Asuhan Keperawatan Pada Pasien CHF [PDF]

Citation preview

ASKEP GAGAL JANTUNG I.



KONSEP DASAR GAGAL JANTUNG A. Pengertian Kegagalan jantung kongestif adalah suatu kegagalan pemompaan (di mana cardiac output tidak mencukupi kebutuhan metabolik tubuh), hal ini mungkin terjadi sebagai akibat akhir dari gangguan jantung, pembuluh darah atau kapasitas oksigen yang terbawa dalam darah yang mengakibatkan jantung tidak dapat mencukupi kebutuhan oksigen pada erbagai organ (Ni Luh Gede Yasmin, 1993). Congestive Heart Failure (CHF) adalah keadaan patofisiologis berupa kelainan fungsi jantung sehingga jantung tidak mampu memompa darah untuk memenuhi kebutuhan metabolisme jaring an dan/atau kemampuannya hanya ada kalau disertai peninggian volume diastolik secara abnormal (Mansjoer, 2001). Menurut Brunner dan Suddarth (2002), CHF adalah ketidakmampuan jantung untuk memompa darah yang adekuat untuk memenuhi kebutuhan jaringan akan oksigen dan nutrisi. Gagal jantung adalah sindrome klinis (sekumpulan tanda dan gejala), ditandai oleh sesak napas dan fatik (saat istirahat atau saat aktivitas) yang disebabkan oleh kelainan struktur atau fungsi jantung. Gagal jantung dapat disebabkan oleh gangguan yang dapat mengakibatkan terjadinya pengurangan pengisian ventrikel (disfungsi diastolik) dan/atau kontraktilitas miokardial (disfungsi sistolik). (Sudoyo Aru, dkk 2009). B. Etiologi C. Tanda Dan Gejala D. Klasifikasi a. Klasifikasi menurut gejala dan intensitas gejala : (Morton , 2012) 1. Gagal jantung akut Timbulnya gejala secara mendadak, biasanya selama beberapa hari atau beberapa jam 2. Gagal jantung kronik Perkembangan gejala selama beberapa bulan sampai beberapa tahun dan menggambarkan keterbatasan kehidupan sehari-hari b. Klasifikasi menurut letaknya 1. Gagal Jantung Kiri 1



Merupakan kegaglan ventrikel kiri untuk mengisi atau mengosongkan dengan benar dan dapat lebih lanjut diklasifikasikan menjadi disfungsi sistolik dan diastolik. 2. Gagal Jantung Kanan Merupakan kegagalan ventrikel kanan untuk memompa secara adekuat. Penyebab gagal jantung kanan yang paling sering terjadi adalah gagal jantung kiri, tetapi gagal jantung kanan dapat terjadi dengan adanya ventrikel kiri benar-benar normal dan tidak menyebabkan gagal jantung kiri. Gagal jantung kanan juga disebabkan oleh penyakit paru dan hipertensi arteri pulmonary primer. c. Klasifikasi menurut derajat sakitnya 1. Derajat 1 : tanpa keluhan Anda masih bisa melakukan aktivitas fisik sehari-hari tanpa disertai kelelahan ataupun sesak napas. 2. Derajat 2 : ringan Aktivitas fisik ringan menyebabkan kelelahan atau sesak napas, tetapi jika aktivitas ini dihentikan maka keluhan pun hilang. 3. Derajat 3 : sedang Aktivitas fisik sedang menyebabkan kelelahan atau sesak napas, tetapi keluhan akan hilang jika aktivitas dihentikan. 4. Derajat 4 : berat Tidak dapat melakukan aktivitas fisik sehari-hari, bahkan pada saat istirahat pun keluhan tetap ada dan semakin berat jika melakukan aktivitas walaupun aktivitas ringan. d. Klasifikasi fungsional gagal jantung menurut New York Heart Association (NYHA) 1. Kelas 1 : tidak ada keterbatasan aktivitas fisik. Aktivitas fisik biasa tidak menyebabkan keletihn atau dispnea. 2. Kelas 2 : sedikit keterbatasan fisik. Merasa nyaman saat istirahat, tetapi aktivitas fisik biasa menyebabkan keletihan atau dispnea. 3. Kelas 3 : keterbatasan nyata aktivitas fisik tanpa gejala. Gejala terjadi bahkan saat istirahat. Jika aktivitas fisik dilakukan, gejala meningkat. 4. Kelas IV : tidak mampu melaksanakan aktivitas fisik tanpa gejala. Gejala terjadi bahkan pada saat istirahat, jika aktivitas fisik dilakukan gejala meningkat. E. Pohon Masalah F. Pemeriksaan Diagnostik a. Laboratorium :  Hematologi : Hb, Ht, Leukosit  Elektrolit : K, Na, Cl, Mg 2







b.



c.



d. e.



f.



Gangguan fungsi ginjal dan hati : BUN, Creatinin, Urine Lengkap, SGOT,



SGPT.  Gula darah  Kolesterol, trigliserida  Analisa Gas Darah Elektrokardiografi, untuk melihat adanya :  Penyakit jantung koroner : iskemik, infark  Pembesaran jantung ( LVH : Left Ventricular Hypertrophy )  Aritmia  Perikarditis Foto Rontgen Thoraks, untuk melihat adanya :  Edema alveolar  Edema interstitiels  Efusi pleura  Pelebaran vena pulmonalis  Pembesaran jantung Echocardiogram Menggambarkan ruang –ruang dan katup jantung Radionuklir  Mengevaluasi fungsi ventrikel kiri  Mengidentifikasi kelainan fungsi miokard Pemantauan Hemodinamika ( Kateterisasi Arteri Pulmonal Multilumen ) bertujuan untuk :  Mengetahui tekanan dalam sirkulasi jantung dan paru  Mengetahui saturasi O2 di ruang-ruang jantung  Biopsi endomiokarditis pada kelainan otot jantung  Meneliti elektrofisiologis pada aritmia ventrikel berat recurrent  Mengetahui beratnya lesi katup jantung  Mengidentifikasi penyempitan arteri koroner  Angiografi ventrikel kiri ( identifikasi hipokinetik, aneurisma ventrikel, 



fungsi ventrikel kiri ) Arteriografi koroner (identifikasi lokasi stenosis arteri koroner)



g. Penatalaksanaan Medis II. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN GAGAL JANTUNG A. Pengkajian Pengkajian Primer yang dilakukan meliputi : a. Airway Penilaian akan kepatenan jalan nafas, meliputi pemeriksaan mengenai adanya obstruksi jalan nafas, adanya benda asing. Pada klien yang dapat berbicara dapat dianggap jalan nafas bersih . Dilakukan juga pengkajian adnya suara nafas tambahan seperti snooring. 3



