Asuhan Keperawatan Pada Bayi Baru Lahir Normal [PDF]

Citation preview

ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI BARU LAHIR NORMAL



1. Pengkajian Ibu Identitas Ibu Nama Ibu



: Ny. N



Usia



: 20 tahun



Pekerjaan



: Ibu rumah tangga



Agama



: Islam



Pendidikan : SMP Alamat



: Tumpak



Tanggal pengkajian : 23 Pebruari 2009 jam 16.30 Wita 1. Pengkajian Bayi a. Penampilan umum : Berat badan 3000 gr, panjang badan 50 cm, lingkar kepala 34 cm, lingkar dada 32 cm. Denyut jantung bayi 120 x/mnt, frekuensi respirasi 42 x/mnt, Suhu axilla 37,40C. b. Karakteristik umum : §



Usia bayi : 1 jam



§



Postur : lengan, tungkai bawah dalam keadaan fleksi



§



Integumen :



warna umumnya merah muda, tidak tampak ikterik, tidak tampak adanya hiperpigmentasi, tidak ada edema, vernik kaseosa sedikit seperti keju dan tidak berbau, lanugo menipis, deskuamasi terdapat pada buku jari-jari. §



Kepala



:



bentuk kepala simetris atau tidak ada kelainan bentuk fontanel anterior teraba datar, bentuk seperti berlian, fontanel posterior berbentuk segitiga dan lebih kecil dari anterior, sutura teraba dan tidak menyatu. §



Mata



:



mata terbuka, kedua mata dan jarak masing-masing 1/3 jarak dari bagian luar kantus ke bagian kantus yang lain, bentuk simetris, terdapat refleks mengedip ada, kelopak mata terdapat edema ringan, tidak ada rabas, bola mata dapat bergerak bebas, ukuran pupil sama dan bereaksi terhadap cahaya.



§



Hidung



:



bentuk simetris berada di garis tengah, tampak tidak ada tulang hidung, terdapat sedikit mukus tetapi tidak ada lendir yang keluar.g) Telinga : letak telinga sesuai dengan garis sepanjang kantus luar dan kantus dalam mata, pinna fleksibel, berespon terhadap suara dengan memberikan rangsang suara yang keras bayi tampak terkejut (refleks startle), lubang telinga terbuka, tidak terdapat sekret. § Mulut



:



bentuk bibir simetris, warna merah muda, palatum lunak dan keras utuh, terdapat refleks rooting, moro, sucking dan ekstruksi, gusi berwarna merah muda, lidah tidak menonjol. § Wajah



:



Bentuk simetris § Leher



:



Pergerakan bebas, tidak terjadi webneck. § Dada



:



bentuk bulat, puting susu menonjol, letak simetris, bunyi jantung tidak terdapat murmur dan kecepatan jantung reguler, bunyi nafas bronkial jelas, rektraksi dada tampak teratur. § Abdomen : bentuk bulat, terdapat tali pusat tampak satu vena dua arteri, warna putih kebiruan, sedikit tampat perdarahan dari ujung puntung tali pusat, terdengar bising usus, mekonium keluar sudah keluar. Tampak pernafasan perut reguler. § Genetalia : klitoris edema, labia mayora metutupi labia minora, terdapat rabas mukoid, meatus urinarius terdapat di bawah klitoris. Tampak keluar urine berwarna jernih.



§ Ektremitas : Ø Lengan : Sikap fleksi, ukuran lengan simetris, pergerakan bebas, jumlah jari utuh, saat diberi rangsangan bayi dapat menggenggam (refleks menggenggam). Bayi di letakkan pada daerah datar kemudian diberi rangsangan dengan hentakan di sekitar bayi. Bayi menunjukkan respon mengembangkan jari-jarinya dengan sedikit tremor dan gerakan tangan memeluk kemudian kembali ke posisi fleksi.



Ø Tungkai dan kaki : panjang simetris, sikap fleksi, gerakan bebas, terdapat refleks babinski,refleks menggenggam (refleks plantar) , saat kaki bayi disentuhkan pada daerah datar kaki bayi tampak seperti akan melangkah (refleks melangkah), dan saat ditengkurapkan bayi tampak bergrak maju Ø Punggung utuh Ø Anus : lubang anus terbuka, mekonium sudah keluar.



Usia kematangan bayi berdasarkan New Ballard’s Score Kematangan fisik : · Kulit merah muda licin/halus tampak vena (nilai 1) · Lanugo tampak menipis (nilai 2) · Garis telapak tangan beberapa garis di 2/3 anterior (nilai 3) · Payudara tampak areola muncul lebih jelas dengan tonjolan 3-4 mm (nilai 3) · Telingan tampak bentuk lebih baik, mudah membalik (nilai 2) · Genetalia perempuan tampak labia mayora sudah menutupi labia minora 4)



(nilai



Kematangan Neuromuskuler · Sikap : kedua bahu dan kedua kaki bengkok dan menutup ke arah badan (nilai 4) · Sudut siku



: 0’ (nilai 4)



· Kelenturan lengan : < 90’ (nilai 4) · Sudut popliteal



: < 90’ (nilai 5)



· Tanda “scarf”



: siku tidak melewati midline (nilai 4)



· Tumit ke telinga



: lutut bengkok,tumit sampai 45’ dari bidang datar



(nilai 4)



Jumlah Skor = 40, usia gestasi bayi adalah 40 minggu



Pengkajian Menurut Konsep Adaptasi Roy : Pengkajian Tahap I Roy menekankan pada perilaku klien saat dilakukan pengkajian yang terkait dengan tingkat adaptasi by Ny M terhadap kehidupan di luar rahim



