantungan ventilator . 4 hari  Ketidakadequatan dukungan social  Ketidaktepatan laju penurunan dukungan ventilator  Kebutuhan energy episodic dan tidak terkendali



-



jika perlu Atur intake untuk cairan Optmalkan keseimbangan Monitor respirasi dan status O 2



NO 11



DIAGNOSA KEPERAWATAN Diskontinuitas pemberian ASI Definisi : penghentian kontinuitas proses pemberian ASI akibat ketidakmampuan atau kesalahan dalam mengubah posisi bayi pada payudara untuk menyusui Batasan Karakteristik  Kurang pengetahuan tentang cara pemberian ASI  Kurang pengetahuan tentang cara penyimpanan ASI  Bayi tidak mendapat nutrisi dari payudara untuk beberapa atau semua pemberian makan  Keinginan ibu untuk pada akhirnya memberikan ASI guna memenuhi kebutuhan nutrisi anak  Keinginan ibu untuk mempertahankan pemberian ASI untuk memenuhi kebutuhan nutrisi anak  Perpisahan ibu dan anak  Factor yang berhubungan : - Kontraindikasi terhadap menyusui - Penyakit bayi - Prematuritas - Ibu bekerja - Penyakit ibu - Kebutuhan untuk segera menyapih bayi



TUJUAN DAN KRITERIA HASIL NOC  Breastfeeding ineffective  Breathing Pattern ineffective  Breastfeeding interupted Kriteria Hasil :  Menyusui secara mandiri  Tetap mempertahankan laktasi  Pertumbuhan dan perkembangan bayi dalam batas normal  Mengetahui tanda – tanda penurunan suplai ASI  Ibu mampu mengumpulkan dan menyimpan ASI secara aman  Penyapihan pemberian ASI  Kemampuan penyedia perawatan untuk mencairkan , menghangatkan dan menyimpan ASI secara aman  Menunjukkan tehnik dalam memompa ASI  Berat Badan Bayi = masa tubuh  Tidak ada respon alergi sistemik  Respirasi status : jalan napas , pertukaran gas , dan ventilasi nafas bayi adequate  Tanda – tanda vital bayi dalam batas normal 



INTERVENSI NIC Bottle Feeding - Posisikan bayi semi fowler - Letakkan pentil dot diatas lidah bayi - Monitor atau evaluasi reflex menelan sebelum memberikan susu - Tentukan sumber air yang digunakan untuk mengencerkan susu formula yang kental atau dalam bentuk bubuk - Tentukan kandungan fluoride air yang digunakan untuk mengencerkan formula bubuk atau konsentrat dan rujuk penggunaan suplemen fluor , jika diindikasikan - Pantau berat badan bayi jika diperlukan - Ingatkan orang tua atau pengasuh bayi tentang penggunaan oven microwave I untuk menghangatkan susu formula - Instruksikan dan demonstrasikan kepada orang tua tehnik membersihkan mulut bayi setelah bayi diberikan susu Lactation Supresion - Fasilitasi proses bantuan interaktif untuk membantu mempertahankan keberhasilan proses pemberian ASI



-



Sediakan informasi tentang laktasi dan tehnik memompa ASI (secara manual atau dengan pompa elektrik ) , cara mengumpulkan dan menyimpan ASI - Tunjukkan dan demonstrasikan berbagai jenis pompa payudara , tentang biaya, keefektifan dan ketersediaan alat tersebut - Ajarkan pada pengasuh bayi mengenai topic – topik , seperti penyimpanan dan pencairan ASI dan penghindaran member susu botol pada dua jam sebelum ibu pulang - Ajarkan orang tua mempersiapkan , menyimpan, menghangatkan dan kemungkinan pemberian tambahan susu formula - Apabila penyapihan diperlukan, informasikan ibu mengenai kembalinya proses ovulasi dan seputar alat kontrasepsi yang sesuai Lactation counseling - Menggunakan bantuan interaktif untuk membantu ibu mempertahankan keberhasilan proses pemberian ASI - Beri dorongan untuk



tetap melanjutkan menyusul sepulang kerja atau sekolah



NO 12



DIAGNOSA KEPERAWATAN Gangguan citra tubuh Definisi : Konfusi dalam gambaran mental tentang diri fisik individu Batasan Karakteristik  Perilaku mengenali tubuh individu  Perilaku menghindari tubuh individu  Perilaku memantau tubuh individu  Respon non verbal terhadap perubahan actual pada tubuh ( mis: penampilan, struktur, fungsi )  Mengungkapkan perasaan yang mencerminkan perubahan individu dalam penampilan obyektif  Perubahan actual pada fungsi  Perubahan actual pada struktur  Perilaku mengenai tubuh individu  Perilaku memantau tubuh individu  Perubahan dalam kemampuan memperkirakan hubungan special tubuh terhadap lingkungan  Perubahan dalam kemampuan memperkirakan hubungan special tubuh untuk menggabungkan obyek lingkungan  Secara sengaja menonjolkan bagian tubuh



TUJUAN DAN KRITERIA HASIL NOC  Body Image  Self esteem Kriteria Hasil :  Body Image positif  Mampu mengidentifikasi kekuatan personal  Mendiskripsikan secara factual perubahan fungsi tubuh  Mempertahankan interaksi social



INTERVENSI NIC Body image enhancement - Kaji secara verbal dan non verbal respon klien terhadap tubuhnya - Monitor frekwensi mengkritik dirinya - Jelaskan tentang pengobatan , perawatan , kemajuan dan prognosis penyakit - Dorong klien mengungkapkan perasaannya - Identifikasi arti pengurangan melalui pemakaian alat bantu - Fasilitasi kontak dengan individu lain dalam kelompok kecil -







Kehilangan bagian tubuh  Tidak melihat bagian tubuh  Tidak menyentuh bagian tubuh  Trauma pada bagian yang tidak berfungsi  Secara tidak sengaja menonjolkan bagian tubuh Subyektik  Depersonalisasi kehilangan melalui kata ganti yang netral  Depersonalisasi bagian melalui kata ganti yang netral  Penekanan pada kekuatan yang tersisia  Ketakutan terhadap reaksi orang lain  Focus pada penampilan masa lalu  Perasaan negative tentang sesuatu  Personalisasi kehilangan dengan menyebutkannya  Focus pada perubahan  Focus pada kehilangan  Menolak memverifikasi perubahan actual  Mengungkapkan perubahan gaya hidup Factor yang berhubungan :  Biofisik , Koqnitif  Budaya , tahap perkembangan  Penyakit , cedera  Perseptual, psikososial, spiritual  Pembedahan, trauma   Terapi penyakit -



NO 13



DIAGNOSA KEPERAWATAN Gangguan eliminasi urine Definisi : disfungsi pada eliminasi urine Batasan Karakteristik  Dysuria  Sering berkemih  Anyang –anyangan  Inkontinensia  Nokturia  Retensi  Dorongan Factor yang berhubungan  Obstruksi anatomi  Penyebab multiple  Gangguan sensori motoric  Infeksi saluran kemih



TUJUAN DAN KRITERIA HASIL NOC  Urinary Elimination  Urinary Contiunence Kriteria Hasil :  Kandung kemih kosong secara penuh  Tidak ada residu urine > 100-200 cc  Intake cairan dalam rentang normal  Bebas dari ISK  Tidak ada spasme bladder  Balance cairan seimbang



INTERVENSI NIC Urinary Retention Care - Lakukan penilaian kemih yang komprehensif berfokus pada inkontinensia ( missal oup put urine, pola berkemih, fungsi koqnitif dan masalah kencing praeksisten ) - Memantau penggunaan obat dengan sifat antikolinergik atau property alpha agonis - Memonitor efek dari obat – obatan yang diresepkan , seperti calcium chanel blockers dan antikolinergik - Menyediakan penghapusan privasi - Gunakan kekuatan sugesti dengan menjalankan air atau disiram toilet - Merangsang reflex kandung kemih dengan menerapkan dingin untuk perut , membelai tinggi batin, atau air - Sediakan waktu yang cukup untuk pengosongan kandung kemih ( 10 menit ) - Gunakan spirit wintergreen di pispot atau urinal - Menyediakan maneuver Crede yang diperlukan - Gunakan double void teknik



-



-



-



-



-



-



Masukkan kateter kemih sesuai Anjurkan pasien / keluarga untuk merekam output urine , sesuai Instruksikan cara – cara untuk menghindari konstipasi atau impaksi tinja Memantau asupan dan keluaran Memantau tingkat distensi kandung kemih dengan palpasi dan perkusi Membantu dengan toilet secara berkala Memasukkan pipa ke dalam lubang tubuh untuk sisa Menerapkan kateterisasi intermitten Merujuk ke spesialis kontinensia kemih



NO 14



DIAGNOSA KEPERAWATAN Gangguan menelan Definisi : abnormal fungsi , mekanisme menelan yang dikaitkan dengan deficit struktur atau fungsi oral, faring, atau esofagus Batasan Karakteristik  Gangguan fase esophagus  Abnormalitas pada fase esophagus pada pemeriksaan menelan  Pernapasan bau asam  Bruksisme  Nyeri epigastrik, nyeri ulu hati  Menolak makan  Hematemesis  Hiperekstensi kepala ( mis, membungkuk pada saat atau setelah makan )  Bangun malam karena mimpi buruk  Batuk malam hari  Terlihat bukti kesulitan menelan ( mis, statis makanan pada rongga mulut, batuk / tersedak )  Odinofagia  Regurgitasi isi lambung ( sendawa bawah )  Menelan berulang  Keluhan “ ada yang menyangkut “  Kegelisahan yang tidak jelas seputar waktu makan  Pembatasan volume  Muntah, muntahan di bantal Gangguan fase oral  Abnormalitas fase oral pada pemeriksaan



TUJUAN DAN KRITERIA HASIL NOC  Pencegahan aspirasi  Ketidak efektifan pola menyusui  Status menelan : tindakan pribadi untuk mencegah pengeluaran cairan dan partikel padat ke dalam paru  Status menelan : fase esophagus penyaluran cairan atau partikel padat dari faring ke lambung  Status menelan : fase oral : persiapan penahanan, dan pergerakan cairan atau partikel padat kea rah posterior di mulut  Status menelan : fase laring : penyaluran cairan atau partikel padat dari mulut ke esophagus Kriteria Hasil :  Dapat mempertahankan makanan dalam mulut  Kemampuan menelan adequate  Pengiriman bolus ke hipo faring selaras dengan reflex menelan  Kemampuan untuk mengosongkan rongga mulut  Mampu mengontrol mual dan muntah  Imobilitas konsekwensi fisiologis  Pengetahuan tentang



INTERVENSI NIC Aspitration Precautions - Memantau tingkat kesadaran , reflex batuk, reflex muntah, dan kemampuan menelan - Memonitor status paru , menjaga / mempertahankan jalan nafas Posisi tegak 90 derajat atau sejauh mungkin - Jauhkan manset trachea meningkat - Jauhkan pengaturan hisap yang tersedia Menyuapkan makanan dalam jumlah kecil - Periksa penempatan tabung NG atau gastrostomy sebelum menyusui - Periksa tabung NG atau gastrostomy sisa sebelum makan - Hindari makan , jika residu tinggi tempat “ pewarna “ dalam tabung pengisi NG - Hindari cairan atau menggunakan zat pengental - Penawaran makanan atau cairan yang dapat dibentuk menjadi bolus sebelum menelan - Potong makanan menjadi potongan – potongan kecil - Permintaan obat dalam bentuk obat mujarab - Istirahat atau



menelan  Tersedak sebelum menelan  Ngiler  Makanan jatuh dari mulut  Makanan terdorong keluar dari mulut  Muntah sebelum menelan  Ketidak mampuan membersihkan rongga mulut  Masuknya bolus terlalu dini  Bibir tidak menutup rapat  Kurang mengunyah  Kurang kerja lidah untuk membentuk bolus  Makan lama dengan konsumsi sedikit  Refluks sedikit  Piecemeal deglutition  Makanan terkumpul di sulkus lateral  Sialorea  Pembentukan bolus terlalu lambat  Kelemahan menghisap yang mengakibatkan ketidakcukupan mengatur putting Gangguan fase Faring  Abnormalitas pada fase faring pada pemeriksaan menelan  Gangguan posisi kepala  Tersedak, batuk  Keterlambatan menelan  Menolak makan, muntah  Suara seperti kumur  Ketidakeadequatan







  







   



   



prosedur pengobatan Tidak ada kerusakan otot tenggorokan atau otot wajah, menelan, menggerakkan lidah, atau reflex mu tah Pemulihan paska prosedur pengobatan Kondisi pernapasan, ventilasi adequate Mampu melakukan perawatan terhadap non pengobatan parenteral Mengidentifikasi factor emosi atau psikologis yang menghambat menelan Dapat mentoleransi ingesti makanan tanpa tersedak atau aspirasi Menyusul adequate Kondisi menelan bayi Memelihara kondisi gizi:makanan dan asupan cairan ibu dan bayi Hidrasi tidak ditemukan Pengetahuan mengenai cara menyusui Kondisi pernapasan adequate Tidak terjadi gangguan neurologis



-



-



-



menghancurkan pil sebelum pemberian Jauhkan kepala , tempat tidur ditinggikan 30 – 45 menit setelah makan Sarankan pidato/ berbicara patologi berkonsultasi, sesuai Sarankan barium menelan kue atau video fluoroskopi , sesuai



elevasi laring  Menelan berkali – kali  Refluks nasal  Infeksi paru berulang  Demam yang tidak jelas penyebabnya Factor yang berhubungan Deficit kongenital  Masalah perilaku makan  Gangguan dengan hipotonia signifikan  Penyakit jantung kongenital  Gagal bertumbuh  Riwayat makan dengan selang  Obstruksi mekanis ( mis, oedema, slang trakeostomi, tumor )  Gangguan neoromuskuler ( mis, penurunan atau hilangnya refleks muntah, penurunan kekuatan atau ekskursi otot yang terlibat dalam mastikasi , gangguan persepsi, paralisis fasial )  Malnutrisi energy – protein  Gangguan pernapasan  Anomaly saluran nafas atas Masalah neurologis  Akalasia  Defek anatomi didapat  Paralisis cerebral  Gangguan saraf kranial  Keterlambatan perkembangan  Abnormalitas orofaring



     



Prematuritas Penyakit refluks gastroesofagus Abnormalitas laring Defek laring, nasal, rongga nasofaring , trachea, esophagus Trauma cedera kepalatraumatik Anomaly jalan nafas atas



NO 15



DIAGNOSA KEPERAWATAN Gangguan pola tidur Definisi :gangguan kualitas dan kuantitas waktu tidur akibat factor eksternal Batasan Karakteristik  Perubahan pola tidur normal  Penurunan kemampuan berfungsi  Ketidakpuasan tidur  Menyatakan sering terjaga  Menyatakan tidak mengalami kesulitan tidur  Menyatakan tidak merasakan cukup istirahat Factor yang berhubungan  Kelembaban lingkungan sekitar  Suhu lingkungan sekitar  Tanggung jawab memberi asuhan  Perubahan pajanan terhadap cahaya gelap  Gangguan ( mis, untuk tujuan terapeutik, pemantauan , pemeriksaan laboratorium )  Kurang control tidur  Kurang privasi, pencahayaan  Bising , bau gas  Restrain fisik, teman tidur  Tidak familier dengan perabot tidur



TUJUAN DAN KRITERIA HASIL NOC  Anxiety reduction  Comfort level  Pain level  Rest :Extent and Pattern  Sleep : Extent and Pattern Kriteria Hasil :  Jumlah jam tidur dalam batas normal 68 jam / hari  Pola tidur , kualitas dalam batas normal  Perasaan segar sesudah tidur atau istirahat  Mampu mengidentifikasikan hal – hal yang meninggalkan tidur



INTERVENSI NIC Sleep Enhancement - Determinasi efek – efek medikasi terhadap pola tidur - Jelaskan pentingnya tidur yang adequate - Fasilitas untuk mempertahankan aktivitas sebelum tidur ( mebaca) - Ciptakan lingkungan yang nyaman Kolaborasi pemberian obat tidur - Diskusikan dengan pasien dan keluarga tentang tehnik tidur pasien - Instruksikan untuk memonitor tidur pasien - Monitor waktu makan dan minum dengan waktu tidur - Monitor / catat kebutuhan tidur pasien setiap hari dan jam



NO 16



DIAGNOSA KEPERAWATAN Gangguan pertukaran gas Definisi : kelebihan atau deficit pada oksigenasi dan / atau eliminasi karbon dioksida pada membrane alveolar – kapiler Batasan Karakteristik  pH darah arteri abnormal  pH arteri abnormal  pernapasan abnormal ( mis, kecepatan, irama, kedalaman)  warna kulit abnormal  ( mis, pucat, kehitaman)  Konfusi  Sianosis( pada neonatus saja )  Penurunan karbon dioksida  Diaphoresis  Dyspnea  Sakit kepala saat bangun  Hiperkapnia  Hipoksia  Iritabilitas  Napas cuping hidung  Gelisah  Samnolen  Takhikardia  Gangguan penglihatan Factor yang berhubungan  Perubahan membrane alveolar-kapiler  Ventilasi –perfusi



TUJUAN DAN KRITERIA HASIL NOC  Respiratory Status : Gas exchange  Respiratory Status : ventilation  Vital sign status Kriteria Hasil :  Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang adequate  Memelihara kebersihan paru – paru dan bebas dari tanda-tanda distress pernapasan  Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara napas yang bersih , tidak ada sianosis dan dyspnea ( mampu menegluarkan sputum , mampu bernapas dengan mudah, tidak ada pursed lips )  Tanda –tanda vital dalam rentang normal



INTERVENSI NIC Airway Management - Buka jalan nafas , gunakan tehnik chin lift atau jaw thrust bila perlu - Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi - Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan - Pasang mayo bila perlu - Lakukan fisioterapi dada jika perlu keluarkan secret dengan batuk atau suction - Auskultasi suara nafas, cata adanya suara tambahan - Lakukan suction pada mayo - Berikan bronkodilator bila perlu Berikan pelembab udara - Atur intake cairan untuk mengoptimalkan keseimbangan - Monitor respirasi dan status o2 Respiratory Monitoring - Monitor rata-rata , kedalaman, irama, dan usaha respirasi - Catat pergerakan dada, amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal



-



-



-



-



-



Monitor suara nafa , seperti dengkur Monitor pola nafas: bradipena, takipenia, kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot Catat lokasi trakea Monitor kelelahan otot diafragma ( gerakan paradoksis ) Auskultasi suara nafas , catat area penurunan. tidak adanya ventilasi dan suara tambahan Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi crakles dan ronkhi pada jaln napas utama Auskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui hasilnya



NO 17



DIAGNOSA KEPERAWATAN Gangguan rasa nyaman Definisi : merasa kurang senang , lega, dan sempurna dalam dimensi fisik, psikospiritual, lingkungan dan social Batasan Karakteristik  Ansietas  Menangis  Gangguan pola tidur  Takut  Ketidakmampuan untuk rileks  Iritabilitas  Merintih  Melaporkan merasa dingin  Melaporkan merasa panas  Melaporkan perasaan tidak nyaman  Melaporkan gejala distress  Melaporkan rasa lapar  Melaporkan rasa gatal  Melaporkan kurang puas dengan keadaan  Melaporkan kurang senang dengan situasi tersebut  Gelisah  Berkeluh kesah Factor yang berhubungan  Gejala terkait penyakit  Sumber yang tidak adequate  Kurang pengendalian lingkungan  Kurang privasi  Kurang control situasional  Stimulasi lingkungan yang mengganggu  Efek samping terkait terapi(medikasi, radiasi )



TUJUAN DAN KRITERIA HASIL NOC  Ansiety  Fear Leavel  Sleep Deprivation  Comfort, Readines for Enchanced Kriteria Hasil :  Mampu mengontrol kecemasan  Status lingkungan yang nyaman  Mengontrol nyeri  Kualita tidur dan istirahat adequate  Agresi pengendalian diri  Respon terhadap pengobatan  Control gejala  Status kenyamanan meningkat  Dapat mengontrol ketakutan  Support social  Keinginan untuk hidup



