ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny J - Vanessacantik [PDF]

Citation preview

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny J.W DENGAN KASUS GENERAL WEAKNESS DI RUANGAN EDELWEIS ATAS RS BHAYANGKARA MANADO CT : Rolly Rondonuwu, M.Kep, Ns, Sp.KMB



OLEH : NAMA : VANNESSA PUTRI INJILI KASEGER NIM : 711430120028



SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN + NERS POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTRIAN KESEHATAN MANADO KEMENTRIAN KESEHATAN RI 2021



BAB 1 PENDAHULUAN A. Definisi



General weakness adalah kelemahan yang merupakan suatu keluhan yang paling sering diutarakan oleh pasien. Kelemahan adalah penurunan fungsi normal dari satu atau lebit otot manusia, tingkat tenaga yang rendah dan perasaan mudah letih setelah melakukan aktivitas. B. Etiologi 1. Penurunan kesadaran pada awalnya dapat menyebabkan kelemahan dikarenakan faktor asupan nutrisi yang menjadi berkurang, metabolisme yangmeningkat, 2. Infeksi merupakan salah satu penyebab munculnya kelemahan pada pasien terutama pasien berusia lanjut. Infeksi memiliki penyebab, mulai dari bakteri, virus, parasit, jamur, hingga penurunan system imun tubuh yang menyebabkan agen-agen oportunistik dapat menimbulkan gejala infeksi. 3. Penurunan intake makanan, kelemahan merupakan keadaan dimana tubuh memiliki tingkat tenaga yang rendah. Pada pasien lanjut usia hal ini dapat terjadi dikarenakan penurunan intake makanan yang seharusnyadikonsumsi 4. Obat-obatan yang menyebabkan kelemahan, beberapa obat memiliki efek samping menimbulkan kelemahan apabila dikonsumsi dalam jangka waktu lama. Diantaranya : obat penurun tekanan darah, obat antidepressan C. Patofisiologi Sel-sel otot bekerja mendeteksi aliran impuls listrik dari otak, yang memberi sinyal mereka berkontraksi melalui pelepasan kalsium oleh retikulum sarkoplasma. Kalsium yang keluar dari sel otot menyebabkan kelemahan dikarenakan kalsium yang tersedia dalam otot menjadi sedikit sehingga otot sulit untuk berkontraksi. Substrat dalam ototnya umumnya berfungsi memicu kontraksi otot, namun akibat dari creatine fosfat yang menyimpan energy sehingga dapat memungkinkan kontraksi kuat otot habis atau berkurang menyebabkan kurangnya sumber energy intraseluler untuk memicu kontraksi menyebabkan otot berhenti berkontraksi dan terjadilah general weakness. D. Manifestasi Klinik 1. Rasa lelah yang sulit hilang 2. Sulit berkonsentrasi 3. Pingsan 4. Kualitas tidur yang tidak baik 5. Nyeri otot sendi atau punggung