1. Adaptasi Fisiologi § Aktivitas dan istirahat segera setelah lahir bayi menangis kuat, saat bayi diletakkan di samping ibu bayi tampak berhenti menangis dan tenang. Selanjutnya bayi terlelap. § Nutrisi Bayi hanya mendapat ASI dari ibunya. Daya hisap kuat dan produksi ASI ibu banyak. § Eliminasi BAB meconium ( +) , BAK + 1 kali § Cairan dan elektrolit Bayi hanya mengkonsumsi ASI dari ibunya. Tidak ada indikasi pemberian cairan tambahan melalui IVFD. § Oksigen Klien bernapas normal dengan frekuensi 40 kali/ mnt tanpa ada kesulitan. Sianosis (-) § Proteksi Orang tua dan anggota keluarga yang lain selalu melindungi dan memenuhi kebutuhan bayi. § Pengaturan suhu Suhu tubuh bayi dalam batas normal. Saat ini klien tidak mengalami gangguan dalam termoregulasinya. Suhu 36,5ºC. § Pengaturan sistem endokrin § Fungsi neurologis : refleks normal Segera setelah lahir bayi diberi rangsangan dengan menyentuh telapak tangan bayi dengan tangan perawat bayi langsung menggenggam. Refleks moro, plantar dan melangkah juga normal. 2.



Konsep Diri Belum bisa terkaji



3.



Fungsi peran Belum dapat dikaji



4.



Interdependent (kemandirian)



Setiap merasa lapar dan tidak nyaman karena BAB/BAK serta dalam kondisi tidak aman bayi menangis (total dependency)



Pengkajian Tahap II Stimulus fokal



: total dependency dalam pemenuhan ADL



Stimulus Kontekstual : bayi baru lahir/newborn Stimulus Residual



: -



DIAGNOSA KEPERAWATAN :



1.Adaptasi progresif terhadap kehidupan luar rahim ditandai dengan badan dan anggota badan berwarna merah muda, tidak ada retraksi dada, RR= 40x/mnt, Temp = 36,5 C, kemampuan mencapai payudara ibu baikmengalami perkembangan menelan dan mengisap dengan baik, interval teratur, hidrasi baik, Ballard Score : 40 (sesuai UK)



INTERVENSI KEPERAWATAN Diagnosa Keperawatan



Tujuan dan Kriteria Rencana Hasil Intervensi



Adaptasi progresif Setelah diberikan terhadap kehidupan luar tindakan keperawatan, rahim kesejahteraan neonatus /new born dapat dipertahankan, dengan kriteria : - pertukaran Oksigen adequate



Rasional



· letakkan bayi · Untuk di perut ibu memelihara setelah kelahiran termoregulasi neonatus · atur posisi neonatus agar · Agar pernapasan pertukaran adequat dan oksigen lakukan adequat perawatan newborn



· bantu ibu dan bayi belajar - pemeliharaan menyusui termoregulasi baik sesegera - asupan nutrisi mungkin(inisiasi dini bila adequat memungkinka) · Agar asupan - transisi nutrisi bayi progresif terhadap · Diskusikan adequat kehidupan di luar teknik menyusui yang benar rahim dengan ibu · sediakan pakaian bayi yang cukup hangat



· Ajarkan



ibu/pengasuh untuk melakukan perawatan tali pusat terbuka · Untuk membantu bayi · jelaskan tentang prilaku mempertahank bayi normal pada an suhu tubuh ibu dan pengasuh yang normal/menceg ah hipotermi · Untuk mencegah infeksi



· Penyelarasan progresif antara bayi dengan ibu dan pengasuhnya



Tabel Tindakan Keperawatan



Hari/Tanggal 23 Pebruari 2009 Jam 16.30



No DX



Tindakan Keperawatan



Respon Hasil



· Setelah bayi lahir dibawa ke ruang neonatus kemudian dilakukan perawatan :



Bayi tampak bersih, tali pusat dirawat dengan teknik perawatan tertutup dengan gaas betahadine



Memberishkan slim Melakukan perawatan tali pusat tertutup dengan betahadine Mengeringkan bayi mulai dari muka, kepala dan bagian tubuh nlainnya tanpa membersihkan verniks · mengatur posisi neonatus agar pernapasan adequat · membantu ibu dan bayi belajar menyusui sesegera mungkin(inisiasi dini bila memungkinkan)



· pernafasan adequat, RR= 40x/mnt,cianosis (-) · inisiasi dini tidak dapat dilakukan karena ibu tidak kooperatif / belum memperoleh informasi tentang proses inisiasi dini/tidak disiapkan sejak ANC.



· menyediakan · bayi pakaian bayi yang menggunakan cukup hangat pakaian bayi yang hangat yang telah



TTD



disiapkan keluarga



· mendiskusikan teknik menyusui yang benar dengan ibu dalam proses menyusui



oleh



· ibu mengerti dan mampu melaksanakan edukasi · ibu tampak senang dan mulut bayi dapat menempel dengan benar di payudara ibu



· Ibu dan pengasuh tampak · menjelaskan mengerti dan tentang prilaku bayi interest. normal pada ibu dan · Ibu dan pengasuh: pengasuh mampu menunjukkan mengulang beragam tingkatan sebagian informasi tidur (30 mnt- 60 yang sudah mnt bayi banyak diberikan : beraktifitas, kemudian 2-4 /6 - 1 jam I bayi jam, setelah itu baru harus dibangunkan reaktifitas II), untuk diberi ASI, bila tidur terlalu menunjukkan beberapa reflek lama dibangunkan untuk diberi ASI (refleks rooting, sucking dan ekstruksi). · meminta kepada ibu dan pengasuh untuk membangunkan bayi pada fase tidur. · Memberi KIE tentang perawatan



bayi baru lahir dan informasi tentang kunjungan Posyandu · meminta kepada ibu dan pengasuh mengulang informasi yang telah - mampu diberikan menyebutkan langkah-langkah dalam perawatan bayi :memandikan, merawat tali pusat terbuka



