Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dengan COPD & CHF [PDF]

Citation preview

Asuhan Keperawatan pada pasien dengan COPD A. Pengkajian 1. Identitas klien Nama, tempat tanggal lahir, umur, jenis kelamin, agama/suku, warga Negara, bahasa yang digunakan, penanggung jawap meliputi : nama, alamat, hubungan dengan klien. 2. Pola persepsi kesehatan-pemeliharaan kesehatan. Kaji status riwayat kesehatan yang pernah dialami klien, apa upaya dan dimana kliwen mendapat pertolongan kesehatan, lalu apa saja yang membuat status kesehatan klien menurun. 3. Pola nutris metabolik. Tanyakan kepada klien tentang jenis, frekuensi, dan jumlah klien makan dan minnum klien dalam sehari. Kaji selera makan berlebihan atau berkurang, kaji adanya mual muntah ataupun adanyaterapi intravena, penggunaan selang enteric, timbang juga berat badan, ukur tinggi badan, lingkaran lengan atas serta hitung berat badan ideal klien untuk memperoleh gambaran status nutrisi. 4. Pola eliminasi. 



Kaji terhadap rekuensi, karakteristik, kesulitan/masalah dan juga



pemakaian alat bantu seperti folly kateter, ukur juga intake dan output setiap sift. 



Eliminasi proses, kaji terhadap prekuensi, karakteristik,



kesulitan/masalah defekasi dan juga pemakaian alat bantu/intervensi dalam Bab. 5. Pola aktivitas dan latihan Kaji kemampuan beraktivitas baik sebelum sakit atau keadaan sekarang dan juga penggunaan alat bantu seperti tongkat, kursi roda dan lain-lain. Tanyakan kepada klien tentang penggunaan waktu senggang. Adakah keluhanpada pernapasan, jantung seperti berdebar, nyeri dada, badan lemah. 6. Pola tidur dan istirahat Tanyakan kepada klien kebiasan tidur sehari-hari, jumlah jam tidur, tidur siang. Apakah klien memerlukan penghantar tidur seperti mambaca, minum susu,



menulis, memdengarkan musik, menonton televise. Bagaimana suasana tidur klien apaka terang atau gelap. Sering bangun saat tidur dikarenakan oleh nyeri, gatal, berkemih, sesak dan lain-lain. 7. Pola persepsi kogniti Tanyakan kepada klien apakah menggunakan alat bantu pengelihatan, pendengaran. Adakah klien kesulitan mengingat sesuatu, bagaimana klien mengatasi tak nyaman : nyeri. Adakah gangguan persepsi sensori seperti pengelihatan kabur, pendengaran terganggu. Kaji tingkat orientasi terhadap tempat waktu dan orang. 8. Pola persepsi dan konsep diri Kaji tingkah laku mengenai dirinya, apakah klien pernah mengalami putus asa/frustasi/stress dan bagaimana menurut klien mengenai dirinya. 9. Pola peran hubungan dengan sesama Apakah peran klien dimasyarakat dan keluarga, bagaimana hubungan klien di masyarakat dan keluarga dn teman sekerja. Kaji apakah ada gangguan komunikasi verbal dan gangguan dalam interaksi dengan anggota keluarga dan orang lain. 10.



Pola produksi seksual



Tanyakan kepada klien tentang penggunaan kontrasepsi dan permasalahan yang timbul. Berapa jumlah anak klien dan status pernikahan klien. 11.



Pola mekanisme koping dan toleransi terhadap stress.



Kaji faktor yang membuat klien marah dan tidak dapat mengontrol diri, tempat klien bertukar pendapat dan mekanisme koping yang digunakan selama ini. Kaji



keadaan



klien



saat



ini



terhadap



penyesuaian



diri,



ugkapan,



penyangkalan/penolakan terhadap diri sendiri. 12.



Pola system kepercayaan



Kaji apakah klien dsering beribadah, klien menganut agama apa?. Kaji apakah ada nilai-nilai tentang agama yang klien anut bertentangan dengan kesehatan.



B. Diagnosa Keperawatan 1. Bersihan jalan napas tak efektif berhubungan dengan gangguan peningkatan produksi secret, sekresi tertahan, tebal dan kental. 2. Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan gangguan suplai oksigen berkurang. (obstruksi jalan napas oleh secret, spasme bronkus). 3. Gangguan rasa nyaman : nyeri berhubungan dengan proses peradangan pada selaput paru-paru.