6. Pembesaran kelenjar pada daerah leher dan ketiak 7. Sakit kepala, pusing atau vertigo 8. Nyeri tenggorokan 9. Berdebar-debar E. Komplikasi 1. Sindrom kelemahan kronis 2. Gagal ginjal kronis 3. Penyakit paru obstruktif kronik 4. Penyakit jantung 5. Anemia 6. Diabetes F. Pemeriksaan Penunjang 1. Darah lengkap 2. Gula darah 3. Serum elektrolit 4. Ureum kreatinin 5. Kalsium G. Penatalaksanaan 1. Tatalaksana pengobatan Pengobatan didasarkan dengan diagnosa, apabila diketahui. Kondisi-kondisi kelainan metabolic, nutrisi, dan endokrin, dapat dikoreksi dengan mengobati faktor penyebab, pengobatan spesifik diperlukan untuk infeksi seperti TB, pneumonia, atau sinusitis. Pada pasien dengan keganasan, kelemahan dapat timbul karena faktor kemoterapi atau radioterapi. Pengobatan pada pasien tua memerlukan perhitungan dosis yang disesuaikan (biasanya dengan penurunan dosis) dan pembatasan regimen obat yang diberikan karena perubahan fungsi tubuh pada pasien yang lanjut usia. 2. Tatalaksana monitoring Pengawasan terhadap perkembangan kondisi pasien geriatric memiliki peran penting dalam rangkaian pengobatan penyakit yang dihadapi. Pengawasan dapat berupa observasi perbaikan keadaan umum, tanda-tanda vital, keluhan subjektif, produksi urine, keseimbangan cairan, hingga pemeriksaan penunjang berkala untuk melihat perjalanan kondisi pasien selama mendapat perawatan 3. Tatalaksana edukasi Edukasi membantu rencana pengobatan dokter dapat berjalan dengan baik, dikarenakan diperlukan kerja sama antara pasien, keluarga, atau pendamping pasien, dan juga dari pihak tenaga kesehatan yang terkait. Informasi yang dapat diberikan antara lain penyakit yang diderita pasien, rencana pengobatan yang akan diberikan, efek samping pengobatan yang mungkin terjadi. H. Pencegahan Pencegahannya yaitu: 1. Meingkatkan aktivitas fisik 2. Mengelolah stress dengan baik 3. Minum air lebih banyak



4. Tidak merokok. 5. Tidur sekurang-kurangnya 7jam 6. Berendam dalam air hangat 7. Memilih makanan yang sehat 8. Berhati-hati dalam mengkonsumsi obat-obatan



BAB II TINJAUAN KASUS Asuhan Keperawatan Pada Klien dengan General weakness Ny J.W berusia 71 tahun status sudah menikah, suku Minahasa dan agama Kristen. Ny J.W datang ke RS Bhayangkara Manado dengan keluhan Lemah Badan dan Nyeri pada ulu Hati, sakit tersa di tusuk-tusuk. Dari hasil pemeriksaan di dapat lidah kering dan dilapisi selabut tebal, pasien nampak lemah. Pasien mengatakan kurang tahu banyak tentang penyakitnya dan nafsu makan berkurang. Dari hasil pemeriksaan: TD = 130/70 mmHg, HR = 66 x/menit, RR = 16 x/menit, S = 36,60C.



A. PENGKAJIAN Tanggal Pengkajian Ruangan



: Senin, 18 Oktober 2021 : Edelweis Atas RS. BHAYANGKARA Manado



1. Biodata a. Identitas Pasien Nama : Ny. J.W Umur : 71 thn Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : Bahu, Lingkungan II Agama : Kristen Pendidikan : SLTA/ Sederajat Pekerjaan : Tiada Diagnosa Masuk : General weakness b. Identitas Penanggung Jawab Nama : Ny. Y.M Umur : 47thn Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : Bahu, Lingkungan II Agama : Kristen Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga Hubungan Dengan Klien : Keponakan 2. Riwayat Kesehatan a. Keluhan Utama Lemah badan, Nyeri di ulu hati seperti di tusuk- tusuk b. Riwayat Kesehatan Sekarang Klien datang ke RS dengan keluhan lemah badan dirasakan kurang lebih 3 hari disertai sakit perut pada bagian bawah, sakit terasa di tusuk-tusuk. Dari hasil pemeriksaan di dapat lidah kering dan dilapisi selabut tebal, pasien nampak lemah. Dari hasil pemeriksaan: TD = 130/80 mmHg, HR = 66 x/menit, RR = 16 x/menit, S = 36,60C c. Riwayat Kesehatan Keluarga Keluarga mengatakan Tidak ada riwayat penyakit seperti ini dalam keluarga