· memberi reinforcement atas kemampuan ibu dan pengasuh dalam menerima informasi dan edukasi



· Ibu dan pengasuh tampak senang dan merasa dihargai



· Persiapan discarg er planning



EVALUASI KEPERAWATAN



DX I S = Ibu dan pengasuh mengatakan kemampuan bayi menyusu baik, setiap terbangun menangis dan terdiam setelah diberi ASI



O = - RR : 40x/mnt - pemeliharaan termoregulasi baik ( S= 37 C) - ASI x/hari, kemampuan mengisap baik - bayi mampu merespos suara ibu/pengasuh, menenangkan diri setelah refleks moro A = masalah teratasi: kesejahteraan neonatus tercapai P = Lanjutkan NCP : Pertahankan keadaan neonatus yang sejahtera terutama dengan KIE perawatan bayi di rumah



Tanggal 28 Desember 2008 PENGKAJIAN POST PARTUM PADA IBU MENGGUNAKAN KONSEP ”DEFICYT SELF CARE” 1)



Faktor personal



Identitas Pasien a. Pasien : Ny. “M”



Nama



b. tahun



Umur :



c. : Sasak/Indonesia



Suku/Bangsa



d.



Agama : Islam



e. : SMP



Pendidikan



f. : Menemeng



Alamat



g. Perkawinan



Status : Kawin



h. cm



TB BB : 39 kg



Identitas suami a.



Nama



: Tn. “Z”



b.



Umur



: 25 tahun



c.



Suku/Bangsa



: Sasak/Indonesia



d.



Agama



: Islam



e.



20



Pendidikan



f.



Pekerjaan



g.



Alamat



2)



Kebutuhan self care universal



a. cairan dan elektrolit



: SD : Buruh : Manemeng



: 150



Minum air putih 10 gls /hari. Ibu mengatakan tidak pernah minum susu apapun atau sari buah karena tidak terbiasa. b. Sirkulasi dan oksigenasi Klien bernapas normal, Sesak (-), Sianosis (-), tidak menggunakan alat Bantu pernafasan. c.



nutrisi



Frekwensi makan 3x/hari, nafsu makan baik dan pantangan makanan karena indikasi medik dan budaya (-). Jenis makanan : nasi, lauk pauk, sayur.



d. Eliminasi BAK frekuensinya 6-9x/hari , warnanya jernih dan tidak ada keluhan BAB (+) 1-2x/hari tidak ada konstipasi ataupun keluhan lainnya. e.



Proteksi



Klien mendapat dukungan penuh dari keluarganya terutama suami dan ibunya dalam bentuk ikut menjaga dan membantu merawat bayinya mengingat ini adalah pengalaman pertama bagi klien dalam merawat bayinya. Selama hamil klien melakukan ANC selama 6x. Imunisasi TT 2x. f.



Pola aktifitas dan latihan



Kegiatan rutinnya saat ini hanya mengurus diri dan bayinya. Lamanya tidur biasanya 5-6 jam/hari tapi sejak melahirkan pola tidur ibu menjadi tidak teratur karena harus menyusui bayinya. Tapi bila bayinya tidur ibu berusaha untuk tidur dan istirahat. g. Pola kehidupan Sosial Ibu sering bersosialisasi bersama keluarga dan masyarakat di sekitar tempat tinggalnya dan mengikuti nilai dan budaya yang dianut dan diyakini oleh keluarganya dan masyarakat setempat dalam kehidupan sehari-harinya.ibu biasa minum jamu tradisional, tidak merokok dan tidak mengkonsumsi obat-obat yang terlarang. h. Sumber pengetahuan yang berhubungan dengan kondisi klien Klien menyatakan belum menerima informasi tentang perawatan post partum dari bidan praktik atau petugas di Posyandu pada saat ibu ANC atau periksa hamil. Dari informasi yang diperoleh ibu hanya mengetahui kalau dirinya harus menjaga kondisi fisik dengan mengkonsumsi makanan bergizi dan istirahat untuk persiapan persalinannya, merencanakan jenis kontrasepsi yang akan digunakan yaitu KB suntik 3 bulan, imunisasi dan pemantauan BB bayinya di posyandu



terdekat. Ibu tidak mempunyai informasi lengkap tentang cara perawatan payudara ataupun senam nifas. 3) Perkembangan kemandirian Klien dari kecil terbiasa mandiri dalam memenuhi kebutuhan sehari-harinya. Klien jarang mengeluh dan berusaha mengatasi masalah sebatas kemampuannya. Pada saat hamil kehidupan klien tidak banyak perubahan. Klien tetap melakukan aktifitas sehari-harinya secara mandiri, hanya meminta bantuan pada suami atau ibunya untuk pekerjaan fisik yang cukup berat karena takut akan berdampak buruk pada kehamilannya. 4)



Penyimpangan kesehatan :



klien masih mengeluh nyeri pasca persalinan pada daerah perineum dan kadang-kadang mulas di sympisis. Klien belum mengetahui cara yang tepat untuk menghilangkannya. Klien hanya meminum obat yang diberikan RS dan jamu yang dibuat oleh ibunya untuk wanita ibu nifas. 5)



Masalah medikal dan perencanaan :



ibu tidak mengalami gangguan kesehatan/masalah memerlukan perawatan post partum



patologis.



Ibu



hanya



6) Defisit self care Setelah hari I post partum klien mampu melakukan aktifity daily of life nya seperti memenuhi kebutuhan personal hiegene, mengganti pakaian bayi, menyusui dan makan/minum masih dengan bantuan minimal. Sedangkan untuk memandikan bayi masih harus dibantu oleh keluarga karena klien belum mempunyai pengalaman tapi klien mengatakan selanjutkan akan belajar dan berusaha melakukannya sendiri.