INTERVENSI NIC Anxiety Reduction ( penurunan kecemasan ) - Gunakan pendekatan yang menenangkan - Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien - Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur - Pahami prespektif pasien terhadap situasi stress - Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut - Dorong keluarga untuk menemani anak - Lakukan back/neck rub - Dengarkan dengan penuh perhatian - Identifikasi tingkat kecemasan - Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan - Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan , ketakutan, persepsi - Instruksikan pasienmenggunakan tehnik relaksasi - Berikan obat untuk mengurangi kecemasan Environment Management Confort Paint Management



NO 18



DIAGNOSA KEPERAWATAN Gangguan ventilasi spontan Definisi : penurunan cadangan energy yang mengakibatkan ketidak mampuan individu untuk mempertahankan pernafasan yang adequate untuk menyokong kehidupan Batasan Karakteristik  Penurunan kerja sama  Penurunan PO2  Penurunan SaO2  Penurunan volume tidal  Dyspnea  Peningkatan frekwensi jantung  Peningkatan laju metabolism peningkatan PCO2  Peningkatan gelisah  Peningkatan gangguan otot aksesorius  Ketakutan Factor yang berhubungan  Factor metabolic  Keletihan otot pernapasan 



TUJUAN DAN KRITERIA HASIL NOC  Respiratory status : airway patency  Mechanical ventilation weaning response  Respiratory status : Gas Exchange  Breathing pattern , ineffective Kriteria Hasil :  Respon alergi sistemik : tingkat keparahan respons hipersensitivas imun sistemik terhadap antigen lingkungan ( eksogen )  Respon ventilasi mekanis : pertukaran alveolar dan perfusi jaringan di dukung oleh ventilasi mekanik  Status pernafasan pertukaran Gas : pertukaran CO 2 atau O2 di alveolus untuk mempertahankan konsentrasi gas darah arteri dalam rentang normal  Status pernapasan ventilasi : pergerakan udara keluar masuk paru adequate  Tanda vital : tingkat suhu tubuh, nadi, pernapasan, tekanan darah , dalam rentang normal  Menerima nutrisi adequate sebelum , selama , dan setelah proses penyapihan dari ventilator



INTERVENSI NIC Mechanical Ventilation Management Invasive Environment Management Invasive : - Pastikan alarm ventilator aktif - Konsultasikan dengan tenaga kesehatan lainnya dalam pemilihan jenis ventilator - Berikan agens pelumpuh otot , sedative, dan analgesic narkotik , jika diperlukan - Pantau adanya kegagalan pernapasan yang akan terjadi - Pantau adanya penurunan volume ekshalasi dan peningkatan tekanan inspirasi pada pasien - Pantau keefektifan ventilasi mekanik pada kondisi fisiologis dan psikologis pasien - Pantau adanya efek yang merugikan dari ventilasi mekanik infeksi , barotraumas , dan penurunan curah jantung - Pantau efek perubahan ventilator terhadap oksigenasi : GDA, SaO2, SvO2, CO2, akhir –tidal, Qsp, Qtserta respons subjektif pasien . - Pantau derajat pirau, kapasitas vital, V, VT, MVV, daya inspirasi, FEV1, dan kesiapan



untuk penyapihan dari ventilasi mekanik, sesuai protocol institusi - Auskultasi suara napas, catat area penurunan,atau ketiadaan ventilasi dan adanya suara napas tambahan - Tentukan kebutuhan pengisapan dengan menguskultasi suara ronkhi basah halus dan ronkhi basah kasar di jalan nafas - Lakukan hygiene mulut secara rutin Oxygen Therapy - Bersihkan mulut , hidung, dan trachea sekresi, sesuai . - Menjaga potensi jalan napas - Mengatur peralatan oksigen dan mengelola melaui system , dipanaskan dilembabkan - Administer oksigen tambahan seperti yang diperintahkan - Memantau aliran liter oksigen - Memantau posisi perangkat pengiriman oksigen - Secara berkala memeriksa perangkat pengiriman oksigen untuk memastikan bahwa konsentrasi yang ditentukan sedang disampaikan - Memantau efektifitas terapi oksigen ( misalnya: nadi, oksimetri, ABG s)



-



-



-



-



Mengubahperangkat pengiriman oksigen dari masker untuk hidung garpu saat makan, sebagai toleransi Amati tanda-tanda toksisitas oksigen dan penyerapan atelectasis Menyediakan oksigen ketika pasien diangkut Aturlah untuk penggunaan perangkat oksigen yang memudahkan mobilitas dan mengajarkan pasien



NO 19



DIAGNOSA KEPERAWATAN Hambatan interaksi social Definisi : insufisiensi atau kelebihan kuantitas atau ketidakefektifan kualitas pertukaran social Batasan Karakteristik  Ketidaknyamanan dalam situasi social  Disfungsi interaksi dengan orang lain  Laporan keluarga tentang perubahan interaksi ( mis, gaya, pola )  Ketidakmampuan untuk mengkomunikasikan rasa keterikatan social yang memuaskan ( mis, rasa memiliki, perhatian, minat , berbagi cerita )  Ketidak mampuan menerima rasa keterikatan social yang memuaskan ( mis, ras memiliki, perhatian, minta , berbagi cerita )  Penggunaan perilaku interaksi social yang tidak efektif Factor yang berhubungan  Ketiadaan orang terdekat  Kendala komunikasi  Deficit tentang cara meningkatkan kebersamaan ( mis, pengetahuan, ketrampilan)  Gangguan proses piker  Kendala lingkungan  Hambatan mobilitas fisik  Gangguan konsep diri



TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI NOC NIC Socialization Enhancement :  Self esteem, - Buat interaksi situasional terjadwal  Communication - Dorong pasien ke impaired verbal kelompok atau Kriteria Hasil : program ketrampilan  Lingkungan yang interpersonal yang suportif yang membantu bercirikan hubungan meningkatkan dan tujuan anggota pemahaman tentang keluarga pertukaran informasi  Menggunakan atau sosialisasi jika aktivitas yang perlu menenangkan , - Identifikasi menarik, dan perubahan perilaku menyenangkan untuk tertentu meningkatkan Berikan umpan balik kesejahteraan positif jika pasien interaksi social dengan berinteraksi dengan orang , kelompok atau orang lain organisasi Fasilitas pasien dalam  Memahami dampak memberi masukan dari perilaku diri pada dan membuat interaksi social perencanaan  Mendapatkan / - Anjurkan bersikap meningkatkan jujur dan apa adanya ketrampilan interaksi dalam berinteraksi social, kerjasama, dengan orang lain ketulusan dan saling Anjurkan menghargai memahami orang lain  Mengungkapkan - Bantu pasien keinginan untuk meningkatkan berhubungan dengan kesadaran tentang orang lain kekuatan dan  Perkembangan fisik, keterbatasan dalam koqnitif, dan berkomunikasi psikososial anak dengan orang lain sesuai dengan usianya - Gunakan tehnik bermain peran untuk meningkatkan ketrampilan dan tehnik berkomunikasi - Minta dan hadrapkan adanya komunikasi verbal Self-Esteem Enhancement



 



Ketidak sesuaian sosiokultural Isolasi terapeutik



Family Process Maintenance Complex Relationship Building



NO 20



DIAGNOSA KEPERAWATAN Hambatan komunikasi verbal Definisi : penurunan , kelambatan, atau ketiadaan kemampuan untuk menerima , memproses, mengirim, dan /atau menggunakan system simbol Batasan Karakteristik :  Tidak ada kontak mata  Tidak dapat bicara  Kesulitan mengekspresikan pikiran secara verbal, ( mis, afasia, disfasia, apraksia, disleksia )  Kesulitan menyusun kalimat  Kesulitan menyusun kata –kata ( mis;afonia, dsilalia, disartria )  Kesulitan memahami pola komunikasi yang biasa  Kesulitan dalam kehadiran tertentu  Kesulitan menggunakan ekspresi wajah  Disorientasi orang  Disorientasi ruang  Disorientasi waktu  Tidak bicara  Dyspnea  Ketidakmampuan bicara dalam bahasa pemberi asuhan  Ketidakmampuan menggunakan ekspresi tubuh  Ketidakmampuan menggunakan ekspresi wajah  Ketidaktepatan verbalisasi  Deficit visual parsial  Pelo  Sulit bicara



TUJUAN DAN KRITERIA HASIL NOC  Anxiety self control  Coping  Sensory function : hearing & vision  Fear self control Kriteria Hasil :  Komunikasi : penerimaan ,intepretasi dan ekspresi pesan lisan , tulisan, dan non verbal meningkat  Komunikasi ekspresi 9 kesulitan berbicara ): ekspresi pesan verbal dan atau non verbal yang bermakna  Komunikasi reseptif ( kesulitan mendengar): penerimaan komunikasi dan interpretasi pesan verbal dan / atau non verbal  Gerakan terkoordinasi : mampu mengkoordinasi gerakan dalam menggunakan isyarat  Pengolahan informasi : klien mampu untuk memperoleh , mengatur, dan menggunakan informasi  Mampu mengontrol respon ketakutan dan kkecemasan terhadap ketidakmampuan berbicara  Mampu memanajemen kemampuan fisik yang dimiliki



INTERVENSI NIC Communication Enhancement : Speech Deficit - Gunakan penerjemah , jika diperlukan - Beri satu kalimat simple setiap bertemu, jika diperlukan - Konsultasikan dengan dokter kebutuhan terapi wicara - Dorong pasien untuk berkomunikasi secara perlahan dan untuk mengulangi permintaan - Dengarkan dengan penuh perhatian - Berdiri di depan pasien ketika berbicara - Gunakan kartu baca, kertas, pensil, bahasa tubuh , gambar, daftar kosa kata bahasa asing , computer dan lainlain untuk memfasilitasi komunikasi dua arah yang optimal - Ajarkan bicara dari esophagus , jika diperlukan - Beri anjuran kepada pasien dan keluarga tentang penggunaan alat bantu bicara ( missal: prostesi trakeoesofagus dan laring buatan - Berikan pujian positive , jika diperlukan - Anjurkan pada pertemuan kelompok



   



Gagap Deficit penglihatan total Bicara dengan kesulitan Menolak bicara



Factor yang berhubungan  Ketiadaan orang terdekat  Perubahan konsep diri  Perubahan system saraf pusat  Defek anatomis ( mis; celah palatum, perubahan neuromuscular pada system penglihatan , pendengaran, dan apparatus fonatoni )  Tumor otak  Harga diri rendah kronik  Perubahan harga diri  Perbedaan budaya  Penurunan sirkulasi ke otak  Perbedaan yang berhubungan dengan usia perkembangan  Gangguan emosi  Kendala lingkungan  Kurang informasi  Hambatan fisik ( mis; trakheostomi, intubasi )  Kondisi psikologi( mis: psikosis, kurang stimulus )  Harga diri rendah situasional  Stress  Efek samping obat ( mis: agens, farmaseutikal )  Pelemahan system musculoskeletal







Mampu mengkomunikasikan kebutuhan dengan lingkungan social



-



Anjurkan kunjungan keluarga secara teratur untuk member stimulus komunikasi - Anjurkan ekspresi diri dengan cara lain dalam menyampaikan informasi( bahasa isyarat ) Communication enhancement : Hearing Deficit ) Deficit Communication Enhancement : Visual Deficit Anxiety Reduction Active Listening



NO 21



DIAGNOSA KEPERAWATAN Hambatan mobilitas fisik Definisi : Keterbatasan pada pergerakan fisik tubuh atau satu atau lebih ekstremitas secara mandiri dan terarah Batasan Karakteristik :  Penurunan waktu reaksi  Kesulitan membolak balik posisi  Melakukan aktivitas lain sebagai pengganti pergerakan ( missal: meningkatkan perhatian pada aktivitas orang lain , mengendalikan perilaku, focus pada ketunadayaan / aktivitas fisik sebelum sakit )  Dipsnea setelah beraktivitas  Perubahan cara jalan  Gerakan bergetar  Keterbatasan kemampuan melakukan ketrampilan motoric kasar  Keterbatasan rentang pergerakan sendi  Tremor akibat pergerakan  Ketidakstabilan postur  Pergerakan lambat  Pergerakan tidak terkoordinasi Factor yang berhubungan  Intoleransi aktivitas  Perubahan metabolism selular  Ansietas  Indeks masa tubuh diatas perentil ke 75 sesuai usia  Gangguan koqnitif  Konstatur



TUJUAN DAN KRITERIA HASIL NOC  Joint Movement : Active  Mobility level  Self care : ADLs  Transfer performance Kriteria Hasil :  Klien meningkat dalam aktivitas fisik  Mengerti tujuan dari peningkatan mobilitas  Memverbalisasikan perasaan dalam meningkatkan kekuatan dan kemampuan berpindah  Memperagakan penggunaan alat batu untuk mobilisasi ( walker )



INTERVENSI NIC Exercise therapy : ambulation - Monitoring vital sign sebelum / sesudah latihan dan lihat respon pasien saat latihan - Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana ambulasi sesuai dengan kebutuhan - Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat berjalan dan cegah terhadap cedera - Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang tehnik ambulasi - Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi - Latih pasien dlam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai kemampuan - Dampingi dan bantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan ADLs pasien - Berikan alat bantu jika klien memerlukan - Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika diperlukan



                      I



Kepercayaan budaya tentang aktivitas sesuai usia Fisik tidak bugar Penurunan ketahanan tubuh Penurunan kendali otot Penurunan masa otot Malnutrisi Gangguan musculoskeletal Gangguan neuromuskuler , nyeri Agens obat Penurunan kekuatan otot Kurang pengetahuan tentang aktivitas fisik Keadaan mood depresif Keterlambatan perkembangan Ketidak nyamanan Desuse , kaku sendi Kurang dukungan lingkungan ( missal: fisik atau social ) Keterbatasan ketahanan kardiovaskuler Kerusakan integritas struktur tulang Program pembatasan gerak Keengganan memulai pergerakan Gaya hidup monoton Gangguan sensori perseptual



NO 22



DIAGNOSA KEPERAWATAN Hipertermia Definisi : peningkatan suhu tubuh diatas kisaran normal Batasan Karakteristik :  Konvulsi  Kulit kemerahan  Peningkatan suhu tubuh diatas kisaran normal  Kejang  Takhikardi  Takipnea  Kulit terasa hangat Factor yang berhubungan  Anastesia  Penurunan respirasi  Dehidrasi  Pemajanan lingkungan yang panas  Penyakit  Pemakaian pakaian yang tidak sesuai dengan suhu lingkungan  Peningkatan laju metabolisme  Medikasi  Trauma  Aktivitas berlebihan



TUJUAN DAN KRITERIA HASIL NOC  Thermoregulation Kriteria Hasil :  Suhu tubuh dalam rentang normal  Nadi dan RR dalam rentang normal  Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing



INTERVENSI NIC Fever treatment - Monitor sushu sesering mungkin - Monitor IWL - Monitor warna dan suhu kulit - Monitor tekanan darah, nadi dan RR - Monitor penurunan tingkat kesadaran Monitor WBC, Hb, Dan Hct - Monitor intake dan out put - Berikan anti piretik - Berikan [pengobatan untuk mengatasi penyebab demam - Selimuti pasien - Lakukan tapid sponge - Kolaborasi pemberian cairan intra vena - Kompres pasien pada lipat paha dan aksila - Tingkatakn sirkulasi udara - Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya menggigil Temperature regulation: - Monitor suhu minimal tiap 2 jam - Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu - Monitor tekanan darah , nadi pasien dan RR - Monitor warna dan suhu kulit - Monitor tanda – tanda hipertermi danhipotermi - Tingkatkan intake cairan dan nutrisi - Selimuti pasien untuk



mencegah hilangnya kehangatan tubuh - Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas - Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan efek negative dari kedinginan - Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan emergency yang diperlukan - Ajarkan indikasi dari hipotermia dan penanganan yang diperlukan - Berikan anti piretik jika perlu Vital sign monitoring : - Monitor TD, suhu , nadi dan RR - Catat adanya fluktuasi tekanan darah - Monitor VS saat pasien berbaring , duduk atau berdiri - Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan Monitor TD, nadi, Rr sebelum , selam dan setelah aktivitas - Monitor kualitas dari nadi - Monitor frekwensi dan irama pernapasan - Monitor suara parau Monitor pola pernapasan abnormal - Monitor suhu ,



-



-



I



warna, dan kelembaban kulit Monitor sianosis perifer Monitor adanya cushing triad ( tekanan nadi yang melebar, bradikardi , peningkatan sistolik ) Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign



NO 23



DIAGNOSA KEPERAWATAN Harga diri rendah situasional Definisi : perkembangan persepsi negative tentang harga diri sebagai respon terhadap situasi saat ini ( sebutkan ) Batasan Karakteristik :  Evaluasi diri bahwa individu tidak mampu menghadapi peristiwa  Evaluasi diri bahwa individu tidak mampu menghadapi situasi  Perilaku bimbang  Perilaku tidak asertif  Secara verbal melaporkan tantangan situasional saat ini terhadap harga diri  Ekspresi ketidakberdayaan  Ekspresi ketidak bergunaan  Verbalisasi meniadakan diri Factor yang berhubungan  Perilaku tidak selaras dengan nilai  Perubahan perkembangan  Gangguan citra tubuh  Kegagalan  Gangguan fungsional  Kurang penghargaan  Kehilangan  Penolakan perubahan peran social



TUJUAN DAN KRITERIA HASIL NOC  Body Image , disturbed  Coping, Ineffective  Personal identity , disturbed  Health behavior , risk  Self esteem situasional , low Kriteria Hasil :  Adap[tasi terhadap ketunandayaan fisik : respon adaptif klien terhadap tantangan fungsional penting akibat ketundayaan fisik  Resolusi berduka : penyesuaian dengan kehilangan actual atau kehilangan yang akan terjadi  Penyesuaian psikososial : perubahan hidup : respon psikososial adaptif individu terhadap perubahan bermakna dalam hidup  Menunjukkan penilaian pribadi tentang harga diri  Mengungkapkan penerimaan diri  Komunikasi terbuka  Mengatakan optimisme tentang masa depan  Menggunakan strategi koping efektif 



INTERVENSI NIC Fever treatment - Tunjukkan percaya diri terhadap kemampuan pasien untuk mengatasi situasi - Dorong pasien mengidentifikasi kekuatan dirinya - Ajarkan ketrampilan perilaku yang positif melalui bermain peran , model peran , diskusi - Dukung peningkatan tanggung jawab diri, jika diperlukan - Buat statement positif terhadap pasien - Monitor frekwensi komunikasi verbal pasien yang negative - Dukung pasien untuk menerima tantangan bermain Kaji alasan –alasan untuk mengkritik atau menyalahkan diri sendiri - Kolaborasi dengan sumber-sumber lain ( petugas dinas social, perawat spesialis klinis dan layanan keagamaan ) Counseling - Menggunakan proses pertolongan interactive yang berfokus pada kebutuhan , masalah atau perasaan pasien dan orang terdekat untuk meningkatkan atau mendulkung



I



koping pemecahan masalah Coping Enhancement Body Image enhancement



NO 24



DIAGNOSA KEPERAWATAN Ikhterik Neonatus Definisi : kulit dan membrane mukosa neonates berwarna kuning yang terjadi setelah 24 jam kehidupan sebagai akibat bilirubin tak terkonjugasi ada di dalam sirkulasi Batasan Karakteristik :  Profil darah abnormal ( hemolysis : bilirubin serum total > 2 mg/dl; bilirubin serum total pada rentang resiko tinggi menurut usia pada nomogram spesifik waktu )  Memar kulit abnormal  Membrane mukosa kuning  Kulit kuning sampai orange  seclera kuning Factor yang berhubungan  Penurunan berat badab abnormal ( > 7-8 % pada bayi baru lahir yang menyusui ASI ; 15% pada bayi cukup bulan )  Pola makan tidak ditetapkan dengan baik  Bayi menunjukkan kesulitan dalam transisi ke kehidupan ekstrauterin  Usia neonates 1-7 hari  Feces ( meconium ) terlambat keluar



TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI NOC NIC  Breasfeeding Inefektif Phototherapy: Neonate - Menin jau sejarah ibu  Breasfeeding dan bayi untuk factor Interupted risiko , untuk  Liver Function , Risk hiperbilirubinemia ( of Impaired missal ,  Blood Glucosa, Risk ketidakcocokan Rh for Unstable atau ABO, Kriteria Hasil : polisitemia, sepsis,  Menyusui secara prematuritas, mal mandiri presentasi  Tetap Amati tanda-tanda mempertahankan ikhterus laktasi - Agar serum bilirubin  Pertumbuhan dan tingkat sebagai perkembangan bayi protocol per yang dalam batas normal sesuai atau  Mengetahui tandapermintaan praktisi tanda penurunan primer suplai ASi - Melaporkan nilai  Ibu mampu laboratorium untuk mengumpulkan dan praktisi primer menyimpan ASI secara Tempat bayi diisolasi aman - Instruksikan keluarga  Penya[pihan pada prosedur pemberian ASI fototerapi dan  Diskontinuitas perawatan progresif pemberian - Terapkan tambalan ASI untuk menutup  Kemampuan penyedia kedua mata, perawatan untuk menghindari tekanan mencairkan , yang berlebihan menhangatkan dan - Hapus tambalan menyimpan ASi secara mata setiap 4 jam aman atau ketika lampu  Menunjukkan tehnik mati untuk kontak dalam memompa ASI orang tua dan makan  Berat badan bayi masa - Memantau mata tubuh untuk oedema,  Tidak ada resp[om drainase, dan warna alergi sistemik - Tempat fototherapi  Respirasi status : jalan lampu di atas bayi nafas , pertukaran gas pada ketinggian yang dan ventilasi nafas sesuai bayi adequate - Periksa intensitas  Tanda-tanda vital bayi lampu sehari-hari



  







  



dalam batas normal Penerimaan kondisi kesehatan Dapat mengontrol kadar glukosa darah Dapat memanajemen dan mencegah penyakit semakin parah Tingkat pemahaman untuk dan pencegahan komplikasi Dapat meningkatkan istirahat Status nutrisi adequate Control resiko proses infeksi



-



-



-



-



-



-



-



-



-



Monitor tanda-tanda vital per protocol atau sesuai kebutuhan Ubah posisi bayi setiap 4 jam atau per protocol Memantau tingkat bilirubin serum per protocol atau permintaan praktisi Evaluasi status neurologis setiap 4 jam atau per protocol Pantau tingkat bilirubin serum per protocol atau perprotokol ataau permintaan praktisi Evaluasi status neurologis setiap 4 jam atau per protocol Amati tanda-tanda dehidrasi ( misalnya; depresi fontanel, turgor kulit mengerut , kehilangan berat badan ) Timbang BB tiap hari Dorong delapan kali menyusui per hari Dorong keluarga untuk berpartisipasi dalam terapi cahaya Instruksikan keluarga pada fototerapi di rumah yang sesuai



NO 25



DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL Inkotinensia defekasi NOC Definisi : perubahan pada  Bowel Continence kebiasaan defekasi normal yang  Bowel Elimination dikarakteristikkan dengan Kriteria Hasil : parese feses involunter  BAB teratur, mulai Batasan Karakteristik : dari setiap hari sampai  Rembesan konstan 3-5 hari feses lunak  Defekasi lunak , feses  Bau fekal berbentuk  Warna fekal di tempat  Penurunan insiden tidur inkontinensia usus  Warna fekal pada  Perawatan diri pakaian toileting  Ketidakmampuan  Perawatan diri menunda defekasi ostonomi  Ketidakmampuan untuk  Perawatan diri : mengenali dorongan hygiene defekasi  Fungsi gastrointestinal  Mengenal fekal penuh adequate tetapi menyatakan tidak  Pengetahuan tentang mampu mengeluarkan perawatan ostomi feses padat  Status nutrisi  Kulit perianal makanan dan kemarahan minuman adequate  Menyatakan sendiri  Integritas jaringan ketidakmampuan kulit dan membrane mengenali kepenuhan mukosa baik rektal Factor yang berhubungan  Tekanan abdomen abnormal tinggi  Tekanan usus abnormal tinggi  Diare kronik  Lesi kolorektal  Kebiasaan diet  Factor lingkungan ( missal; tidak dapat mengakses kamar mandi )  Penurunan umum tonus otot  Imobilitas , Impaksi  Gangguan koknisi  Gangguan kapasitas reservoir



INTERVENSI NIC Bowel Inkontinence care - Perkirakan penyebab fisik dan psikologi dari inkontinensia fekal - Jelaskan peneybab masalah dan rasional dari tindakan - Jelaskan tujuan dari manajemen bowel pada pasien / keluarga - Diskusikan prosedur dan kriteria hasil yang diharapkan bersama pasien - Instruksikan pasien / keluarga untuk mencatat keluaran feses - Cuci area perianal dengan sabun dan air lalu keringkan - Jaga kebersihan baju dan tempat tidur - Lakukan program latihan BAB - Monitor efek samping pengobatan - Bowel Training - Rencanakan program BAB dengan pasien dan pasien lain - Konsul ke dokter jika pasien memerlukan suppositoria - Ajarkan ke pasien / keluarga tentang prinsip BAB - Anjurkan pasien untuk cukup minum - Dorong pasien untuk cukup latihan - Jaga privasi klien - Kolaborasi pemebrian suppositoria jika



      



Pengosongan usus tidak tuntas Penyalahgunaan laksatif Penurunan control sfingter rektal Kerusakan saraf motoric bawah Medikasi abnormalitas sfingter rektal Stress, Defisit perawatan diri dalam toileting Kerusakan saraf motoric atas



-



memungkinkan Evaluasi ststus BAB secara rutin Modifikasi program BAB jika diperlukan



NO 26



DIAGNOSA KEPERAWATAN Inkotinensia urinarius fungsional Definisi : ketidakmampuan individu yang biasanya kontinen untuk mencapai tolilet tepat waktu untuk menghindari kehilangan urine tanpa sengaja Batasan Karakteristik :  Mampu mengosongkan kandung kemih dengan komplit jumlah waktu yang diperlukan untuk mencapai toilet melebihi lama waktu antara merasakan dorongan untuk berkemih dan tidak dapat mengontrol berkemih  Mengeluarkan urine sebelum mencapai toilet  Mungkin inkontinensia hanya pada dinihari  Merasakan perlunya untuk berkemih  Merasakan perlunya untuk berkemih Factor yang berhubungan  Factor lingkungan yang berubah  Gangguan koqnisi  Gangguan penglihatan  Keterbatasan neuromuskuler  Factor psikologis  Keemahan struktur panggul pendukung



TUJUAN DAN KRITERIA HASIL NOC  Perawatan diri : Eliminasi ( toileting )  Kontinensia Urine  Eliminasi urine Kriteria Hasil :  Mengidentifikasi keinginan berkemih  Berespon tepat waktu terhadap dorongan berkemih  Mencapai toilet antara waktu dorongan berkemih dan penegluaran urine  Melakukan eliminasi secara mandiri  Mengosongkan kandung kemih secara tuntas  Mengkonsumsi cairan dalam jumlah adequate  Urin residu paska berkemih . 100 – 200 ml  Tidak terjadi hematuria dan partikel pada urine  Tidak ada rasa sakit pada saat berkemih



INTERVENSI NIC Self care assistance : toileting Manajemen Eliminasi urin - Monitor eliminasi urin, frekwensi , konsistensi , bau, volume dan warna jika diperlukan - Monitor tanda -tanda dan gejala retensi urin - Identifikasi factor yang menyebabkan episode inkontinensia - Kumpulkan specimen urin tengah untuk pemeriksaan urinanalisis , jika diperlukan - Ajarkan pasien tentang tanda-tanda dan gejala infeksi saluran kemih - Ajarkan paien dan keluarga untuk mencatat haluaran dan pola urine, jika diperlukan - Batasi cairan sesuai kebutuhan Perawatan Inkontinensia Urin - Identifikasi multifactor yang menyebabkan inkontinensia ( produksi urin, pola berkemih, fungsi coqnitif , masalah berkemih yang dialami daan pengobatan ) - Anjurkan pasien untuk minum minimal 1500cc per hari - Sediakan ruangan yang tenang dan



-



-



privasi untuk prosedur eliminasi Tetapkan interval jadwal eliminasi dengan rutinitas yang dilakukan setiap hari Kurangi konsumsi yang meneyebabkan iritasi pada bladder ( seperti: minuman bersoda, the, kopi dan coklat )



NO 27



DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL Intoleransi aktivitas NOC Definisi : ketidakcukupan energy  Energy conservation psikologis atau fisiologis untuk  Activity tolerance melanjutkan atau  Self Care : ADLs menyelesaikan aktivitas Kriteria Hasil : kehidupan sehari-hari yang  Berpartisipasi dalam harus atau yang ingin dilakukan aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan Batasan Karakteristik : tekanan darah, nadi,  Respon tekanan darah dan RR abnormal terhadap  Mampu melakukan aktivitas aktivitas sehari-hari (  Respon frekwensi ADLs ) secara mandiri jantung abnormal  Tanda-tanda vital terhadap aktivitas normal  Perubahan EKG yang  Energy psikomotor mencerminkan aritmia  Level kelemahan  Perubahan EKG yang  Mampu berpindah : mencerminkan iskemia dengan atau tanpa  Ketidaknyamanan bantuan alat setelah beraktivitas  Status  Dyspnea setelah kardiopulmunari beraktivitas adequate  Menyatakan merasa  Sirkulasi status baik letih  Status respirasi :  Menyatakn merasa pertukaran gas dan lemah ventilasi adequate Factor yang berhubungan  Tirah baring atau imobilisasi  Kelemahan umum  Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen  Imobilitas  Gaya hidup monoton



INTERVENSI NIC Activity Therapy - Kolaborasi dengan tenaga rehabilitasi Medik dalam merencanakan program terapi yang tepat - Bantu klien mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan - Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan social - Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan - Bantu untuk mendapatkan alat bantuaan aktivitas seperti kursi roda, krek. - Bantu untuk mengidentifikasi aktifitas yang disukai - Bantu klien untuk membuat jadwal latihan di waktu luang - Bantu pasien / keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas - Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan - Monitor respon fisik, emosi social dan spiritual



NO 28



DIAGNOSA KEPERAWATAN Isolasi social Definisi : kesepian yang dialami oleh individu dan dirasakan saat didorong oleh keberadaan orang lain dan sebagai pernyataan negative atau mengancam Batasan Karakteristik : Objektif  Tidak ada dukungan orang yang dianggap penting  Perilaku yang tidak sesuai dengan perkembangan  Afek tumpul  Bukti kecacatan ( mis; fisik, mental )  Ada di dalam sub kultural  Sakit , Tindakan tidak berarti  Tidak ada kontak mata  Dipenuhi dengan pikiran sendiri  Menunjukkan permusuhan  Tindakan berulang  Afek sedih, ingin sendirian  Menunjukkan perilaku yang tidak dapat diterima oleh kelompok kultural yang dominan  Tidak komunikatif , menarik diri Subjektif :  Minat yang tidak sesuai dengan perkembangan  Mengalami perasaan berbeda daari orang lain  Tidak percaya diri saat berhadapan dengan public



TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI NOC NIC Socialization enhacenment  Social interaction - Fasilitasi dukungan skills kepada pasien oleh  Stress level keluarga , teman, dan  Social support komunitas  Post –trauma - Dukung hubungan Syndroma dengan orang lain yang Kriteria Hasil : mempunyai minat dan  Iklim social keluarga : tujuan yang sama lingkungan yang Dorong melakukan mendukung yang aktivitas social dan bercirikan hubungan komunitas dan tujuan anggota Berikan uji pembatas  Partisipasi waktu interpersonal luang menggunakan Berikan umpan balik aktivitas yang menarik tentang peningkatan , menyenangkan , dalam perawatan dan menenangkan untuk penampilan diri atau meningkat aktivitas lain kesejahteraan - Hadapkan pasien pada  Keseimbangan ala hambatan penilaian , perasaan : mampu jika memungkinkan menyesuaikan Dukung pasien untuk terhadap emosi mengubah lingkungan sebagai respon seperti pergi jalan – terhadap keadaan jalan dan bioskup tertentu Fasilitasi pasien yang  Keparahan kesepian : mempunyai penurunan mengendalikan sensory seperti keparahan respon , penggunaan kacamata emosi, social atau dan alat pendengaran eksistensi terhadap Fasilitasi pasien untuk isolasi berpartisipasi dalam  Penyesuaian yang diskusi dengan group tepat terhadap kecil tekanan emosi sebagai - Membantu pasien respon terhadap mengembangkan atau keadaan tertentu meningkatkan  Tingkat persepsi ketrampilan social positif tentang status interpersonal kesehatan dan status - Kurangi stigma isolasi hidup individu dengan menghormati  Partisipasi dalam martabat pasien bermain , penggunaan - Gali kekuatan dan aktivitas oleh anak kelemahan pasien usia 1-11 tahun untuk dalam berinteraksi











Factor    



    



Mengungkapkan perasaan kesendirian yang didorong oleh orang lain Mengungkapkan nilai yang tidak dapat diterima oleh kelompok kultural yang dominan yang berhubungan Perubahan status mental Gangguan penampilan fisik Gangguan kondisi kesehatan Factor yang berperan terhadap tidak adanya personal yang tidak memuaskan ( mis; terlambat dalam menyelesaikan tugas perkembangan ) Minat / ketertarikan yang imatur Ketidakmampuan menjalankan hubungan yang tidak memuaskan Sumber personal yang tidak adequate Perilaku social yang diterima Nilai social yang tidak diterima















meningkatkan kesenangan , hiburan, dan perkembangan Meningkatkan hubungan yang efektif dalam perilaku pribadi interaksi social dengan orang , kelompok, atau organisasi Ketersediaan dan peningkatan pemberian actual bantuan yang andal dari orang lain Mengungkapkan penurunan perasaan atau pengalaman diasingkan



social



NO 29



DIAGNOSA KEPERAWATAN Kekurangan volume cairan Definisi : penurunan cairan intravascular , interstisial dan /atau intraseluler , Ini mengacu pada dehidrasi, kehilangan cairan saat tanpa perubahan pada natrium Batasan Karakteristik:  Perubahan status mental  Penurunan tekanan darah  Penurunan tekanan nadi  Penurunan volume nadi  Penurunan turgor kulit  Penurunan turgor lidah  Penurunan Haluaran urine  Penurunan pengisian vena  Membrane mukosa kering  Kulit kering  Peningkatan hematocrit  Peningkatan suhu tubuh  Peningkatan frekwensi nadi  Peningkatan konsentrasi urine  Penurunan berat badan  Tiba-tiba ( kecuali pada ruang ketiga )  Haus  Kelemahan



Factor yang berhubungan  Kehilangan cairan aktif  Keggalan mekanisme regulasi



TUJUAN DAN KRITERIA HASIL NOC  Fluid balance  Hidration  Nutrition status : Food and Fluid Intake Kriteria Hasil :  Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB , BJ urine normal, HT normal  Tekanan darah , nadi, suhu tubuh dalam batas normal  Tidak ada tanda-tanda dehidrasi, elastisitas turgor kulit baik, mebrane mukosa lembab , tidak ada rasa haus yang berlebihan



INTERVENSI NIC Fluid management Timbang popok/ pembalut jika diperlukan - Pertahankan catatan intake dan output yang akurat - Airan IV Monitor status hidrasi ( kelembaban membrane mukosa , nadi adequate , tekanan darah ortostatik) , jika diperlukan . - Monitor vital sign - Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian - Kolaborasi pemberian cairan IV - Monitor status nutrisi - Berikan cairan IV pada suhu ruangan - Dorong masukan oral - Berikan penggantian nasogastric sesuai output - Dorong keluarga untuk membantu pasien makan - Tawarkan snack ( jus buah , buah segar ) - Kolaborasi dengan dokter - Atur kemungkinan tranfusi - Persiapan untuk tranfusi Hipovolemia Management - Monitor status cairan termasuk intake dan output cairan - Pelihara IV line - Monitor tingkat Hb dan Hematokrit



-



-



-



Monitor tanda –tanda vital Monitor respon pasien terhadap penambahan cairan Monitor berat badan Dorong pasien untuk menambah intake oral Pemberian cairan iv Monitor adanya tanda dan gejala kelebihan volume cairan Monitor adanya tanda dan gejala gagal ginjal



NO 30



DIAGNOSA KEPERAWATAN Kelebihan volume cairan Definisi : peningkatan retensi cairan isotonic Batasan Karakteristik:  Bunyi napas adventisius  Gangguan elektrolit  Anasarka  Ansietas  Azotemia  Perubahan tekanan darah  Perubahan status mental  Perubahan pola pernapasan  Penurunan hematocrit  Penurunan hemoglobin  Dyspnea  Edema  Peningkatan tekanan vena sentral  Asupan melebihi haluaran  Distensi vena jugolaris  Oliguria  Ortopnea  Effuse pleura  Refleksi hepatojugularis positif  Perubahan tekanan arteri pulmunal  Kongesti pulmunal  Gelisah  Perubahan berat jenis urine  Bunyi jantung S 3  Penambahan berat badan dalam waktu sangat singkat Factor yang berhubungan  Gangguan mekanisme regulasi



TUJUAN DAN KRITERIA HASIL NOC  Electrolit and acid base balance  Fluid balance  Hidration Kriteria Hasil :  Terbebas dari oedema , efusi , anasarka  Bunyi nafas bersih, tidak ada dyspnea / ortopneu  Terbebas dari dari distensi vena jugularis , reflex hepatojugular ( +)  Memelihara tekanan vena sentral , tekanan kapiler paru, output jantung dan vital sign dalam batas normal  Terbebas dari kelelahan, kecemasan , atau kebingungan  Menjelaskan indicator kelebihan cairan



INTERVENSI NIC Fluid management - Timbang popok/ pembalut jika diperlukan - Pertahankan catatan intake dan output yang akurat - Pasang urine kateter jika diperlukan - Monitor hasil Hb yang sesuai dengan retensi cairan ( BUN, Hmt, osmolalitas urin) - Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP,PAP, dan PCWP - Monitor vital sign - Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan ( cracles , CVP , edema, distensi vena leher , asites ) - Kaji lokasi dan luas , edema - Monitor status nutrisi - Kolaborasi pemberian diuretik sesuai interuksi - Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatremi dilusi dengan serum Na< 130mEq/i - Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul memburuk Fluid Monitoring - Tentukan riwayat jumlah, dan tipe intake cairan dan eliminasi - Tentukan kemungkinan factor resiko dari ketidak seimbangan cairan (



 



Kelebihan asupan cairan Kelebihan asupan natrium -



-



-



hipertermia, terapi diuretic, kelainan renal, gagal jantung, diaphoresis, disfungsi hati, dll.) Monitor berat badan, BP, HR, dan RR Monitor serum dan osmialitas urine Monitor tekanan darah orthostatic dan perubahan irama jantung Monitor parameter hemodinamik infasif Catat secara akurat intake dan output Monitor adanya distensi leher, ronchi, edema perifer dan penambahan BB Monitor tanda –tanda dan gejala oedema



NO 31



DIAGNOSA KEPERAWATAN Keletihan Definisi : rasa letih luar biasa dan penurunan kapasitas kerja fisik dan jiwa pada tingkat yang biasanya secara terusmenerus Batasan Karakteristik:  Gangguan konsentrasi  Gangguan libido  Kurang minat terhadap sekitar  Mengantuk  Peningkatan keluhan fisik  Peningkatan kebutuhan istirahat  Instropeksi  Kurang energy  Letargi  Lesu  Persepsi membutuhkan energy tambahan untuk menyelesaikan tugas rutin  Mengatakan kurang energy luar biasa  Mengatakan kurang energy yang tidak kunjung reda  Mengatakan perasaan lelah  Merrasa bersalah karena tidak dapat menjalankan tanggung jawab  Mengatakan tidak mampu mempertahankan aktivitas fisik pada tingkat yang biasanya  Mengatakan tidak mampu mempertahankan rutinitas yang



TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI NOC NIC Energy management  Endurance - Observasi adanya  Concentration pembatasan klien  Energy conservation dalam melakukan  Nutritional ststus : aktivitas energy - Dorong anak untuk Kriteria Hasil : mengungkapkan  Memverbalisasikan perasaan terhadap peningkatan energy dan keterbatasan merasa lebih baik Kaji adanya factor  Menjelaskan yang menyebabkan penggunaan energy kelelahan untuk mengataqsi Monitor nutrisi dan kelelahan sumber energy yang  Kecemasan menurun adequate  Glukosa darah adequate Monitor pasien akan  Kualitas hidup adanya kelelahan fisik meningkat dan emosi secara  Istirahat cukup berlebihan  Mempertahankan - Monitor respon kemampuan untuk kardiovaskuler berkonsentrasi terhadap aktivitas - Monitor pola tidur dan lamanya tidur / istirahat pasien - Dukung pasien dan keluarga untuk mengungkapkan perasaan , berhubungan dengan perubahan hidup yang disebabkan keletihan - Bantu aktivitas sehari – hari sesuai dengan kebutuhan - Tingkatkan tirah baring dan pembatasan aktivitas ( tingkatkan periode istirahat ) - Konsultasikan dengan ahli gizi untuk meningkatkan asupan makanan yang berenergi tinggi







biasanya Mengatakan tidak mampu memulihkan energy , setelah tidur sekalipun



Factor yang berhubungan  Psikologis - Ansietas - Mengatakan gaya hidup membosankan, stress  Fisiologis - Anemia, Status penyakit - Peningkatan kelemahan fisik - Malnutrisi, Kondisi fisik buruk - Kehamilan , Deprivasi tidur  Lingkungan - Kelembaban, sushu, cahaya, kebisingan  Situasional - Peristiwa hidup negative - Pekerjaan



Behavior Management Activity terapy Energy management Nutrition Management



NO 32



DIAGNOSA KEPERAWATAN Kerusakan integritas jaringan Definisi : kerusakan jaringan membrane mukosa, kornea, integument , atau subkutan Batasan Karakteristik:  Kerusakan jaringan ( mis; kornea, membrane mukosa, integument atau sub kutan )  Kerusakan jaringan Factor yang berhubungan  Gangguan sirkulasi  Iritan zat kimia  Deficit cairan  Kelebihan cairan  Hambatan mobilitas fisik  Kurang pengetahuan  Factor nutrisi ( mis, kekurangan atau kelebihan )  Radiasi  Suhu ekstrim



TUJUAN DAN KRITERIA HASIL NOC  Tissue Integrity : skin and mucous  Wound healing : primary and secondary intention Kriteria Hasil :  Perfusi jaringan normal  Tidak ada tanda - tanda infeksi  Ketebalan dan tekstur jaringan normal  Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya cidera berulang  Menunjukkan terjadinya proses penyembuhan luka



INTERVENSI NIC Pressure ulcer prevention wound care - Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar - Jaga kulit agar tetap bersih dan kering - Mobilisasi pasien ( ubah posisi pasien ) setiap 2 jam sekali - Monitor kulit akan adanya kemerahan - Oleskan lotion atau minyak / baby oil pada daerah yang tertekan - Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien - Monitor status nutrisi pasien - Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat - Observasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman luka, jaringan nekrotik, tanda –tanda infeksi local, formasi traktus - Ajarkan keluarga tentang luka dan perawatan luka - Kolaborasi ahli gizi , pemberian diet TKTP( tinggi kalori tinggi protein ) - Cegah kontaminasi feses dan urin - Lakukan tehnik perawatan luka dengan steril - Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada luka - Hindari kerutan pada tempat tidur



NO 33



DIAGNOSA KEPERAWATAN Kerusakan integritas kulit Definisi : perubahan / gangguan epidermis dan /atau dermis Batasan Karakteristik:  Kerusakan lapisan kulit ( dermis )  Gangguan permukaan kulit ( epidermis )  Invasi struktur tubuh Factor yang berhubungan  Eksternal - Zat kimia, Radiasi - Usia yang ekstrem - Kelembaban - Hipertermia, Hipotermia - Factor mekanik ( mis, gaya gunting ( shearing forces ) - Medikasi - Lembab - Imobilitas fisik  Internal - Perubahan status cairan - Perubahan pigmentasi - Perubahan turgor - Factor perkembangan - Kondisi ketidak seimbangan nutrisi ( mis, obesitas , emasiasi) - Penurunan imunologis - Penurunan sirkulasi - Kondisi gangguan metabolic - Gangguan sensasi - Tonjolan tulang



TUJUAN DAN KRITERIA HASIL NOC  Tissue Integrity : skin and mucous membranes  Hemodialysis akses Kriteria Hasil :  Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan ( sensasi , elastisitas, temperature, hidrasi, pigmentasi )  Tidak ada luka / lesi pada kulit  Perfusi jaringan baik  Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya cedera berulang  Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami



INTERVENSI NIC Pressure management - Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar - Hindari kerutan pada tempat tidur - Jaga kulit agar tetap bersih dan kering - Mobilisasi pasien ( ubah posisi pasien ) setiap 2 jam sekali - Monitor kulit akan adanya kemerahan - Oleskan lotion atau minyak / baby oil pada daerah yang tertekan - Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien - Monitor status nutrisi pasien - Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat Insision site care - Membersihkaan memantau dan meningkatkan proses penyembuhan pada luka yang ditutup dengan jahitan , klip dan strapless - Monitor proses kesembuhan area insisi - Monitor tanda dan gejala infeksi pada area insisi - Bersihkan area sekitar jahitan atau staples , menggunakan lidi kapas steril - Gunakan preparat antiseptic , sesuai program - Ganti balutan pada interval waktu yang



sesuai atau biarkan luka tetap terbuka ( tidak dibalut ) sesuai program Dialysis Acces Maintenance



NO 34



DIAGNOSA KEPERAWATAN Kerusakan memori Definisi : ketidakmampuan mengingat beberapa informasi atau ketrampilan perilaku Batasan Karakteristik:  Lupa melakukan perilaku pada waktu yang telah dijadwalkan  Ketidakmampuan mempelajari informasi baru  Ketidakmampuan melakukan ketrampilan yang telah dipelajari sebelumnya  Ketidakmampuan mengingat peristiwa  Ketidakmampuan mengingat informasi factual  Ketidakmampuan mengingat perilaku tertentu yang pernah dilakukan  Ketidakmampuan menyimpan informasi baru  Ketidakmampuan menetrasi ketrampilan baru  Mengeluh, mengalami lupa Factor yang berhubungan  Anemia  Penurunan curah jantung  Ketidakseimbangan elektrolit  Gangguan lingkungan berlebihan  Ketidakseimbangan cairan dan elektrolit  Hipoksia  Gangguan neurologis



TUJUAN DAN KRITERIA HASIL NOC  Tissue perfusion Cerebral  Acute Confusion level  Environment interpretation syndrome impaired Kriteria Hasil :  Mampu untuk melakukan proses mental yang kompleks  Orientasi koqnitif; mampu untuk mengidentifikasi orang , tempat, dan waktu secara akurat  Konsentrasi : mampu focus pada stimulus tertentu  Ingatan ( memori ) : mampu untuk mendapatkan kembali sec ra koqnitif dan menyampaikan kembali informasi yang disimpan sebelumnya  Kondisi neurologis : mkemampuan system syaraf perifer dan system syaraf pusat untuk menerima , memproses, dan memberi respon terhadap stimuli internal dan eksternal  Kondisi neurologis : kesadaran  Menyatakan mampu mengingat lebih baik



INTERVENSI NIC Neurologi monitoring - Memantau ukuran pupil, bentuk, simetri, dan reaktivitas - Memantau tingkat kesadaran - Memantau tingkat orientasi - Memantau tren Glascow Coma Scale - Memonitor memori baru, rentang perhatian , memori masa lalu, suasana hati , mempengaruhi dan perilaku - Memonitor tanda – tanda vital: suhu, tekanan darah, denyut nadi, pernapasan - Memonitor status pernapasan : ABGtingkat , oksimetri puls, kedalaman pola, tingkat dan usaha - Memantau ICP dan CPP - Memantau reflex kornea - Memantau reflex batuk dan muntah - Memantau otot, pergerakan motoric , kiprah, dan proprioception - Memantau untuk drift pronator - Memantau kekuatan cengkeraman - Memantau untuk gemetar - Memantau simetri wajah - Memantau tonjolan lidah - Memantau tanggapan pengamatan



-



-



-



-



-



-



-



-



Memantau EOMs dan karakteristik tatapan Memantau untuk gangguan visual : diplopia, nygtasmus, pemotongan bidang visual, penglihatan kabur, dan ketajaman visual Catat keluhan sakit kepala Memantau karakteristik berbicara: kelancaran, keberadaan, aphasia, atau kata –kata temuan kesulitan Pantau respon terhadap rangsangan: verbal, taktil, dan berbahaya Memantau diskriminasi tajam / tumpul dan panas / dingin Memantau untuk paresthesia : mati rasa dan kesemutan Memantau indra penciuman Memonitor pola berkeringat Memantau respon berkeringat Memantau respon Babinski Memantau respon Chusing Memantau kraniotomi /laminektomi pembalut untuk drainase Pantau respon terhadap obat Konsultasikan dengan rekan kerja untuk mengkonfirmasi data , sesuai Mengidentifikasi pola –



-



-



-



-



-



pola yang muncul dalam data Meningkatkan frekwensi pemantauan neurologis , sesuai Hindari kegiatan yang meningkatkan tekanan intra kranial Ruang kegiatan keperawatan yang diperlukan yang meningkatkan tekanan intra kranial Beritahu dokter dari perubahan dalam kondisi pasien Melakukan protocol darurat sesuai kebutuhan



NO 35



DIAGNOSA KEPERAWATAN Keterlambatan pertumbuhan dan perkembangan Definisi : penyimpangan / kelainan dari aturan kelompok usia Batasan Karakteristik:  Gangguan pertumbuhan fisik  Penurunan waktu respon  Terlambat dalam melakukan ketrampilan umum kelompok usia  Kesulitan dalam melakukan ketrampilan umum kelompok usia  Afek datar  Ketidak mampuan melakukan aktivitas perawatan diri yang sesuai dengan usia  Ketidak mampuan aktivitas pengendalian dan perawatan diri yang sesuai dengan usianya  Lesu / tidak bersemangat Factor yang berhubungan  Efek kebudayaan fisik  Defisiensi lingkungan  Pengasuhan yang tidak adequate  Responsivitas yang tidak konsisten  Pengabaian  Pengasuh ganda  Ketergantungan yang terprogram  Perpisahan dari orang yang dianggap penting  Defisiensi stimulasi



TUJUAN DAN KRITERIA HASIL NOC  Growth and Development , Delayed  Nutrition Imbalance Less Than Body  Requiremens: Kriteria Hasil :  Anak berfungsi optimal sesuai tingkatannya  Keluarga dan anak mampu menggunakan koping terhadap tantangan karena adanya ketidak mampuan  Keluarga mampu mendapatkan sumbersumber sarana komunitas  Kematangan fisik : wanita : perubahan fisik normal pada wanita yang terjadi dengan transisi dari masa kanak –kanak ke dewasa  Kematangan fisik : pria : perubahan fisik normal pada wanita yang terjadi dengan transisi dari masa kanak-kanak ke dewasa  Status nutrisi seimbang  Berat badan normal



INTERVENSI NIC Peningkatan perkembangan anak dan remaja Konsisten - Tingkatkan komunikasi verbal dan stimulasi taktil - Kaji factor penyebab gangguan perkembangan anak - Identifikasi dan gunakan sumber pendidikan untuk memfasilitasi perkembangan anak yang optimal - Berikan perawatan yang konsisten - Tingkatkan komunikasi verbal dan stimulasi taktil - Berikan instruksi ulang dan sederhana - Berikan reinforcement positif atas hasil yang dicapai anak - Dorong anak melakukan perawatan sendiri - Manajemen perilaku anak yang sulit - Dorong anak melakukan sosialisasi dengan kelompok - Ciptakan lingkungan yang aman Nutritional Management : - Kaji keadequatan asupan nutrisi ( misalnya : kalori, zat gizi ) - Tentukan makanan yang disukai anak - Pantau kecenderungan kenaikan dan penurunan berat badan



Nutrition Therapy : - Menyesuaikan penilaian gizi, sesuai - Memantau makanan / cairan tertelan dan menghitung asupan kalori harian, sesuai - Memantau kesesuaian perintah diet untuk memenuhi kebutuhan gizi, sehari-hari , sesuai. - Kolaborasi dengan ahli gizi, jumlah kalori dan jenis nutrisi, yang dibutuhkan untuk memenuhi kebutuhan persyaratan gizi, yang sesuai - Pilih suplemen gizi, sesuai - Dorong pasien untuk memilih makanan semi soft , jika kurangnya air liur menghalangi menelan - Mendorong asupan makanan tinggi kalsium, sesuai. - Mendorong asupan makanan dan cairan tinggi kalium, yang sesuai . - Pastikan bahwa diet termasuk makanan tinggi kandungan serat untuk mencegah konstipasi - Memberikan pasien dengan tinggi protein, tinggi kalori, makanan dan minuman bergizi, yang dapat mudah dikonsumsi , sesuai. - Administer menyusui enteral , sesuai.



NO 36



DIAGNOSA KEPERAWATAN Ketidakefektifan bersihan jalan napas Definisi : Ketidak mampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran pernapasan untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas Batasan Karakteristik:  Tidak ada batuk  Suara nafas tambahan  Perubahan frekwensi napas  Sianosis  Kesulitan berbicara atau mengeluarkan suara  Penurunan bunyi napas  Dipsneu  Sputum dalam jumlah yang berlebihan  Batuk yang tidak efektif  Orthopneu  Gelisah  Mata terbuka lebar Factor yang berhubungan  Lingkungan - Perokok pasif - Mengisap asap Merokok  Obstruksi jalan nafas - Spasme jalan nafas - Mucus dalam jumlah berlebihan - Eksudat dalam jalan alveoli - Materi asing dalam jalan nafas - Adanya jalan napas buatan - Sekresi bertahan/



TUJUAN DAN KRITERIA HASIL NOC  Respiratory status : ventilation  Respiratory status : airway patency Kriteria Hasil :  Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih , tidak ada sianosis dan dipsnea ang paten ( mampu mengeluarkan sputum, mampu bernapas dengan mudah, tidak ada pursed lips )  Menunjukkan jalan napas yang paten ( klien tidak merasa tercekik, irama napas , frekwensi pernapasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal )  Mampu mengidentifikasi kan dan mencegah factor yang dapat menghambat jalan nafas



INTERVENSI NIC Airway suction : - Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning - Auskultasi suara napas sebelum dan sesudah suctioning - Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning - Minta klien napas dalam sebelum suction dilakukan - Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi suction nasotrakheal - Gunakan alat yang steril setiap melakukan tindakan - Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakheal - Monitor status oksigen pasien - Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suction - Hentikan suction dan berikan oksigen apabila pasien menunjukkan bradikardi , peningkatan saturasi O2 , dll. Airway Management : - Buka jalan napas , gunakan tehnik chin lift atau jaw thrust bila perlu - Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi n alat jalan napas buatan



-



sisa sekresi Sekresi dalam bronchi



Fisiologis : - Jalan napas alergik Asma - Penyakit paru obstruktif kronik - Hyperplasia dinding bronchial - Infeksi - Disfungsi neuromuskuler



-



-



-



-



-



-



Identifikasi pasien perlunya pemasangain alat jalan napas buatan Pasang mayo bila perlu Lakukan fisioterapi dada jika perlu Keluarkan secret dengan batuk atau suction Auskultasi suara napas, catat adanya suara tambahan Lakukan suction pada mayo Berikan bronkodilator bila perlu Berikan pelembab udara kassa basah NaCl lembab Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan Monitor respirasi dan status O2



NO 37



DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL Ketidakefektifan koping NOC Definisi : ketidakmampuan  Decision making untuk membentuk penilaian  Role inhasmet valid tentang stressor , ketidak  Social support adequatan pilihan respon yang Kriteria Hasil : dilakukan dan / atau  Mengidentifikasi pola ketidakmampuan untuk koping yang efektif menggunakan sumber daya  Mengungkapkan secara yang tersedia verbal tentang koping Batasan Karakteristik: yang efektif  Perubahan dalam pola  Mengtakan penurunan komunikasi yang biasa stress  Penurunan  Klien mengatakan telah penggunaan menerima tentang dukungan social keadaannya  Perilaku dekstruktif  Mampu terhadap orang lain mengidentifikasi  Perilaku dekstruktif strategi tentang koping terhadap diri sendiri  Letih , angka penyakit yang tinggi  Ketidakmampuan memerhatikan informasi  Ketidakmampuan memenuhi kebutuhan dasar  Ketidakmampuan memenuhi harapan peran  Pemecahan masalah yang tidak adequate  Kurangnya perilaku yang berfokus pada pencapaian tujuan  Kurangnya resolusi masalah  Konsentrasi buruk  Mengungkapkan ketidakmampuan meminta bantuan  Mengungkapkan ketidakmampuan untuk mengatasi masalah  Pengambilan resiko ,



INTERVENSI NIC Decision making : - Menginformasikan pasien alternative atau solusi lain penanganan - Memfasilitasi pasien untuk membuat keputusan - Bantu pasien mengidentifikasi keuntungan –kerugian dari keadaan Role inhancement : - Bantu pasien untuk identifikasi bermacammacam nilai kehidupan - Bantu pasien identifikasi strategi positif untuk mengatur pola nilai yang dimiliki Coping enhancement : - Anjurkan pasien untuk mengidentifikasi gambaran perubahan peran yang realistis - Gunakan pendekatan tenang dan meyakinkan - Hindari pengambilan keputusan pada saat pasien berada dalam stress berat - Berikan informasi actual yang terkait dengan diagnosis , terapi, dan prognosis Anticipatory Guidance



 



Factor       







 







gangguan tidur Penyalahgunaan zat Menggunakan koping yang mengganggu perilaku adaptif yang berhubungan Gangguan pola penilaian , ancaman, melepas tekanan, Gangguan dalam pola melepaskan tekanan / ketegangan Perbedaan gender dalam strategi koping Derajad ancaman yang tinggi Ketidakmampuan untuk mengubah energy yang adaptif Sumber yang tersedia tidak adequate Dukungan social yang tidak adequate yang diciptakan oleh karateristik hubungan Tingkat percaya diri yang tidak adequate dalam mengatasi masalah Tingkat persepsi control yang tidaak adequate Ketidakmampuan kesempatan untuk bersiap terhadap stressor Krisis maturasi , krisis situasi, ragu.