3. Genogram



Keterangan : : Laki-laki



: Laki-laki meninggal



: Perempuan



: Perempuan Meninggal



: Pasien



: Tinggal serumah



4. Pola Fungsi Kesehatan Gordon a. Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan Keluarga mengatakan sebelum sakit pasien sering memeriksakan kesehatan keluarga mengatakan bahwa Ny. J.W meyakini jika rajin memeriksakan kesehatan dan patuh terhadap pengobatan pasien akan sembuh. b. Pola Nutrisi dan Metabolisme Pada pola nutrisi sebelum sakit klien makan 3 x sehari makan nasi ikan dan sayur dan air mineral, setelah sakit klien mengalami penurunan BB 5 Kg dalam 6 bulan terakhir. Klien makan 3x dan selingan 2x. Food recal 24 jam terakhir < 50 % : Bubur 3 sdm, lauk hewani tidak di makan, sayur, sup 2 sdm. c. Pola Eliminasi BAB : Klien BAB sehari 1-2 x BAB kosistensi cair dan warna berdarah BAK : Klien BAK sehari 2-4 x, warna urin keluh. d. Pola Aktivitas dan Latihan Kegiatan/Aktivitas Makan dan Minum Mandi Berpakaian Toileting Mobilisasi di Tempat Tidur Berpindah Berjalan Menaiki Tangga 0 : Mandiri 1 : Dengan Alat Bantu 2 : Dibantu Orang Lain e. Pola Istirahat dan Tidur



0 * * * * * * * *



1



2 ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^



3



3 : Dibantu Orang Lain dan Peralatan 4 : Ketergantungan / Ketidakmampuan * : SMRS ^ : MRS



4



Klien mengatakan sebelum MRS klien tidur seperti biasa kurang lebih 8-9 jam dan setelah masuk rumah sakit klien mengatakan untuk pola tidur klien susah untuk tidur. f. Pola Kognitif dan Persepsi Klien mengatakan mengetahui dirinya berada di rumah sakit, klien mampu memahami hal yang disampaikan, klien tidak menggunakan alat bantu dengar, pendengaran baik telinga kiri maupun kanan g. Pola Persepsi Diri dan Konsep Diri Klien mengatakan khawatir tentang keadaan klien sekarang klien merasa cemas dan pusing. h. Pola Peran dan Hubungan Klien mengikuti perawatan yang ada, klien memiliki hubungan yang baik dengan anak-anaknya, klien tinggal terpisah dengan anak-anaknya i. Pola Keyakinan dan Kepercayaan Keluarga Klien mengatakan klien beragama kristen, sebelum masuk rumah sakit klien sering beribadah dan percaya bahwa Tuhan adalah sumber kekuatan. 5. Pemeriksaan Fisik a. Keadaan Umum : Cukup Kesadaran : Composmentis GCS : E.4 M.6 V.5 15 Tinggi Badan : 157 Cm Berat Badan : 56 Kg b. TTV Tekanan Darah : 130/70 mmHg Frekuensi Nadi : 66 kali/menit Frekuensi Respirasi : 16 kali/menit Suhu Tubuh : 36, 6 º C c. Kulit Warna kulit kuning langsat, kulit lembab, turgor kulit menurun d. Kepala dan Rambut Rambut beruban, ada ketombe, tidak ada pembengkakan kepala tidak ada perubahan kontur tengkorak e. Mata Penglihatan normal, tidak ada kotoran di mata, klien membuka mata dengan spontan. f. Telinga Telinga bersih, simetris kiri dan kanan. Tidak ada pembesaran kelenjar limfe di sekitar telinga. g. Hidung dan Sinus Tidak terpasang O2 4 lpm non rebreathing mask h. Mulut dan Tenggorokan Mulut bersih, gigi tidak lengkap, gigi berwarna kuning. Mukosa bibir : kering i. Leher Inspeksi : Tidak ada pembengkakan, atau kaku pada leher. Palpasi : Tidak teraba pembesaran kelenjar limfe. j. Thoraks dan Paru Pernafasan spontan, bentuk dada simetris. k. Abdomen Abnormal, Nyeri ulu hati l. Ekstremitas Atas : terpasang venflon bagian dextra



