Asuhan Keperawatan Pada Post Partum [PDF]

Citation preview

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. “EN” P1201 DENGAN PSPT B HARI 1 DIRUANG BAKUNG TIMUR RSUP SANGLAH DENPASAR TANGGAL 12– 13 MEI 2014



OLEH:



NAMA



: NI LUH PUTU DESYANTI



NIM



: PO7120012067



KELAS



: II.2 REGULER



POLTEKKES KEMENKES DENPASAR JURUSAN KEPERAWATAN 2014



ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. “EN” P1201 DENGAN PSPT B HARI 1 DIRUANG BAKUNG TIMUR RSUP SANGLAH DENPASAR TANGGAL 12– 13 MEI 2014



I.



PENGKAAJIAN A. IDENTITAS PASIEN Nama Umur Pendidikan Pekerjaan Status Perkawinan Agama Suku Alamat No. CM Tanggal MRS Tanggal Pengkajian Sumber Informasi



: Ny. “EN” : 24 tahun : SMA : Tidak Bekerja : Menikah : Hindu : Bali : Br. Dinas Keladian Pempatan Rendang, Karangasem : 14028805 : 12 Mei 2014 : 12 Mei 2014 : Pasien, keluarga, dan catatan medic pasien



PENANGGUNG JAWAB (SUAMI) Nama : Tn. “SJ” Umur : 27 tahun Pendidikan : SD Pekerjaan : Wiraswasta Alamat : Br. Dinas Keladian Pempatan Rendang, Karangasem



B. ALASAN DIRAWAT 1. Alasan Masuk Rumah Sakit Sakit perut hilang timbul sejak pukul 03.00 Wita (12 Mei 2014) Keluar air pervaginam sejak pukul 08.00 Wita (12 Mei 2014) 2. Keluhan Saat Dikaji Ibu mengatakan nyeri pada luka bekas jaritan jalan lahir C. RIWAYAT MASUK RUMAH SAKIT 1. Riwayat persalinan sekarang Pasien masuk rumah sakit melalui IRD pada pukul 09.58 Wita diantar oleh suami. Pasien mengalami partus tanggal 12 Mei 2014 pukul 11.30 Wita, lahir



bayi dengan jenis kelamin laki-laki melalui persalinan normal, berat badan 3400 gram, bayi segera menangis, mampu bergerak aktif, kulit kemerahan, terdapat anus, dan tidak ada kelainan. 2. Keadaan Bayi Sekarang a. Berat Badan b. Panjang Badan c. Lingkar Kepala d. Lingkar Dada e. Lingkar Lengan Atas



: 3400 gram : 53 cm : 35 cm : 32 cm : 14 cm



D. RIWAYAT OBSTERTRI DAN GINEKOLOGI a. Riwayat Menstruasi 1. Menarche a) Umur : 16 tahun b) Siklus : 28 – 30 hari, teratur c) Banyaknya : 50 – 60 cc (pasien mengganti pembalut sebanyak 2kali sehari) d) Lamanya : 5 – 7 hari e) HPHT : 07 Agustus 2013 b. Riwayat Pernikahan Pasien mengatakan sudah menikah 1 kali dengan suaminya yang sekarang pada usia 20 tahun dan usia perkawinannya sekarang sudah 4 tahun. c. Riwayat Kehamilan (ANC), Persalinan, Nifas yang lalu Pasien mengatakan pernah memeriksakan kehamilannya ke Bidan yang praktek di sebuah Apotek sebanyak 4 kali. Pasien mengatakan selama hamil sudah mendapatkan imunisasi TT 1 dan TT 2. Pasien mengatakan HPHT nya adalah tanggal 07 Agustus 2013. Tafsiran partus tanggal 14 Mei 2014, namun pada tanggal 12 Mei 2014 pukul 03.00 Wita pasien mengatakan merasakan sakit yang hilang timbul pada perutnya, dan pukul 08.00 Wita pasien mengeluarkan cairan dari vaginanya dan dibawa kerumah sakitoleh suaminya melalui IGD. Pukul 11.30 Wita akhirnya lahirlah bayi dengan jenis kelamin laki-laki melalui persalinan normal dengan berat badan 3400 gram Anak ke No



Tahun



Kehamilan Umur



Penyulit



Persalinan Jenis



Penolong



Penyulit



kehamilan 1



2010



30-36 mg



-



SC



Tenaga Kesehatan



2



2012



32-36 mg



-



Spontan



Tenaga Kesehatan



-



3



2014



37-38 mg



-



Spontan



Tenaga Kesehatan



-



Komplikasi Nifas



-



Anak



Laserasi



Infeksi



Perdarahan



Jenis kelamin



BB



Pj



-



-



-



-



2400 gr



-



-



-



-



2500 gr



-



-



-



-



Laki-laki



3400 gr



53 cm



-



d. Riwayat Keluarga Berencana Akseptor KB :Masalah :Rencana KB : KB suntik E. POLA KEBUTUHAN SEHARI – HARI 1. Bernafas Sebelum melahirkan pasien mengatakan tidak ada masalah mengenai pernafasannya. Saat pengkajian pasien mengatakan tidak ada keluhan dalam bernafas, tidak ada sesak atau batuk. RR : 20 x/menit. 2. Nutrisi (makan dan minum)  Makan Sebelum melahirkan pasien mengatakan biasa makan 4 kali sehari dengan menu makanan di rumah. Saat pengkajian pasien mengatakan baru makan 1 kali dengan menu makanan RS dan mampu 



menghabiskannya 1 porsi. Minum Sebelum melahirkan pasien mengatakan biasa minum 2000-2400 cc per



