Asuhan Keperawatan CHF [PDF]

Citation preview

LAPORAN KASUS KEPERAWATAN PADA TN.S DENGAN CHF (CONGESTIF HEART FAILURE) DIRUANG CENDANA RSPWN



Disusun Oleh :



PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS FAKULTAS KEPERAWATAN DAN KETEKNISIAN MEDIK UNIVERSITAS WIDYA HUSADA SEMARANG TAHUN AJARAN 2020/2021



PENGKAJIAN ASKEP CHF Pengkajian ini dilakukan pada, 27 Desember 2020 di Ruang CENDANA RSPWN 1.



IDENTITAS KLIEN Nama



: Tn. A



Umur



: 52 tahun



Alamat



: Salatiga



No. RM



: 26-64-01



Tanggal Masuk



: 26 Desember 2020



Diagnosa Medik



: CHF (Congestif Heart Failure)



IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB Nama



: Ny.S



Umur



: 48 tahun



Alamat



: Salatiga



Hubungan dg pasien : istri



2.



Keadaan pasien secara umum Penurunan Kesadaran, tingkat kesadaran Apatis, GCS: E=4 M=5 V= 3



3.



Keluhan Utama/ Alasan Masuk : Pasien megatakan sesak nafas dan kedua kaki bengkak



4.



Pengkajian Primer 1.        Airway Tidak ada sumbatan jalan nafas berupa cairan, sputum atau benda asing. 2.        Breathing



Respiratory rate



: 28 x/mnt



SPO2



: 99%



Suara nafas



: vesikuler



Irama nafas regular, tidak terdapat batuk, tidak ada retraksi dinding dada, tidak menggunakan pernafasan cuping hidung. 3.        Circulation Suhu



: 36,5 °C



TD



: 160/100 mmHg



MAP



: 120 mmHg



HR



: 102 x/menit



Turgor kulit



: Baik



Mata



: Tidak cekung, konjungtiva pucat



Capilary refill :< 2 detik Tidak sianosis, akral hangat, tidak ada muntah 4.        Disability Tingkat kesadaran



: Apatis



GCS



: E=4 M=5



Pupil



: Isokor



V=3



5.          Exposure Akral hangat, tidak ada jejas/ luka, tidak ada tanda – tanda shok suhu 36,5 °C



5. Pengkajian Sekunder



1. Riwayat Kesehatan Sekarang Pasien rujukan dari dr.F Sp.PD tanggal 26 Desember 2020 jam 08.00 dengan HTemergency, tadi sore ± pukul 18.00 pasien tiba – tiba pusing terus menerus,tangan dan kaki lemah,gemetaran,tidak dapat digerakkan, kedua kaki pasien bengkak, dan sesak nafas pasien.TD 160/100 mmHg, HR 102x/menit, SpO2 99%, RR 28x/mnt, suhu 360C. Di UGD diberikan terapi infus RL 12 tetes/menit, injeksi furosemid 10mg, Pantoprazole 1gr, Neuciti250mg, Neurocetam 3gr, Ceftriazone 1gr. Setelah itu pasien akan pindah di ruang Bougenvile. 2. Riwayat keperawatan yang lalu Pasien sebelumnya belum pernah dirawat di RSPWN dan belum pernah sakit seperti ini sebelumnya pasien memiliki riwayat hipertensi ± 3 tahun. 3. Riwayat kesehatan keluarga Keluarga pasien mengatakan ibu dari pasien mempunyai riwayat penyakit jantung 4. Anamnesa Singkat A : pasien tidak ada alergi obat-obatan maupun alergi makanan M : pasientidaksedangmengkonsumsiobat P : pasien mempunyai riwayat jantung L :E :pasien merasakan pusing dan nyeri dada kiri 5. Pemeriksaan head to toe 1. Kepala Inspeksi



: Bentuk kepala bulat, tidak ada lesi dikepala, rambur berwarna



hitam, lurus, distribusi merata.



Palpasi



: Tidak terdapat oedema



2. Mata Inspeksi



: Kedua mata klien simetris, konjungtiva tidak pucat, pupil isokor,



diameter kanan kiri 2mm/2mm, reaksi cahaya +/+. 3. Telinga Inspeksi



: Kedua telinga simetris lengkap dan terdapat kedua lubang telinga,



tidak ada lesi, terdapat serumen, tidak terdapat pengeluaran darah atau cairan. 4. Hidung Inspeksi



: Posisi septum nasal simetris, tidak terdapat pernafasan cuping



hidung, tidak terdapat pengeluaran lendir atau darah, terpasang oksigen 3 liter per menit dengan nasal kanul. 5. Mulut dan tenggorokan Inspeksi



: Mukosa bibir lembab, gigi klien tidak lengkap, mulut kotor.



6. Leher Inspeksi



: Leher Simetris, tidak terdapat jejas di leher, tidak ada distensi



vena jugularis, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid Palpasi



: Tidak terdapat pembengkakan, tidak terdapat pembesaran



kelenjaran limfe, dan tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.