Bawah : tidak ada pembekakan 6. Riwayat Pengkajian Nyeri P : Nyeri di ulu Hati Q : Nyeri terasa tajam R : Rasanya berfokus pada 1 titik, ulu hati S:4 T : 3-4 jam 7. Pemeriksan Penunjang Jenis Pemeriksaan Hematologi Rutin: Leukosit Eritrosit Hemoglobin Hematokrit MCH MCHC Trombosit Kimia Klinik Clorida darah Kalium darah Natrium darah Elektrolit Kalium Natrium Chlorida



Hasil



Rujukan



Satuan



14.0 1,42 2,9 9,6 20,4 30,3 623



4.0 – 10.0 4.70 – 6.10 13.0 – 16.5 39.0 – 16.5 27.0 – 35.0 30.0 – 40.0 150 - 450



Ribu/µL Juta/µL gr/dL % pg gr/dL ribu/dL



48.2 1.86 101



98.0 – 109.0 3.50 – 5.30 135 - 153



mg/dL mg/dL mg/dL



3.3 136 87.8



3.50 – 5.30 135 – 153 98.0 – 109.0



mg/dL mg/dL mg/dL



KET: Leoukocytosis Anemia Electrolyte imbalance 8. Program Terapi Nama Obat/Terapi Cara Pemberian Ceftriaxone IV ktr IV Omeprasole IV NaCl + KCl IV



Dosis 40 gr 2,5 mg 30 mg 400 mg



B. ANALISA DATA No 1.



Data Fokus DS : Klien mengatakan nyeri di ulu hati seperti di tusuk- tusuk DO :



Etiologi Agen pencederah fisik



Masalah Nyeri akut



- Pasien tampak meringis - Gelisah - Sulit tidur - Pola napas berubah - Nafsu makan berubah DS :  DO :Tekanan darah berubah > 20 % dari kondisi istirahat  Klien hanya terbaring di tempat tidur TD : 130/80 mmHg N : 66x/mnt RR : 16x/mnt DS:  Klien Merasa khawatir dengan kondisi yang di alami  Klien Mengeluh pusing DO:  Klien tampak gelisah  Klien tampak tegang  Klien tampak susah tdur  Klien tampak pucat



Imobilitas



Intoleransi Aktifitas



Kekhawatiran mengalami kegagalan



Ansietas



C. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. (D.0077) Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera di tandai dengan : DS :  Klien mengatakan Nyeri di ulu hati  Klien mengatakan Nyeri terasa tajam  Klien mengatakan Nyeri berfokus pada 1 titik saja  Klien mengatakan Nyeri terasa selama 3-4 jam DO :  Klien tampak Meringis  Klien tampak Gelisah  Klien tampak sulit beristirahat 2. (D.0056) Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan imobilitas di tandai dengan DS :  Klien mengeluh lelah DO :  Tekanan darah berubah > 20% dari kondisi istirahat  TD :130/80 mmHg, N: 66x/mnt, RR: 16x/mnt, S: 36ᵒC 3. (D.0080) Ansietas berhubungan dengan kekhawatiran mengalami kegagalan ditandai dengan : DS:



   



Klien mengatakan bahwa ia merasa binggung dan khawatir Klien memngatakan bahwa ia merasa khawatir dengan akibat kondisi yang dihadapi Klien merasa pusing Klien merasa tidak berdaya



DO:   



Klien tampak gelisah Klien tampak tegang Klien tampak sulit untuk tidur



D. INTERVENSI KEPERAWATAN No Diagnosa Keperawatan 1. (D.0077) Nyeri akut b.d agen pendera fisik d.d mengeluh nyeri, sulit tidur.