b. Breathing Frekwensi nafas, apakah ada penggunaan otot bantu pernafasan, retraksi dinding dada, adanya sesak nafas. Palpasi pengembangan paru, auskultasi suara nafas, kaji adanya suara nafas tambahan seperti ronchi, wheezing, dan kaji adanya trauma pada dada. c. Circulation Dilakukan pengkajian mengenai volume darah dan cardiac output serta adanya perdarahan. Pengkajian juga meliputi status hemodinamik, warna kulit, nadi. d. Disability Nilai tingkat kesadaran, serta ukuran dan reaksi pupil. Pengkajian Sekunder yang dilakukan antara lain : a. Anamnesis dapat menggunakan pola AMPLE ( Alergi, Medikasi, Past Illness, Last meal, Environment.) b. Pemeriksaan fisik dimulai dari kepala hingga kaki dan dapat pula ditambahkan pemeriksaan diagnostik yang lebih spesifik seperti foto thoraks, dll. 1) Inspeksi : adanya parut, keluhan kelemahan fisik, edema ekstrimitas. 2) Palpasi : denyut nadi perifer melemah, thrill 3) Perkusi : Pergeseran batas jantung 4) Auskultasi : Tekanan darah menurun, bunyi jantung tambahan Anamnesa a. Pengumpulan data : nama, usia, jenis kelamin, suku/bangsa, agama, pendidikan, pekerjaan, alamat b. Riwayat penyakit / keluhan utama : Lemah saat meakukan aktivitas, sesak nafas c. Riwayat penyakit sekarang : 1)



Penyebab kelemahan fisik setelah melakukan aktifitas ringan



sampai berat. 2) Seperti apa kelemahan melakukan aktifitas yang dirasakan, biasanya disertai sesak nafas. 3) Apakah kelemahan fisik bersifat local atau keseluruhan system otot rangka dan apakah disertai ketidakmampuan dalam melakukan pergerakan. 4) Bagaimana nilai rentang kemampuan dalam melakukan aktifitas sehari-hari. 4



5)



Kapan timbulnya keluhan kelemahan beraktifitas, seberapa lamanya



kelemahan beraktifitas, apakah setiap waktu, saat istirahat ataupun saat beraktifitas. d. Riwayat penyakit dahulu : 1) Apakah sebelumnya pernah menderita nyeri dada, darah tinggi, DM, hiperlipidemia. 2) Obat apa saja yang pernah diminum yang berhubungan dengan obat diuretic, nitrat, penghambat beta serta antihipertensi. Apakah ada efek samping dan alergi obat. e. Riwayat penyakit keluarga : Penyakit apa yang pernah dialami keluarga dan adakah anggota keluarga yang meninggal, apa penyebab kematiannya. f. Riwayat pekerjaan/ kebiasaan : 1) Situasi tempat kerja dan lingkungannya 2) Kebiasaan dalam pola hidup pasien. 3) Kebiasaan merokok g. Data Bio-psiko-sosial-spiritual 1) Aktivitas atau istirahat Keletihan, insomnia, nyeri dada dengan aktifitas, gelisah, dispnea saat istirahat atau aktifitas, perubahan status mental, tanda vital berubah saat beraktifitas. 2) Sirkulasi 3) Integritas ego Ansietas, stress, marah, takut dan mudah tersinggung. 4) Nuorosensorik Kelemahan, pusing, lethargi, perubahan perilaku 5) 6) 7) 8) 9)



dan



mudah



tersinggung. Rasa nyaman Nyeri dada akut- kronik, nyeri abdomen, sakit pada otot, gelisah. Pernafasan Keamanan Interksi social Penurunan aktifitas yang biasa dilakukan. Eliminasi. Gejala penurunan berkemih, urin berwarna pekat, berkemih pada malam hari, diare / konstipasi.



10) Makanan/cairan Kehilangan nafsu makan, mual, muntah, penambahan BB signifikan. Pembengkakan ekstremitas bawah, diit tinggi garam penggunaan diuretic distensi abdomen, oedema umum, dll. 11) Hygiene Keletihan selama aktifitas perawatan diri, penampilan kurang. 12) Pembelajaran 5



Pemeriksaan fisik Keadaan umum : kesadaran, bangun tubuh, postur tubuh, warna kulit, turgor kulit. Gejala kardinal: 1) Suhu 2) Nadi a) Frekwensi b) Irama c) Ciri denyutan 3) Tensi 4) Respirasi Analisa Data a. Data subyektif Pasien mengatakan mengalami keterbatasan beraktivitas terhadap diri sendiri atau orang lain 1) Pasien mengatakan kesulitan saat bernafas 2) Pasien mengatakan bahwa dadanya terasa sakit (nyeri) 3) Pasien mengatakan cepat lelah saat melakukan aktifitas b. Data obyektif 1) Pasien tampak sianosis 2) Dispenea 3) Pasien mengalami takikardia



B. Diagnosa Keperawatan 1. Intoleransi aktivitas b/d kelelahan atau dispnea akibat turunnya curah jantung 2. Ansietas b/d kesulitan napas dan kegelisahan akibat oksigenasi yang 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.



tidak adekuat Resiko penurunan perfusi jaringan jantung Ketidakefektifan bersihan jalan napas Kelebihan volume cairan Gangguan pertukaran gas Kerusakan integritas kulit Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Ketidakefektifan pola napas b/d keletihan otot-otot pernapasan, disfungsi neuromuscular, sindrom hipoventilasi



C. Intervensi Keperawatan 6



No. 1.



2.



Hari/Tanggal/Jam



No. Dx 1



2



Nursing Outcomes Classification (NOC) NOC 1. Energy Conservation 2. Activity Tolerance 3. Self Care : ADLs Kriteria Hasil : 1. Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan RR 2. Mampu melakukan aktivitas sehari-hari (ADLs) secara mandiri 3. Tanda-tanda vital normal 4. Energy psikomotor 5. Level kelemahan 6. Mampu berpindah : dengan atau tanpa bantuan alat 7. Status kardiopulmunari adekuat 8. Sirkulasi status baik 9. Status respirasi: pertukaran gas dan ventilasi adekuat NOC 1. Anxiety Self-control 2. Anxiety Level 3. Coping Kriteria Hasil : 1. Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas. 2. Mengidentifikasi, mengungkapkan, dan menunjukkan teknik untuk mengontrol cemas. 3. Vital sign dalam batas normal. 4. Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan.



3. 4.



3 4



NOC 1. Respiratory Status Ventilation 2. Respiratory Status Airway Patency



: :



Kriteria Hasil : 1. Mendemonstrasikan batuk



Nursing Intervention Classification (NIC) Activity Therapy: 1. Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitas Medik dalam merencanakan program terapi yang tepat 2. Bantu klien untuk mengidentifikasi aktifitas yang mampu dilakukan 3. Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan 4. Bantu untuk mendapat alat bantu aktivitas seperti kursi roda, krek 5. Bantu untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas 6. Bantu pasien untuk mengembankan motivasi diri dan penguatan 7. Monitor respon fisik, emosi, sosial dan spiritual



Anxiety Reduction (penurunan kecemasan) 1. Gunakan pendekatan yang menenangkan. 2. Pahami perspektif pasien terhadap situasi stres. 3. Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut. 4. Identifikasi tingkat kecemasan. 5. Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi. 6. Instruksikan psien menggunakan teknik relaksasi. 7. Berikan obat untuk mengurangi kecemasan.