NO 38



DIAGNOSA KEPERAWATAN Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer Definisi : penurunan sirkulasi darah ke perifer yang dapat mengganggu kesehatan Batasan Karakteristik:  Tidak ada nadi  Perubahan karak teristik kulit ( warna, elastisitas, rambut, kelembaban , kuku, sensasi , suhu )  Indeks ankle – brakhial < 0,90  Perubahan tekanan darah di ekstremitas  Waktu pengisian kapiler > 3 detik  Klaudikasi  Warna tidak kembali ke tungkai saat tungkai diturunkan  Kelambatan penyembuhan luka perifer  Penurunan nadi  Edema  Nyeri ekstremitas  Bruit femoral  Pemendekan jarak total bebas nyeri yang ditempuh dalam uji berjalan 6 menit  Perestesia  Warna kulit pucat saat elevasi Factor yang berhubungan  Kurang pengetahuan tentang factor pemberat ( missal : merokok , gaya hidup monoton, trauma , obesitas , asupan garam, imobilitas )  Kurang pengetahuan



TUJUAN DAN KRITERIA HASIL NOC  Circulation status  Tissue perfusion : cerebral Kriteria Hasil :  Mendemonstrasikan status sirkulasi yang ditandai dengan : - Tekanan systole dan diastole dalam rentang yang diharapkan - Tidak ada ortostatik hipertensi - Tidak ada tandatanda peningkatan tekanan intra kranial ( tidak lebih dari 15 mmHg )  Mendemonstrasikan kemampuan koqnitif yang ditandai dengan : - Berkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan kemampuan - Menunjukkan perhatian , konsentrasi dan orientasi - Memproses informasi - Membuat keputusan dengan benar  Menunjukkan fungsi sensori motori cranial yang utuh ; tingkat kesadaran membaik, tidak ada gerakan – gerakan involunter



INTERVENSI NIC Peripheral Sensation Management ( Manajemen sensasi nyeri ) - Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap panas / dingin/tajam/ tumpul - Monitor adanya paritese - Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada isi atau laserasi - Gunakan sarung btangan untuk proteksi - Batasi gerakan pada kepala , leher, dan punggung - Monitor kemampuan BAB - Kolaborasi pemberian analgesic - Monitor adanya tromboplebitis - Diskusikan mengenai penyebab perubahan sensasi



   



tentang proses penyakit ( missal : diabetes, hyperlipidemia ) Diabetes mellitus Hipertensi Gaya hidup monoton Merokok



NO 39



DIAGNOSA KEPERAWATAN Ketidakefektifan pola nafas Definisi : inspirasi dan /atau ekspirasi yang tidak memberi ventilasi Batasan Karakteristik:  Perubahan kedalaman pernapasan  Perubahan ekskursi dada  Mengambil posisi tiga titik  Bradipneu  Penurunan tekanan ekspirasi  Penurunan ventilasi semenit  Penurunan kapasitas vital  Dipsneu  Peningkatan diameter anterior – posterior  Pernapasan cuping hidung  Ortopneu  Fase ekspirasi memenjang  Pernapasan bibir  Takipneu  Penggunaan otot aksesoris untuk bernapas Factor yang berhubungan  Ansietas  Posisi tubuh  Deformitas tulang  Deformitas dinding dada  Keletihan  Hiperventilasi  Sindrom hipoventilasi  Gangguan musculoskeletal  Kerusakan neurologis



TUJUAN DAN KRITERIA HASIL NOC  Respiratory status : ventilation  Respiratory status : airway patency  Vital sign status Kriteria Hasil :  Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara napas yang bersih , tidak ada sianosis dan dypsneu ( mampu mengeluarkan sputum, mampu bernapas dengan mudah , tidak ada pursed lips )  Menunjukkan jalan napas yang paten ( klien tidak merasa tercekik, irama napas , frekwensi pernapasan dalam rentang normal, tidak ada suara napas abnormal )  Tanda-tanda vital dalam rentang normal ( tekanan darah, nadi, pernapasan )



INTERVENSI NIC Airway Management - Buka jalan napas , gunakan tehnik chin lift atau jaw thrust bila perlu - Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi - Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan - Pasang mayo bila perlu - Lakukan fisoterapi dada jika perlu - Keluarkan secret dengan batuk atau suction - Auskultasi suara nafas , catat adanya suara tambahan - Lakukan suction pada mayo - Berikan bronkodilator bila perlu - Berikan pelembab udara kassa basah NaCl lembab - Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan - Monitor respirasi dan status O2 Oxygen Therapy : - Bersihkan mulut , hidung, dan secret trachea - Pertahankan jalan nafas yang paten - Atur peralatan oksigenasi - Monitor aliran oksigen - Pertahankan posisi pasien - Observasi adanya tanda-tanda



   



Disfungsi neuromuskuler Obesitas Nyeri Keletihan otot pernapasan cedera medulla spinalis



hipoventilasi - Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi Vital sign monitoring - Monitor TD, Nadi, Suhu, dan RR - Catat adanya fluktuasi tekanan darah - Monitor VS saat pasien berbaring , duduk, atau berdiri - Auskultasi TD, pada kedua lengan dan bandingkan - Monitor Td, nadi, RR sebelum, selama dan setelah aktifitas - Monitor kualitas dari nadi - Monitor frekwensi dan irama pernapasan - Monitor suara paru - Monitor pola pernapasan abnormal - Monitor suhu , warna, dan kelembaban kulit - Monitor sianosis perifer - Monitor adanya cushing triad ( tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik ) - Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign -



NO 40



DIAGNOSA KEPERAWATAN Ketidakefektifan termoregulasi Definisi : fruktuasi suhu diantara hipotermi dan hipertermia Batasan Karakteristik:  Dasar kuku sianostik  Fruktuasi suhu tubuh diatas dan dibawah kisaran normal  Kulit kemerahan  Hipertensi  Peningkatan frekwensi pernapasan  Sedikit menggigil, kejang  Pucat sedang  Piloereksi  Penurunan suhu tubuh dibawah kisaran normal  Kulit dingin, kulit hangat  Pengisian ulang kapiler yang lambat , takhikardia Factor yang berhubungan  Usia yang ekstrem  Fluktuasi suhu lingkungan  Penyakit  Trauma



TUJUAN DAN KRITERIA HASIL NOC  Hidration  Immune status  Risk control  Risk detection Kriteria Hasil :  Keseimbangan antara produksi panas , panas yang diterima , dan kehilangan panas  Seimbang antara produksi panas, panas yang diterima , dan kehilangan panas selama 28 hari pertama kehidupan  Keseimbangan asam basa bayi baru lahir  Temperature stabil : 36,5 – 37° C  Tidak ada kejang  Tidak ada perubahan warna kulit glukosa darah stabil  Pengendalian resiko : hipertermia  Pengendalian resiko : hipotermia  Pengendalian resiko : proses menular  Pengendalian resiko : paparan sinar matahari



INTERVENSI NIC Temperature regulation ( pengaturan suhu ) - Monitor suhu minimal tiap 2 jam - Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu - Monitor TD, nadi Suhu, dan RR - Monitor warna dan suhu kulit - Monitor tanda-tanda hipertermi, dan hipotermi - Tingkatkan intake cairan dan nutrisi - Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh - Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas - Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu, dan kemungkinan efek negative dari kedinginan - Beritahu tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan emergency yang diperlukan - Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan - Berikan anti piretik jika perlu



NO 41



DIAGNOSA KEPERAWATAN Ketidakmampuan koping keluarga Definisi : perilaku terdekat ( anggota keluarga atau orang penting lainnya ) yang membatasi kapasitas / kemampuannya dan kemampuan klien untuk secara efektif menangani tugas penting mengenai adaptasi keduanya terhadap masalah kesehatan Batasan Karakteristik:  Pengabaian  Agresi  Agitasi  Menjamin rutinitas biasa tanpa menghormati kebutuhan klien  Peningkatan ketergantungan klien  Depresi  Membelot  Tidak menghormati kebutuhan klien  Perilaku keluarga yang mengganggu kesejahteraan  Permusuhan  Gangguan individualisasi  Gangguan membangun kembali kehidupan yang bermakna untuk diri sendiri  Intoleran  Perawatan yang mengabaikan klien dalam hal kebutuhan dasar manusia  Perawatan yang mengabaikan klien dalam pengobatan yang mengabaikan



TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI NOC NIC  Family Coping , Disable Coping Enhanchement - Bantu keluarga dalam  Parenting , Impaired mengenal masalah (  Therapeutic regimen misalnya : management , penatalaksanaan Ineffective konflik kekerasan ,  Violence : other kekerasan seksual ) Directed , Risk, for - Dorong partisipasi Kriteria Hasil : keluarga dalam semua  Hubungan pemberi pertemuan kelompok asuhan pasien : - Dorong keluarga untuk interaksi dan hubungan memperlihatkan yang positif antara kekhawatiran dan pemberi dan penerima untuk membantu asuhan merencanakan  Performa Pemberi perawatan pasca Asuhan Perawatan hospitalisasi Langsung : Penyediaan Bantu memotivasi perawatan kesehatan keluarga untuk dan perawatan personal berubah yang tepat kepada Bantu pasien untuk anggota keluarga oleh beradaptasi dengan pemberi perawatan persepsi stressor keluarga perubahan atau  Performa Pemberi ancaman yang Asuhan Perawatan mengganggu Tidak Langsung : pemenuhan tuntutan pengaturan dan dan peran hidup pengawasan perawatan Dukungan emosi : yang sesuai bagi memberikan anggota keluarga oleh penenangan , pemberi perawatan penerimaan dan keluarga dorongan selama  Kesejahteraan pemberi periode stress. asuhan : derajat Memfasilitasi persepsi positif partisipasi keluarga mengenai status dalam perawatan kesehatan dan kondisi emosi, dan fisik pasien kehidupan pemberi - Dukungan keluarga ; perawatan primer meningkatkan nilai,  Potensial ketahanan minat, dan tujuan Pemberi Asuhan : factor keluarga yang meningkatkan Panduan Sistem kontinuitas perawatan Kesehatan ; oleh pemberi memfasilitasi local perawatan keluarga pasien dan



    Factor 







  



anggota keluarga lain Terlalu khawatir terus menerus mengenai klien Psikosomatis Penolakan Merasakan tandatanda penyakit klien yang berhubungan Penanganan resistensi keluarga terhadap pengobatan yang berubah – ubah Gaya koping yang tidak sesuai antara orang terdekat dank lien untuk menangani tugas adaptif Gaya koping yang tidak sesuai diantara orang terdekat Hubungan keluarga yang sangat ambivalen Orang terdekat lama tidak mengungkapkan perasaan ( missal ; rasa bersalah, cemas, permusuhan, putus asa )











  



  



  



dalam periode waktu yang lama Koping keluarga : tindakan keluarga untuk mengelola stresor yang membebani sumbersumber keluarga Normalisasi keluarga :kapasitas system keluarga dalam mempertahankan rutinitas dan mengembangkan strategi untuk mengoptimalkan fungsi jika ada anggota keluarga yang sakit kronis atau mengalami ketunadayaan Mampu mengatasi masalah keluarga Mencari bantuan keluarga jika perlu Mencapai stabilitas finansial untuk memenuhi kebutuhan anggota keluarga Mampu menyelesaikan konflik tanpa kekerasan Memperlihatkan fleksibelitas peran Mengungkapkan peningkatan kemampuan untuk melakukan koping terhadap perubahan dalam struktur dan dinamika keluarga Mengungkapkan perasaan yang tidak terselesaikan Identifikasi gaya koping yang bertentangan Partisipasi dalam pengembangan dan implementasi rencana keperawatan



penggunaan pelayanan kesehatan yang sesuai - Mendorong pasien ikut dalam aktifitas social, dan komunitas - Mendorong pasien mencari dorongan spiritual, jika diperlukan - Bantu anggota keluarga dalam mengklarifikasi apa yang mereka harapkan dan butuhkan satu sama lain . Caregiver Support : - Menyediakan informasi penting ,advokasi dan dukungan yang dibutuhkan untuk memfasilitasi perawatan primer pasien selain dari professional kesehatan Family support



NO 42



DIAGNOSA KEPERAWATAN Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Definisi : asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolic Batasan Karakteristik:  Kram abdomen  Nyeri abdomen  Menghindari makanan  Berat badan 20% atau lebih dibawah berat badan ideal  Kerapuhan kapiler  Diare  Kehilangan rambut berlebihan  Bising usus hiperaktif  Kurang makanan  Kurang informasi  Kurang minat pada makanan  Penurunan berat badan dengan asupan makanan adequate  Kesalahan konsepsi  Kesalahan informasi  Membrane mukosa pucat  Ketidakmampuan memakan makanan  Tonus otot menurun  Mengeluh gangguan sensasi rasa  Mengeluh asupan makanan kurang dari RDA ( recommended daily allowance )  Cepat kenyang setelah makan  Sariawan rongga mulut  Steatorea  Kelemahan otot pengunyah  Kelemahan otot untuk menelan



TUJUAN DAN KRITERIA HASIL NOC  Nutrition Status :  Nutrition Status : food dand Fluid Intake  Nutrition Status : nutrition Intake  Weight control Kriteria Hasil :  Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan  Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan  Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi  Tidak ada tanda –tanda malnutrisi  Menunuukkan peningkatan fungsi pengecapan dari menelan  Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti



INTERVENSI NIC Nutrition Management - Kaji adanya alergi - Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menetukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien - Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C - Berikan substansi gula - Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi - Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi ) - Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian - Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori - Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi - Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan Nutrition Monitoring - BB pasien dalam batas normal - Monitor adanya penurunan berat badan - Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan - Monitor interaksi anak atau orang tua selama makan - Monitor lingkungan selama makan



Factor   



yang berhubungan Factor biologis Factor ekonomi Ketidakmampuan untuk mengasorbsi nutrient  Ketidakmampuan untuk mencerna makanan  Ketidak mampuan menelan makanan  Factor psikologis



-



-



-



-



-



-



-



Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi Monitor turgor kulit Monitor kekeringan , rambut kusam, dan mudah patah Monitor mual dan muntah Monitor kadar albumin , total protein , HB, dan kadar Ht. Monitor pertumbuhan dan perkembangan Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjunctivita Monitor kalori dan intake nutrisi Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik, papilla lidah dan cavitas oral Catat jika berwarna magenta , scarlet



NO 43



DIAGNOSA KEPERAWATAN Konfusi kronik Definisi : perburukan kecerdasan dan kepribadian yang ireversibel , jangka panjang dan / atau progresif dan ditandai dengan penurunan kemampuan menginterpretasikan stimulus lingkungan , penurunan kapasitas , proses pikir intelektual, dan dimanifestasikan dengan gangguan memori, orientasi dan perilaku . Batasan Karakteristik:  Gangguan interpretasi  Perubahan kepribadian  Gangguan respon terhadap stimulus  Bukti klinis gangguan organic  Gangguan memori jangka panjang Factor yang berhubungan  Penyakit alzheimer  Serangan stroke  Cedera kepala  Psikologis korsakoff  Demensia multi – infark



TUJUAN DAN KRITERIA HASIL NOC  Kognisi  Orientasi kognisi  Pengambilan keputusan  Pengendalian diri terhadap pikiran distorsi  Identitas  Pemprosesan informasi  Memori  Status neurologis kesadaran Kriteria Hasil :  Mempertahankan atau meningkatkan kognisi , konsentrasi, pengambilan keputusan pengendalian diri terhadap pikiran distorsi , pemprosesan informasi, dan memori  Menu njukkan penurunan minimal dalam orientasi kognitif  Tidak mengalami kehilangan identitas  Status neurologis : kesadaran tidak terganggu  Berespon terhadap isyarat visual dan pendengaran , menggambar sebuah lingkaran , serta mempertahankan perhatian



INTERVENSI NIC Penurunan ansietas Promosi Perfusi serebral Stimulasi Kognitif Dukungan pembuatan keputusan Demensia Management - Pantau fungsi kognitif , menggunakan instrument pengkajian yang baku ( seperti : Mini Mental State Examination ) - Tentukan riwayat fisik , social, dan psikologis pasien sebelum kejadian konfusi , kebiasaan dan rutinitas - Tentukan harapan perilaku, yang sesuai dengan status kognitif pasien - Pantau nutrisi dan berat badan - Pantau penyebab fisiologis peningkatan konfusi yang mungkin akut dan reversible secara seksama - Libatkan anggota keluarga dalam perencanaan , penyediaan dan evaluasi perawatan sesuai keinginan Waham Manaagement - Pantau fungsi kognitif , menggunakan instrument pengkajian yang baku ( seperti : Mini Mental state Examenation ) - Berikan lingkungan yang tenang Management Alam Perasaan - Kolaborasi berikan obat penstabilan alam perasaan



NO 44



DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL Konstipasi NOC Definisi : penurunan pada  Bowel elimination frekwensi normal defikasi  Hidration yang disertai oleh kesulitan Kriteria Hasil : atau pengeluaran tidak  Mempertahankan lengkap feses /atau bentuk feses lunak pengeluaran fases yang kering, setiap 1-3 hari keras dan banyak  Bebas dari kenyamanan Batasan Karakteristik: dan konstipasi  Nyeri abdomen  Mengidentifikasi  Nyeri tekan abdomen indicator untuk tanpa teraba mencegah konstipasi resistensi otot  Feses lunak dan  Anoreksia berbentuk  Penampilan tidak khas pada lansia ( missal : perubahan pada status mental , inkontinensia urinarius , jatuh yang tidak penyebabnya , peningkatan suhu tubuh )  Borborigmi  Darah merah pada feses  Perubahan pada pola defekasi  Penurunan frekwensi  Penurunan volume feses  Distensi abdomen  Rasa rektal penuh  Rasa tekanan rektal  Keletihan umum  Feses keras dan berbentuk  Sakit kepala  Bising usus hiperaktif  Bising usus hipoaktif  Peningkatan tekanan abdomen  Tidak dapat makan , mual  Rembesan feses cair  Nyeri pada saat



INTERVENSI NIC Constipation / Impaction Management : - Monitor tanda dan gejala konstipasi - Monitor bising usus - Monitor feses : frekwensi konsistensi dan volume - Konsultasi dengan dokter tentang penurunan dan peningkatan bising usus - Monitor tanda dan gejala rupture usus / peritonitis - Jelaskan etiologi dan rasionalisasi tindakan terhadap pasien - Identifikasi factor penyebab dan kontribusi konstipasi - Dukung intake cairan - Kolaborasi pemberian laksatif - Pantau tanda-tanda dan gejala konstipasi - Pantau tanda-tanda dan gejala impaksi - Memantau gerakan usus, termasuk konsistensi frekwensi, bentuk volume dan warna - Memantau bising usus - Konsultasikan dengan dokter tentang penurunan / kenaikan frekwensi bising usus - Pantau tanda – tanda dan gejala pecahnya usus dan / atau peritonitis - Jelaskan etiologi masalah dan pemikiran untuk tindakan pasien



defikasi  Massa abdomen yang dapat diraba  Adanya feses lunak, seperti pasta di dalam rectum  Perkusi abdomen pekak  Sering flatus  Mengejan pada saat defikasi  Tidak dapat mengeluarkan feses  Muntah Factor yang berhubungan Fungsional  Kelemahan otot abdomen  Kebiasaan mengabaikan dorongan defikasi  Ketidak adequatan toileting ( missal : batasan waktu, posisi untuk defekasi , privasi )  Kurang aktivitas fisik  Kebiasaan defekasi tidak teratur  Perubahan lingkungan saat ini Psikologis  Depresi, stress , emosi  Konfusi mental Farmakologis  Antasida mengandung aluminium  Antikolinergik , anti konvulsan  Anti depresan  Agen antilipemik  Garam bismuth  Kalsium karbonat  Penyekat saluran kalsium  Diuretic , garam besi  Penyalahgunaan



-



-



-



-



-



-



-



-



-



-



-



Menyusun jadwal ke toilet Mendorong meningkatkan asupan cairan , kecuali dikontraindikasikan Evaluasi profil obat untuk efek samping gastrointestinal Anjurkan pasien / keluarga untuk mencatat warna, volume, frekwensi dan konsistensi tinja Ajarkan pasien / keluarga bagaimana untuk menjaga buku harian makanan Anjurkan pasien /keluarga untuk diet tinggi serat Anjurkan pasien / keluarga pada penggunaan yang tepat dari obat pencahar Anjurkan pasien /keluarga pada hubungan asupan diet, olahraga dan cairan sembelit / impaksi Menyarankan pasien untuk berkonsultasi dengan dokter jika sembelit atau impaksi Menginformasikan pasien prosedur penghapusan manual dari tinja , jika perlu Lepaskan impaksi tinja secara manual jika perlu Timbang pasien secara teratur Ajarkan pasien atau keluarga tentang proses pencernaan yang normal



laksatif  Agen antiinflamasi non steroid  Opiate, fenotia Mekanis  Ketidakseimbangan elektrolit  Kemoroid  Penyakit Hischsprung  Gangguan neurologis  Obesitas  Obstruksi pasca bedah  Kehamilan  Pembesaran prostat  Abses rektal  Fisura anal rektal  Striktura anak rektal  Prolapse rectal , ulkus rektal  Rektokel , tumor Fisiologis  Perubahan pola makan  Perubahan makanan  Perubahan makanan  Penurunan motilitas traktus gastrointestinal  Dehidrasi  Ketidakadequatan gigi geligi  Ketidakadequatan hygiene oral  Asupan serat tidak cukup  Asupan cairan tidak cukup  Kebiasaan makan buruk



-



Ajarkan pasien / keluarga tentang kerangka waktu untuk resolusi sembelit



NO



DIAGNOSA KEPERAWATAN



TUJUAN DAN KRITERIA HASIL



INTERVENSI



45



Ketakutan Definisi : respon terhadap persepsi ancaman yang secara sadar dikenali sebagai sebuah bahaya



NOC  Anxiety  Post trauma Syndroma  Rape Trauma Syndroma Kriteria Hasil :  Tingkat ketakutan : keparahan manifestasi rasa takut , ketegangan, atau kegelisahan yang berasal dari sumber yang dapat dikenali  Tingkat ketakutan anakanak : keparahan manifestasi rasa takut , ketegangan atau kegelisahan yang berasal dari sumber yang dikenali pada anak-anak dari usia 1 tahun sampai 17 tahun  Pengendalian diri terhadap ketakutan ; tindakan individu untuk mengurangi atau menurunkan perasaan tidak mampu akibat rasa takut , ketegangan, atau kegelisahan yang berasal dari sumber yang dikenali  Mencari informasi untuk menurunkan ketakutan  Menghindari sumber ketakutan bila mungkin  Menggunakan tehnik relaksasi untuk menurunkan ketakutan  Memantau penurunan durasi episode  Memantau lamanya waktu antara episode ketakutan  Mempertahankan control terhadap kehidupan



NIC : Ansiety reduction : - Gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan - Jelas nyatakan harapan untuk perilaku pasien - Jelaskan semua prosedur , termasuk sensasi diperkirakan akan dialami selama prosedur - berusaha untuk memahami perspektif pasien dari situasi stress - Berikan informasi factual tentang diagnosis , pengobatan, dan prognosa - Tetap dengan pasien untuk meningkatkan keselamatan dan mengurangi rasa takut - Dorong keluarga untuk tinggal dengan pasien - Sediakan benda yang melambangkan keselamatan / keamanan - Dorong kegiatan kompetitif, sesuai - Jauhkan peralatan pengolahan keluar dari pandangan - Dengarkan dengan penuh perhatian - Memperkuat perilaku sesuai Ciptakan suasana untuk memfasilitasi kepercayaan - Mendorong vervalisasi perasaan, persepsi dan



Batasan karakteristik :  Melaporkan isyarat / peringatan  Melaporkan kegelisahan  Melaporkan rasa takut  Melaporkan penurunan kepercayaan diri  Melaporkan ansietas  Melaporkan kegembiraan  Melaporkan peningkatan ketenagaan  Melaporkan kegelisahan  Melaporkan kepanikan  Melaporkan terror Koqnitif:  Penurunan kemampuan belajar  Penurunan kemampuan memecahkan masalah  Penurunan produktifitas  Mengidentifikasikan obyek ketakutan  Stimulasi diyakini merupakan ancaman Perilaku :  Perilaku menyerang  Perilaku menghindar  Impulsive  Peningkatan kewaspadaan







Focus menyempit pada sumber –sumber ketakutan Fisiologis :  Anoreksia , Diare  Mulut kering, dyspnea, letih  Peningkatan keringat  Peningkatan denyut nadi  Peningkatan frekwensi nafas  Peningkatan tekanan darah sistolik  Dilatasi pupil Factor yang berhubungan :  Berasal dari luar ( misal ; kebisingan tibatiba, ketinggian , nyeri, penurunan dukungan fisik )  Berasal dari dalam ( neurotransmittent )  Kendala bebas  Respon belajar ( kondisioning , mencontoh dari atau identifikasi dengan orang lain )  Stimulus fobik  Gangguan sensorik  Berpisah dari system pendukung dalam situasi yang berpotensi menimbulkan stress ( misal ; rawat inap . prosedur rumah sakit )  Tidak familiar dengan pengalaman , lingkungan .