C. Perencanaan Keperawatan. 1. Bersihan jalan napas tak efektif berhubungan dengan gangguan peningkatan produksi secret, sekresi tertahan, tebal dan kental. Tujuan : Ventilasi/oksigenisasi adekuat untuk kebutuhan individu. Kriteria hasil : Mempertahankan jalan napas paten dan bunyi napas bersih/jelas. Intervensi 1.Kaji/pantau frekuensi pernapasan, catat rasio inspirasi/ekspirasi. Rasional : Takipnea biasanya ada beberapa derajat dan dapat ditemukan pada penerimaan atau selama stress/adanya proses infeksi akut. Pernapasan dapat melambat dan frekuensi ekspirasi memanjang disbanding inspirasi. 2.Kaji pasien untuk posisi yang nyaman, misalnya peninggian kepala tempat tidur, duduk dan sandaran tempat tidur. Rasional : Peninggian kepala tempat tidur mempermudah pernapasan dan menggunakan gravitasi. Namun pasien dengan distress berat akan mencari posisi yang lebih mudah untuk bernapas. Sokongan tangan/kaki



dengan meja, bantal dan lain-lain membantu menurunkan kelemahan otot dan dapat sebagai alat ekspansi dada. 3.Auskultasi bunyi napas, catat adanya bunyi napas misalnya : mengi, krokels dan ronki. Rasional : Beberapa derajat spasme bronkus terjadi dengan obstruksi jalan napas dan dapat/tidak dimanifestasikan dengan adanya bunyi napas adventisius, misalnya : penyebaran, krekels basah (bronchitis), bunyi napas redup dengan ekspirasi mengi (emfisema), atau tidak adanya bunyi napas (asma berat). 4.Catat adanya /derajat disepnea, misalnya : keluhan “lapar udara”, gelisah, ansietas, distress pernapasan, dan penggunaan obat bantu. Rasional : Disfungsi pernapasan adalah variable yang tergantung pada tahap proses kronis selain proses akut yang menimbulkan perawatan di rumah sakit, misalnya infeksi dan reaksi alergi. 5.Dorong/bantu latihan napas abdomen atau bibir. Rasional : Memberikan pasien beberapa cara untuk mengatasi dan mengontrol dispnea dan menurunkan jebakan udara. 6.Observasi karakteristik batuk, misalnya : menetap, batuk pendek, basah, bantu tindakan untuk memperbaiki keefektifan jalan napas. Rasional : Batuk dapat menetap tetapi tidak efektif, khususnya bila pasien lansia, sakit akut, atau kelemahan. Batuk paling efektif pada posisi duduk paling tinggi atau kepala dibawah setelah perkusi dada. 7.Tingkatkan masukan cairan sampai 3000 ml/hari sesuai toleransi jantung. Rasional : Hidrasi membantu menurunkan kekentalan secret, mempermudah pengeluaran. Penggunaan air hangat dapat menurunkan spasme bronkus. Cairan selama makan dapat meningkatkan distensi gaster dan tekanan pada diafragma.



8.Bronkodilator, misalnya, β-agonis, efinefrin (adrenalin, vavonefrin), albuterol (proventil, ventolin), terbutalin (brethine, brethaire), isoeetrain (brokosol, bronkometer). Rasional : Merilekskan otot halus dan menurunkan kongesti local, menurunkan spasme jalan napas, mengi dan produksi mukosa. Obat-obatan mungkin per oral, injeksi atau inhalasi. dapat meningkatkan distensi gaster dan tekanan pada diafragma. 2. Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan gangguan suplai oksigen berkurang. (obstruksi jalan napas oleh sekret, spasme bronkus). Tujuan : Mempertahankan tingkat oksigen yang adekuat untuk keperluan tubuh. Kriteria hasil : 



Tanpa terapi oksigen, SaO2 95 % dank lien tidan mengalami sesak napas.







Tanda-tanda vital dalam batas normal







Tidak ada tanda-tanda sianosis.