SLKI Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x8 jam diharapkan Nyeri akut menurun dengan kriteria hasil: (L.08066) Tingkat Nyeri  Keluhan Nyeri Menurun  Gelisah Menurun  Kesulitan tidur menurun  Pola tidur membaik  Nafsu makan meningkat



SIKI (I.08238) Manajemen Nyeri Observasi  Identifikasi lokasi, skala nyeri, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri.  Identifikasi skala nyeri  Identifikasi skala nyeri non verbal  Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri  Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup Terapeutik  Berikan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri  Fasilitasi istirahat dan tidur Edukasi  Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri.  Jelaskan strategi meredahkan nyeri.  Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi.



2.



Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x8 jam maka Intoleransi Aktivitas diharapkan menurun dengan kriteria hasil:



(I. 05178) Manjemen Energi Observasi  Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang



(D.0056) Intoleransi Aktifitas b.d imobilitas d.d klien mengeluh lelah, klien merasa lemah, klien merasa tidak



3.



nyaman stelah beraktivitas.



(L.05047) Toleransi Aktivitas  Keluhan lelah menurun  Perasaan lemah menurun  Kemudahan dalam melakukan aktivitas seharihari meningkat



(D.0080) Ansietas b.d kekhawatiran mengalami kegagalan d.d merasa khawatir dengan akibat dari kondisi yang dihadapi, mengeluh pusing.



Setelah dilakukakan tindakan keperawatan selama 3x8 jam maka diharapkan hasil Ansietas menurun dengan kriteria hasil : (L.09093) Tingkat Ansietas  Verbalisasi khawatir akibat kondisi yang dihadapi menurun  Perilaku gelisah menurun  Perilaku tegang menurun  Keluhan pusing menurun  Pola tidur membaik



mengakibatkan kelelahan  Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama melakukakn aktivitas Terapeutik  Sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus Edukasi  Anjurkan tirah baring  Anjurkan melakukakn aktivitas secara bertahap  Ajarkan strategi koping untuk mengurangi kelelahan Kolaborasi  Kolaborasi dengan ahli gizi tentang bagaimanna cara meningkatkan asupan makanan (I.09134) Reduksi Ansietas Observasi  Identifikasi saat tingkat ansietas berubah  Identifikasi kemampuan mengambil keputusan  Monitor tanda tanda ansietas Terapeutik  Temani pasien untuk mengurangi kecemasan  Gunakan pendekatan yang tenag dan meyakinkan  Tempatkan barang pribadi yang membuat nyaman Edukasi  Anjurkan keluarga untuk tetap bersama pasien  Anjurkan mengungkapkan perasaan atau presepsi  Latih kegiatan pengalihan untuk menurangi ketegangan



E. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI No



Diagnosa Keperawatan



Tanggal/jam



Implementasi



Evaluasi



1.



Nyeri



akut



pencedera



b.d fisik



agen



Selasa, 19 1. 1. Mengidentifikasi lokasi,



09.00



d.d Oktober 2021 karakteristik, durasi, frekuensi,



mengeluh nyeri, sulit tidur.



09.00



kualitas, intensitas nyeri.



Pasien mengatakan



2. Hasil :



nyeri di ulu hati dan



3. Nyeri dibagian ulu hati, dengan



Lemah badan



09.30



10.00



S:



frekuensi yang mement, terjadi



O:



sekitar 3-4 jam, nyerinya tajam.



Klien tampak



4. 2. Mengidentifikasi skala nyeri.



meringis



5. Hasil :



A:



6. Skala nyeri 3



Masalah belum



7. 3. Mengidentifikasi faktor yang teratasi memperberat



dan



memperingan P:



nyeri.



Intervensi dilanjutkan



8. Hasil: 9. Faktor



yang



memperberat



jika



pasien melakukan aktivitas yang diharuskan bergerak dan faktor yang 2.



Intoleransi Aktifitas b.d imobilitas



d.d



mengeluh



lelah,



merasa



lemah,



merasa



tidak



memperingan



jika



pasien



rileks dan beristirahat 1. Mengidentifikasi gangguan



Selasa, 19



11.00



klien Oktober 2021 fungsi tubuh yang mengakibatkan



S:



klien



kelelahan.