Airway suction 1. Pastikan kebutuhan oral/ tracheal suctioning 2. Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning 3. Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning 4. Minta klien nafas dalam sebelum 7



2.



3.



5. 6. 7.



5 6 7



efektif dan suara napas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernapas dengan mudah, tidak ada pursed lips) Menunjukkan jalan napas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama napas, frekuensi pernapasan dalam rentang normal, tidak ada suara napas abnormal) Mampu mengidentifikasi dan mencegah faktor yang dapat menghambat jalan nafas



NOC 1. Tissue Integrity : Skin and Mucous Membranes 2. Hemodyalis Akses Kriteria Hasil : 1. Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi, elastisitas, temperature, hidrasi,pigmentasi) 2. Tidak ada luka/ lesi pada kulit 3. Perfusi jaringan baik 4. Menunjukan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang 5. Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembapan kulit dan perawatan alami



suction dilakukan Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi suction nasotrakeal 6. Gunakan alat yang steril setiap melakukan tindakan 7. Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal 8. Monitor status oksigen pasien 9. Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suction 10. Hentikan suction dan berikan oksigen apabila pasien menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi O2, dll. 5.



Airway Management 1. Buka jalan napas, gunakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu 2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi 3. Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan napas buatan 4. Lakukan fisioterapi dada jika perlu 5. Keluarkan secret dengan batuk atau suction 6. Auskultasi suara napas, catat adanya suara tambahan 7. Berikan bronkodilator bila perlu 8. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan 9. Monitor respirasi dan status O2 NIC Pressure Management 1. Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar 2. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering 3. Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali 4. Monitor kulit akan adanya kemerahan 5. Oleskan lotion atau minyak /baby oil pada daerah yang tertekan 6. Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien 7. Monitor status nutrisi pasien 8. Mandikan pasien dengan sabun dan air hangat Insision site care 1. Bersihkan, pantau,dan tingkatkan proses penyembuhan 8



2. 3. 4. 5. 6.



8.



8



NOC 1. Nutritional Status : Food and Fluid Intake 2. Nutritional Status : Nutrient Intake 3. Weight Control Kriteria Hasil : 1. Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan 2. Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan 3. Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi 4. Tidak ada tanda-tanda malnutrisi 5. Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari menelan 6. Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti



pada luka yang ditutup dengan jahitan , klip atau straples Monitor proses kesembuhan area insisi Monitor tanda dan gejala infeksi pada area insisi Bersihkan area sekitar jahitan atau staples, menggunakan lidi kapas steril Gunakan preparat antiseptic, sesuai program Ganti balutan pada interval waktu yang sesuai atau biarkan luka tetap terbuka (tidak dibalut ) sesuai program.



NIC Nutrition Management 1. Kaji adanya alergi makanan 2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien 3. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe 4. Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C 5. Berikan substansi gula 6. Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi 7. Ajarkan pasien bagimana membuat catatan makanan harian 8. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori 9. Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi 10. Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan Nutrition Management 1. Monitor BB pasien dalam batas normal 2. Monitor adanya penurunan berat badan 3. Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan 4. Monitor interaksi anak atau orang tua selama makan 5. Monitor lingkungan selama makan 6. Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan 7. Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi 8. Monitor turgor kulit 9. Monitor kekeringan, rambut 9



9.



9



NOC 1. Respiratory Status Ventilation 2. Respiratory Status Airway Patency 3. Vital Sign Status



: :



Kriteria Hasil : 1. Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara napas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspnea (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernapas dengan mudah, tidak ada pursed lips) 2. Menunjukkan jalan napas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama napas, frekuensi pernapasan dalam rentang normal, tidak ada suara napas abnormal) 3. Tanda-tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernapasan)



kusam, dan mudah patah 10. Monitor mual, muntah 11. Monitor kadar albumin, total protein, Hb dan kadar Ht 12. Monitor pertumbuhan dan perkembangan 13. Monitor pucat, kemerahan dan kekeringan jaringan konjungtiva 14. Monitor kalori dan intake nutrisi 15. Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papilla lidah dan cavitas oral NIC Airway Management 1. Buka jalan napas, gunakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu 2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi 3. Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan napas buatan 4. Lakukan fisioterapi dada jika perlu 5. Keluarkan secret dengan batuk atau suction 6. Auskultasi suara napas, catat adanya suara tambahan 7. Berikan bronkodilator bila perlu 8. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan 9. Monitor respirasi dan status O2 Oxygen Therapy 10. Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea 11. Pertahankan jalan napas yang paten 12. Atur peralatan oksigenasi 13. Monitor aliran oksigen 14. Observasi adanya tanda-tanda hipoventilasi 15. Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi Vital Sign Monitoring 1. Monitor TD, nadi, suhu, dan RR 2. Catat adanya fluktuasi tekanan darah 3. Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan 4. Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas 5. Monitor frekuensi dan irama pernapasan 6. Monitor suara paru 10



7.



Monitor pola pernapasan abnormal 8. Monitor suhu, warna dan kelembaban kulit 9. Monitor sianosis perifer 10. Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik) 11. Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign



III.



CONTOH ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN GAGAL JANTUNG



Asuhan Keperawatan Pada Tn. C dengan Gangguan Sistem Kardiovaskuler Di Ruangan ICVCU RSUD Undata Palu



A. Pengkajian Tanggal masuk



: 05 Desember 2012



Jam masuk



: Pkl. 21.50 Wita



Ruang



: ICVCU



No. Register



: 439215



Diagnosa Medis



: Congestive Heart Failure + Susp. NHS



Tanggal Pengkajian



: 06 Desember 2012



1. Identitas a. Identitas Klien Nama



: Tn. C



Umur



: 79 tahun



Jenis Kelamin



: Laki-laki



Pendidikan



: SD



Pekerjaan



: Petani



Agama



: Islam



Suku



: Jawa



Alamat



: Desa Ranononcu, Kec. Poso Kota



b. Identitas Penanggung Nama



: Tn. SR 11



Umur



: 30 tahun



Jenis Kelamin



: Perempuan



Pendidikan



: S1 Pendidikan Agama Islam



Pekerjaan



: Guru/Honorer



Agama



: Islam



Suku



: Jawa



Alamat



: Desa Dolo, Kec. Dolo, Kab. Sigi



Hubungan Dengan Klien : Cucu



12



2. Riwayat Penyakit a. Keluhan utama saat pengkajian : Kesadaran Menurun b. Riwayat keluhan utama : -



Keluarga klien mengatakan, kondisi klien terjadi secara tiba-tiba saat di rawat di ruang Mawar. Penyebab utama tidak diketahui oleh keluarga. Keluarga mengatakan, keadaan klien saat itu semakin menurun hingga tidak sadarkan diri sehingga dipindahkan ke ruang ICVCU. Keluarga mengatakan, karena tidak sadarkan diri, secara keseluruhan kondisi tubuh klien saat itu tidak bereaksi apa-apa. Keluarga mengatakan, klien saat itu pada kondisi koma. Keluarga mengatakan, kondisi kesadaran klien yang menurun sejak beberapa jam sebelum dipindahkan ke ruangan ICVCU.