Intervensi : 1.Kaji frekuensi, kedalaman pernapasan, catat pengguanaan otot aksesorius, napas bibir, ketidakmampuan bicara/berbincang. Respon : Berguna dalam evaluasi derajat distress pernapasan dan kronisnya proses penyakit. 2.Kaji/awasi secara rutin kulit dan warna membrane mukosa. Rasional : Sianosis mungkin perifer (terlihat pada kuku) atau sentral (terlihat sekitar bibir



atau



danun



telinga).



Keabu-abuan



dan



dianosis



sentral



mengindikasikan beratnya hipoksemia. 3.Tinggikan kepala tempat tidur, bantu pasien untuk memilih posisi yang mudah untuk bernapas. Dorong napas dalam perlahan atau napas bibir sesuai dengan kebutuhan/toleransi individu.



Rasional : Pengiriman oksigen dapat diperbaiki dengan posisi duduk tinggi dan laithan napas untuk menurunkan kolaps jalan napas, dispnea dan kerja napas. 4.Dorong mengeluarkan sputum, pengisapan bila diindikasikan. Rasional : Kental tebal dan banyak sekresi adalah sumber utama gangguan pertukaran gas pada jalan napas kecil, dan pengisapan dibuthkan bila batuk tak efektif. 5.Auskultasi bunyi napas, catat area penurunan aliran udara dan/atau bunyi tambahan. Rasional : Bunyi napas mingkin redup karena penurrunan aliran udara atau area konsolidasi. Adanya mengi mengindikasikan spasme bronkus/tertahannya sekret. Krekles basah menyebar menunjukan cairan pada interstisial/dekompensasi jantung. 6.Awasi tanda-tanda vital dan irama jantung. Rasional : Takikardi, disiretmia dan perubahan tekanan darah dapat menunjuak efek hipoksemia sistemik pada fungsi jantung. 7.Berikan oksigen tambahan yang sesuai dengan indikasi hasil GDA dan toleransi pasien. Rasional : Dapat memperbaiki/mencegah memburuknya hipoksia. Catatan ; emfisema koronis, mengatur pernapasan pasien ditentikan oleh kadar CO2 dan mungkin dikkeluarkan dengan peningkatan PaO2 berlebihan. 3. Gangguan rasa nyaman : nyeri berhubungan dengan proses peradangan pada selaput paru-paru. Tujuan : Rasa nyeri berkurang sampai hilang. Kriteria hasil : 



Klien mengatakan rasa nyeri berkurang/hilang.







Ekspresi wajah rileks.



Intervensi : 1.Tentukan karakteristik nyeri, miaalnya ; tajam, konsisten, di tusuk, selidiki perubahan karakter/intensitasnyeri/lokasi. Respon : Nyeri dada biasanya ada dalam beberapa derajat pneumonia, juga dapat timbul komplikasi seperti perikarditis dan endokarditis. 2.Pantau tanda-tanda vital. Rasional : Perubahan frekuensi jantung atau TD menunjukan bahwa pasien mengalami nyeri, khususnya bila alasan lain untuk perubahan tandatanda vital. 3.Berikan tindakan nyaman, misalnya ; pijatan punggung, perubahan posisi, musik tenang/perbincangan, relaksasi/latihan napas. Rasional : Tindakan non-analgetik diberikan dengan sentuhan lembut dapat menghilangkan



ketidaknyamanan



dan



memperbesar



efek



terapi



analgesic. 4.Tawarkan pembersihan mulut dengan sering. Rasional : Pernapasan



mulut



dan



terapi



oksigen



dapat



mengiritasi



dan



mengeringkan memberan mukosa, potensial ketidaknyamanan umum. 5.Anjurkan dan bantu pasien dalam teknik menekan dada selama episode batuk. Rasional : Alat untuk mengontrol ketidaknyamanan dada sementara meningkatkan keefektifan upaya batuk. 6.Berikan analgesic dan antitusif sesuai indikasi. Rasional : Obat ini dapat digunakan untuk menekan batuk non produktif/proksimal atau



menurunkan



mukosa



berlebihan,



meningkatkan



kenyamanan/istirahat umum https://askep-asuhankeperawatan.blogspot.com/2009/08/askep-copd.html



Asuhan Keperawatan Congestive Heart Failure A.Pengkajian Primer 1. Airways 



Sumbatan atau penumpukan sekret







Wheezing atau krekles



2. Breathing 



Sesak dengan aktifitas ringan atau istirahat







RR lebih dari 24 kali/menit, irama ireguler dangkal







Ronchi, krekles







Ekspansi dada tidak penuh







Penggunaan otot bantu nafas



3. Circulation 



Nadi lemah , tidak teratur







Takikardi







TD meningkat / menurun







Edema







Gelisah







Akral dingin







Kulit pucat, sianosis







Output urine menurun



B.Pengkajian Sekunder Riwayat Keperawatan 1. Keluhan 



Dada terasa berat (seperti memakai baju ketat).