Lemah badan



Hasil :



O:



Kondisi fisiologis yang



Ku sedang



menyebabkan pasien mudah lelah



A:



11.00



klien nyaman



stelah beraktivitas. 11.30



2. 2. Memonitor lokasi dan



Intoleransi Aktifitas



ketidaknyamanan selama



b.d imobilitas d.d



melakukan aktivitas.



klien mengeluh lelah,



Hasil:



klien merasa lemah,



Abdomen bagian bawah



klien merasa tidak nyaman stelah beraktivitas. P:



3.



Ansietas b.d kekhawatiran



Selasa, 19



mengalami kegagalan d.d



oktober 2021



merasa khawatir dengan



12.00



akibat dari kondisi yang



1. Memonitor tanda tanda ansietas.



Intervensi dilanjutkan 12.00



Hasil:



S:



Klien tampak tegang



O: Klien tampak tegang



dihadapi, mengeluh pusing



A: Ansietas b.d kekhawatiran mengalami kegagalan d.d merasa khawatir dengan akibat dari kondisi yang dihadapi, mengeluh pusing P: Intervensi dilanjutkan



No 1.



Diagnosa Keperawatan Tanggal/jam Implementasi Nyeri akut b.d agen Rabu, 20 1. 1.Mengidentifikasi lokasi,



09.00



pencedera



S:



fisik



Evaluasi



d.d Oktober 2021 karakteristik, durasi, frekuensi,



mengeluh nyeri, sulit tidur.



08.00



kualitas, intensitas nyeri.



mengatakan



2. Hasil :



nyeri disertai BAB



3. Nyeri dibagian abdomen bawah,



berdarah



08.30



09.00



Pasien



dengan frekuensi yang mement,



O:



terjadi sekitar 3-4 jam, nyerinya



Klien tampak



tajam.



meringis



4. 2. Mengidentifikasi skala nyeri.



A:



5. Hasil :



Nyeri akut b.d agen



6. Skala nyeri 3



pencedera fisik d.d



3. 3. Mengidentifikasi faktor yang mengeluh nyeri, sulit mempeberat



dan



memperingan tidur.



nyeri.



P:



4. Hasil : 5. Faktor



Intervensi yang



memperberat



jika dilanjutkan



pasien melakukan aktivitas yang diharuskan bergerak dan faktor yang memperingan jika pasien rileks dan beristirahat 2.



Intoleransi Aktifitas b.d



Rabu, 20 1. 1.



imobilitas



d.d



klien



oktober 2021



mengeluh



lelah,



klien



09.00



Mengidentifikasi



gangguan 11.00



fungsi tubuh yang mengakibatkan S: kelelahan.



Lemah badan



merasa



lemah,



merasa



tidak



klien



2. Hasil:



nyaman



stelah beraktivitas.



O:



3. Kondisi 09.30



fisiologis



yang Ku sedang



menyebabkan pasien mudah lelah 2. 2.



Memonitor



lokasi



ketidaknyamanan



dan Masalah belum selama teratasi



melakukan aktivitas. 10.00



A:



P:



3. Hasil:



Intervensi



4. Abdomen bagian bawah



dilanjutkan



Edukasi  Anjurkan tirah baring  Anjurkan melakukakn aktivitas secara bertahap  Ajarkan strategi koping untuk mengurangi kelelahan



3.



Ansietas b.d kekhawatiran Rabu,



20 Memonitor tanda tanda ansietas.



12.00



mengalami kegagalan d.d oktober 2021



Hasil:



S:



merasa khawatir dengan



Klien tampak tegang



O:



11.00



akibat dari kondisi yang



Klien tampak lebih



dihadapi, mengeluh pusing



baik dari sebelumnya A: Masalah sedikit teratasi P: Intervensi dilanjutkan