hari. Saat pengkajian pasien mengatakan baru minum ±1500 cc. 3. Eliminasi  BAB



Pasien mengatakan sebelum melahirkan biasa BAB sebanyak 1 kali sehari di pagi hari. Setelah selesai persalinan sampai saat pengkajian pasien mengatakan belum bisa BAB.  BAK Pasien mengatakan sebelum melahirkan biasa BAK sebanyak 5 kali. Setelah melahirkan sampai saat pengkajian pasien mengatakan baru BAK sebanyak 2 kali ± 600 cc. 4. Gerak dan Aktivitas Sebelum melahirkan pasien mampu bergerak secara mandiri dalam melakukan aktivitas yang ringan. Saat pengkajian pasien mengatakan mampu bergerak sedikit dan terbatas karena masih merasakan nyeri pada bagian vaginanya. Setiap pergerakan dari tidur ke duduk selalu dibantu oleh keluarga. 5. Rasa Aman Pasien mengatakan sebelum melahirkan dirinya merasa cemas akan datangnya hari kelahiran beyinya. Pada saat pengkajian pasien mengatakan tidak merasa cemas namun merasa bahagia dan pasien juga merasa aman karena selalu didampingi oeh suami dan keluarganya. 6. Istirahat Tidur Pasien mengatakan sebelum melahirkan biasa tidur siang selama ±2 jam dan tidur malam selama 11 jam yaitu dari pukul 21.00 wita sampai pukul 08.00 wita. Saat pengkajian pasien mengatakan tidak mengalami gangguan tidur, namun sesekali bangun karena bayinya menangis 7. Rasa Nyaman Pasien mengatakan sebelum melahirkan ia merasakan nyeri yang hilang timbul saat akan menjelang melahirkan. Saat pengkajian pasien mengatakan terasa nyeri pada pada daerah vagina yang dirasakannya saat berpindah posisi. Skala nyeri yang dirasakan 3 dari (0-10) skala nyeri yang diberikan. 8. Pengaturan Suhu Tubuh Pasien mengatakan sebelum melahirkan tidak ada masalah tentang suhu tubuhnya. Saat pengkajian suhu tubuh pasien terukur 36,8 °C 9. Kebersihan Diri Pasien mengatakan sebelum melahirkan biasa mandi 2 kali sehari yaitu pagi dan sore. Saat pengkajian pasien mengatakan belum bisa mandi dan belum sempat dilap sejak melahirkan. 10. Pola komunikasi



Pasien mengatakan sebelum melahirkan tidak ada masalah dalam hal berkomunikasi



dengan orang lain. Saat pengkajian



pasien mampu



bersosialisasi dan berkomunikasi dengan keluarga yang menjenguk maupun dengan petugas rumah sakit. 11. Ibadah Pasien mengatakan sebelum masuk rumah sakit biasa sembahyang 1 kali sehari yaitu pada sore hari dirumahnya. Saat pengkajian pasien mengatakan hanya bisa berdoa saja dari atas tempat tidur.. 12. Produktivitas Pasien mengatakan sebelum masuk rumah sakit tidak memiliki masalah dengan perannya sebagai seorang istri maupun ibu rumah tangga. Saat pengkajian pasien mengatakan tidak bisa melakukan tugasnya sebagai ibu rumah tangga karena masih berada di rumah sakit. 13. Rekreasi Pasien mengatakan sebelum melahirkan sering menghibur diri dengan menonton tv, dan terkadang rekreasi ke pantai bersama suami seminggu sekali. 14. Kebutuhan Belajar Pasien mengatakan ASInya belum keluar dengan lancar. Pasien mengatakan belum mengetahui mengenai ASI eklusif dan cara merawat bayi yang benar. F. PEMERIKSAAN FISIK 1. Keadaan Umum a. GCS : E4V5M6 b. Tingkat Kesadaran : Compos Mentis c. Tanda – tanda Vital : TD : 110/70 mmHg, S:36,6, N:80x/mnt, N : 86 kali/menit S : 36,8 °C RR : 20x/mnt d. BB : 55 kg e. TB : 152 cm f. LILA : 28 cm 2. Head to toe a. Kepala : Bentuk bulat, semetris, tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan, kebersihan cukup, rambut hitam, b.



penyebaran rambut merata, tidak ada lesi. Mata : mata simetris, konjungtiva merah muda, sclera putih, pupil isokor, reflek mata baik.



c.



Hidung



:



Hidung



simetris,



tidak



ada



secret,



kebersihan cukup, tidak ada cuping hidung , tidak ada nyeri tekan, tidak ada lesi. Telinga : telinga simetris, terdapat sedikit serumen,



d.



pendengaran baik, tidak terpasang alat bantu dengar, tidak ada nyeri tekan. Mulut : mukosa bibir lembab, gusi tidak berdarah,



e.



lidah bersih, tidak ada stomatitis, gigi cukup bersih, jumlah gigi lengkap. Leher : tidak tampak pembesaran kelenjar tiroid,



f.



tidak terdapat bendungan vena jugulari, tidak ada nyeri tekan, tidak ada lesi. Dada : payudara tampak simetris antara kanan dan



g.



kiri, puting tampak menonjol dan areola berwarna coklat kehitaman, pengeluaran ASI sedikit Perut : tampak striae diperut, terdapat luka bekas SC, tampak



h. Inspeksi



i. j.



linea : bising usus 18 kali per menit : tidak terdapat nyeri tekan : 2 jari dibawah pusat Kontraksi : terdapat kontraksi, uterus teraba keras Eksremitas: akral hangat, tidak ada udema, tidak ada



k. l. m.



nyeri tekan, tidak ada lesi. : udema (-), varises (-), CRT