-



Saat pengkajian : Klien susah diajak bicara, pendengaran kurang, klien mengisyaratkan nyeri pada kaki kanan, klien mengisyaratkan sesak, klien selalu ingin melepas alat-alat yang terpasang di tubuhnya, klien tidak mampu membolak-balikkan posisinya, tingkat mobilitas fisik 4, klien tampak gelisah. Keluarga mengatakan, klien tidak patuh bila dilarang untuk melepas alat-alat yang terpasang



c. Riwayat kesehatan masa lalu : Menurut keluarga, klien sebelum dirawat, tidak pernah mengeluh tentang penyakitnya ataupun merasa lelah setelah bekerja. Klien tidak ada riwayat sesak, sampai klien harus dirawat di RSU Poso. Atas permintaan klien sendiri, klien di rujuk untuk perawatan lanjut ke RSUD Undata Palu dan di rawat di Ruang Mawar. d. Riwayat Kesehatan Keluarga Menurut keluarga, saudara kembar klien sebelum meninggal pernah mengalami penyakit sesak napas. e. Riwayat alergi (obat dan makanan) : Menurut keluarga, klien tidak ada riwayat alergi pada makanan dan obatobatan



3. Pengkajian Pola Fungsional Kesehatan : No . 1.



Keterangan



Persepsi kesehatan



2.



3.



Pola Metabolik Nutrisi : - Pola Makan : Nafsu makan Frekuensi makan Porsi makan Pantangan makanan - Pola Minum : Jumlah cairan/hari



Pola Istirahat/Tidur : Siang Malam Gangguan tidur



Sebelum Sakit Keluarga mengatakan semasa mudanya klien adalah seorang perokok berat, kurang memperhatikan kesehatannya.



Setelah Sakit



Tidak bisa dikaji



Baik 3 x sehari 1-2 porsi habis Tidak ada + 10 gelas/hari



Makan dan minum melalui NGT, 3 x sehari/tiap shift



Jarang Pkl.21.00 05.30 Tidak ada



Bedrest/Immobilisasi



4.



Pola Kebersihan diri : Mandi Sikat gigi Cuci rambut Kebersihan kuku



5.



Pola Eliminasi : - BAB : Frekuens i Warna Konsiste nsi - BAK : Frekuensi Warna Jumlah urine



6.



Pola Aktivitas



2 x sehari Rajin/tiap mandi Pakai shampoo Baik



2-3 x sehari Coklat Lunak



4-5 x sehari Kuning



Keluarga mengatakan klien tidak suka berolahraga, hanya bekerja di kebun



7.



Pola Persepsi Diri (Konsep diri)



8.



Pola Hubungan Peran



Klien sangat dekat dengan orang tua dan saudarasaudaranya



9.



Pola Koping-Toleransi Stress



Klien dalam pandangan keluarga termasuk pribadi yang penyabar dan ramah kepada orang lain



Pola Nilai Kepercayaan Spiritual



Klien rajin shalat 5 waktu



10 .



Tidak bisa dikaji



Dimandikan di tempat tidur setiap pagi dan sore



Terpasang pampers dan kateter tetap, Produksi urine ratarata : 500 cc/hari, warna kuning muda.



Immobilisasi



Bedrest/Immobilisasi



Tidak bisa dikaji



Tidak bisa dikaji



Tidak dapat melakukan ibadah



5. Pemeriksaan Fisik BB Sebelum Sakit Kesadaran Tanda-tanda vital



: 70 kg BB Saat ini : 68 kg TB : 170 cm : Menurun : TD : 100/70 mmHg, N : 65 x/mnt, S : 37⁰C, P : 25 x/mnt



a. Kepala dan Rambut Bentuk normochepalic, simetris bulat lonjong, beruban, tidak teraba adanya benjolan b. Telinga Tidak tampak adanya benda asing, kebersihan kurang, tidak teraba adanya benjolan



c. Mata Konjungtiva tidak anemis, pupil isokor kanan/kiri, tidak ada icterus, ada refleks cahaya d. Hidung Terpasang NGT, terpasang O2 nasal 3 lpm tapi sering dilepaskan oleh klien, tidak ada obstruksi, tidak ada kelainan/krepitasi pada tulang hidung e. Mulut Mukosa kering, tidak ada stomatitis f. Leher Refleks menelan kurang, tidak ada kaku kuduk, peningkatan JVP R +1 H2O, tidak teraba adanya benjolan kelenjar tyroid g. Dada 1) Jantung : Bentuk dada normal tidak ada penonjolan, tidak tampak gerakan iktus kordis, terpasang elektoda monitor tapi selalu di lepaskan oleh klien hingga tidak berfungsi dengan maksimal, dysritmia, irreguler, penutupan katub mitral dan trikuspidalis = LUB, penutupan katub Aorta dan Pulmonal = DUB, bunyi s1 dan s2 tunggal. Denyut batas jantung ics 2 sternal kiri dan ics 4 sternal kiri, batas kanan ics 2 sternal kanan dan ics 5 axilla anterior kiri. Tidak ada peningkatan kekuatan denyutan (meningkat bila curah jantung besar, hipertrofi



jantung),



bunyi perkusi dullness. 2) Paru-paru : Gerakan dada simetris, irama ireguler, tidak ada retraksi suprasternal atau penggunaan tidak



otot-otot



napas



tambahan.