  



Mempertahankan performa peran dan hubungan social Mengendalikan respons ketakutan Tetap produktif



-



-



-



-



-



-



-



-



-



-



ketakutan Mengidentifikasi ketika tingkat perubahan kecemasan Menyediakan aktivitas pengalihan diarahkan pengurangan ketegangan Membantu pasien mengident ifikasi situasi yang memicu kecemasan Perlu Control rangsangan untuk pasien , sesuai Dukung penggunaan mekanisme pertahanan yang sesuai Membantu pasien untuk mengartikulasikan gambaran realistis dari acara mendatang Menentukan pasien dalam kemampuan pengambilan keputusan Anjurkan pasien tentang penggunaan tehnik relaksasi Memberi obat untuk mengurangi kecemasan Menilai tanda-tanda verbal dan kecemasan non verbal



NO 46



DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL Nyeri akut NOC Definisi : pengalaman sensori  Pain Level dan emosional yang tidak  Pain Control menyenangkan yang muncul  Comfort Level akibat kerusakan jaringan Kriteria Hasil : yang actual atau potensial  Mampu mengontrol atau digambarkan dalam hal nyeri ( tahu penyebab kerusakan sedemikian rupa ( nyeri , mampu international Association for menggunakan tehnik the study of Pain ) : awitan non farmakologik yang tiba-tiba atau lambat dari untuk mengurangi intensitas ringan hingga berat nyeri , mencari bantuan dengan akhir yang dapat ) diantisipasi atau diprediksi  Melaporkan bahwa dan berlangsung < 6 bulan nyeri berkurang Batasan Karakteristik: dengan menggunakan  Perubahan selera managemen nyeri makan  Mampu mengenali  Perubahan tekanan nyeri ( skala , intensitas darah frekwensi dan tanda  Perubahan frekwensi nyeri ) jantung  Menyatakan rasa  Perubahan frekwensi nyaman setelah nyeri pernapasan berkurang  Laporan isyarat  diaforesis  Perilaku distraksi ( misalnya ; berjalan mondar –mandir mencari orang lain dan atau aktivitas lain, aktivitas yang berulang  Mengekspresikan perilaku ( mis; gelisah , merengek, menangis )  Masker wajah ( mis; mata kurang, bercahaya, tampak kacau, gerakan mata berpencar, atau tetap pada satu focus meringis )  Sikap melindungi area nyeri  Focus menyempit (



INTERVENSI NIC Management : - Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif , termasuk lokasi, karakteristik , durasi, frekwensi, kualitas dan factor presipitasi - Observasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan - Gunakan tehnik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien - Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri - Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau - Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan control nyeri masa lampau - Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan - Control lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti ; suhu ruangan , pencahayaan dan kebisingan - Kurangi factor presipitasi nyeri ( farmakologi, non farmakologi dan interpersonal ) - Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi - Ajarkan tentang tehnik



      Factor 



missal : gangguan persepsi nyeri , hambatan proses berfikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan ) Indikasi nyeri yang dapat diamati Perubahan posisi untuk menghindari nyeri Sikap tubuh melindungi Dilatasi pupil Melaporkan nyeri secara verbal Gangguan tidur yang berhubungan Agen cedera ( misal : biologis, zat kimia, fisik, psikologis )



-



-



-



non farmakologi Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri Evaluasi keefektifan control nyeri Tingkatkan istirahat Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri



Analgesic Administration : -



-



-



-



-



-



-



Tentukan lokasi , karakteristik, kualitas dan derajat nyeri sebelum pemberian obat Cek instruksi dokter tentang jenis obat , dosis, dan frekwensi Cek riwayat alergi Pilih analgesic yang diperlukan atau kombinasi dari analgesic ketika pemberian lebih dari satu Tentukan pilihan analgesic tergantung tipe dan beratnya nyeri Tentukan analgesic pilihan, rute, pemberian dan dosis optimal Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri secara teratur Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesic tepat waktu terutama



-



saat nyeri hebat Evaluasi efektifitas analgesic , tanda dan gejala



NO



DIAGNOSA KEPERAWATAN



TUJUAN DAN KRITERIA HASIL



INTERVENSI



47



Penurunan curah jantung Definisi : ketidakadequatan darah yang dipompa oleh jantung untuk memenuhi kebutuhan metabolic tubuh Batasan Karakteristik:  Perubahan frekwensi / irama jantung - Aritmia - Bradikardi, Takhikardia - Perubahan EKG palpitasi  Perubahan Preload - Penurunan tekanan vena sentral ( central venous pressure , CVP ) - Penurunan tekanan vena central - Penurunan tekanan arteri paru - Pressure , PAWP - Edema , keletihan - Peningkatan CVP - Peningkatan PAWP - Distensi vena jugular - Murmur - Peningkatan berat badan  Perubahan after load - Kulit lembab - Penurunan nadi perifer - Penurunan resistensi vascular paru - Penurunan resistensi vaskuler resistence ,PVR ) - Penurunan



NOC 



NIC Cardiac Care : - Evaluasi adanya nyeri dada ( intensitas, lokasi , durasi ) - Catat adanya disritmia jantung - Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac output - Monitor status pernapasan yang menandakan gagal jantung - Monitor abdomen sebagai indicator penurunan perfusi - Monitor balance cairan - Monitor adanya perubahan tekanan darah - Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan antiaritmia - Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahan - Monitor toleransi aktivitas pasien - Monitor adanya dyspnea, fatigue, takipneu, dan ortopneu - Anjurkan untuk menurunkan stres Vital sign Monitoring - Monitor TD, Nadi, Suhu, dan RR - Catat adanya fluktuasi tekanan darah - Monitor VS saat pasien berbaring , duduk, atau berdiri - Auskultasi TD pada



Cardiac Pump effectiveness  Circulation Status  Vital Sign Status Kriteria Hasil :  Tanda vital dalam rentang normal ( Tekanan darah, Nadi, respirasi )  Dapatkan mentoleransi aktivitas , tidak ada kelelahan  Tidak ada edema paru, perifer, dan tidak ada asites  Tidak ada penurunan kesadaran







 Factor      



resistensi vaskuler sistemik ( sistemik ) vascular resistence , SVR ) - Dipsnea - Peningkatan PVR - Peningkatan SVR - Oliguria - Pengisian kapiler memanjang - Perubahan warna kulit - Variasi pada pembacaan tekanan darah Perubahan kontraktilitas - Batuk, Crackle - Penurunan indeks jantung - Penurunan fraksi ejeksi - Ortopnea - Dyspnea paroksismal nocturnal - Penurunan stroke volume indeks ( SVI ) - Bunyi S 3 , bunyi S4 . Perilaku / emosi Ansietas , Gelisah yang berhubungan Perubahan afterload Perubahan kontraktilitas Perubahan frekwensi jantung Perubahan preload Perubahan irama Perubahan volume sekuncup



-



-



-



kedua lengan dan bandingkan Monitor TD,Nadi, RR, sebelum , selama dan setelah aktivitas Monitor adanya kualitas dari nadi Monitor adanya pulsus paradoksus Monitor adanya pulsus alterans Monitor jumlah dan irama jantung Monitor bunyi jantung Monitor frekwensi dan irama pernapasan Monitor suara paru Monitor pernapasan abnormal Monitor suhu, warna dan kelembaban kulit Monitor sianosis perifer Monitor adanya chusing triad ( tekanan nadi yang melebar, bradikardi peningkatan sistolik Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign



NO



DIAGNOSA KEPERAWATAN



TUJUAN DAN KRITERIA HASIL



INTERVENSI



48



Penurunan koping keluarga Definisi : orang terdekat anggota keluarga atau sahabat ) yang memberikan dukungan , rasa nyaman, bantuan, atau motivasi, tidak adequate , tidak efektif atau mengalami penurunan yang mungkin diperlukan oleh klien untuk mengelola atau menguasai tugas-tugas adaptif terkait masalah kesehatan



NOC  



NIC Coping Enhancemen : - Dukungan pemberi asuhan : Menyediakan informasi penting advokasi dan dukungan yang dibutuhkan untuk memfasilitasiperawata n primer pasien selain dari professional kesehatan - Peningkatan koping : membantu pasien beradaptasi dengan persepsi stressor , perubahan, atau ancaman yang mengganggu pemenuhan tuntutan dan peran hidup . - Dukungan emosi : memberikan penenangan , penerimaan dan dorongan selama periode stress - Promosi keterlibatan keluarga : memfasilitasi partisipasi keluarga dalam perawatan emosi dan fisik klien - Mobilisasi keluarga : penggunaan kekuatan keluarga untuk mempengaruhi kesehatan pasien kea rah yang positif - Pemeliharaan proses keluarga : meminimalkan dampak gangguan proses keluarga - Dukungan keluarga : meningkatkan nilai, minat dan tujuan



Batasan Karakteristik: Obyektif :  Orang terdekat mengupayakan perilaku asistif / membantu dengan hasil yang tidak memuaskan  Orang terdekat mengupayakan perilaku suportif / mendukung dengan hasil yang tidak memuaskan  Orang terdekat menunjukkan perilaku protektif yang tidak sesuai dengan kemampuan klien  Orang terdekat menunjukkan perilaku protektif yang tidak sesuai dengan kebutuhan otonomi klien  Orang terdekat memasuki komunikasi personal yang terbatas dengan klien  Orang terdekat menarik diri dari klien Subyektif :



Cardiac Stressors Family Coping , Disable Parenting , Impaired , Parenting Role, Conflict  Therapeutic Regimen Management Kriteria Hasil :  Keluarga tidak mengalami penurunan koping keluarga  Hubungan pasien – pemberi kesehatan adequate  Kesejahteraan emosi pemberi asuhan kesehatan keluarga  Koping keluarga meningkat  Normalisasi keluarga yang memuaskan  Performa yang baik pemberi asuhan langsung dan tidak langsung







Klien mengungkapkan keluhan mengenal respon orang terdekat terhadap masalah kesehatan



Factor yang berhubungan:  Perubahan afterload  Perubahan kontraktilitas  Perubahan frekwensi jantung  Perubahan preload  Perubahan irama  Perubahan volume sekuncup



-



-



-



-



keluarga Panduan Sistem Kesehatan : memfasilitasi local pasien penggunaan pelayanan kesehatan yang sesuai Fasilitasi pembelajaran : meningkatkan kemampuan untuk memproses dan memahami informasi Membantu orang tua dan keluarga lain anak sakit kronis atau yang mengalami ketunandayaan kronis dalam memberikan pengalaman hidup normal untuk anak dan keluarga mereka Rawat rehat : memberikan perawatan jangka pendek



NO



DIAGNOSA KEPERAWATAN



TUJUAN DAN KRITERIA HASIL



INTERVENSI



49



Penurunan kapasitas adaptif intracranial Definisi : mekanisme dinamika cairan intracranial mengalami gangguan , yang menyebabkan peningkatan tekanan intracranial ( TIK ) secara tidak merata dan berespon terhadap berbagai stimuli yang berbahaya dantidak berbahaya Batasan Karakteristik:  Tekanan intracranial (TIK ) dasar ≥ 10 mmHg  Peningkatan TIK tidak merata setelah terjadi stimulus  Kenaikan bentuk gelombang P2 TIK  Peningkatan TIK > 10 mmHg secara berulang selama lebih dari 5 menit setelah adanya berbagai stimuli eksternal  Uji respon tekanan volume yang beragam ( volume, rasio, tekanan 2, indeks volume tekanan < 10 )  Bentuk gelombang TIK TIK menunjukkan amplitude yang tinggi



NOC  



NIC Intracranial Pressure ( ICP ) Monitoring : - Berikan informasi kepada keluarga - Monitor tekanan perfusi serebral - Catat respon pasien terhadap stimulasi - Monitor tekanan intracranial dan respon neurologi terhadap aktifitas - Monitor intake dan output cairan cerebrospinal - Monitor intake dan output cairan - Monitor suhu dan angka WBC - Kolaborasi pemberian antibiotic - Posisikan pasien pada posisi smi fowler - Minimalkan stimulus dari lingkungan Peripheral sensation management ( manajemen sensasi perifer ) : - Monitor adanya daerah tertentu yag hanya peka terhadap panas atau dingin , tajam atau tumpul - Monitor adanya paretese - Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada isi atau laserasi - Gunakan sarung tangan untuk proteksi - Batasi gerakan pada kepala , leher, dan punggung - Monitor kemampuan BAB



Factor yang berhubungan:  Cedera otak  Penurunan perfusi serebral ≤ 50-60 mmHg  Penigkatan TIK secara kontinyu 10 -15 mmHg  Hipertensi sistemik



Circulation status Tissue Perfusion : Cerebral Kriteria Hasil :  Mendemonstrasikan systole dan diastole diharapkan 120/80 mmHg  Tidak ada ortostatik hipertensi  Tidak ada tanda-tanda peningkatan tekanan intracranial ( tidak lebih dari 15 mmHg )  Mendemonstrasikan kemampuan koqnitif yang ditandai dengan : - Berkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan kemampuan - Menunjukkan perhatian konsentrasi dan orientasi - Memproses informasi - Membuka keputusan dengan benar  Menunjukkan sensori motoric cranial yang utuh : - Tingkat kesadaran membaik - Tidak ada gerakan involunter



disertai hipertensi intracranial



-



Kolaborasi pemberian analgesic Monitor adanya tromboplebitis



NO



DIAGNOSA KEPERAWATAN



TUJUAN DAN KRITERIA HASIL



50



Risiko Asfiksia Definisi : Peningkatan risiko asfiksia yang tidak disengaja udara yang tidak adequate tersedia untuk inhalasi )



NOC: 



Faktor risiko : Eksternal:  Membuang kulkas tanpa melepas pinyunya  Melahap makanan berukuran besar ke dalam mulut penuh  Menggantung dot di sekitar leher bayi  Kebocoran gas di rumah  Memasukkan benda dalam ukran kecil ke dalam saluran pernafasan  Meninggalkan anak tanpa pengawasan saat berada di dalam air  Tali jemuran yang dipasang rendah  Bantal yang diletakkan di dalam ranjang bayi  Bermain dengan kantong plastic  Botol susu yang diletakkan diatas ranjang bayi  Merokok ditempat tidur  Pemanas yang berbahan bakar  Memanaskan kendaraan di dalam garasi tertutup Internal :  Kesulitan koqnitif  Proses penyakit



INTERVENSI



NIC Aspiration precaution : Respiration status : - Monitor tingkat ventilation kesadaran , reflex  Aspiration prevention batuk, dan  Seizure control kemampuan menelan Monitor status paru Kriteria Hasil : pelihara jalan nafas Respiratory status : ventilation - Lakukan suction jika  Klien dapat bernafas diperlukan dengan mudah, - Cek nasogastric frekwensi , kedalaman , sebelum makan irama normal Hindari makan kalau  Tidak ada suara nafas residu banyak abnormal Potong makanan kecil Volume tidal dan kecil kapasitas vital paru- Haluskan obat sebelum paru dalam batas pemberian normal Posisi tegak 90 °C  Gambaran rontgen atau sejauh mungkin dada tidak tampak Jika manset trakea kelaianan meningkat  Tes fungsi paru ( PFTs ) Jauhkan pengaturan : spironometri ( Normal hisap yang tersedia : KVP≥ 8EP 1/ KVP ≥ 75 yang tersedia % Periksa penempatan Aspiration prevention tabung NG atau  Mengidentifikasikan gastrotomy sebelum dan menghindari factor menyusui risiko aspirasi - Periksa selang NG atau  Memilih makanan gastrotomy sisa sesuai kemampuan sebelum makan menelan - Hindari makan , jika  Mampu melakukan oral residu tinggi tempat “ hygiene pewarna “ dalam Seizure control tabung pengisi NG  Mampu menjelaskan - Hindari cairan atau penyebab kejang menggunakan zat  Mampu memperoleh pengental dan menggunakan - Penawaran makanan obat pencegahan atau cairan yang dapat kejang berulang dibentuk menjadi  Mampu menghindari bolus sebelum factor penyebab kejang menelan  Mendapatkan - Potong makanan pelayanan medis menjadi potongan –



   



 



Gangguan emosi Proses cedera Kurangnya pendidikan tentang keselamatan Kurangnya kewaspadaan keamanan / keselamatan Penurunan kemampuan motoric Penurunan sensasi penciuman



dengan mudah ketika timbul kejang



-



potongan kecil Istirahat atau menghancurkan pil sebelum pemberian



NO



DIAGNOSA KEPERAWATAN



TUJUAN DAN KRITERIA HASIL



INTERVENSI



51



Risiko gangguan fungsi hati Definisi : berisiko pada penurunan fungsi hati yang mungkin mengganggu kesehatan



NOC 



NIC Teaching : Disease Process - Beritahukan pengetahuan tentang proses penyakit - Kaji pengetahuan pasien tentang kondisinya - Identifikasikan kemungkinan penyebab - Jelaskan perjalanan penyakit dan bagaimana hubungannya dengan anatomi dan fisiologi - Berikan medikasi dan terapi untuk proses penyakit yang mendasari , untuk menurunkan risiko gangguan fungsi hati - Mendiskusikan pilihan terapi - Berikan instruksi kepada pasien tentang tanda dan gejala yang menyertai penyakit - Dorong pasien untuk mengemukakan pilihan atau mendapatkan pilihan kedua - Identifikasikan perubahan kondisi fisik pasien - Diskripsikan kemungkinan komplikasi kronik - Berikan informasi kepada keluarga tentang kemajuan kesehatan pasien Surveillance - Menyimpulkan, menginterpretasi dan mensintesis data