Pemeriksaan Fisik Data umum : - Vital sign : TD = 120/80 mmHg, N= 80x/menit, S= 36,2 C, RR= 20x/menit head to toes : Kepala : Inspeksi : Rambut panjang sebahu, warna hitam, tidak ada ketombe ataupun warna kemerahan. Wajah : Tampak adanya Cloasma gravidarum , flek tidak ada



Bola mata simetris, tidak tampak anemis atau ikterik, midriasis dengan respon cahaya. Hidung simetris, tidak tampak sekret atau lendir yang berlebihan, tidak tampak adanya pelebaran daerah sinus. Mukosa bibir lembab, tidak tampak caries pada gigi ataupun perdarahan gusi Telinga tidak tampak adanya sekret yang berlebihan, keluhan tinitus (-) Palpasi : tidak teraba benjolan pada kepala, oedema supra orbita tidak ditemukan. Leher inspeksi Tidak tampak adanya hiperpigmentasi Palpasi Pelebaran vena jugularis tidak ditemukan Pembesaran kelenjar thyroid tidak ditemukan Nyeri tekan tidak ditemukan Dada Payudara Inspeksi : Bentuk simetris dan membesar, areola menghitam/hiperpigmentasi, montogemeri (+), putting tidak inverted, tanda dimpling tidak ditemukan



Palpasi : Colostrum : ada, ASI (+) Auskultasi : paru-paru : Jalan nafas -/-



nafas



bersih



dan suara vesikuler Stridor -/-, wh



Jantung : Ibu tidak merasakan sakit dada atau deg- degan, Irama jantung teratur dan tidak ada gallop atau murmur Abdomen Inspeksi :



Linea alba (+), striae livida (+), linea nigra (+) Palpasi Involusi uteri : 2 jari bawah pusat Diastasis rectus abdominis : 3 jari Distensi (-) Auskultasi Bising usus (+) normal Genitalia : Inspeksi Tanda REDDA : tanda kebiruan (+), pengeluaran pervagina adalah lochea rubra jumlah 100- 150 cc (2-3x ganti pembalut), jahitan HD/HL : 4/4 dan simetris Inspeksi : tanda caldwik (+), lokorhea (+), oedema (-), Anus Inspeksi hemorhoid (-) Ektremitas Inspeksi : Tangan simetris dan tidak tampak adanya bengkak atau kemerahan Kaki simetris, tidak tampak adanya bengkak atau kemerahan, varises (-)



Palpasi : Oedema pretibia, dorsal pedis tidak ditemukan, homan sign tidak ditemukan, CRT < 2 dtk



RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN :



1. Potensial peningkatan pengetahuan perawatan post partum



Tabel intervensi keperawatan Diagnosa Keperawata n



Potensial peningkata n pengetahua n perawatan post partum



Tujuan dan Kriteria Rencana Intervensi Hasil



Rasional



§ Berikan wholly/tota lly compensatory Setelah diberikan nursing(keperawatan Ibu akan tindakan memperole total): keperawatan, klien h informasi memperoleh § Berikan partially/p dan edukasi informasi yang artially tentang tepat dan benar compensatory perawatan serta dapat nursing(keperawatan post melakukan sebagian pertum perawatan post serta § Berikan educativepartum, dengan terpenuhin supportive kriteria : ya ADL nursing(keperawatan selama - Ibu mengerti dan mandiri) tergantung post mampu melakukan pada manifestasi partum perawatan klinik yang payudara ditunjukkan klien. - Ibu mengerti dan mampu melakukan senam nifas



Tabel tindakan Keperawatan



Hari/Tanggal 28 Desember 2008 Jam Wita



08.00



No DX



Tindakan Keperawatan



Respon Hasil



§ Memberikan wholly/t Ibu post partum otally compensatory Hr II nursing(keperawatan CUT : baik total): -



Perdarahan (lochea) : rubra involusi 100-150cc/hari



Mengukur vital sign



- Memeriksa uteri



- Memeriksa perdarahan/lochea



TFUT : 2 jari bawah pusat



- Memeriksa produksi Vital sign : ASI TD = 120/80 mmHg N = 80x/menit S



= 36,2 C



§ Memberikan partially compensatory nursing(keperawatan sebagian) :



ASI (+)



-



Klien dapat merawat bayinya dengan bantuan minimal



Merawat bayi



§ Berikan educativesupportive nursing(keperawatan



TTD



mandiri) : Memberi KIE tentang perawatan payudara tampak dan senam nifas Klien mengerti dengan memberi leaflet dan informasi tambahan secara lisan Ibu kooperatif Membantu klien untuk melakukan senam persiapan pulang nifas hari II



Ibu menyatakan akan akan berusaha melaksanakan senam nifas hari berikutnya di rumah, melakukan perawatan payudara dan perawatan perinium



EVALUASI KEPERAWATAN POST PARTUM



DX I



S = -



Ibu mengerti dan menyatakan mau melakukan perawatan payudara



Ibu mengerti dan menyatakan mau melakukan senam nifas di hari berikutnya O = -



Klien tanpa kooperatif dan antusias selama proses KIE



-



Klien mampu mengikuti gerakan senam nifas hari I



-



Klien mampu memenuhi ADL



A = Transfer of knowladge melalui KIE tercapai P = Lanjutkan NCP dengan intervensi wellness Nursing Diagnosis Anjurkan ibu untuk memulai perawatan payudara dan proses menyusui yang benar -



Anjurkan ibu untuk memulai senam nifas hari II



Pada bab ini penulis akan menguraikan tentang asuhan keperawatan pada bayi Ny.L dengan bayi baru lahir normal di Ruang Bersalin di Puskesmas cengkareng. Asuhan keperawatan dilakukan dengan pendekatan proses keperawatan yang dimulai dengan tahap pengkajian, diagnosa, perencanaan, pelaksanaan keperawatan dan evaluasi. Kasus ini dimulai dari tanggal 04 Desember 2012 A.