Vokal



fremitus



bisa dilakukan. Bunyi perkusi resonan. Terdengar Dyspnea,



Bronchovesikuler, Ronchi terdengar pada kedua paru basal. h. Abdomen Tidak ada jejas, tidak tampak adanya distensi atau penggunaan pernapasan otot perut. Tidak teraba adanya massa. Bunyi tymphani. Terdengar bising usus i. Genitalia Terpasang kateter dan pampers, produksi urine sedikit, kuning pekat dan berwarna kemerahan. j. Ekstremitas Atas



Terpasang manset pada tangan kanan, infus pada tangan kiri dengan cairan Dex 10% 1 kolf/24 jam, tangan kanan tidak terkoordinasi dan selalu ingin melepaskan alat-alat yang terpasang di tubuhnya, tremor dan gerakan lambat. Tangan kiri tidak bisa digerakkan. Kekuatan otot tangan kanan 5, tangan kiri 0-1. Teraba hangat, nadi radialis ireguler, dysritmia. Ada gerakan refleks k. Ekstremitas Bawah Klien selalu memegang dan memijat kaki kanan pertanda merasakan nyeri. Kekuatan otot kaki kanan 5, kaki kiri 2. Teraba hangat. Ada refleks patella. l. Kulit Warna kehitaman, keriput, kulit bagian belakang tampak memerah. Teraba panas pada kulit bagian belakang, turgor sedang,



6. Data Penunjang Tanggal pemeriksaan : 05 Desember 2012 a. Laboratorium : Jenis Pemeriksaan 1. Elektrolit Darah ; - Na - Kalium - Chlorida 2. Kimia darah - GDS - Kolesterol total - Kolesterol HDL - Trigliserida - As. Urat - Ureum - SGOT - SGPT



Hasil Pemeriksaan



Nilai Rujukan/Normal



144 4,0 105



135-145 mmol/L 3,5-5,3 mmol/L 95-105 mmol/L



124 134 36 169 8,4 38 98 106



70-200 mg/dl 50-200 mg/dl >45 mg/dl 10-200 mg/dl 4,5-7,5 mg/dl 8-53 mg/dl 8-33 U/L 4-36 U/L



b. Hasil Rontgen/CT-scan : Tanggal pemeriksaan : Tidak ada pemeriksaan c. USG : Tanggal pemeriksaan : Tidak ada pemeriksaan 7. Penatalaksaan Terapi Medis : Tanggal 06 Desember 2012 -



IVFD dex 10% 1 kolf/24 jam



-



Varsartan 160 mg 0-0-1



-



Concor 2,5 mg 1-0-0



-



ISDN 2,5 mg (SL) 3 x 1



-



Diet : Jus buah 2 x sehari, susu ensure 3 x sehari, B. Susu 2 x sehari



Tanggal 07 Desember 2012 (tambahan Therapy dokter ahli saraf) : -



Sohobion 5000 1 ampul /hari/I.M



-



Citicholin 1 ampul/8 jam/IV



B. Pengumpulan Data -



Kesadaran menurun GCS : E3 V2 M5 Keluarga klien mengatakan, kondisi klien terjadi secara tiba-tiba. Keluarga mengatakan, keadaan klien saat itu semakin menurun hingga tidak sadarkan diri. Keluarga mengatakan, karena tidak sadarkan diri, secara keseluruhan kondisi tubuh klien saat itu tidak bereaksi apa-apa. Keluarga mengatakan, klien saat itu pada kondisi koma. Keluarga mengatakan, kondisi kesadaran klien yang menurun sejak beberapa jam sebelum dipindahkan ke ruangan ICVCU. Klien susah diajak bicara Pendengaran kurang Klien mengisyaratkan nyeri pada kaki kanan Klien mengisyaratkan sesak Klien selalu ingin melepas alat-alat yang terpasang di tubuhnya Klien tidak mampu membolak-balikkan posisinya. Keluarga mengatakan klien tidak patuh bila dilarang untuk melepas alat-alat yang terpasang Klien tampak gelisah TD : 100/70 mmHg, N : 65 x/menit, S : 37⁰C, P : 25 x/menit Terpasang Kateter dan pampers, produksi urine/hari + 500cc, warna pekat dan kemerahan Terpasang NGT, makan minum melalui NGT Klien dimandikan di tempat tidur Elektroda tidak terpasang dengan baik karena sering dilepas klien Terpasang O2 Nasal kanul 3 lpm, sering dilepas oleh klien. Dyspnea Bedrest total Peningkatan JVP R +1 H2O Irama jantung ireguler, nadi radialis ireguler Tremor dan lambat saat bergerak Kekuatan otot ekstremitas atas kanan/kiri = 5/0-1 Kekuatan otot ekstremitas bawah kanan/kiri = 5/2 Terdengar ronchi pada kedua paru, basal Kulit bagian belakang teraba panas dan kemerahan Hasil Laboratoprium : As. Urat 8,4 mg/dl, SGOT 98 U/L, SGPT 106 U/L



C. Klasifikasi Data 1. Data Subyektif : - Keluarga klien mengatakan, kondisi klien terjadi secara tiba-tiba. - Keluarga mengatakan, keadaan klien saat itu semakin menurun hingga tidak sadarkan diri. - Keluarga mengatakan, karena tidak sadarkan diri, secara keseluruhan kondisi tubuh klien saat itu tidak bereaksi apa-apa. - Keluarga mengatakan, klien saat itu pada kondisi koma. - Keluarga mengatakan, kondisi kesadaran klien yang menurun sejak beberapa jam sebelum dipindahkan ke ruangan ICVCU. - Klien mengisyaratkan nyeri pada kaki kanan - Keluarga mengatakan klien tidak patuh bila dilarang untuk melepas alatalat yang terpasang - Klien mengisyaratkan sesak 2. Data Obyektif : - Kesadaran menurun - GCS : E3 V2 M5 - Klien susah diajak bicara - Pendengaran kurang - Klien selalu ingin melepas alat-alat yang terpasang di tubuhnya - Klien tidak mampu membolak-balikkan posisinya. - Klien tampak gelisah - TD : 100/70 mmHg, N : 65 x/menit, S : 37⁰C, P : 25 x/menit - Terpasang Kateter dan pampers, produksi urine/hari + 500cc, warna pekat dan kemerahan - Terpasang NGT, makan minum melalui NGT - Klien dimandikan ditempat tidur - Terpasang O2 Nasal kanul 3 lpm, sering dilepas oleh klien - Elektoda tidak terpasang dengan baik karena sering dilepas oleh klien - Dyspnea - Bedrest total - Peningkatan JVP R +1 H2O - Irama jantung ireguler, nadi radialis ireguler - Tremor dan lambat saat bergerak - Kekuatan otot ekstremitas atas kanan/kiri = 5/0-1 - Kekuatan otot ekstremitas bawah kanan/kiri = 5/2 - Terdengar ronchi pada kedua paru, basal - Kulit bagian belakang teraba panas dan kemerahan - Hasil Laboratoprium : As. Urat 8,4 mg/dl, SGOT 98 U/L, SGPT 106 U/L



D. Analisa Data Data DS



:



DO



:



DS DO



: :



Penyebab



Masalah



- Keluarga klien Perubahan Kontraktilitas Jantung mengatakan, kondisi klien terjadi secara tibatiba. - Keluarga mengatakan, keadaan klien saat itu semakin menurun hingga tidak sadarkan diri. - Keluarga mengatakan, karena tidak sadarkan diri, secara keseluruhan kondisi tubuh klien saat itu tidak bereaksi apa-apa. - Keluarga mengatakan, klien saat itu pada kondisi koma. - Klien mengisyaratkan masih merasa sesak - Kesadaran menurun - E3 V2 M5 - Irama jantung Ireguler - Nadi radialis ireguler - Urine pekat dan kemerahan - Dyspnea - JVP R +1 H2O - Ronchi pada kedua paru - Gelisah - TD : 100/70 mmHg - N : 65 x/menit - P : 25 x/menit - S : 37⁰C