Faktor risiko :  Medikasi hepatotoksik ( mis; acetaminifen, statin )  Ko-infeksi HIV  Penyalahgunaan zat ( mis; alcohol, kokain )  Infeksi virus ( is; hepatitis A, Hepatitis B, hepatitis C, Epstein –Barr )



   



Liver Fucntion , Risk For Impaired Risk Control Drug Use Risk Control Alkohol Use Risk Control : sexually Transmitted Disease ( STD )



Kriteria Hasil :  Penghentian perilaku  Penyalahgunaan alcohol  Pembekuan darah  Penghentian perilaku  Penyalahgunaan narkoba  Elektrolit & asam / keseimbangan basa  Penngetahuan : pengobatan  Respon terhadap pengobatan  Pengendalian risiko : penggunaan narkoba  Pengendalian risiko : proses menular  Pengendalian risiko : Penyakit menular seksual ( PMS )  Deteksi Risiko  Zat penarikan keparahan  Perfusi jaringan : selular



pasien secara terarah dan kontinyu untuk mengambil keputusan klinis -



NO



DIAGNOSA KEPERAWATAN



52



Risiko gangguan hubungan ibu dan janin Definisi : berisiko terhadap diskontinuitas hubungan simbolik ibu –janin sebagai akibat kondisi komorbid atau kondisi terkait kehamilan Faktor risiko :  Penyulit kehamilan ( mis; ketuban pecah dini, placenta previa atau solusio placenta , asuhan prenatal lambat ,kehamilan kembar )  Gangguan transport oksigen ( mis; anemia , penyakit jantung , asma , hipertensi, kejang, persalinan premature, hemorragik )  Gangguan metabolism glukosa (mis; diabetes, penggunaan steroid )  Penganiayaan fisik  Penyalahgunaan zat (mis; tembakaualcohol, obat )  Efek samping terkait terapi ( mis; medikasi , pembedahan )



TUJUAN DAN KRITERIA HASIL NOC   



Parent – Infant Attachment Parenting , Impaired Role Performance Ineffective



Kriteria Hasil :  Mempraktikkan perilaku sehat selama kehamilan  Menyebutkan karakteristik spesifik janin  Mempersiapkan janin sebelum kelahiran  Menggendong menyentuh, menepuk , menguisap-usap , mencium, dan tersenyum kepada bayi  Berbicara kepada bayi  Menggunakan posisi wajah sejajar dan kontak mata  Bermain dengan bayi  Memberi respon terhadap isyarat bayi  Menghibur dan menenangkan bayi  Menjaga bayi tetap kering , bersih dan hangat  Bayi melihat orang tuanya  Bayi mersepons isyarat orang tua



INTERVENSI NIC Parent Education -Infant : - Kaji kebutuhan pembelajaran orang tua - Kaji untuk factor yang dapat menyebabkan munculnya masalah perlekatan ( mis; nyeri , penyalahgunaan zat, bayi premature ) - Amati adanya indicator perlekatan orang tua bayi - Identifikasi kesiapan orang tua untuk belajar mengenal perawatan bayi - Kaji kemampuan orang tua untuk belajar



NO



DIAGNOSA KEPERAWATAN



TUJUAN DAN KRITERIA HASIL



INTERVENSI



53



Risiko gangguan identitas pribadi Definisi : risiko ketidakmampuan mempertahankan persepsi diri yang terintegrasi dan komplit



NOC 



Faktor risiko :  Harga diri rendah kronik  Indoktrinasi pemujaan diskontinuitas budaya  Diskriminasi  Disfungsi proses keluarga  Mengkonsumsi zat kimia toksik  Kondisomanic  Gangguan kepribadian ganda  Sindrom otak organic  Prasangka  Gangguan psikiatrik ( mis; psikosis , depresi, gangguan disosiatif )  Harga diri rendah situasional  Perubahan peran social  Tahap perkembangan  Tahap pertumbuhan  Gangguan obat psikoatif



Kriteria Hasil :  Mengungkapkan secara verbal tentang identitas personal  Memperlihatkan kesesuaian perilaku verbal dan non verbal



NIC Behavior Management Promotion - Dorong pasien untuk mengungkapkan secara verbal konsekuensi dari perubahan fisik dan emosi yang mempengaruhi konsep diri Family Involvement Promotion : - Bina hubungan dengan pasien sejak masuk ke rumah sakit - Fasilitasi pengambilan keputusan kolaboratif - Menjadi penghubung antara pasien dan keluarga Self - Awareness Enhancement - Pantau pernyataan pasien tentang harga dirinya - Nilai apakah pasien percaya diri terhadap penilaiannya - Pantau frekuensinya ungkapan verbal yang negative terhadap diri sendiri - Dorong pasien untuk mengidentifikasi kekuatan - Berikan pengalaman yang dapat meningkatkan otonomi pasien , jika perlu - Hindari member kritik negative - Dorong pasien untuk mengevaluasi perilakunya sendiri



 



Distorted Throught Self –control Identity Self – Mutilation Restraint



NO



DIAGNOSA KEPERAWATAN



TUJUAN DAN KRITERIA HASIL



54



Risiko mata kering NOC Definisi : berisiko terhadap Sensory Function : Vision ketidaknyamanan mata atau kerusakan kornea dan Kriteria Hasil : konjunctiva karena  Ketajaman pusat penurunan kuantitas atau penglihatan kanan dan kualitas air mata untuk kiri melembabkan mata  Ketajaman melihat : Faktor risiko : sekeliling mata kanan  Penuaan dan kiri  Penyakit autoimun (  Dapat menangkap mis; arthritis penglihatan terpusat rheumathoid, diabetes kanan dan kiri mellitus , penyakit  Menagkap penglihatan thyroid, gout, perifer kanan dan kiri osteoporosis, dll  Respon stimulus  Lensa kontak penglihatan adequate  Factor lingkungan (  Tidak ada penglihatan mis; penyejuk udara , ganda angina berlebihan,  Tidak ada penglihatan pemajanan sinar kabur matahari , polusi  Tidak ada sakit kepala udara, kelembaban  Ketegangan mata rendah ) berkurang  Gender wanita  Tidak ada pusing  Riwayat alergi  Mata lembab  Hormone  Tidak terdapat benda  Gaya hidup ( mis; asing di mata merokok, pengguna kafein, membaca dalam waktu lama )  Terapi ventilasi mekanis  Lesi neurologis dengan kehilangan reflex sensorik atau motoric ( lagoftalmus, kurang reflex kedip spontan karena penurunan kesadaran dan gangguan medis lain )  Kerusakan permukaan ocular  Tempat hidup



INTERVENSI NIC Eyes Care : - Monitor tanda –tanda kemerahan , cairan atau ulserasi - Instruksikan pasien tidak menggosok mata - Monitor reflex kornea - Ganti lensa kontak jika perlu - Gunakan lensa pelindung mata ( kaca mata ) jika diperlukan - Lakukan perawatan mata jika perlu - Lakukan alternative perbaikan mata untuk diplopia - Gunakan tetes mata untuk melembabkan - Gunakan salep mata untuk melembabkan Medication Administration : Eyes - Ikuti administrasi lima benar dalam pemberian obat - Catat riwayat pengobatan pasien dan riwayat alergi - Kaji penegtahuan pasien tentang pengobatan dan pengetahuan pasien tentang metode pengobatan - Instruksikan pasien membuka mata untuk mempermudah memasukkan obat - Monitor efek local sistemik yang berlawanan dari pengobatan











Efek samping terkait pengobatan ( mis; agens farmaseutikal seperti inhibitor enzim pengubah angiotensin, deuretik, transquilizer, analgesic, sedative , agens blok neuromuscular ) Defisiensi vitamin A



NO



DIAGNOSA KEPERAWATAN



TUJUAN DAN KRITERIA HASIL



INTERVENSI



55



Risiko Aspirasi Definisi : Risiko masuknya sekresi gastrointestinal , sekresi orofaring , kotoran /debu , atau cairan ke dalam saluran trakkeobronkhial Faktor risiko :  Penurunan motolitas gastrointestinal  Pengosongan lambung yang lambat  Penurunan reflex muntah  Penurunan reflek batuk  Pembedahan wajah  Trauma wajah  Slang gastrointestinal  Sfingter esophagus bawah  Inkompeten  Peningkatan residu lambung  Peningkatan tekanan intragastrik  Gangguan menelan  Pemberian medikasi  Pembedahan leher  Trauma leher  Pembedahan mulut  Trauma mulut  Adanya slang endotracheal  Adanya slang trakheostomi  Penurunan tingkat kesadaran  Situasiyang menghambat elevasi tubuh bagian atas  Pemberian makan melalui slang  Rahang kaku



NOC 



NIC Aspiration precaution : - Monitor tingkat kesadaran , reflek batuk dan kemampuan menelan - Monitor status paru pelihara jalan napas - Lakukan suction jika diperlukan - Cek nasogastric sebelum makan - Hindari makan kalao residu masih banyak - Potong makanan kecilkecil - Haluskan obat sebelum pemberian - Posisi tegak 90 derajat atau sejauh mungkin - Jauhkan manset trachea meningkat - Jauhkan pengaturan hisap yang tersedia - Periksa penempatan tabung NGT atau gastrotomy sebelum menyusui - Periksa tabung NG atau gastrostomy sisa sebelum makan - Hindari cairan atau menggunakan zat pengental - Penawaran makanan atau cairan yang dapat dibentuk menjadi bolus sebelum menelan - Potong makanan menjadi potongan – potongan kecil - Istirahat atau menhancurkan pil sebelum pemberian



Respiratory status : ventilation  Aspiration control  Swallowing status Kriteria Hasil :  Klien dapat bernapas dengan mudah , tidak irama, frekwensi pernapasan normal  Pasien mampu menelan , mengunyah tanpa terjadi aspirasi dan mampu melakukan oral higyne  Jalan napas paten , mudah bernapas, tidak merasa tercekik dan tidak ada suara abnormal



NO



DIAGNOSA KEPERAWATAN



TUJUAN DAN KRITERIA HASIL



INTERVENSI



56



Risiko cedera Definisi : berisiko mengalami cedera sebagai akibat kondisi lingkungan yang berinteraksi dengan sumber adaptif dan sumber defensive individu



NOC 



NIC Environment Management ( Manajemen Lingkungan ) : - Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien - Identifikasi kebutuhan keamanan pasien , sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien - Menghindarkan lingkungan yang berbahaya ( misalnya : memindahkan perabotan ) Side rail tempat tidur - Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih - Menempatkan saklar lampu di tempat yang mudah dijangkau pasien - Membatasi pengunjung - Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien - Mengontrol lingkungan dari kebisingan - Memindahkan barang –barang yang dapat membahayakan - Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit



Factor risiko : Eksternal  Biologis ( misalnya : tingkat imunisasi komunitas, mikroorganisme )  Zat kimia ( missal : racun, polutan obat, agenens farmasi , alcohol, nikotin, pengawet kosmetik , pewarna )  Manusia ( mis : agens noosokomial , pola ketegangan, atau factor koqnitif , afektif, dan psikomotor )  Cara pemudahan / transfor  Nutrisi ( mesial: desain struktur, dan pengaturan komunitas, bangunan, dan atau peralatan Internal :  Profil darah yang abnormal,( mis: leukositosis/ leukopenia, gangguan factor koagulasi , trombositopenia, sel sabit,talasemia, penurunan hemoglobin )  Disfungsi bio kimia  Usia perkembangan ( fisiologis, psikososial )



Risk Control



Kriteria Hasil :  Klien terbebas dari cedera  Klien mampu menjelaskan cara / metode untuk mencegah injury / cedera  Klien mampu menjelaskan factor risiko dari lingkungan /perilaku personal  Mampu memodifikasi gaya hidup untuk mencegah injury  Menggunakan fasilitas kesehatan yang ada  Mampu mengenali perubahan status kesehatan



       



Disfungsi efektor Disfungsi imunautoimun Disfungsi integrative Malnutrisi Fisik ( mis: integritas kulit tidak utuh , gangguan mobilitas ) Psikologis ( orientasi afektif ) Disfungsi sensorik Hipoksia jaringan



NO



DIAGNOSA KEPERAWATAN



TUJUAN DAN KRITERIA HASIL



INTERVENSI



57



Risiko infeksi Definisi : mengalami peningkatan risiko terserang organisme patogenik



NOC  



NIC Infection Control ( Kontrol infeksi ) : - Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain - Pertahankan tehnik isolasi - Batasi pengunjung bila perlu - Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien - Gunakan sabun antimikroba untuk cuci tangan - Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan keperawatan - Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung - Pertahankan lingkungan aseptic selama pemasangan alat - Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umum - Gunakan kateter intermitten untuk menurunkan infeksi kandung kencing - Tingkatkan intake nutrisi - Berikan terapi antibiotic bila perlu - Infection Protection ( proteksi terhadap infeksi ) - Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan local - Monitor hitung



 Factor – factor risiko :  Penyakit kronis - Diabetes - Obesitas  Pengetahuan yang tidak cukup untuk menghindari pemajanan pathogen  Pertahankan tubuh primer yang tidak adequate - Gangguan peristaltic - Kerusakan integritas kulit ( pemasangan kateter intravena , prosedur invasive ) - Perubahan sekresi pH - Penurunan kerja siliaris - Pecah ketuban dini - Pecah ketuban lama - Merokok - Stasis cairan tubuh - Trauma jaringan ( mis: trauma dekstruksi jaringan )  Ketidak adequatan pertahanan sekunder - Penurunan hemoglobin - Imunosupresi ( mis : imunitas,



Immune Status Knowledge : Infection control Risk control



Kriteria Hasil :  Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi  Mendeskripsikan proses penularan penyakit , factor yang mempengaruhi penularan serta penatalaksanaannya  Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi  Jumlah leukosit dalam batas normal  Menunjukkan perilaku hidup sehat



 



 



didapat tidak adequate , agen farmaseutikal termasuk imunomudulator ) - Supresi respon inflamasi Vaksinasi tidak adequate Pemajanan terhadap pathogen lingkungan meningkat - Wabah Prosedur invasive Malnutrisi



-



-



-



-



-



-



granulosit , WBC Monitor kerentanan terhadap infeksi Batas pengunjung Sering pengunjung terhadap penyakit menular Pertahankan tehnik asepsis pada pasien yang berisiko Pertahankan tehnik isolasi k/p Berikan perawatan kulit pada area epiderma Inspeksi kulit dan membrane mukosa terhadap kemerahan , panas, drainase Inspeksi kondisi luka / insisi bedah Dorong masukkan nutrisi yang cukup Dorong masukkan cairan Dorong istirahat Instruksikan pasien untuk minum antibiotic sesuai resep Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi Ajarkan cara menghindari infeksi Laporkan kecurigaan infeksi Laporkan kultur posistif



NO



DIAGNOSA KEPERAWATAN



TUJUAN DAN KRITERIA HASIL



INTERVENSI



58



Risiko kekurangan volume cairan Definisi : berisiko mengalami dehidrasi vascular , seluler atau intraselular Factor risiko :  Kehilangan volume cairan aktif  Kurang pengetahuan yang mempengaruhi absorbs cairan  Penyimpangan yang mempengaruhi akses cairan  Penyimpangan yang mempengaruhi asupan cairan  Kehilangan berlebihan melalui rute normal ( mis : diare )  Usia lanjut  Berat badan ekstrim  Factor yang mempengaruhi kebutuhan cairan ( mis : status , hipermetabolik )  Kegagalan fungsi regulator  Kehilangan cairan melalui rute abnormal ( mis : slang menetap )  Agens fermasutikal ( mis : diuretic )



NOC   



NIC Fluid Management : - Timbang popok / pembalut jika diperlukan - Pertahankan catatan intake dan output yang akurat - Monitor status hidrasi ( kelmbaban membrane mukosa , nadi adequate , tekanan darah ortostatik ) jika diperlukan - Monitor vital sign - Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian - Kolaborasikan pemberian cairan IV - Monitor status nutrisi - Berikan cairan IV pada suhu ruangan - Dorong masukan oral - Berikan penggantian nasogastric sesuai output - Dorong keluarga untuk membantu pasien makan - Tawarkan snack ( jus buah, buah segar ) - Kolaborasi dengan dokter - Atur kemungkinan tranfusi - Persiapan untuk tranfusi Hypovolemia Management : - Monitor status cairan termasuk intale dan output cairan - Pelihara IV line - Monitor tingkat Hb dan Hematokrit - Monitor respon pasien terhadap penambahan cairan



Fluid balance Hydration Nutritional Status : food and Fluid Intake Kriteria Hasil :  Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB , BJ Urine normal , HT normal  Tekanan darah , nadi , suhu tubuh dalam batas normal  Tidak ada tanda –tanda dehidrasi , elastisitas turgor kulit baik , membrane mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan



-



-



Monitor berat badan Dorong pasien untuk menambah intake oral Monitor adanya Pemberian cairan IV , tanda dan gejala kelebihan volume cairan Monitor adanya tanda gagal ginjal



NO



DIAGNOSA KEPERAWATAN



TUJUAN DAN KRITERIA HASIL



INTERVENSI



59



Risiko keterlambatan perkembangan Definisi : berisiko mengalami keterlambatan 25% atau lebih pada satu atau lebih area social atau perilaku regulasi diri, atau pada ketrampilan koqnitif, bahasa, motoric kasar atau halus Factor risiko : Prenatal  Kemiskinan  Gangguan endokrin  Gangguan genetic  Buta huruf  Nutrisi tidak adequate  Infeksi  Kurang perawatan prenatal  Perawatan prenatal yang telat  Usia ibu < 15 tahun  Usia ibu > 35 tahun  Substance abuse  Kehamilan yang tidak direncanakan  Kehamilan yang tidak diinginkan Individual  Anak yang diadopsi  Gangguan perilaku  Kerusakan otak ( mis: perdarahan pada periode postnatal, bayi yang diayun , penganiayaan , kecelakaan, penyakit kronis )  Gangguan kongenital  Kegagalan untuk tumbuh  Anak asuh  Sering mengalami otitis media  Gangguan genetic



NOC 



NIC Pendidikan orang tua : masa bayi - Ajarkan kepada orang tua tentang penanda perkembangan normal - Demonstrasikan aktivitas yang menunjang perkembangan - Tekankan pentingnya perawatan prenatal sejak dini - Ajarkan mengenal pentingnya berhenti mengkonsumsi alcohol , merokok dan obatobatan selama kehamilan - Ajarkan cara-cara memberikan rangsangan yang berarti untuk ibu dan bayi - Ajarkan tentang perilaku yang sesuai dengan usia anak - Ajarkan tentang perilaku yang sesuai dengan usia anak - Ajarkan tentang mainan dan benda- benda yang sesuai dengan usia anak - Berikan model peran intervensi perawatan perkembangan untuk bayi kurang bulan ( premature ) - Diskusikan hal –hal terkait kerjasama antara orang tua dan anak



Growth anddevelopment delayed  Family coping  Breastfeeding ineffective  Nutrition status : nutrient intake  Parenting Performance Kriteria Hasil :  Recovery adanya kekerasan  Recovery : kekerasan emosional  Recovery neglect  Performance orang tua : pola asuh prenatal  Pengetahuan orang tua terhadap perkembangan anak meningkat  Berat badan = index masa tubuh  Perkembangan anak 1 bulan : penanda perkembangan fisik , koqnitif, dan psikososial pada usia 1 bulan  Perkembangan anak 2 bulan : penanda perkembangan fisik, koqnitif, dan psikososial usia 2 bulan  Perkembangan anak 4 bulan : penanda perkembangan fisik, koqnitif, dan psikososial usia 4 bulan  Penuaan fisik : perubahan normal fisik yang biasanya sering terjadi seiring penuaan usia  Kematangan fisik







Gangguan pendengaran  Nutrisi yang tidak adequate  Keracunan timbal  Bencana alam  Penampisan obat tergolong positif  Prematuritas  Kejang  Penyalahgunaan zat  Bergantung pada tehnologi  Efek samping terkait pengobatan ( mis: kemoterapi, terapi radiasi, agens farmaseutikal )  Gangguan penglihatan Lingkungan  Kemiskinan  Perilaku kekerasan



  



wanita dan pria : perubahan fisik normal pada wanita yang terjadi dengan transisi dri masa kanak-kanak ke dewasa Fungsi gastrointestinal anak adequate Makanan dan asupan cairan bergizi Kondisi gizi adequate