PENGKAJIAN



1.



Data Demografi



a.



Identitas Bayi



Bayi bernama By. Ny. L lahir pada tanggal 04 desember 2012 jam 01.40 menit dengan jenis kelamin laki-laki dengan berat 2500 gram, panjang badan 46 cm, lingkar kepala 28 cm, lingkar dada 32 cm. Bayi merupakan anak pertama dan bayi dirawat inap di kamar 04 Ruang Seruni Di Rumah Sakit Tarakan. b.



Identitas Orang Tua



Ibu bayi bernama Ny.L berusia 27 tahun, pendidkan terakhir SMP, pekerjaan sebagai ibu rumah tangga, suku bangsa Indonesia. Ayah bayi bernama Tn.H berusia 30 tahun, pendidikan terakhir SMA, pekerjaan sebagai wiraswsata, suku bangsa Jawa. Kedua orang tua bayi beragama Islam dan beralamat Jalan hadiah 3. No 22. Rt 01/02. 2. a.



Riwayat Prenatal dan Intranatal Prenatal



Masa kehamilan direncanakan, Ante Natal Care (ANC) dilakukan di Ruang seruni sebanyak 8 kali, masalah kesehatan atau komplikasi selama kehamilan : mual muntah sampai kehamilan 3 bulan, imunisasi TT 2 kali, ke 1 : 5 bulan, ke 2 : 7 bulan. b.



Intranatal



Masa gestasi 39 minggu, jenis persalinan spontan, presentasi kepala, proses kehamilan dibantu oleh bidan. Apgar skor menit pertama 9 dan menit kelima 10 dengan berat 2500 gram, panjang badan 46 cm, lingkar kepala 28 cm, lingkar dada 32 cm . Lama persalinan 4 jam 15 menit,kala 1 : 4.05 jam,kala II : 10 menit,pecah ketuban 4 jam/menit, keadaan air ketuban jernih. Tidak ada masalah kesehatan maupun komplikasi dalam persalinan, obat yang didapat adalah Vitamin K 0,5 mg, tarivid tetes mata, dan anti hepatitis B 0,5 mg. 3.



Pemeriksaan Fisik



a.



Keadaan Umum



Keadaan umum bayi compos mentis, baik, suhu tubuh 36,2°c, denyut nadi 156x/menit, pernafasan 42x/menit, berat badan sekarang 2500 gram, panjang badan 46cm cm, lingkar kepala 28 cm, lingkar dada 32 cm dan menangis kuat. b.



Sistem Integumen



Warna Kemerahan, tidak ada lesi, kuku lembut panjang, nevi ada, vernik caseosa ada, lanugo ada. c.



Kepala – Leher



Tidak terlihat molding (tulang kepala tidak ada saling tindih),cephalo hematoma tidak ada, sutura sagitalis ada, fontanel posterior teraba, rambut hitam, ukuran lingkar kepala sub oksipito - bregmantika 32,5, oksipito frontalis 32 cm, biparietalis 19cm. d.



Mata



Mata kiri dan kanan simetris, reflek mata baik, tidak ada pengeluaran cairan dari mata, konjungtiva kemerahan/putih dan sclera anikterik. e.



Telinga



Telinga kanan dan kiri simetris, tidak ada pengeluaran cairan dari telinga kanan dan kiri, lubang telinga ada. f.



Hidung



Tidak ada pengeluaran cairan dari hidung, pernafasan cuping hidung tidak ada. g.



Mulut



Posisi dan ukuran mulut simetris, bibir dan lidah berwarna merah muda, platum mole ada, palatum durum ada, bibir lembab, tidak ada muntah.



h.



Muka



Muka simetris dan tidak ada kelainan i.



Leher



Pergerakan leher ada dan tak terbatas j.



Dada



Thoraks : kiri dan kanan simetris, gerekan sternum turun-naik, retraksi tidak ada, klavikula normal, diameter kelenjar buah dada 3 cm, bentuk dan ukuran simetris. Paru-paru : bunyi pernafasan normal tidak ada rhonci atau weezing, gerakan pernafasan teratur, pernafasan 34x/menit. Jantung : bunyi jantung lup-dup , denyut jantung 142x/menit. k.



Abdomen



Tidak ada distansi atau benjolan, bising usus 8x/menit, tali pusat belum puput. l.



Genitalia/ Traktus Urinarius dan Anus



Hipospadia dan epispadia tidak ada, labia mayora dan minora normal, tidak ada kelainan pengeluaran dan pengeluaran dan buang air kecil pertama tanggal 04 Desember 2012 jam 01.40 WIB. Lubang anus ada, buang air besar pertama kali tanggal 04 desember 2012 jam 01.50 WIB,warna hitam kehijauan. m.



Punggung



Fleksibelitas tulang punggung bisa bergerak kiri dan kanan, bentuk simetris. n.



Ekstremitas



Jari tangan dan jari kaki normal/lengkap, pergerakan aktif, tremor tidak ada, posisi kaki kiri dan kaki kanan simetris. o.



Refleks



Reflek sucking ( reflek hisap ) baik, rooting ( reflek buka mulut dengan sentuhan ) baik, moro ( reflek kejut ) baik, stepping (reflek berdiri/melangkah) baik, palmer graps bagus bila telapak tangan dirangsang, plantar graps baik apabila telapak kaki bayi disentuh, tonik neck kurang ditandai dengan gerakan leher bayi fleksibel, dan reflek crawling ada jika posisi ditengkurapkan bayi berusaha menghisap jarinya. 4.



Pemeriksaan Penunjang



Pemeriksaan tidak dilakukan 5.