Penurunan Cardiac OutPut



- Kesadaran Menurun - Imobilisasi - Kekuatan otot ekstremitas kiri atas/bawah = 0-1/2 - Klien tdk mampu membolak-balikan tubuhnya - Terpasang monitor - Terpasang Ngt - Terpasang O2 nasal - Tremor dan lambat saat bergerak - Terdengar ronchi pada



Risiko Syndrome disuse



Program Immobilisasi



kedua paru, basal - Tingkat mobilisasi fisik 4



17



DS



: - Klien mengisyaratkan nyeri pada kaki kanannya - Klien mengisyaratkan masih meras sesak



Penurunan suplai O2 dan kerusakan neurovaskuler



Hambatan Mobilitas Fisik



DO : - Kesadaran Menurun - Imobilisasi - Irama jantung ireguler,



nadi radialis ireguler



- Kekuatan otot ekstremitas kiri atas/bawah = 0-1/2 - Gelisah - Tremor dan lamban saat bergerak - Terpasang monitor - Terpasang NGT - Terpasang O2 nasal 3 lpm - Tingkat mobilitas fisik 4 - Klien dimandikan



ditempat tidur



- Klien susah diajak



bicara - Pendengaran kurang



E. Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Prioritas Masalah 1. Penurunan Curah Jantung b.d perubahan kontraktilitas 2. Hambatan mobilitas fisik b.d penurunan suplai O2 dan Kerusakan Neurovaskuler 3. Risiko Syndrome disuse b.d program immobilisasi



1



F. Asuhan Keperawatan Asuhan Keperawatan pada Tn. C Dengan Gangguan Sistem Kardiovaskuler Di Ruangan ICVCU RSUD Undata Palu



No.



DIAGNOSA KEPERAWATAN



1



2



1.



Penurunan Curah Jantung b/d perubahan kontraktilitas jantung



PERENCANAAN TUJUAN DAN INTERVENSI KRITERIA HASIL 3



TUJUAN : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam, curah jantung terpenuhi. KRITERIA HASIL : 1. Tanda-tanda vital dalam batas normal 2. Tidak ada peningkatan JVP ( R - 2 H2O) 3. Klien tidak merasa sesak 4. Irama jantung reguler



4



3.



4. 5.



6.



EVALUASI



5



6



Pkl. 10.00 1. Mengkaji dan mendokumentasikan TTV setiap 3 jam. Hasil : TD : 100/70 mmHg N : 65 x/menit S : 37⁰C P : 25 x/menit Kaji bunyi, frekuensi, dan 2. Mengkaji bunyi, frekuensi dan irama jantung. Hasil irama jantung. akhir : Tidak ada BJ tambahan, frekuensi dan irama ireguler 3. Melakukan pemeriksaan Lakukan pemeriksaan peningkatan JVP : peningkatan JVP Hasil : R +1 H2O 4. Mempertahankan posisi Pertahankan posisi klien klien dengan posisi semi semi fowler fowler 5. Pantau dan catat haluaran Pantau dan catat haluaran urine tiap 3 jam. urine tiap 3 jam Hasil : 300 cc, warna pekat dan kemerahan 6. Menghitung balance cairan Hitung balance cairan



1. Kaji dan dokumentasikan TTV setiap 3 jam



2.



IMPLEMENTASI



S:



Pkl. 13.45 - Klien memberi isyarat kadang msh merasa sesak



O : - TD : 100/70 mmHg - N : 103 x/menit - S : 37⁰C - P : 20 x/menit - Irama Jantung ireguler - JVP R +1 H2O - O2 nasal terpasang 3 lpm - Balance cairan = 31 cc - Posisi tidur semifowler A : Tujuan belum tercapai P:



1. Kaji dan dokumentasikan TTV setiap 3 jam 2. Kaji bunyi, frekuensi, dan irama jantung. 3. Lakukan pemeriksaan peningkatan JVP 4. Pertahankan posisi klien semi fowler 5. Pantau dan catat haluaran urine tiap 3



19



setiap pergantian shift



setiap shift. Hasil : Input : 615 cc Output : 584 cc Balance : 31 cc 7. Mengobservasi efektifitas pemberian O2 nasal 3 lpm



jam 6. Hitung balance cairan setiap pergantian shift 7. Observasi efektifitas pemberian oksigen sesuai indikasi 8. Ciptakan lingkungan yang kondusif untuk istirahat dan batasi pengunjung 9. Berikan terapi sesuai instruksi pada lembar observasi dan beri beri tanda lingkaran setelah dilakukan.



7. Observasi efektifitas pemberian oksigen sesuai indikasi 8. Ciptakan lingkungan yang 8. Menciptakan lingkungan kondusif untuk istirahat yang kondusif agar klien dan batasi pengunjung beristirahat dan membatasi pengunjung 9. Berikan terapi sesuai 9. Memberikan terapi sesuai instruksi pada lembar instruksi dan memberi observasi dan beri beri tanda pada lembar tanda lingkaran setelah observasi : dilakukan. - ISDN 5 mg (SL) - B. Susu 200 cc (sonde)



2.



Hambatan Mobilitas Fisik b/d penurunan suplai O2 dan kerusakan neurovaskuler



Pkl. 11.00 1. Kaji tingkat mobilitas 1. Mengkaji tingkat fisik klien : mobilisasi klien. 0 = mandiri Klien berada pada tingkat 4 1 = dengan alat bantu 2 = bantuan orang lain 3 = bantuan orang lain dan peralatan 4 = ketergantungan, tidak KRITERIA HASIL : ada partisipasi 1. Tidak ada tanda-tanda 2. Bantu klien melakukan kontraktur 2. Membantu klien pergerakan sendi (ROM) 2. Keluarga mengerti dan melakukan pergerakan mampu melakukan sendi (ROM) mobilisasi pada klien di 3. Tempatkan bantal di 3. Menempatkan bantal di tempat tidur bawah aksilla bawah aksilla. 3. Tingkat mobilisasi klien 2 4. Ubah posisi tidur klien 4. Mengubah posisi tidur TUJUAN : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, klien akan mempertahankan posisi optimal dari fungsi.



S:



Pkl. 14.00 - Keluarga mengerti dan dapat melakukan sendiri mobilisasi fisik pada klien - Klien mengisyaratkan sesak + 20 menit setelah posisi tidurnya dirubah



O : - Tingkat mobilisasi klien pada tingkat 4 - Tidak mampu miring dalam waktu yang lama - Rentang pergerakan sendi masih dalam batas normal



20



setiap 2 jam sekali



klien menghadap ke kanan. Klien tidak bisa bertahan lama, hanya sekitar 20 menit dan sudah mengisyaratkan tidak nyaman dan merasa sesak. 5. Berikan HE kepada 5. Memberikan HE kepada keluarga tentang cara-cara keluarga tentang cara-cara melakukan mobilisasi melakukan mobilisasi fisik fisik pada klien pada klien. Keluarga mengerti dan bisa melakukan sendiri.