NO



DIAGNOSA KEPERAWATAN



TUJUAN DAN KRITERIA HASIL



60



Risiko ketidakefektifan NOC perfusi gastrointestinal  Bowel Elimination Definisi : berisiko terhadap  Circulation status penurunan sirkulasi  Electrolite and acid gastrointestinal base balance Factor risiko :  Fluid balance  Aneurisma aorta  Hidration abdomen  Tissue perfusion :  Sindrom abdominal organs kompartemen Kriteria Hasil : abdomen  Jumlah warna,  Masa tromboplastin konsistensi dan bau abnormal fase dalam batas  Masa protrombin normal abnormal  Tidak ada nyeri perut  Hemoragi  Bising usus normal gastrointestinal akut  Tekanan systole dan  Usia > 60 tahun diastole dalam rentang  Anemia normal  Koagulopati ( mis;  Gangguan mental , anemia sel sabit ) orientasi pengetahuan  Diabetes mellitus dan kekuatan otot  Koagulatif normal intravaskuler  Na, K,Cl, Ca, Mg, dan diseminata Biknat dalam batas  Jenis kelamin wanita normal  Varises gastroesofagus  Tidak ada bunyi nafas  Penyakit tambahan gastrointestinal ( mis;  Intake output seimbang ulkus duodenum atau  Tidak ada oedem ulkus lambung , colitis perifer dan asites iskemik , pankreatitis  Tidak ada rasa haus iskemik ) yang abnormal  Ketidakstabilan  Membrane mukosa  Hemodinamik lembab  Disfungsi hati  Hematocrit dalam  Infark myocardium batas normal  Kerja ventrikel buruk  Gagal ginjal  Merokok  Stroke  Trauma  Efek samping terkait terapi ( mis; bypass, kardiopulmunal ,



INTERVENSI NIC Tube Care Gastrointestinal - Monitor TTV - Monitor status cairan dan elektrolit - Monitor bising usus - Monitor irama jantung - Catat intake dan output secara akurat - Kaji tanda-tanda gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit ( mmembran mukosa kering , sianosis, jaundice ) - Kelola pemberian suplemen elektrolit sesuai instruksi dokter - Kolaborasi dengan ahli gizi jumlah kalori dan jumlah zat gizi yang dibutuhkan - Pasang NGT jika diperlukan - Monitor warna dan konsistensi dari nasogastric output - Monitor diare Bledding Reduction Gastrointestinal  Evakuasi respon psikologis pasien untuk perdarahan dan persepsi peristiwa  Pertahankan jalan nafas paten, jika perlu  Pantau factor penentu pengiriman oksigen jaringan ( missal : Pa O2 , SaO2 dan tingkat hemoglobin dan curah jantung ) , jika tersedia  Pantau tanda dan gejala perdarahan yang persisten ( missal : periksa semua sekresi darah yang dapat terlihat atau tidak terlihat )  Pantau status cairan,







medikasi, anesthesia, pembedahan lambung ) Penyakit vascular ( mis; penyakit vascular perifer , penyakit oklusif aortoliak )







 



 



 



 



   



termasuk asupan dan output Pantau tanda-tanda untuk shock hypovolemik ( missal : menurunnya tekanan darah, denyut nadi cepat, meningkatnya tingkat diaphoresis pernafasan , gelisah, kulit teraba dingin ) Ukur lingkar perut Hernates semua kotoran dan amati untuk darah di emesis , dahak, faeces , urine, drainage NG, dan drainase luka Dokumen warna jumlah dan sifat tinja Memantau studi koagulasi dan hitung darah lengkap ( CBC ) dengan diferensial WBC Hindari pemberian antikuagulan Pantau studi koagulasi , si/split fibrin termasuk waktu protrombin ( PT ) , waktu tromboplastin parsial ( PTT ) , fibrinogen . degradasi / split fibrin produk dan jumlah trombosit , sesuai Memberi obat ( misalnya : laktulosa atau vasopressin ) Hindari ekstrem di tingkat pH lambung dengan pemberian obat yang sesuai ( misalnya : antasida atau histamine 2 agen memblokir ) Masukkan nasogastric tabung untuk sekresi hisap dan monitor Lakukan nasogastric lavage , sesuai mempromosikan pengurangan stress Menilai status gizi pasien Membangun hubungan



suportif dengan pasien dan keluarga  Anjurkan pasien dan keluarga pada pembatasan kegiatan dan perkembangan  Anjurkan pasien dan / atau keluarga tentang prosedur ( missal : endoscopy , sclerosis, dan operasi )  Anjurkan pasien dan / atau keluarga pada kebutuhan untuk penggantian darah  Anjurkan pasien dan / atau keluarga untuk menghindari penggunaan obat anti inflamasi ( misalnya : aspirin, dan ibuprofen )  Mengkoordinasikan konseling untuk pasien dan / atau keluarga ( misalnya pecandu alcohol ) Bowel Irrigation Medication administration : Enteral Gastrointestinal Intubation



NO



DIAGNOSA KEPERAWATAN



TUJUAN DAN KRITERIA HASIL



INTERVENSI



61



Risiko ketidakefektifan perfusi ginjal Definisi : berisiko terhadap penurunan sirkulasi darah ke ginjal yang dapat mengganggu kesehatan Factor risiko :  Sindroma kompartemen abdomen  Usia lanjut  Nekrosis kortikal bilateral  Luka bakar  Pembedahan jantung  Bypass kardiopulmunal  Diabetes mellitus  Pajanan terhadap toksin  Jenis kelamin wanita  Glomerulonefritis  Hipertensi  Hipoksemia, hipoksia  Infeksi ( missal : sepsis, infeksi local ) interstitial nephritis  Keganasan  Hipertensi maligna  Asidosis metabolic  Multitrauma , poli nefritis  Stenosis arteri renalis  Penyakit ginjal ( ginjal polikistik )  Merokok  Penyalahgunaan zat  Sindroma respon inflamasi sistemik  Efek samping terkait terapi ( missal : obat, pembedahan , ) emboli vaskuler  Vaskulitis



NOC       



NIC Acid Base Status Management: - Observasi status hidrasi ( kelembaban membrane mukosa , TD ortostatik dan keadequatan dinding nadi ) - Monitor HMT , ureum, Albumin , total protein, serum osmolalitas dan urine , - Observasi tanda –tanda cairan berlebih / retensi ( CVP meningkat , oedem , distensi , vena leher dan asites ) - Pertahankan intake dan output secara akurat - Monitor TTV - Monitor glukosa darah arteri dan serum , elektrolit urine - Monitor hemodinamik status - Bebaskan jalan nafas - Manajemen akses intravena Pasien Hemodialisis - Observasi terhadap dehidrasi - Monitor TD - Monitor BUN, Creatinin, HMT dan elektrolit - Timbang BB sebelum dan sesudah prosedur - Kaji status mental Monitor CT - Kaji temperature , TD, Nadi, RR dan BB - Kaji BUN, creat pH, HMT, elektrolit selama prosedur - Monitor adanya respiratory distress - Monitor banyaknya dan



Circulation status Elektrolit and Acid Base Balance Fluid Balance Hidration Tissue prefusion : renal Urinary elimination



Kriteria Hasil :  Tekanan systole dan diastole dalam batas normal  Tidak ada gangguan mental , orientasi koqnitif, dan kekuatan otot  Na, K, Cl, Ca, Mg, BUN, creatinin dan Biknat dalam batas normal  Tidak ada distensi vena leher  Tidak ada bunyi paru tambahan  Intake output seimbang  Tidak ada rasa haus yang abnormal  Membrane mukosa lembab  Hematocrit dbn  Warna dan bau urine dalam batas normal



-



penampakan cairan Monitor tanda – tanda infeksi



NO



DIAGNOSA KEPERAWATAN



TUJUAN DAN KRITERIA HASIL



62



Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak Definisi : berisiko mengalami penurunan sirkulasi jaringan otak yang dapat mengganggu kesehatan Batasan karakteristik :  Massa tromboplastin parsial abnormal  Massa protrombin abnormal  Segmen ventrikel kiri akinetik  Aterosklerosis aerotik  Diseksi arteri  Fibrilasi atrium  Tumor otak  Stenosis carotid  Aneurisme selebri  Koagulopati ( mis ; anemia sel sabit )  Kardiomiopati dilatasi  Koagulasi intravascular diseminata  Embolisme  Trauma kepala  Hiperkolesterolemia  Hipertensi  Endocarditis infeksi  Katup prostetik mekanis  Stenosis mitral  Neoplasma otak  Baru terjadi infark miokardium  Sindrom sick sinus  Penyalahgunaan zat  Terapi trobolitik  Efek samping terkait terapi ( bypass , kardiopulmunal , obat )



NOC   



INTERVENSI



NIC Peripheral Sensation Management Fluid balance ( managemen sensasi perifer ) Hydration - Monitor adanya Nutritional status : daerah tertentu yang Food and fluid yang hanya peka  Intake terhadap panas Kriteria Hasil : /dingin/ tajam/ tumpul  Mempertahankan urine Monitor adanya output sesuai dengan paretese usia dan BB , BJ urine - Instruksikan keluarga normal , HT normal untuk mengobservasi  Tekanan darah , nadi, kulit jika ada isi atau suhu tubuh, dalam laserasi batas normal Gunakan sarung  Tidak ada tanda-tanda tangan untuk proteksi dehidrasi , elastisitas - Batasi gerakan pada tuirgor kulit baik, kepala , leher dan membrane mukosa punggung lembab, tidak ada rasa - Monitor kemampuan haus yang berlebihan BAB - Kolaborasi pemberian analgesic - Monitor adanya tromboplebitis - Diskusikan mengenai penyebab perubahan sensasi



NO



DIAGNOSA KEPERAWATAN



TUJUAN DAN KRITERIA HASIL



INTERVENSI



63



Risiko ketidakseimbangan elektrolit Definisi : berisiko mengalami perubahan kadar elektrolit serum yang dapat mengganggu kesehatan Faktor risiko :  Defisiensi volume cairan  Diare  Disfungsi endokrin  Kelebihan volume cairan  Gangguan mekanisme regulasi ( mis ; diabetes insipidus , sindrom ketidaktepatan sekresi hormone , antideuritik )  Disfungsi ginjal  Efek samping obat ( mis; medikasi, drain )  Muntah



NOC   



NIC : Fluid management : - Timbang popok / pembalut jika diperlukan - Pertahankan catatan intake dan output yang akurat - Monitor status hidrasi ( kelembaban membrane mukosa , nadi , adequate , tekanan darah ortostatik ) jika diperlukan - Monitor vital sign - Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian - Kolaborasi pemberian cairan IV - Monitor status nutrisi - Berikan cairan IV pada suhu ruangan - Dorong masukan oral Berikan penggantian nasogastric sesuai output - Dorong keluarga untuk membantu pasien makan - Tawarkan snack ( jus buah, buah segar ) - Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul memburuk - Atur kemungkinan transfusi - Persiapan untuk tranfusi Hypovolemia Management : - Monitor status cairan termasuk intake dan output



Fluid balance Hydration Nutrition status : Food and Fluid  Intake Kriteria Hasil :  Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB , BJ urine normal, HT normal  Tekanan ada tandatanda dehidrasi , elastisitas turgor kulit baik , membrane mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan .



-



-



-



Pelihara IV line Monitor tingkat Hb dan Hematokrit Monitor tanda vital Monitor respon pasien terhadap penambahan cairan Monitor berat badan Dorongan pasien untuk menambah intake oral Pemberian cairan Iv monitor adanya tanda dan gejala kelebihan volume cairan Monitor adanya tanda gagal ginjal



NO



DIAGNOSA KEPERAWATAN



TUJUAN DAN KRITERIA HASIL



INTERVENSI



64



Risiko ketidakseimbangan suhu tubuh Definisi : berisiko mengalami kegagalan mempertahankan suhu tubuh dalam kisaran normal Faktor risiko :  Perubahan laju metabolisme  Dehidrasi  Pemajanan suhu lingkungan yang ekstrim  Usia ekstrem  Berat badan ekstrem  Penyakit yang mempengaruhi regulasi suhu  Tidak beraktivitas  Pakaian yang tidak sesuai untuk suhu lingkungan  Obat yang menyebabkan fasokontriksi  Obat yang menyebabkan vasodilatasi  Sedasi  Trauma yang mempengaruhi  Pengaturan suhu  Aktivitas yang berlebihan



NOC NIC : Newborn Care :  Termoregulasi - Pengaturan suhu :  Termoregulasi : Newborn mencapai dan atau Kriteria Hasil : mempertahankan  Suhu kulit normal suhu tubuh dalam  Suhu badan 36 °C - 37° C range normal  TTV dalam batas normal - Pantau suhu bayi baru  Hidrasi adequate lahir sampai stabil  Tidak hanya menggigil Pantau tekanan darah,  Gula darah DBN nadi, dan pernafasan  Ketidakseimbangan asam dengan tepat basa DBN - Pantau warna dan  Bilirubin DBN suhu kulit - Pantau dan laporkan tanda dan gejala hipotermi - Tingkatkan keadequatan masukan cairan dan nutrisi - Tempatkan bayi baru lahir pada ruangan isolasi atau bawah pemanas - Pertahankan panas tubuh bayi - Gunakan matras panas dan selimut hangat yang disesuaikan dengan kebutuhan - Berikan pengobatan dengan tepat untuk mencegah atau control menggigil - Gunakan matras sejuk dan mandi dengan air hangat untuk menyesuaikan dengan suhu tubuh dengan tepat Temperature regulation ( pengaturan suhu ) : - Monitor suhu minimal tiap 2 jam



-



Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu - Monitor TD, nadi, dan RR - Monitor warna dan suhu kulit - Monitor tanda –tanda hipertermi dan hipotermi - Tingkatkan intake cairan dan nutrisi - Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh - Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas - Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan efek negative dari kedinginan - Beritahu tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan emergency yang diperlukan - Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang bdiperlukan - Berikan antipiretik jika perlu Temperature regulation : intra operative - Mempertahankan suhu tubuh intra operatif yang diharapkan



NO



DIAGNOSA KEPERAWATAN



TUJUAN DAN KRITERIA HASIL



INTERVENSI



65



Risiko penurunan perfusi jaringan jantung Definisi : berisiko penurunan sirkulasi jantung ( koroner ) Batasan karakteristik :  Pil kontrasepsi  Pembedahan jantung  Tamponade jantung  Spasme arteri Koroner  Kurang pengetahuan tentang factor risiko ( mis; merokok, gaya hidup monoton , obesitas )  Diabetes mellitus  Peningkatan protein c-reaktif  Riwayat penyakit arteri coroner pada keluarga  Hyperlipidemia  Hypertensi  Hipovolemia  Hipoksemia  Hipoksia  Penyalahgunaan zat



NOC 



NIC : Cardiac Care :



Cardiac Pump effectiveness  Circulation Status  Vital Sign Kriteria Hasil :  Tekanan systole dan diastole dalam rentang yang diharapkan  CVP dalam batas normal  Nadi perifer kuat dan simetris  Tidak ada oedem perifer dan asites  Denyut jantung ,AGD, ejeksi fraksi dalam batas normal  Bunyi jantung abnormal tidak ada  Nyeri dada tidak ada  Kelelahan yang ekstrem tidak ada



-



Evaluasi adanya nyeri dada ( intensitas , lokasi, durasi ) - Catat adanya disritmia jantung - Catat adanya tanda dan gejala penurunana cardiac output - Monitor status kardiovaskuler - Monitor status pernafasan yang menandatangani gagal jantung - Monitor abdomen sebagai indicator penurunan perfusi - Monitor balance cairan - Monitor adanya perubahan tekanan darah - Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan antiaritmia - Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahan - Monitor toleransi aktivitas pasien - Monitor adanya dypsneu, fatigue, takipneu dan ortopneu - Anjurkan untuk menurunkan stress Fluid management : - Timbang popok / pembalut jika diperlukan - Pertahankan catatan intake dan output yang akurat



-



Monitor status hidrasi ( kelembaban membrane mukosa , nadi , adequate , tekanan darah ortostatik ) jika diperlukan - Monitor vital sign - Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian - Kolaborasi pemberian cairan IV - Monitor status nutrisi - Berikan cairan IV pada suhu ruangan - Dorong masukan oral Berikan penggantian nasogastric sesuai output - Dorong keluarga untuk membantu pasien makan - Tawarkan snack ( jus buah, buah segar ) - Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul memburuk - Atur kemungkinan transfusi - Persiapan untuk tranfusi Fluid Monitoring : - Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminasi - Tentukan kemungkinan factor risiko dari ketidakseimbangan cairan ( hipertermia , terapi diuretic , kelainan renal , gagal jantung , diaporesisi, disfungsi hati , dll ) - Monitor berat badan - Monitor serum dan



elektrolit urine - Monitor serum dan osmolitas urine Monitor BP 100 cc  Bebas dari ISK  Tidak ada spasme bladder  Balance cairan seimbang



NIC : Urinary Retention Care - Monitor intake dan output - Monitor penggunaan obat antikolinergik - Monitor derajat distensi bladder - Instruksikan pada pasien dan keluarga untuk mencatat output urine - Sediakan privacy untuk eliminasi - Stimulasi reflex bladder dengan kompres dingin pada abdomen - Kateterisasi jika perlu - Monitor tanda dan gejala ISK ( panas, hematuria, perubahan bau, dan konsistensi urine ) Urinary Elliminationt Management



Batasan karakteristik :  Tidak ada haluaran  Distensi kandung kemih  Menetes  Dysuria  Sering berkemih  Inkontinensia aliran berlebih  Residu urine  Sensasi kandung kemih penuh  Berkemih sedikit Factor yang berhubungan :  Sumbatan  Tekanan ureter tinggi  Inhibisi arkus reflex  Sfingter kuat



DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN NANDA , NIC, NOC 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38.



Ansietas Defisiensi pengetahuan Distres spiritual Defisit perawatan diri berpakaian Defisit perawatan diri eliminasi Defisit perawatan diri makan Defisit perawatan diri mandi Diare Disfungsi Motilitas Disfungsi respon penyapihan ventilator Diskontinuitas pemberian ASI Gangguan citra tubuh Gangguan eliminasi urine Gangguan menelan Gangguan pola tidur Gangguan pertukaran gas Gangguan rasa nyaman Gangguan ventilasi spontan Hambatan interaksi sosial Hambatan komunikasi verbal Hambatan mobilitas fisik Hipertermia Harga diri situasional Ikhterik Neonatus Inkontinensia urinarius Intoleransi aktivitas Isolasi sosial Kekurangan volume cairan Kelebihan volume cairan Keletihan Kerusakan integritas jaringan Kerusakan integritas kulit Kerusakan memori Keterlambatan pertumbuhan Ketidak efektifan bersihan jalan nafas Ketidak efektifan koping Ketidak efektifan perfusi jaringan perifer Ketidak efektifan pola nafas



39. 40. 41. 42. 43. 44. 45. 46. 47. 48. 49. 50. 51. 52. 53. 54. 55. 56. 57. 58. 59. 60. 61. 62. 63. 64. 65. 66. 67. 68. 69. 70. 71. 72. 73.



Ketidak efektifan termoregulasi Ketidak mampuan koping keluarga Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Konfusi kronik Konstipasi Ketakutan Nyeri akut Penurunan curah jantung Penurunan koping keluarga Penurunan kapasitas adaptif intra kranial Risiko Asfiksia Risiko gangguan fungsi hati Risiko gangguan hubungan ibu dan janin Risiko ganggua identitas pribadi Risiko mata kering Risiko Aspirasi Risiko cedera Risiko infeksi Risiko kekurangan volume cairan Risiko keterlambatan perkembangan Risiko ketidak efektifan perfusi gastrointestinal Risiko ketidak efektifan perfusi ginjal Risiko ketidak efektifan perfusi jaringan otak Risiko ketidak seimbangan elektrolit Risiko ketidak seimbangan suhu tubuh Risiko penurunan perfusi jaringan jantung Risiko perdarahan Risiko sindrom kematian bayi mendadak Risiko Syok Risiko jatuh Risiko ketidakberdayaan Risiko perilakuk kekerasan terhadap diri sendiri Risiko perilakuk kekerasan terhadap orang lain Risiko trauma Retensio urine