Penatalaksanaan



Tanggal 04 Desember 2012, bayi mendapat suntikan vitamin K 0,5 mg, Tarivid tetes mata, dan hepatitis B 0,5 mg. 6.



Resume



Bayi bernama By. Ny. L lahir pada tanggal 04 Desember 2012 jam 01.40 menit dengan jenis kelamin laki-laki, lahir secara spontan dibantu oleh bidan. Berat badan 2500 gram, panjang badan 46 cm, lingkar kepala 28 cm, lingkar dada 32cm. apgar skor menit pertama 9 dan menit kelima 10, menangis kuat, terdapat pemotongan tali pusat, injeksi vitamin K 0,5 mg, Tarivid tetes mata, dan hepatitis B 0,5 mg. pada saat pengakjian pada tanggal 04 desember 2012 didapatkan data yaitu Keadaan umum bayi baik, suhu tubuh 36,2°c, denyut nadi 156x/menit, pernafasan 34x/menit, kulit bayi tampak kemerahan, Reflek sucking ( reflek hisap ) baik, rooting ( reflek buka mulut dengan sentuhan ) baik, moro ( reflek kejut ) baik, stepping (reflek berdiri/melangkah) baik, palmer graps bagus bila telapak tangan diangsang, plantar graps baik apabila telapak kaki bayi disentuh, tonik neck baik ditandai dengan gerekan leher bayi fleksibel, dan reflek crawling ada jika posisi ditengkurapkan bayi berusaha menghisap jarinya.Ibubayi mengatakan bayi aktif sehingga bedongnya sering terbuka, Ibu bayi mengatakan ASI keluar hanya sedikit, ASI keluar sangat sedikit. Ibu mengatakan tali pusat belum lepas, tali pusat belum puput, tali pusat dibungkus dengan kassa, bayi aktif sehingga bedong sering terbuka, Berat badan 2500 gram, panjang badan 46 cm, lingkar kepala 28 cm, lingkar dada 32 cm. Berdasarkan hasil pengkajian diatas, maka penulis mendapatkan 3 masalah keperawatan, yaitu resiko tinggi pola napas tidak efektif, resiko tinggi hipotermi, dan resiko infeksi. 7.



Data Fokus



Data Subjektif : Tidak Ada Data Objektif : By.ny L lahir 04 Desember 2012 apgar scor 9/10; denyut apical 134x/menit,RR 32x/menit; Suhu 36,2 C, Berat badan 46 cm; tali pusat masih basah,warna putih segar; bayi tampak menggigil; bayi belum dimandikan;kasaa tali pusat (penutup) basah;tangan dan kaki bayi W terlihat sedikit sianosis;lanugo + di wajah, bahu dan punggung; reflek Morrow +, Rooting +, merangkak +; pergerakan bebas dan aktif; verniks casiosa tampak pada kepala dan ubun – ubun; akral dingin; tampak adanya retraksi dada; tampak ada pernafasan cuping hidung.



8.



Analisa Data No



Data



Masalah



Etiologi



1



Ds : --------



Resiko tinggi



Obstruksi jalan



Do :



pola tidak



-



Bayi L lahir 1 jam yang



efektif.



lalu. -



Nadi 156x/menit, RR



34x/menit, BB 2500 gram, PB 46 cm. Tampak tarikan



adanya



dada atau retraksi dada. -



Tampak adanya



pernafasan cuping hidung.



nafas



nafas.



2



Ds : --------



Resiko tinggi



Do :



hypotermi.



C.



Suhu bayi Ny. L 36,2



-



Bayi Ny. L tampak



menggigil dan atau tremor. -



3



Usia ekstrem.



gemetaran



Akral dingin.



Ds : --------



Resiko tinggi



Do :



infeksi.



Tali basah,



pusat



masih



warna putih seger. Kassa pusat



penutup



Terputusnya kontinuitas jaringan akibat pemotongan tali pusat.



tali



basah dan kotor. -



Bayi Ny. L belum



dimandikan.



B.



Diagnosa Keperawatan



Nama bayi



: Bayi Ny.L



Ruang



: Kamar 04 Ruang seruni Di Rumah Sakit Tarakan.



1. Resiko tinggi pola nafas tidak efektif berhubungan dengan obstruksi jalan nafas. Tanggal ditemukan Tanggal teratasi 2.



: 04 Desember 2012 :



Resiko tinggi hypotermi berhubungan dengan usia ekstrem.



Tanggal ditemukan



: 04 Desember 2012



Tanggal teratasi



:



3. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan akibat pemotongan tali pusat. Tanggal ditemukan Tanggal teratasi C.



: 04 Desember 2012 :



Rencana Keperawatan



1. Resiko tinggi pola nafas tidak efektif berhubungan dengan obstruksi jalan nafas. Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24 jam, diharapkan pola nafas bayi Ny. L kembali efektif. kriteria hasil : a. b.



Frekuensi nafas dalam batas normal (30 – 40x/menit). Bayi tidak tampak sianosis.



Intervensi : 1.



Observasi adanya pernafasan cuping hidung, retraksi dada.



2.



Observasi pernafasan mendengkur.



3.



Auskultasi bunyi Krekels/Ronchi.



4.



Bersihkan jalan nafas (hisap naso faring secara perlahan).



5.



Observasi warna kulit terhadap sianosis.



6. Tempatkan bayi pada posisi Trenkelemburg yang dimodifikasi pada sudut 10 derajat. 2.



Resiko tinggi hypotermi brhubungan dengan usia ekstrem.



Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x24 jam, diharapkan suhu tubuh bayiNy. L dapat dipertahankan dalam batas normal dengan lingkungan termonetral. Kriteria hasil : -



Suhu tubuh bayi Ny. L dalam batas normal (36 – 37 C)



Intervensi : 1.



Ukur suhu inti neonates.