7. Thorak Inspeksi



: Thoraks simetris, klien menggunakan otot bantu nafas dan



terdapat retraksi dinding dada, Respiratory Rate 28x/menit,klien tampak gelisah,



Palpasi



: Gerakan paru saat inspirasi dan ekapirasi sama, tidak terdapat



massa, tidak terdapat fraktur pada daerah thorak, terpasang elektroda Perkusi



: Perkusi paru resonan



Auskultasi



: Tidak terdapat suara tambahan, bunyi nafas vesikuler



8. Jantung Inspeksi



: Tidak terdapat palpitasi, ictus cordis tidak terlihat.



Palpasi



: Heart Rate 102 x/menit, capillary refill selama 2 detik



Perkusi



: Perkusi jantung terdengar pekak.



Auskultasi



: Tekanan darah 160/100 mmHg, bunyi jantung S1 dan S2



dengan irama reguler, tidak terdapat bunyi jantung tambahan murmur, gallop. 9. Punggung Inspeksi



: tidak ada luka dekubitus



Palpasi



: Tidak terdapat benjolan di sekitar punggung.



10. Abdomen Inspeksi



: Perut nampak besar ( banyak penumpukan lemak), kulit elastis,



tidak terdapat lesi atau massa warna kulit pucat Auskultasi



: Bising usus 8x/menit



Palpasi



: Tidak terdapat Asites



Perkusi



: Timpani



11. Ekstremitas : Inspeksi



:



Pada ekstermitas atas kanan : Terpasang infus RL 12 tetes permenit



atas Kiri



: Terpasang manset tensi, tangan mengalami kelemahan



Pada ekstermitas bawah kanan: Nampak kaki kanan bengkak bawah kiri



Genetalia



: Nampak kaki kiri bengkak



: Tidak ada keluhan, terpasang kateter urin no16.



12. Integumen : kulit : kulit kering ,turgor kulit kurang elastis/ penurunan turgor kulit (dehidrasi), ada perubahan pigmentasi warna kulit, tidak ada lesi, tidak ada ruam, tidak ada peningkatan produksi keringat. Kuku : warna kuku tampak sianosis/pucat, bentuk jari tubuh (clubbing), tidak ada les. Rambut : rambut dalam keadaan normal, warna rambut hitam, bulu halus (velus) menutupi semua bagian tubuh kecuali telapak tangan dan kaki, kuantitas rambut tipis. 6. Pemeriksaan Penunjang 1) Pemeriksaan EKG: Possible Left Ventricular Hypertrophy Abnormal Ventricular Condition Phatways



2) Pemeriksaan Laboratorium



Pemeriksaan



Hasil



Nilai Rujukan



Satuan



HEMATOLOGI Hema rutin 5 dift



7.



Hemoglobin Eritrosit



14.8 5.22



14.0-18.0 4.5-5.4



g/dl Jt/ul



Hematokrit Trombosit



49.4 183



40-52 150-400



% 10^3/ul



Lekosit



8.6



4.0-12.0



10^3/ul



Netrofil Limfosit



64.1 14.3



50-70 25-40



% %



Monosit



13.2



2-8



%



Eosinofil Basofil



7.4 0.6



2-4 0-1



% %



MCH



28.4



27.0-31.0



Pg



MCHC MCV



30.0 94.6



33.0-37.0 79.0-99.0



g/dl Fl



RDW MPV



13.2 9.7



10.0-15.0 6.5-11.0



% Fl



PDW



10.5



10.0-18.0



Fl



Terapi Medis (11-05-2020) Infus RL 20 Tetes/menit



KIMIA KLINIK Gula darah mg/



1gr



87



70-110



Mg/dl



Furosemid10 8 jam



sewaktu Ureum Creatinin



42.4 1.1



19-44 0.6-1.3



Mg/dl Mg/dl



SGOT



51



0-50



u/l



SGPT



40



0-50



u/l



250



Pantoprazole / 24 jam Neuciti 3x mg



ELEKTROLIT kalium



4.9



3.6-5.5



Mmol/l



Natrium



136



135-155



Mmol/l



klorida



87



75-108



Mmol/l



Neurotam 2x 3gram



Ceftri 1gr / 12 jam Cerrevit 1/ 24 jam Oral : Condesartan 1x 16mg Amiodipin 1x 10mg Bisopolol 1x 2,5mg Flunarizine 2x ½ mg Enistindropi 3x 1 ½ ml



ANALISA DATA



NO Hari,



Data Fokus



PROBLEM



TGL 1



Senin, 27 DS: paien mengatakan sesak



Penurunan



Desembe



dan nyeri dada sebelah kiri



Curah



r 2020



sakit



( D. 0008 )



jantung



DO: - KU lemah, GCS : 12(E:3, M:5,V:4),



TTV:



160/100



mmHg, HR: 105x/mnt, CRT;