3.



Risiko syndrome disuse b/d program immobilisasi



TUJUAN : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, tidak terdapat tandatanda komplikasi akibat immobilisasi. KRITERIA HASIL : 1. Tidak ada tanda-tanda decubitus 2. Tidak mengisyaratkan ada rasa panas pada bagian kulit yang sering tertindih 3. Tidak mengisyaratkan ada rasa nyeri pada daerah yang sering tertindih



1. Observasi adanya tanda- tanda dan penyebab kemungkinan terjadinya komplikasi



2. Hindarkan aktivitas perawatan selama klien ingin beristirahat



Pkl. 11.30 1. Mengobservasi adanya tanda-tanda dan penyebab kemungkinan terjadinya komplikasi : - Kulit belakang klien teraba panas, warna memerah. - S : 37⁰C - Ada rasa nyeri pada daerah yang tertindih - Ada rembesan urine dari kateter yang membasahi lapisan tempat tidur klien 2. Menghindarkan aktivitas perawatan selama klien ingin beristirahat, agar klien memiliki energi yang cukup saat melakukan mobilisasi/ambulasi.



A : Tujuan belum tercapai P:



S:



1. Kaji tingkat mobilisasi klien 2. Awasi keluarga saat memberikan mobilisasi pada klien 3. Ikuti dan catat hasil visite (rencana konsul dr. Ahli saraf) 4. Lanjutkan instruksi pada lembar observasi



Pkl. 14.00 - Klien memberi isyaratkan sesak saat proses ambulasi - Klien mengisyaratkan merasa panas pada kulit bagian belakangnya



O : - S : 37⁰C - Kulit bagian belakang masih teraba panas - Kateter merembes - Tempat tidur klien dilapisi dengan bahan yang dapat menyerap keringat A : Tujuan belum tercapai P : 1. Ganti kateter dengan ukuran yang lebih besar 2. Observasi kemungkinan adanya tanda-tanda



21



3. Bantu aktifitas fisik klien dalam melakukan ambulasi



3. Membantu aktivitas klien dalam melakukan ambulasi. Klien masih d bantu sepenuhnya dan belum berpartisipasi dalam tindakan ambulasinya 4. Mengubah posisi klien 4. Ubah posisi tidur klien setiap 2 jam sekali. setiap 2 jam sekali dan Klien hanya mampu perhatikan kondisi klien bertahan + 20 menit selama kegiatan dan sudah mengisyaratkan untuk dikembalikan ke posisi semula. 5. Anjurkan keluarga agar 5. Menganjurkan keluarga menggunakan bahan yang agar menggunakan bahan menyerap keringat untuk yang menyerap keringat melapisi tempat tidur klien untuk melapisi tempat tidur klien.



komplikasi 3. Hindarkan aktivitas perawatan selama klien inging beristirahat 4. Bantu aktivitas fisik klien dalam melakukan ambulasi 5. Ubah posisi tidur klien setiap 2 jam sekali dan perhatikan kondisi klien selama kegiatan 6. Anjurkan keluarga untuk mengganti lapisan kain di bawah tubuh klien bila basah



22



CATATAN PERKEMBANGAN HARI I Hari/Tanggal



: 07 Desember 2012



No. Dx Keperawatan Diagnosa No. 1



IMPLEMENTASI



1.



2. 3. 4. 5. 6.



7. 8. 9.



Pkl. 09.00 Mengkaji dan mendokumentasikan TTV setiap 3 jam. Hasil : TD : 115/45 mmHg, N : 85 x/menit, S : 37⁰C, P : 23 x/menit Mengkaji bunyi, frekuensi dan irama jantung. Hasil : Tidak ada BJ tambahan, frekuensi dan irama ireguler Melakukan pemeriksaan peningkatan JVP : Hasil : R +1 H2O Mempertahankan posisi klien dengan posisi semi fowler Pantau dan catat haluaran urine tiap 3 jam. Hasil : 210 cc, warna pekat dan kemerahan Menghitung balance cairan setiap shift. Hasil : Input : 470 cc, Output : 494 cc Balance : - 24 cc Mengobservasi efektifitas pemberian O2 nasal 3 lpm Menciptakan lingkungan yang kondusif agar klien beristirahat dan membatasi pengunjung Memberikan terapi sesuai instruksi dan memberi tanda pada lembar observasi : - ISDN 5 mg (SL) - B. Susu 200 cc (sonde)



EVALUASI Pkl. 13.45 S:



-



O:



-



A:



Tujuan tercapai sebagian



P:



1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.



TD : 111/45 mmHg N : 97 x/menit S : 37 ⁰C P : 23 x/menit Peningkatan JVP R +1 H2O Posisi kepala 15⁰ lebih tinggi dari kaki (semi fowler) Irama jantung ireguler O2 nasal 3 lpm



Kaji dan mendokumentasikan TTV setiap 3 jam. Kaji bunyi, frekuensi dan irama jantung. Lakukan pemeriksaan peningkatan JVP : Pertahankan posisi klien dengan posisi semi fowler Pantau dan catat haluaran urine tiap 3 jam. Hitung balance cairan setiap shift. Observasi efektifitas pemberian O2 nasal 3 lpm Ciptakan lingkungan yang kondusif agar klien beristirahat dan membatasi pengunjung 9. Berikan terapi sesuai instruksi dan memberi tanda pada lembar observasi



23



CATATAN PERKEMBANGAN HARI II Hari/Tanggal



: 08 Desember 2012



No. Dx Keperawatan Diagnosa No. 1



IMPLEMENTASI



1.



2. 3. 4. 5.



6. 7. 8.



Pkl. 21.30 Mengkaji dan mendokumentasikan TTV setiap 3 jam. Hasil : TD : 115/45 mmHg, N : 85 x/menit, S : 37⁰C, P : 23 x/menit Mengkaji bunyi, frekuensi dan irama jantung. Hasil : Tidak ada BJ tambahan, frekuensi dan irama ireguler Mempertahankan posisi klien dengan posisi semi fowler Pantau dan catat haluaran urine tiap 3 jam. Hasil : 490 cc, warna pekat dan kemerahan Menghitung balance cairan setiap shift. Hasil : Input : 462 cc, Output : 856 cc Balance : - 394 cc Mengobservasi efektifitas pemberian O2 nasal 3 lpm Menciptakan lingkungan yang kondusif agar klien beristirahat dan membatasi pengunjung Memberikan terapi sesuai instruksi dan memberi tanda pada lembar observasi : - Injeksi Citicholin 1 amp/IV



EVALUASI Pkl. 07.30 S:



-



O:



-



A:



Tujuan tercapai sebagian



P:



1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.