2.



Pantau suhu kulit secara continue.



3.



Atur suhu ruangan.



4. Keringkan kepala bayi dan tubuh kemudian pakaikan baju dan popok serta dibedong dengan selimut hangat. 5.



Anjurkan kepada Ibu untuk sering mendekap bayinya.



6.



Kaji suhu tubuh bayi.



7. Berikan baby oil/minyak kayu putih kepada bayi (perut dan punggung) setelah bayi dimandikan. 3. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan akibat pemotongan tali pusat. Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24 jam, diharapkan infeksi tidak terjadi. Kriteria hasil : 1.



Tidak ada tanda – tanda infeksi (tumor, dolor, kolor, rubor, fungsi lesea -).



2.



Tali pusat bayi mengering dan putus pada waktunya.



Intervensi : 1.



Pantau tanda – tanda infeksi pada tali pusat.



2.



Balut tali pusat dengan kassa kering.



3.



Pertahankan penutup tali pusat tetap kering.



4. Observasi kulit dan tali pusat setiap hari untuk tanda – tanda kemerahan, adanya cairan. 5.



Cuci tangan sebelum dan sesudah merawat bayi.



6. Ajarkan tekhnik mencuci memegang/merawat bayi. D.



tangan



yang



tepat



pada



Ibu



sebelum



Implementasi Keperawatan



1. Resiko tinggi pola nafas tidak efektif berhubungan dengan obstruksi jalan nafas. Mengobservasi adanya pernafasan cuping hidung, retraksi dada dan pernafasan mendengkur. Hasil :



-



Tidak ada retraksi dada/cuping hidung pada pernafasan.



-



Pernafasan dalam batas normal (33 – 36x/menit).



-



Mengauskultasi suara paru.



Hasil : -



Pernafasan vesikuler, ronchi (-), krekels (-).



-



Membersihkan jalan nafas dan lendir sedikit – sedikit.



-



Mengobservasi warna kulit terhadap sianosis.



Hasil : 2.



Kulit kemerahan, siaonosis (-). Resiko tinggi hypotermi berhubungan dengan usia ekstrem.



-



Mengukur suhu inti neonates.



-



Memantau suhu kulit secara continue.



Hasil : -



Suhu bayi Ny. L 36,4 C.



Mengeringkan tubuh bayi dan kepala, pakaian, kaos kaki, dan sarung tangan, baju dan popok kemudian dibedong. Hasil : -



Suhu tubuh bayi Ny. L hangat dan kemerahan.



Menempatkan bayi dalam lingkungan yang hangat (pada lengan atau dekapan orang tua). Mempertahankan pendingin ruangan. -



suhu



lingkungan



dan



meminimalkan



penggunaan



Menganjurkan Ibu untuk mendekap bayi.



Memberikan atau mengoleskan baby oil (minyak kayu putih) pada bayi setelah dimandikan. Hasil : -



Bayi Ny. L diolesi minyak kayu putih setelah dimandikan jam 05.35 pagi.



3. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan akibat pemotongan tali pusat. -



Mencuci tangan sebelum dan sesudah merawat bayi.



-



Mencegah penyebaran dan kontaminasi terhadap infeksi.



Mengajarkan tekhnik cuci memegang dan merawat bayi. -



tangan



yang



tepat



pada



Ibu



sebelum



Mengobservasi kulit dan tali pusat terhadap tanda – tanda infeksi.



Hasil : -



Kulit bersih, tali pusat kering dan tidak berbau.



-



Mempertahankan kassa penutup tali pusat tetap kering.



E.



Evaluasi Keperawatan



1. Resiko tinggi pola nafas tidak efektif berhubungan dengan obstruksi jalan nafas. S: -



Ny. L mengatakan bayi tidak sesak dan dapat menyusu dengan baik.



O: -



Bayi tampak tenang, tidak sesak, RR=36x/menit.



-



Tidak ada tanda – tanda hypoksia.



-



Kulit hangat dan kemerahan.



A: -



Masalah teratasi sebagian.



P: -



Lanjutkan tindakan keperawatan :







Pantau TTV bayi (pernafasan).







Pantau warna kulit terhadap sianosis.



2.



Resiko tinggi hypotermi berhubungan dengan usia ekstrem.



S : -----O: -



Suhu tubuh bayi 36,4 C.



-



Kulit hangat dan kemerahan.



-



Suhu ruangan netral.



A:



-



Masalah teratasi.



P: -



Hentikan tindakan keperawatan.



3. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan akibat pemotongan tali pusat. S : -----O: -



Tali pusat bersih dan sedikit mengering.



A: -



Tidak ada tanda – tanda infeksi (tumor,lubor,kolor,rubor, fungsi lesea -).



P: -



Lanjutkan tindakan keperawatan.







Observasi tali pusat terhadap tanda – tanda infeksi.







Balut tali pusat dengan kassa kering.







Pertahankan kassa penutup tali pusat tetap kering.



BAB IV PEMBAHASAN



A.