Palpitasi atau berdebar-debar.







Paroxysmal Nocturnal Dyspnea (PND) atau orthopnea, sesak nafas saat beraktivitas, batuk (hemoptoe), tidur harus pakai bantal lebih dari dua buah.







Tidak nafsu makan, mual, dan muntah.







Letargi (kelesuan) atau fatigue (kelelahan







Insomnia







Kaki bengkak dan berat badan bertambah







Jumlah urine menurun







Serangan timbul mendadak/ sering kambuh.



2. Riwayat penyakit: hipertensi renal, angina, infark miokard kronis, diabetes melitus, bedah jantung, dan disritmia. 3. Riwayat diet: intake gula, garam, lemak, kafein, cairan, alkohol. 4. Riwayat pengobatan: toleransi obat, obat-obat penekan fungsi jantung, steroid, jumlah cairan per-IV, alergi terhadap obat tertentu. 5. Pola eliminasi orine: oliguria, nokturia. 6. Merokok: perokok, cara/ jumlah batang per hari, jangka waktu 7. Postur, kegelisahan, kecemasan 8. Faktor predisposisi dan presipitasi: obesitas, asma, atau COPD yang merupakan faktor pencetus peningkatan kerja jantung dan mempercepat perkembangan CHF. Pemeriksaan Fisik 1. Evaluasi status jantung: berat badan, tinggi badan, kelemahan, toleransi aktivitas, nadi perifer, displace lateral PMI/ iktus kordis, tekanan darah, mean arterial presure, bunyi jantung, denyut jantung, pulsus alternans, Gallop’s, murmur. 2. Respirasi: dispnea, orthopnea, suara nafas tambahan (ronkhi, rales, wheezing) 3. Tampak pulsasi vena jugularis, JVP > 3 cmH2O, hepatojugular refluks 4. Evaluasi faktor stress: menilai insomnia, gugup atau rasa cemas/ takut yang kronis 5. Palpasi abdomen: hepatomegali, splenomegali, asites 6. Konjungtiva pucat, sklera ikterik 7. Capilary Refill Time (CRT)  2 detik, suhu akral dingin, diaforesis, warna kulit pucat, dan pitting edema.



Diagnosa Keperawatan



1. Penurunan perfusi jaringan b.d menurunnya curah jantung, hipoksemia jaringan, asidosis dan kemungkinan thrombus atau emboli, kemungkinan dibuktikan oleh: 



Daerah perifer dingin, Nyeri dada







EKG elevasi segmen ST dan Q patologis pada lead tertentu.







RR lebih dari 24 kali per menit, Nadi lebih dari 100 X/menit







Kapiler refill lebih dari 3 detik







Gambaran foto toraks terdapat pembesaran jantung dan kongestif paru







HR lebih dari 100X/menit, TD lebih dari 120/80 mmHg, AGD dengan : pa O2 kurang dari 80 mmHg, pa CO2 lebih dari 45 mmHg dan saturasi 80 mmHg.







Terjadi peningkatan enzim jantung yaitu CK, AST, LDL/HDL



Tujuan : Gangguan perfusi jaringan berkurang atau tidak meluas selama dilakukan tindakan perawatan Kriteria hasil : Daerah perifer hangat, tidak sianosis,gambaran EKG tak menunjukkan perluasan infark, RR 16-24 X/mnt, clubbing finger (-), kapiler refill 3-5 detik, nadi 60100X/mnt, TD 120/80 mmHg. Intervensi : 



Monitor frekuensi dan irama jantung







Observasi perubahan status mental







Observasi warna dan suhu kulit/membran mukosa







Ukur haluaran urin dan catat berat jenisnya







Kolaborasi : berikan cairan IV sesuai indikasi







Pantau pemeriksaan diagnostik dan lab. Missal EKG, elektrolit, GDA (pa O2, pa CO2 dan saturasi O2), dan pemeriksaan oksigen



2. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d penumpukan sekret Tujuan : Jalan nafas efektif setelah dilakukan tindakan keperawatan selama di RS.