TD : 114/67 mmHg N : 94 x/menit S : 36,8⁰C P : 24 x/menit Irama jantung ireguler Balance cairan : - 394 cc Posisi semifowler



Kaji dan mendokumentasikan TTV setiap 3 jam. Kaji bunyi, frekuensi dan irama jantung. Lakukan pemeriksaan peningkatan JVP : Pertahankan posisi klien dengan posisi semi fowler Pantau dan catat haluaran urine tiap 3 jam. Hitung balance cairan setiap shift. Observasi efektifitas pemberian O2 nasal 3 lpm Ciptakan lingkungan yang kondusif agar klien beristirahat dan membatasi pengunjung 9. Berikan terapi sesuai instruksi dan memberi tanda pada lembar observasi



CATATAN PERKEMBANGAN HARI I Hari/Tanggal



: 07 Desember 2012



No. Dx Keperawatan Diagnosa No. 2



IMPLEMENTASI



EVALUASI



Pkl. 09.00 1. Mengkaji tingkat mobilisasi klien



Pkl. 13.30 S:



-



O:



- Tingkat mobilisasi tingkat 4



Klien masih belum berpartisipasi dalam program mobilisasinya (tingkat 4) 2. Mengawasi keluarga saat memberikan mobilisasi pada



- Diagnosa dr. Ahli saraf NHS



klien



- Keluarga klien dapat melakukan tindakan mobilisasi fisik



3. Mengikuti visite dokter ahli saraf



secara mandiri



Hasil :



A:



Tujuan tercapai sebagian



Diagnosa tambahan NHS.



P:



1. Kaji tingkat mobilisasi fisik klien



-



Sohobion 5000 1 ampul /hari/I.M



-



Citicholin 1 ampul/8 jam/IV



4. Melanjutkan instruksi pada lembar observasi : -



Injeksi Sohobion 5000 1 amp/IM



-



Injeksi Citicholin 1 amp/IV



2. Motivasi keluarga dalam pemberian tindakan mobilisasi pada klien 3. Motivasi klien agar mau melakukan/berpartisipasi dalam tindakan mobilisasinya 4. Lanjutkan instruksi sesuai lembar observasi



CATATAN PERKEMBANGAN HARI II Hari/Tanggal



: 08 Desember 2012



No. Dx Keperawatan Diagnosa No. 2



IMPLEMENTASI



EVALUASI



Pkl. 21.30



Pkl. 07.30



1. Memotivasi keluarga dalam pemberian tindakan mobilisasi pada klien : -



S:



-



dalam program mobilisasinya.



-



2. Motivasi klien agar mau melakukan/berpartisipasi Klien mengerti dan berjanji akan melakukan apa yang



4. Melanjutkan instruksi pada lembar observasi : -



Injeksi Citicholin 1 ampul/IV



Klien mengerti dan berjanji akan melakukan apa yang sudah disarankan perawat



O:



- Tingkat mobilisasi fisik tingkat 2 - Tidak ada tanda-tanda kontraktur



disarankan oleh perawat 3. Mengkaji tingkat mobilisasi fisik klien



Keluarga mengatakan klien sudah berpartisipasi pada program mobilisasinya



Keluarga mengatakan klien sudah berpartisipasi



dalam tindakan mobilisasinya



Keluarga mengatakan melaksanakan program mobilisasi yang disarankan pada pagi dan sore hari



Keluarga mengatakan melaksanakan program mobilisasi yang disarankan pada pagi dan sore hari



-



-



A:



Tujuan Tercapai



CATATAN PERKEMBANGAN HARI I Hari/Tanggal



: 07 Desember 2012



No. Dx Keperawatan Diagnosa No. 3



IMPLEMENTASI



EVALUASI



Pkl. 09.00 1. Mengobservasi adanya tanda-tanda dan penyebab



Pkl. 13.30 S:



kemungkinan terjadinya komplikasi



- Klien tidak mengisyaratkan ada rasa panas dan nyeri pada daerah belakangnya.



2. Menghindarkan aktivitas perawatan selama klien ingin beristirahat



O:



3. Membantu aktifitas fisik klien dalam melakukan



- Kulit bagian belakang klien teraba hangat dan tidak berwarna merah lagi



ambulasi



- Posisi tidur klien miring di topang dengan bantal



4. Mengganti kateter dengan ukuran yang lebih besar.



- Kateter terpasang dengan baik



Memasang kateter dengan ukuran no. 20, terpasang dengan baik 5. Mengubah posisi tidur klien setiap 2 jam sekali dan perhatikan kondisi klien selama kegiatan 6. Menganjurkan keluarga agar menggunakan bahan yang menyerap keringat untuk melapisi tempat tidur klien



A:



Tujuan tercapai (tidak ada tanda-tanda decubitus)



Lembar Observasi



No



Tgl/Jam



1.



06-12-2012



2.



3.



TD



N



S



P



Urine



10.00



90/60 mmHg



80 x/mnt



37⁰C



25 x/mnt



-



12.00



137/85 mmHg



108 x/mnt



36⁰C



25 x/mnt



100 cc



14.00



137/85 mmHg



108 x/mnt



37⁰C



20 x/mnt



-



10.00



100/62 mmHg



75 x/mnt



23 x/mnt



100 cc



12.00



111/45 mmHg



97 x/mnt



37⁰C



23 x/mnt



110 cc



13.45



97/62 mmHg



75 x/mnt



37⁰C



23 x/mnt



-



21.00



104/58 mmHg



80 x/mnt



36,8⁰C



22 x/mnt



90 cc



24.00



93/53 mmHg



68 x/mnt



36,8⁰C



20 x/mnt



200 cc



07.30



114/67 mmHg



94 x/mnt



36,8⁰C



24 x/mnt



200 cc



Ket



Total Urine : 100 cc



07-12-2012 36⁰C



Total Urine : 210 cc



08-12-2012



28



Total Urine : 490 cc



IV.



REFERENSI https://www.academia.edu/9883657/LAPORAN_PENDAHULUAN_GAGAL_JA NTUNG_HEART_FAILURE https://www.academia.edu/7602308/Askep_Congestive_Heart_Failure_Gagal_Ja ntung_Bagikan_Keteman_Lewat https://www.academia.edu/6485370/ASUHAN_KEPERAWATAN_KLIEN_DEN GAN_GAGAL_JANTUNG_HEART_FAILURE_DECOMPENSATIO_CORDIS



Paskal,Arif.2013.Asuhan Keperawtan Pada Klien Dengan CHF. Avaliable: https://www.scribd.com/doc/123928850/Asuhan-Keperawtan-Pada-Klien-Dengan-CHFpdf . Diakses pada 27 September 2015 pukul 04.30 WITA