Pengkajian



Tahap pengkajian pada proses keperawatan merupakan suatu langkah awal yang dilakukan kelompok dalam menerapkan asuhan keperawatan. Data yang kelompok dapatkan adalah dengan melakukan wawancara langsung dengan ibu bayi Ny. L, observasi keadaan bayi Ny. L dan informasi yang didapat dari bidan ruangan. Pada tahap pengkajian, kelompok tidak terlalu banyak menemukan hambatan karena orang tua bayi cukup kooperatif dalam memberikan informasi yang dapat dijadikan data bagi kelompok, selain itu adanya sarana dan prasarana yang memadai dalam mengumpulkan data yang kelompok perlukan. Secara teoritis pengkajian dengan bayi baru lahir normal apgar skor antara 7 sampai 10, rentang suhu 36,5°c sampai 37,5°c, berat badan 2500 sampai 4000 gram, panjang badan 45 sampai 50 cm, vernik kaseosa ada, menangis kuat, lingkar kepala 33 sampai 35,5 cm, adanya reflek rooting, adanya reflek moro, adanya reflek sucking, adanya reflek plantar, adanya reflek genggam palmar dan adanya reflek crawing, warna kulit kemerahan. Sedangkan pada saat pengkajian pada tanggal 04 Desember 2012 didapatkan data pemeriksaan fisik yaitu : Keadaan umum bayi compos mentis, suhu tubuh 36,2°c, denyut nadi 156x / menit, pernafasan 42x / menit, berat badan sekarang 2500 gram, panjang badan 46 cm, lingkar kepala 28 cm, lingkar lengan 10 cm, lingkar dada 32 cm dan menangis kuat, vernik caseosa ada, lanugo ada, Reflek sucking ( reflek hisap ) baik, rooting ( reflek buka mulut dengan sentuhan ) baik, moro ( reflek kejut ) baik, stepping (reflek berdiri / melangkah) baik, palmer graps bagus bila telapak tangan dirangsang, plantar graps baik apabila telapak kaki bayi disentuh, tonik neck baik ditandai dengan gerekan leher bayi fleksibel, dan reflek crawling ada jika posisi ditengkurapkan bayi berusaha menghisap jarinya. Faktor penghambat tidak ada karena selama melakukan pengkajian bayi sangat kooperatif, selain itu kelompok juga mendapatkan data dari ibu bayi, bidan ruangan dan catatan persalinan. Penatalaksanaan yang diberikan pada bayi Ny.L yaitu bayi mendapat suntikan vitamin K 0,5 mg, Tarivid tetes mata, dan hepatitis B 0,5 mg.



B.



Diagnosa Keperawatan



Pada pembahasan diagnosa keperawatan kelompok ada menemukan perbedaan yaitu berdasarkan teori ada lima diagnosa sedangkan pada kasus yang kelompok didapatkan hanya ada tiga diagnosa. Pada diagnosa resiko tinggi pola nafas tidak efektif berhubungan dengan obstruksi jalan nafas didapatkan data – data RR=42x / menit, adanya tarikan dada / retraksi dada, dan adanya pernafasan cuping hidung. Diagnosa resiko tinggi hypotermi berhubungan dengan usia ekstrem didapat data suhu tubuh bayi 36,2 C, bayi tampak menggigil, dan akral dingin. Diagnosa resiko infeksi berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan akibat pemotongan tali pusat didapat data tali pusat masih basah, warna putih segar, kassa penutup tali pusat basah dan kotor.



C.



Perencanaan Keperawatan



Prioritas masalah yang kelompok angkat dalam tinjauan kasus ini adalah : Resiko tinggi pola napas tidak efektif berhubungan dengan obstruksi jalan napas, kelompok tempatkan pada posisi yang pertama karena apabila bayi tidak mendapat asupan nafas yang tidak baik maka akan menyebabkan kematian pada bayi, maka harus diatasi paling pertama. Rencana tindakan keperawatan yaitu bersihkan jalan nafas (hisap naso faring secara perlahan). Dengan kriteria hasil jalan nafas bayi bersih dan bisa bernafas normal. Resiko tinggi hypotermi berhubungan dengan usia ekstrem, kelompok menempatkan pada posisi kedua karena data yang menunjang hanya bayi aktif sehingga bedong sering terbuka, pada saat perawat melakukan pemeriksaan fisik bayi. Rencana tindakan anjurkan kepada ibu untuk menempatkan bayi ditempat yang hangat dan kering, bedong bayi, dengan kriteria hasil suhu tubuh dalam batas normal ( 36,5°c-36,7°c) dan tidak ada tanda hipotermi. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan akibat pemotongan tali pusat, kelompok menempatkan pada posisi ketiga karena tali pusat masih belum puput dan terbungkus dengan kasa. Rencana tindakan keperawatan yaitu anjurkan kepada keluarga untuk mempertahankan tehnik septik dan aseptik sebelum dan sesudah kontak dengan bayi. Dengan kriteria hasil bayi bebas dari infeksi.



D.



Pelaksanaan



Pada tahap pelaksanaan ini merupakan upaya untuk merealisasikan rencana keperawatan yang telah diterapakn dengan membina hubugan saling percaya



terlebih dahulu supaya dapat diterima oleh keluarga klien sehingga memudahkan perawat dalam melakukan pelaksanaan tindakan keperawatan. Dari semua rencana tindakan keperawatan, perawat melakukan tindakan keperawatan sesuai diagnosa yang diangkat. Pelaksanaan keperawatan dilakukan selama satu hari dan semua masalah tidak terjadi. Faktor pendukung dalam pelaksanaan tindakan keperawatan yaitu kerja sama yang baik dengan perawat ruangan, ibu bayi sangat kooperatif dan literatur tentang bayi baru lahir normal tidak sulit dilakukan. Faktor penghambat bagi kelompok adalah pada hari kedua bayi sudah dibawa pulang, sedangkan untuk pelaksanaan keperawatan kelompok tidak menemukan hambatan. E.



Evalusi



Evaluasi merupakan tahap akhir dari proses keperawatan. Pada tahap ini kelompok melakukan evaluasi berdasarkan kriteria yang ada pada tahap-tahap yang ditentukan pada kasus yang berdasarkan pada evaluasi keadaan bayi Ny. L, yang telah dilakukan asuhan keperawatan selama satu hari yaitu pada tanggal 04 Desember 2012. Evaluasi pada semua diagnosa yang diangkat seluruhnya tidak terjadi dengan kriteria hasil: tali pusat kering, tali pusat bersih dan tidak berbau, infeksi dapat dicegah, dan hipotermi tidak terjadi.