Kriteria hasil : Tidak sesak nafas, RR normal (16-24 X/menit) , tidak ada secret, suara nafas normal Intervensi : 



Catat frekuensi & kedalaman pernafasan, penggunaan otot Bantu pernafasan.







Auskultasi paru untuk mengetahui penurunan/tidak adanya bunyi nafas dan adanya bunyi tambahan missal krakles, ronchi, dll







Lakukan tindakan untuk memperbaiki/mempertahankan jalan nafas misal batuk, penghisapan lendir, dll







Tinggikan kepala / mpat tidur sesuai kebutuhan / toleransi pasien







Kaji toleransi aktifitas misal keluhan kelemahan/kelelahan selama kerja



3. Pola nafas tidak efektif b.d penurunan volume paru, hepatomegali, splenomegali, kemungkinan dibuktikan oleh : perubahan kedalaman dan kecepatan pernafasan, gangguan pengembangan dada, GDA tidak normal. Tujuan : Pola nafas efektif setelah dilakukan tindakan keperawatab selama di RS, RR normal, tidak ada bunyi nafas tambahan dan penggunaan otot Bantu pernafasan dan GDA normal. Intervensi : 



Monitor kedalaman pernafasan, frekuensi dan kespansi dada







Catat upaya pernafasan termasuk penggunaan otot Bantu nafas







Auskultasi bunyi nafas dan catat bila ada bunyi nafas tambahan







Tinggikan kepala dan Bantu untuk mencapai posisi yang senyaman mungkin.







Kolaborasi pemberian oksigen dan pemeriksaan GDA.



4. Resiko tinggi terhadap kelebihan volume cairan ekstravaskuler b.d penurunan perfusi ginjal, peningkatan natrium / retensi air, peningkatan tekanan hidrostatik atau penurunan protein plasma ( menyerap cairan dalam area interstisial / jaringan



Tujuan : Keseimbangan volume cairan dapat dipertahankan selama dilakukan tindakan keperawatan selama di rawat di RS Kriteria hasil : Mempertahankan keseimbangan cairan seperti dibuktikan oleh tekanan darah dalam batas normal, tidak ada distensi vena perifer/vena dan oedema dependen, paru bersih dan BB ideal (BB ideal = TB – 100 ± 10%) Intervensi :  Ukur masukan/haluaran, catat penurunan, pengeluaran, sifat konsentrasi, hitung keseimbangan cairan  Observasi adanya oedema dependen  Timbang BB tiap hari  Pertahankan masukan cairan 2000 ml/24 jam dalam toleransi kardiovaskuler  Kolaborasi : pemberian diit rendah natrium, berikan diuretic  Kaji JVP setelah terapi diuretic  Pantau CVP dan tekanan darah



5. Intoleransi aktifitas b.d ketidakseimbangan antar suplai oksigen miokard dan kebutuhan, adanya iskemik / nekrotik jaringan miokard, kemungkinan dibuktikan oleh : gangguan frekuensi jantung, tekanan darah dalam katifitas, terjadinya disritmia dan kelemahan umum. Tujuan : Terjadi peningkatan toleransi pada klien setelah dilaksanakan tindakan keperawatan. Kriteria hasil : Frekuensi jantung 60-100 X/mnt, TD 120/80 mmHg Intervensi : 



Catat frekuensi jantung, irama dan perubahan TD selama dan sesudah aktifitas







Tingkatkan istirahat (ditempat tidur)







Batasi aktifitas pada dasar nyeri dan berikan aktifitas sensori yang tidak berat







Jelaskan pola peningkatan bertahap dari tingkat aktifitas, contoh bangun dari kursi bila tidak ada nyeri, ambulasi dan istirahat selama 1 jam setelah makan.



https://askep-asuhankeperawatan.blogspot.com/2015/01/askep-chf-congestiveheart-failure.html